Program Kerja PMKP 2021 [PDF]

Citation preview

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BALI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA DENPASAR



PROGRAM KERJA KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2021



Denpasar, Desember 2020



i



KATA PENGANTAR



Pengorganisasian di Rumkit Bhayangkara Denpasar merupakan gabungan dari elemen-elemen atau subsistem di dalam suatu proses atau struktur dan berfungsi sebagai satu kesatuan organisasi. Sistem terbentuk dari elemen atau bagian yang saling berhubungan dan saling mempengaruhi. Apabila salah satu bagian atau subsistem tidak berjalan dengan baik, maka akan mempengaruhi bagian yang lain. Untuk mencapai Visi dan Misi Rumkit Bhayangkara Denpasar sangat diperlukan program kerja yang baik disetiap unit kerja. Dengan membaca dan memahami petunjuk-petunjuk dalam Program Kerja Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumkit Bhayangkara Denpasar ini diharapkan dapat menjadi acuan dalam menjalankan tugas sehari-hari.



Denpasar, 31 Desember 2020 KARUMKIT BHAYANGKARA DENPASAR



dr. NI MADE MURTINI, MARS PEMBINA TK I NIP 196502271998032002



ii



DAFTAR ISI Halaman Judul.................................................................................................... .............................................................................................................................. .............................................................................................................................i Daftar Isi.............................................................................................................. .............................................................................................................................. ............................................................................................................................ii A. Pendahuluan................................................................................................. .............................................................................................................................. ............................................................................................................................1 B. Latar Belakang.............................................................................................. .............................................................................................................................. ............................................................................................................................1 C. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus............................................................. .............................................................................................................................. ............................................................................................................................2 1. Tujuan Umum........................................................................................... 2 2. Tujuan Khusus



2 D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan...................................................... .............................................................................................................................. ............................................................................................................................2 1. Kegiatan Pokok Program PMKP............................................................. .......................................................................................................................... ........................................................................................................................2 2. Rincian Kegiatan...................................................................................... .......................................................................................................................... ........................................................................................................................2 E. Cara Melaksanakan Kegiatan………………………………………................ .............................................................................................................................. ............................................................................................................................4 F. Sasaran.......................................................................................................... .............................................................................................................................. ............................................................................................................................7 G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan..................................................................... iii



.............................................................................................................................. ..........................................................................................................................10 H. Anggaran....................................................................................................... .............................................................................................................................. ..........................................................................................................................11 I. Evaluasi dan Pelaporan................................................................................ .............................................................................................................................. ..........................................................................................................................11 J. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan ……………….................. ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 11



iv



KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BALI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA DENPASAR



PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) RUMAH SAKIT BHAYANGKARA DENPASAR A.



Pendahuluan Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang berkesinambungan dan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Setiap upaya pelayanan medik, umumnya mengandung risiko, sebagian di antaranya berisiko ringan atau hampir tidak berarti secara klinis. Namun tidak sedikit pula yang memberikan konsekuensi medik yang cukup berat. Dalam perkembangan masyarakat yang semakin kritis, meningkatnya tingkat pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat pun mulai berubah, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya, oleh karena itu upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien merupakan hal utama dalam manajemen rumah sakit. Peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau, menilai dan memecahkan masalah-masalah yang terjadi dalam pemberian asuhan kepada pasien.



B.



Latar Belakang Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks padat pakar dan padat moral. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan pendidikan dan penelitian serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar pelayanan rumah sakit aman dan bermutu, maka rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di semua tingkatan. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Oleh karena itu rumah sakit harus dapat menilai diri (self assessment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. 1



Sebagai kelanjutannya untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu instrument mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang dilakukan telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit apakah sudah sesuai dengan standar yang ditetapkan C.



Tujuan 1. Tujuan Umum: Sebagai konsep dasar dan prinsip untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit Bhayangkara Bhayangkara Denpasar. 2. Tujuan Khusus: a. Tercapainya satu pengertian tentang upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar. b. Mengetahui konsep dasar dan upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar. c. Mengetahui cara-cara atau langkah-langkah dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar . d. Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan minimal keselamatan pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien. e. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan di Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar melalui indikator pelayanan rumah sakit



D.



Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan 1. Kegiatan Pokok Program PMKP: a. Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien b. Manajemen risiko klinis/keselamatan pasien c. Sasaran Keselamatan Pasien 2. Rincian Kegiatan: a. Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien: 1) Penetapan prioritas kegiatan yang akan di evaluasi Penetapan prioritas kegiatan yang akan dievaluasi menggunakan metode brainstorming dengan memperhatikan faktor higk risk, high cost dan problem prone. 2) Standarisasi asuhan klinis Dalam standarisasi asuhan klinis berintegrasi dengan Komite Medis, dimana dalam kegiatan standarisasi asuhan klinis ini meliputi beberapa kegiatan, yaitu: a) Pemilihan 5 area prioritas yang akan distandarisasi b) Penyusunan Panduan Praktek Klinik (PPK) 2



c) Penyusunan panduan clinical pathway d) Audit clinical pathway 3) Pengukuran mutu area klinis, area manajerial, international library dan 6 sasaran keselamatan pasien. Dalam pengukuran mutu ini meliputi beberapa kegiatan sebagai berikut: a) Identifikasi indikator mutu yang dimonitor oleh rumah sakit b) Pemilihan indikator area klinis (IAK), indikator library measure (ILM), indikator area manajemen (IAM) dan indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP) c) Pelaksanaan pengumpulan data indikator mutu area klinis, manajemen dan sasaran keselamatan pasien d) Validasi data indikator mutu klinik e) Analisis data indikator mutu area klinis, manajemen dan sasaran keselamatan pasien f) Penyusunan laporan mutu ke Karumkit 4) Pengukuran mutu unit kerja dan pelayanan yang di outsourcingkan. Pengukuran unit kerja meliputi beberapa kegiatan sebagai berikut: a) Penyusunan indikator mutu yang digunakan di unit kerja b) Pemilihan dan penetapan indikator mutu unit kerja c) Penyusunan prosedur pencatatan, pengumpulan dan pelaporan: (1) indikator mutu unit kerja (2) sasaran keselamatan pasien (3) insiden keselamatan pasien (4) insiden lainnya (kecelakaan kerja) d) Edukasi PIC/Penanggung jawab mutu unit kerja (pengumpul data indikator) e) Pelaksanaan pengumpulan data indikator mutu unit kerja f) Analisis data indikator mutu unit kerja g) Penyusunan Panduan Kontrak dan Perjanjian Kerjasama h) Monitoring dan evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya i) Penyusunan laporan mutu unit kerja ke Karumkit 5) Penilaian kinerja staf medis (dokter, perawat/bidan dan staf klinis yang lain) dan staf non medis. Kegiatan penilaian kinerja ini terintegrasi dalam program kerja unit personalia/Urmin, komite medis dan komite keperawatan. Kegiatan yang dilakukan adalah penyusunan panduan penilaian kinerja yang meliputi: a) Penilaian kinerja rumah sakit b) Penilaian kinerja Karumkit c) Penilaian kinerja (praktik profesional) staf medis d) Penilaian kinerja perawat dan tenaga kesehatan lainnya 3



e) Penilaian kinerja staf non medis 6) Pendidikan dan pelatihan PMKP Kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP terintegrasi dengan bagian Diklat Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar. Diklat PMKP diperuntukkan untuk semua staf yang bekerja di rumah sakit mulai dari pimpinan rumah sakit, komite PMKP, penanggung jawab pengumpul data di unit kerja dan pengumpul data komite PMKP serta validator. 7) Surveillance PPI Kegiatan surveillance PPI ini terintegrasi dalam program PPI. 8) Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit 9) Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit b. Manajemen Risiko Klinis/keselamatan pasien : Kegiatan manajemen risiko sebagai berikut: 1) Penerapan manajemen risiko klinis. 2) Pelaporan dan analisis data insiden keselamatan pasien 3) Pelaksanaan dan Pendokumentasian FMEA dan rancang ulang. 4) Koordinasi kegiatan Peningkatan Mutu c. Sasaran Keselamatan Pasien 1) Ketepatan Identifikasi Pasien 2) Peningkatan Komunikasi yang Efektif 3) Peningkatan Keamanan obat yang perlu diwaspadai 4) Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi 5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 6) Pengurangan risiko pasien jatuh E.



Cara Melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan kegiatan program peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar bertujuan meningkatkan mutu secara keseluruhan dan mengurangi risiko terhadap pasien dan staf baik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik. Adapun rangkaian kegiatan yang akan dilakukan untuk pemantauan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien tersebut adalah: 1. Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien a. Penetapan area prioritas yang dilakukan evaluasi b. Melakukan pengumpulan indikator mutu unit c. Melakukan pemilihan indikator mutu kunci dari indikator mutu unit yang terkumpul dengan metode brain storming dan berdasarkan high risk, high volume dan problem prone d. Pengelompokan indikator mutu kunci ke dalam area klinik, area manajemen, sasaran keselamatan pasien 4



e. Standarisasi asuhan klinis f. Pengukuran mutu area klinis, manajemen dan sasaran keselamatan pasien g. Pengukuran mutu unit kerja dan pelayanan yang di outsoursingkan h. Penilaian kinerja staf medis (dokter/perawat/bidan dan tenaga kesehatan lainnya) dan staf non medis i. Pendidikan dan pelatihan PMKP kepada seluruh staf j. Surveilance PPI yang berkoordinasi dengan Komite PPI k. Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta sasaran keselamatan pasien 2. Manajemen risiko klinis/keselamatan pasien a. Menegakkan Konteks 1) Membentuk organisasi manajemen risiko 2) Membuat Program Manajemen risiko klinis b. Asesmen Risiko 1) Identifikasi risiko 2) Analisa risiko 3) Evaluasi risiko c. Pengelolaan risiko 1) Pengendalian risiko 2) Pembiayaan risiko d. Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP). e. Penyusunan Panduan/kerangka kerja Risk Manajemen. f. Pelaporan dan analisis data insiden keselamatan pasien (analisa risk grading dan FMEA). g. Pelaksanaan dan Pendokumentasian FMEA dan rancang ulang 3. Sasaran Keselamatan Pasien a. Ketepatan Identifikasi Pasien 1) Membuat kebijakan dan Penetapan identifikasi pasien: Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar menggunakan 2 identitas, yaitu nama pasien dan tanggal lahir; 2) Sosialisasi kebijakan dan penetapan identifikasi pasien; 3) Implementasi pemasangan gelang identitas sesuai kebijakan rumah sakit; 4) Monitoring prosedur pelaksanaan identifikasi pasien; 5) Pasien dilakukan identifikasi pada saat: a) Sebelum pemberian obat, darah atau produk darah b) Sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis c) Sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur. b. Peningkatan Komunikasi yang Efektif 5



1) Membuat kebijakan dan/atau prosedur untuk perintah lisan dan telepon 2) Sosialisasi kebijakan dan/atau prosedur untuk perintah lisan dan telepon 3) Implementasi kebijakan dan/atau prosedur untuk perintah lisan dan telepon 4) Monitoring pelaksanaan kebijakan dan/atau prosedur komunikasi efektif yaitu perintah lisan dan telepon 5) Prosedur komunikasi efektif sebagai berikut : a) Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah (Tulis) b) Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali secara lengkap oleh penerima perintah (Baca/read back) c) Mengkorfirmasi apa yang sudah ditulis dan dibaca ulang d) Melakukan verifikasi keakuratan komunikasi lisan atau melaluii telpon kepada pemberi perintah dengan meminta tanda tangan dan nama terang pemberi perintah c. Peningkatan Keamanan obat yang perlu diwaspadai 1) Membuat kebijakan dan/atau prosedur untuk membuat daftar obatobat yang perlu diwaspadai 2) Membuat kebijakan dan/atau prosedur proses identifikasi, menetapkan lokasi, pemberian label dan penyimpanan elektrolit konsentrat 3) Sosialisasi kebijakan dan/atau prosedur obat-obat yang perlu diwaspadai 4) Implementasi kebijakan dan prosedur obat-obat yang perlu diwaspadai 5) Monitoring pelaksanaan kebijakan dan/atau prosedur daftar obat-obat yang perlu diwaspadai 6) Kebijakan obat-obat yang perlu diwaspadai sebagai berikut: a) Elektrolit konsentrat tidak boleh berada di unit pelayanan pasien b) kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang kurang hati-hati. c) Elekrolit konsentrat boleh berada di IGD, kamar operasi dan ruang perinatologi d) Elektrolit konsentrat yang disimpan pada unit pelayanan pasien harus diberi label yang jelas dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted) d. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi 1) Membuat kebijakan dan/atau prosedur tentang penandaan lokasi operasi (site marking) 2) Sosialisasi kebijakan dan/atau prosedur penandaan lokasi operasi (site marking) 6



3) Implementasi kebijakan dan/atau prosedur penandaan lokasi operasi (site marking) 4) Monitoring pelaksanaan penandaan lokasi operasi 5) Kebijakan penandaan lokasi operasi: a) Penandaan lokasi operasi dilakukan pada semua kasus termasuk sisi (laterality), multiple struktur (jari tangan, jari kaki, lesi) atau mulitiple level (tulang belakang) kecuali lokasi operasi yang sudah jelas lokasinya seperti Sectio Caecaria, luka yang sudah jelas, organ dalam (jantung, usus dll) b) Penandaan lokasi operasi dengan memberikan tanda O (lingkaran), inisial nama dan tanda tangan dokter operator didekat lokasi operasi c) Membuat suatu form cecklist untuk memverifikasi penandaan lokasi operasi saat preoperasi e. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 1) Membuat kebijakan dan/atau prosedur tentang hand hygiene yang mengadopsi/menyesuaikan dengan petunjuk hand hygiene dari WHO 2) Sosialisasi kebijakan dan/atau prosedur hand hygiene 3) Implementasi kebijakan dan/atau prosedur hand hygiene 4) Monitoring pelaksanaan hand hygiene f. Pengurangan risiko pasien jatuh 1) Rumah sakit menerapkan asesmen awal pasien risiko jatuh dan asesmen ulang bila ada indikasi 2) Sosialisasi asesmen risiko jatuh 3) Implementasi asesmen risiko jatuh dengan memasang gelang berwarna kuning dan memberi tanda risiko jatuh pada tempat tidur pasien yang berisiko jatuh. 4) Monitoring pelaksanaan asesmen risiko jatuh. F.



Sasaran Sasaran program Peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien yang akan dicapai adalah sebagai berikut : 1. Hasil dari penetapan prioritas kegiatan yang akan dievaluasi adalah: a. Indikator Area Klinis: 1) Asesmen pasien: Persentase kelengkapan asesmen awal keperawatan dalam waktu 24 jam di ruang rawat inap 2) Pelayanan Laboratorium: Persentase Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium