Psa Wiwid Akar Jamak [PDF]

Citation preview

LAPORAN KEPANITERAAN KLINIK MODUL ENDODONTIK PERAWATAN SALURAN AKAR JAMAK



Disusun Oleh : Sofyan Abdullah 20090340032 Pembimbing : drg. Any Setyawati., Sp.KG



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2013 1



BAB I DESKRIPSI KASUS A. Identitas Pasien Nama



: Widiastuti



Usia



: 40 tahun



Alamat



: Gamping, Yogyakarta



No RM



: 031733



B. Pemeriksaan Subyektif Pasien mengeluhkan gigi geraham kiri rahang bawahnya berlubang besar sejak setahun yang lalu, pasien terasa sakit ketika pada saat malam hari dan muncul secara tiba-tiba dan terakhir dirasakan sekitar sebulan yang lalu. Pasien pernah ke dokter gigi untuk dilakukan perawatan dan akan di cabut, namun pasien mendapatkan pilihan perawatan yang akan dilakukan oleh dokter tersebut, dan pasien lebih memilih merawat gigi tersebut daripada gigi tersebut dicabut meskipun membutuhkan perawatan yang lama dan bertahap. Sekarang gigi tersebut tidak terasa sakit lagi. Hanya sering terselip sisa makanan yang sulit dibersihkan. C. Pemeriksaan Obyektif 1. Gambaran Klinis Gigi 37 Terdapat kavitas pada bagian oklusal yang sudah melibatkan tonjol distolingual hingga bagian servikal dengan kedalaman pulpa Sondasi



:-



Perkusi



:-



Palpasi



:-



CE



: - (Dingin)



Dx



: Nekrosis pulpa disertai lesi periapikal



2



Foto Klinis



2. Foto Rotgent Periapikal gigi 37



Interpretasi Rongent : a. Terdapat area radiolusen pada daerah mahkota sampai mencapai tanduk pulpa. b. Terdapat 2 saluran akar c. Terdapat area radiolusen pada saluran akar, belum pernah dirawat endodontik d. Apek sudah menutup dan tidak mengalami resopsi e. Lamina dura terlihat sudah terputus pada again mesial. f. Terdapat area radiolusen/lesi periapikal pada ujung apek bagian distal D. Diagnosa Kasus Berdasarkan pemeriksaan subjektif, objektif serta pemeriksaan penunjang, didapatkan diagnosa pada kasus tersebut adalah nekrosis pulpa disertai lesi periapikal E. Treatment Planning 1. Perawatan Saluran akar dengan metode step back 2. Follow up 3. Pasak Dowel dan mahkota jaket Porceilen 4. Follow up 3



BAB II PENDAHULUAN A. Pendahuluan Karies adalah suatu penyakit jaringan keras gigi yang disebabkan oleh aktivitas suatu jasad renik dalam suatu karbohidrat yang dapat diragikan (Kidd, 1991). Faktor etiologi dari karies adalah mikroorganisme plak, diet sukrosa, waktu, dan gigi. Karies adalah penyakit infeksi yang disebabkan pembentukan plak kariogenik pada permukaan gigi yang menyebabkan demineralisasi pada gigi, dimana organisme penyebabnya ialah Streptokokus Mutans. Adanya paparan dari plak menyebabkan terjadinya dekalsifikasi awal yang terjadi di subsurface dan mungkin terjadi 1-2 tahun sebelum menjadi kavitas. Setelah terjadi kavitasi email, adanya keterlibatan Laktobasilus menyebabkan kerusakan dentin berlanjut (Putri, 2011). Saliva Ca-10(PO4)6(OH)2 berperan penting pada proses karies. Mekanisme perlindungan saliva yaitu sebagai aksi pembersihan bakteri, aksi buffer, antimikroba, dan remineralisasi. Komposisi saliva yaitu 99.5% adalah air serta komponen anorganik dan organic. Komponen anorgnaik saliva antara lain : Sodium, Kalsium, Kalium, Magnesium, Bikarbonat, Khlorida, Rodanida dan Thiocynate (CNS), Fosfat, Potassium dan Nitrat. Sedangkan komponen organik pada saliva meliputi protein yang berupa enzim amilase, maltase, serum albumin, asam urat, kretinin, musin, vitamin C, beberapa asam amino, lisosim, laktat, dan beberapa hormon seperti testosteron dan kortisolkavitasi. pH saliva normal berkisar antara 6,7-7,3 dan pH saliva tergantung pada perbandingan asam dan konjugasi basanya. Derajat keasaman dan kapasitas buffer diperkirakan disebabkan oleh susunan bikarbonat, yang meningkat sesuai dengan kecepatan sekresi. Hal ini dapat diartikan bahwa pH dan kapasitas buffer saliva meningkat sesuai dengan kenaikan laju kecepatan sekresi saliva. Bagian-bagian saliva lainnya, seperti fosfat (terutama HPO42-) dan protein, hanya merupakan tambahan sekunder pada kapasitas buffer. Ureum pada saliva dapat digunakan oleh mikroorganisme pada rongga mulut dan menghasilkan pembentukan amonia. Amonia tersebut akan menetralkan hasil akhir asam metabolisme bakteri, sehingga pH menjadi lebih tinggi. Pada proses karies, terjadi demineralisasi merupakan keadaan hilangnya ion kalsium, fosfat dan hidroksil dari kristal hidroksiapatit, dimana disolusi hidroksiapatit dapat terjadi pada pH di bawah 5,5 (pH kritis). Namun, pH kritis berbeda pada masingmasing individu, dimana pada keadaan saliva dengan konsentrasi kalsium dan fosfat 4



rendah, pH kritis berada pada nilai sekitar 6,5, sedangkan pada saliva dengan keadaan Ca2+ dan PO43- tinggi, pH kritis berada antara nilai 5,5. Demineralisasi dapat terjadi karena dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu jumlah bakteri (Streptococcus mutans) komposisi dan aliran saliva, aksi buffer saliva, diet, struktur gigi, pengaruh obat-obatan dan kekasaran permukaan gigi. Terdapat beberapa hal yang menyebabkan terjadinya peningkatan kelarutan enamel dalam pH asam yaitu pada keadaan asam, ion H+ menghilangkan ion OH- untuk membentuk air dan juga semakin rendah pH, maka semakin rendah konsentrasi PO43- .Dalam saliva terdapat kesetimbangan kimia antara mineral padat dan larut yaitu sebagai berikut: Ca 10(PO4)6(OH)2 (Solid) ↔ 10 Ca2+ + 6PO43- + 2OH- (Solution). Demineralisasi dapat terjadi pada keadaan dimana Ionic product (Ip) < solubility product (Ksp) dan sebaliknya remineralisasi terjadi pada keadaan Ip>Ksp. Karena pada pH yang rendah, maka semakin banyak kalsium yang dilepaskan dari struktur permukaan gigi. Demineralisasi pada gigi terus berlangsung sampai terdapat kesetimbangan, dimana Ip=Ksp. Remineralisasi merupakan proses alami dimana mineral inorganik dalam saliva terakumulasi pada daerah yang mengalami disolusi enamel dan menggantikan minela yang hilang dari gigi. Salah satu faktor yang penting dalam remineralisasi enamel gigi adalah aliran saliva. Selain itu, pada saliva normal kandungan ion kalsium dan fosfat membantu mencegah terjadinya disolusi kristal hidroksiapatit. Pada proses remineralisasi, mineral dari makanan dan saliva yang larut dalam asam karbonat, terakumulasi pada daerah enamel yang rusak karena asam. Remineralisasi menggantikan



kehilangan



ion



kalsium,



fosfat,



dan



fluor



menjadi



kristal



fluorapatit.Remineralisasi terjadi ketika pH, ion Ca dan P meningkat dalam saliva dan juga disertai dengan kandungan fluor yang membentuk kristal fluorapatit.Fluorapatit mengalami demineralisasi pada pH di bawah 4,5, sehingga hal ini mengakibatkan fluorapatit bersifat lebih resisten terhadap terjadinya proses demineralisasi daripada hidroksiapatit. Karies gigi berjalan dari email ke dentin lalu ke pulpa. Email dan dentin yang karies mengandung berbagai jenis spesies bakteri misalnya Streptokokus mutans, laktobacillus, dan Actinomyces. Adapun jika kondisi pulpa sudah tidak memungkinkan lagi untuk dipertahankan, perlu dilakukan perawatan endodontic. Endodontik merupakan bagian dari ilmu kedokteran gigi yang menyangkut diagnosis serta perawatan penyakit atau cedera pada jaringan pulpa dan jaringan periapikal. Tujuan perawatan endodontik adalah mengembalikan keadaan gigi yang sakit agar dapat diterima secara biologik oleh jaringan sekitarnya. Ini berarti bahwa gigi tersebut tanpa simtom, dapat berfungsi dan 5



tidak ada tandatanda patologik yang lain. Perawatan endodontik terdiri dari perawatan kaping pulpa, pulpektomi, pulpotomi, mumifikasi, perawatan saluran akar konservatif dan saluran akar yang terinfeksi dan perawatan endodontik bedah, (Bance, 1990). Perawatan saluran akar merupakan salah satu upaya untuk mempertahankan gigi selama mungkin di dalam mulu. Tujuan dari perawatan saluran akar adalah mengeliminasi sumber infeksi dan inflmasi akibat penyakit pulpa dan periapeks. Keberhasilan perawatan saluran akar sangat dipengaruhi oleh triad endodontic yang meliputi : preparasi biomekanis saluran akar (pembersihan dan pembentukan), disinfeksi / sterilisasi saluran akar dan pengisian / obturasi, (Grosman et.,1995). Menurut Tarigan (2002), Dalam melakukan perawatan saluran akar, ada 3 faktor yang mempengaruhi keputusan apakah perawatan saluran akar dilakukan atau tidak, yaitu: 1. Daya tahan tubuh secara umum 2. Tingkat keterlibatan jaringan apeks 3. Pencapaian daerah periapeks melalui saluran akar Adapun hal – hal yang mempersulit perawatan saluran akar : 1. Anatomi Saluran Akar yang kompleks 2. Bakteri yang masuk ke tubulus dentinalis 3. Instrumen yang digunakan belum cukup efisien 4. Pelebaran saluran akar dan perawatan endodonti membutuhkan ketekunan dan kesabaran, sedangkan upah yang diberikan belum sesuai dengan pekerjaan yang dilakukan.



Indikasi PSA 1. Gigi masih dapat dipertahankan



Kontraindikasi PSA 1. Status pasien (Pasien tidak kooperatif,



2. Gigi masih dapat direstorasi



Kesehatan pasien buruk, Keadaan



3. Operator



ekonomi yang tidak mendukung)



mampu



melakukan



perawatan 4. Kondisi



2. Alasan dental (gigi berada diluar sosial



pasien



yang



lengkung gigi, keadaan saluran akar,



mendukung



keadaan



mahkota



jaringan periodontal) B. Preparasi Biomekanis Saluran Akar.



6



gigi,



keadaan



Tarigan, 2002 menjelaskan kalau preparasi saluran akar merupakan hal yang penting untuk menentukan keberhasilan atau kegagalan suatu perawatan endodontik. Tujuan dari pembersihan dan pembentukan adalah membersihkan dan mendesinfeksi saluran akar serta membentuk dinding saluran akar dan ujung apikal untuk penutupan seluruh saluran akar dengan bahan pengisi. Ada beberapa macam teknik preparasi saluran akar salah satunya adalah step back yaitu preparasi dengan menggunakan nomor file berurutan dari nomor yang kecil ke besar yang digunakan untuk membentuk dinding saluran akar. Keuntungan dari metode ini adalah lebih efektif dalam membersihkan saluran akar dibanding dengan yang konvensional, lebih mudah melakukan obturasi saluran akar dengan metode kondensasi lateral serta celah antara gutaperca dan dinding saluran akar juga lebih kecil, (Grosman et., 1995). \



BAB III 7



DASAR TEORI TAHAPAN KERJA i.



Pemeriksaan Radiograf Pemeriksaan penunjang Radiograf dibutuhkan sebelum dilakukan perawatan saluran akar untuk melihat kondisi gigi tersebut, jaringan pendukung, lesi, dan anatomi gigi.



ii.



Preparasi akses Preparasi akses merupakan fase yang paling penting dari perawatan saluran akar. Akses merupakan kunci untuk keberhasilan tahap pembersihan, pembentukan, dan obturasi saluran akar. Tujuan utama preparasi akses yaitu memperoleh akses yang lurus, menghemat jaringan gigi dan membuka atap pulpa untuk memajankan orifis dan membuang tanduk pulpa di gigi anterior. Untuk mendapatkan akses yang lurus secara ideal adalah dengan melewatkan instrumen ke kamar pulpa tanpa menyentuh dindingnya dan dapat lurus ke saluran akar tanpa hambatan (Walton, 2003). Tahapan preparasi akses (Chong, 2010): 1. Jaringan karies dihilangkan dengan bur bulat. Selain itu bur bulat digunakan untuk mengangkat atap kamar pulpa menghilangkan dentin



yang



overhanging. Dinding kavitas diratakan dengan bur



fissure



sampai berbentuk divergen ke arah insisal. 2. Pencarian akses dilakukan dengan Endo Access 3. Pelebaran orifis dilakukan dengan bur diamendo. 4. Ekstirpasi dengan menggunakan barbed broach Pengambilan jaringan pulpa pada saluran akar dengan jarum ekstirpasi (barbed broach). Broach diputar perlahan sampai jaringan pulpa menyangkut di duri – durinya kemudian ditarik (Bakar, 2012). Jarum ekstirpasi harus sesuai dengan dimensi saluran akar tetapi tidak boleh terlalu pas sehingga dapat menyangkut pada dindingnya. Makin besar instrumen semakin baik daya ambilnya terhadap jaringan. Namun instrumen yang terlalu besar beresiko tersangkut di dentin dan mungkin bisa patah. Penggunaan jarum ekstirpasi harus hati – hati karena beresiko tersangkut didentin dan mungkin bisa patah. 8



Jarum ekstirpasi ditusukkan kedalam pulpa sampai sedikit lebih pendek dari panjang kerja. Gagangnya kemudian diputar beberapa kali lalu ditarik. Jangan menggunakan lagi jarum ini bila telah bengkok atau telah menyangkut. Jika jaringan pulpa tidak terangkat coba ukuran yang lebih besar (Walton, 2003). 5. Eksplorasi dan negosiasi. Eksplorasi dengan eksplorer, sedangkan negosiasi dengan jarum miller (smooth borach). Eksplorasi adalah mencari jalan masuk ke saluran akar melalui oriface dengan menggunakan eksplorer. Sedangkan untuk melakukan negosiasi dengan menggunakan jarum miller smooth broach. Negosiasi adalah pencarian glide path agar instrument dapat masuk ke saluran akar dengan baik. Negosiasi dilakukan dengan smooth broach. 6. Penentuan Panjang Kerja Penentuan panjang kerja merupakan bagian yang sangat penting dalam melakukan perawatan endodontic, tidak boleh terlalu pendek atau terlalu panjang. Jika panjang kerja terlalu pendek dapat menyebabkan tertinggalnya jaringan yang terinflamasi pada saluran akar. Jika panjang kerja terlalu panjang/kelebihan, makan dapat menyebabkan perforasi pada foramen apikal, sehingga terjadi jaringan terinfeksi akan keluar melalui periapikal dan menyebabkan kegagalan endodontic. Pengukuran panjang kerja yang tepat dapat menghindari perforasi pada apikal konstriksi, yang merupakan batas antara saluran pulpa dan jaringan periodontal. Panjang kerja ialah jarak dari titik referensi pada bagian mahkota gigi sampai titik yang teridentifikasi pada bagian apikal akar. Macam pengukuran panjang kerja : 1. Observasi langsung (radiografi) a. Ukur panjang gigi yang akan dirawat pada radiograf misalnya X b. Panjang Kerja perkiraan = X – 1 mm c. Masukkan file dengan panjang kerja X-1 mm dan dilakukan pengambilan radiograf. Ketentuan : o Bila panjang alat tepat pada ujung apikal maka PK perkiraan dikurangi 1-2 mm 9



o Bila jarak ujung alat dengan ujung apikal >1mm (PK kurang atau tidak sesuai atau ternyata ujung alat menembus apikal maka PK diulangin). Tujuan dari pengurangan 1 mm ini untuk mencegah terjadinya perforasi pada apikal konstriksi, yang tidak terlihat pada gambaran radiograf. Kelebihan metode observasi langsung : o Panjang yang diukur kecil, kesalahan pengukuran dan distorsi minimal o Titik referensi insisal tidak harus terlihat dalam radiograf o Apabila gigi memiliki akar bengkok, tidak perlu mengukur keliling pembengkok 2. Apeks Locator Keuntungan Keakuratan tinggi Beberapa



apeks



Kerugian Bisa menyebabkan ketidak akuratan locator



bisa



digunakan untuk vitality test



yang disebabkan karena adanya pulpa di saluran akar, saluran akar yang terlalu basah atau kering, penggunaan file yang terlalu sempit, batre lemah, ada hambatan disaluran akar Adanya



kesempatan



untuk



overinstrumentasi Tidak cocok untuk gigi dengan apeks yang belum menutup -



Cara penggunaan apec locater, pertama masukan file sesuai dengan panjang kerja perkiraan (PK), misalnya PK= 21 mm. Kemudian masukkan file dengan panjang kerja 21 ke dalam saluran akar dan alat apec locater disiapkan, Gerakan file yaitu osilasi,



-



pada saat perlahan- lahan masuk menuju apeks. Apabila : Apec locater, menunjukkan angka 0-1 mm, misalnya Panjang Kerja adalah 21, maka



-



panjang kerja perkiraan sudah tepat. Apec locater, menunjukkan angka misalnya 2 mm, berarti panjang kerja masih kurang sehingga perlu ditambah panjang kerja 1 mm, sehingga panjang kerja menjadi 22 mm. Kemudian di coba lagi pada apec locater sampai menemukan panjang kerja yang tepat.



10



- Apec locater, mengeluarkan bunyi keras artinya tanda dari kelebihan panjang perkiraan dan alat apex locator akan muncul (-), yang artinya panjang kerja harus dikurangi, misalnya Panjang Kerja 21mm dikurangi 1mm sehingga Panjang kerja menjadi 20mm. Kemudian dicoba lagi pada apec locater hingga mendapatkan panjang kerja yang tepat. Range berhenti file pada apex locator agar tidak perforasi adalah 0,2-1 mm. Contoh beberapa produk dari apeks locator : a. Propex II Denstplay Yang perlu diperhatikan : pastikan saluran akar telah dibasahi, file tidak menyentuh instrumen lain, hindari adanya cairan berlebihan didalam kavitas mulut karena akan mempengaruhi reabilitas. Bagian apeks terdiri dari skala 0,9 – 0,0 dimana ketika file telah mencapai apeks akan mengeluarkan suara. Direkomendasikan untuk pencapaian di apeks 0,5 mm b. Propex Apex Locator Keuntungan : simpel, mudah dibaca, bisa untuk saluran akar yang basah atau kering,



c. Root RX Sebaiknya cairan irigasi dihilangkan dari saluran akar. Ketika Lip hook dan file sudah berada ditempat masing – masing, dilayar akan muncul skala berwarna biru yang menunjukkan bagian apeks. Angka yang muncul akan dikurangi 0,5 mm untuk mendapatkan panjang kerja. d. Sybron Endo



11



Merupakan generasi ke-4 dari apex locator dimana selain berfungsi mencari panjang kerja dapat juga digunakan untuk menilai vitality test. 3. Penggunaan Evaluasi pada Paper Point Paper point ditempatkan pada saluran akar yang kering dan apabila melebihi panjang kerja, paper pont akan menyerap cairan pada apek, yang secara langsung dapat digunakan untuk mengukur panjang kerja melalui bagian yang kering dan basah. iii.



Preparasi saluran akar dengan teknik step back Penggunaan instrumentasi yang tepat serta cara menggunakannya juga mempengaruhi keberhasilan preparasi saluran akar. Terdapat beberapa metode penggunaan instrumentasi yaitu 1. Filling/ Push Pull Motion Gerakan filling umumnya digunakan pada Hedstrom file. Gerakan ini dapat mengangkat dentin dari dinding saluran akan jika instrument tersebut dimasukkan pada panjang yang tepat. Terdapat beberapa kesulitan dari metode ini, karena penampangnya cenderung beralur pada dinding saluran akar, tanpa disengaja dapat membuat file mendorong debris ke ujung instrument dan terjebat pada ujung akar. 2. Reaming Motions Gerakan Reaming yaitu putaran searah atau berlawanan arah jarum jam. Ini biasanya digunakan untuk reamers atau K-File yang fleksibel. 3. Watch-winding Watch winding adalah gerakan searah dan berlawanan arah jarum jam dengan putaran sudut 30-90 derajat ketika instrument didalam saluran akar. Pergerakan rotasi bolak balik ini dengan cara, ketika instrument didalam saluran akar, diputar searah jarum jam, kemudian instrument diputar berlawanan arah jarum jam sambil ditarik. Gerakan ini akan memotong dentin. Teknik ini sangat efektif dalam shaping procedur. Gerakan ini tidak terlalu aggressive jika dibandingkan gerakan quarter turn and pull, sehingga ujung instrument tidak akan mendorong debris terlalu jauh ke daerah apikal, dan apicak ledging dapat dihindari. Teknik watch winding sangat efektif untuk seluruh jenis K-file. 4. Balance force/Left right pushing motion 12



Teknik ini pada dasarnya adalah gerakan reaming dengan putaran searah jarum jam pada saat instrument dimasukkan dengan 60-90 dejarat tekanan ringan, akan membuat galur pada dentin, selanjutnya putaran berlawanan arah jarum jam saat instrument dikeluarkan dengan 120-360 derahat tekanan sedang, akan memotong dan mengangkat dentin yang telah bergalur dan memperbesar saluran akar. Teknik ini harus menggunakan K-file yang fleksibel dengan saluran akar yang tidak bengkok. 5. Rotary Motion Gerakan yang digunakan pada instrument bergerak seperti Nikel-Titanium. a. Dimulai menggunakan initial file dengan putaran ¼ sampai ½ searah jarum jam, file digunakan dengan cara pull stroke b. Setiap pergantian alat dari nomor kecil ke nomor berikutnya dilakukan irigasi dengan dan direkapitulasi, yaitu diulang kembali dengan file nomor sebelumnya. c. Lakukan preparasi sampai 3 nomor diatasnya untuk memulai preparasi biomekanis (preparasi 1/3 apikal) atau bila sudah terdapat white dentin. Tentukan MAF, preparasi selanjutnya adalah preparasi badan saluran akar, dilakukan dengan menggunakan K file sampai 3 nomor diatas MAF. d. Untuk menghaluskan dinding saluran akar agar terbentuk corong halus digunakan Head strome File sesuai nomor MAF dengan panjang kerja sesuai IAF e. Pada proses akhir pemilihan file, apical gauging pelu dilakukan mengingat diameter pada apikal konstriksi yang berbeda-beda pada setiap saluran akar. Prosedur Apical Gauging ini dengan cara memasukkan file yang sama dengan MAF sesuai dengan panjang kerja. Apikal gauging file tersebut kemudian diletakkan dengan apikal konstriksi (tanpa dilakukan rotasi) untuk mengetahui adanya daya tahan. Jika apikal gauging tersebut pas pada apikal konstriksi, diameter untuk preparasi akhir telah ditemukan. f. Pelebaran saluran akar diakhiri bila dirasakan telah cukup bersih g. Saluran akar dikeringkan dengan paper point



13



No 1 2 3 4 5 6 7 8 9



File awal 20 (IAF) 25 30 35 40 (MAF) 45 50 55 Headstrom file 40



Panjang kerja 19 mm 19 mm 19 mm 19 mm 19 mm 18 mm 17 mm 16 mm 19 mm



Rekapitulasi File 20 PK 19 mm File 20 PK 19 mm File 25 PK 19 mm File 30 PK 19 mm File 35 PK 19 mm File 40 PK 19 mm File 40 PK 19 mm File 40 PK 19 mm Irigasi



Pergantian file dikurangin untuk mencegah terjadinya penyumbatan saluran akar karena serbuk dentin yang terasah. Untuk kasus dengan diagnosa nekrosis, tidak harus hingga 3 file diatas IAF tetapi hingga ditemukan white dentin, namun untuk kasus dengan diagnosa pulpitis ireeversibel hingga 3 file diatas IAF. Apikal gauging berfungsi



memberikan informasi diameter terakhir dari



saluran akar setelah dilakukan pembentukan terakhir dari saluran akar. Hal ini untuk menjamin bahwa preparasi akhir telah memperpanjang hingga saluran akar terminal. Instrumen yang digunakan untuk gauging ialah NiTi. Ketika melakukan gauging tidak perlu memotong dentin. Cukup instrumen NiTi dimasukkan ke saluran akar lalu ditarik tanpa ada rotasi. Setelah melakukan apikal gauging diirigasi dengan EDTA 17% (Garg, 2010). Pada saat perpindahan dari nomor kecil ke nomor yang lebih besar harus diikuti dengan irigasi dan rekapitulasi. Irigasi berfungsi sebagai debridement untuk mengeluarkan frakmen kecil debris organik dan serpihan dentin dari saluran akar yang dipreparasi. Rekapitulasi berfungsi untuk mencegah penumpukan debris di apikal. Macam-macam bahan yang digunakan sebagai irigasi saluran akar antara lain, (dalam Mulyawati E., 2011 ) 1. Sodium Hipoklorit (NaOCL) Konsentrasi 2,5% – 5,2 % larutan sodium hipoklorit efektif digunakan sebagai bahan irigasi. Selain sebagai pelarut pulpa dan irigasi NaOCL juga berfungsi sebagai anti-mikrobial yang signifikan. Perusakan daya antibakteri terjadi melalui ; penetrasi ke dalam sel bakteri dan kombinasi kimiawi dengan protoplasma sel bakteri yang menghancurkannya. Mekanisme daya antibakteri sodium hipoklorit dengan cara melepaskan oksigen bebas yang bergabung dengan protoplasma merusak sel  kombinasi CL2 dengan membrane sel dapat membentuk N-chlorocompoud  dapat menganggu metabolisme sel  mengakibatkan kerusakan sel secara mekanis oleh 14



CL2 dan oksidasi CL2 pada enzim  sehingga mengahambat kerja enzim dan menyebabkan kematian. Jadi, NaOCL sangat efektif untuk menghilangkan smear layer yang berunsur organic. Kekurangan Bahan irigasi NaOCl  Toksik terhadap jaringan periradikuler (pada konsentrasi tertentu)  Kurang efektif untuk melarutkan bahan anorganik  Menyebabkan korosi alat endodontic 2. Hydrogen peroksida (H2O2) Irigasi bergantian antara NaOCL dengan H2O2 dapat mengasilkan sifat berbuih sementara tetapi kuat, yang secara mekanis memaksa debris dan mikroorganisme keluar dari dalam saluran akar. Pada saat, yang bersamaan oksigen yang dilepaskan pada keadaan aktif dapat membantu menghancurkan bakteri anaerob. Sodium hipoklorit harus menjadi irigasi terakhir dalam kombinasi iini karena hydrogen perokside dapat beraksi dengan dengan debris pulpa dan darah untuk membentuk gas. Gas yang terjebak dalam saluran akar akan menyebabkan rasa sakit. 3. EDTA (ethelen diamine teraacetic acid) Merupakan suatu bahan kelasi akan membentuk larutan kalsium-kelat dengan ion kalsium, sehingga membuat dentin dekalsifikasi, sehingga dentin menjadi lunak, mudah hancur pada dilakukan instrumentasi. EDTA juga dapat melarutkan lapisan smear layer yang anorganik. Beberapa klinisi menganjurkan pengambilan lapisan smear layer dengan mengirigasi saluran menggunakan EDTA diikuti dengan sodium hipoklorit akan lebih efektif. Kekurangan Memiliki daya anti bakteri yang rendah, sehingga tidak dapat digunakan sendiri. 4. Chlorhexsidine Merupakan bahan irigasi tambahan yang memiliki sifat daya antibakteri efektif terhadap bakteri enterococus faecalias (bakteri yang menyebabkan infeksi sekunder dan dapat menyebabkan kegagalan PSA). Efek daya antibakterinya dengan cara merusak integrasi sel membran dan dapat menyebabkan pengendapan cairan sitoplasma. Akan tetapi, chlorhexsidine bukan merupakan larutan irigasi utama karena



15



tidak mampu melarutkan jaringan nekrotik dan kurang efektif terhadap bakteri gram negative. Kekurangan  Kemampuan bahan ini tergantung PH  Tidak bisa sebagai larutan irigasi tunggal karena tidak dapat melarutkan jaringan nekrotik  Kurang efektif terhadap bakteri gram negative



vi.



Disinfeksi Saluran Akar Menurut Grosman et.,1995 disinfeksi saluran akar merupakan pembinasaan



mikroorganisme patogenik, yang mensyaratkan pengambilan terlebih dahulu jaringan pulpa dan debris, pembersihan dan pelebaran secara biokimiawi dan pembersihan isinya dengan irigasi. 1. Tujuan dressing adalah : a. Untuk memelihara keadaan steril saluran akar setelah dilakukan preparasi dan membunuh semua mikroorganisme b. Untuk mengurangi mikroflora dalam tubulus dentinalis yang tidak terjangkau intrumen dan bahan irigasi. c. Mencegah terjadinya infeksi ulang. 2. Syarat bahan desinfeksi saluran akar (dressing) : a. Mempunyai sifat germisida, fungisida, dan antimicrobial yang efektif. b. Biocompatible terhadap jaringan c. Harus aktif dengan adanya darah, protein jaringan, dan serum d. Harus tidak menggangu perbaikan jaringan diperiapikal. 3. Macam-macam bahan dressing : a.



ChKM Terdiri dari 2 bahan para-klorophenol dan 3 bagian kamfer. Daya disinfektan dan sifat mengiritasi lebih kecil dari formocresol. Mempunyai spectrum antibakteri luas dan efektif terhadap jamur. Bahan utamanya : para-klorophenol mampu memusnahkan berbagai mikroorganisme dalam saluran akar. Kamfer sebagai sara pengencer serta mengurangi efek mengiritasi dari para-klorophenol murni. Selain itu juga memperpanjang efek antimikrobial. Mentol mengurangi sifat iritasi 16



chlorphenol dan mengurangi rasa sakit. Masa aktif 1-5 hari. Indikasi : untuk gigi desidui. b. Chresophen Terdiri dari chlorphenol, hexachlorophene, thymol dan dexamethasone, yaitu sebagai anti-phlogisticum. Pemakaian terutama pada gigi dengan permulaan periodontitis, apikalis akuta yang dapat terjadi misalnya pada peristiwa overinstrumentasi. Kontra indikasi: anak < dari 30 bulan, alergi terhadap kortikosteroid dan fenol. Masa aktif bahan ini 3-5 hari. c. Kalsium Hidroksid Indikasi: belum selesainya cleaning dan shaping, gigi simtomatik, kunjungan yang tertunda, ada infeksi periapikal dan flare up. Compound ini juga telah digunakan sebagai medikamen saluran akar. Studi singkat oleh Grosman dan Stevens menemukan kalsium hidroksida tidak seefektif klorofenol berkamfer. Pengaruh antiseptiknya mungkin berhubungan dengan pH yang tinggi dan pengaruhnya melumerkan jaringan pulpa nekrotik. Tronstad dkk, menunjukkan bahwa CaOH menyebabkan kenaikan signifikan pH dentin sirkumpulpal bila kompoun diletakkan pada saluran akar. Pasta CaOH paling baik digunakan pada perawatan antar kunjungan dengan penundaan yang lama karena bahan ini tetap manjur selama berada didalam saluran akar. Masa aktif bahan ini adalah 7-14 hari. d. Eugenol Bahan ini adalah zesens (essence) kimiawi minyak cengkeh dan mempunyai hubungan dengan fenol. Agak lebih mengiritasi dari minyak cengkeh dan keduanya golongan anodyne. Mekanisme kerja dari eugenol dengan menghalangi impuls saraf interdental. Masa aktif bahan ini adalah 1-3 hari. Biasanya digunakan untuk perawatan pulpektomi. Bagian dari sealer (endometasone-eugenol) dan bahan campuran tumpatan sementara (Zn Oksid-eugenol). e. TKF (Trikresol Formalin) Adalah campuran ortho, metha, dan para-cresol dengan formalin. Bersifat merangsang jaringan periapikal dan menyebabkan jaringan menjadi nekrosis. Masa aktif 3-5 hari. Indikasi untuk gigi permanen muda.



iv.



Pengisian Saluran Akar (Obturasi)



17



Fungsi bahan pengisi saluran akar adalah mengobturasi saluran dan menghilangkan semua pintu masuk antara periodonsium dan saluran akar. Tujuan mengobturasi saluran adalah memasukkan suatu bahan pengisi pengganti ke dalam ruang yang sebelumnya ditempati pulpa, guna mencegah infeksi berulang. Syarat bahan pengisi yang ideal antara lain sebagai berikut : 1. Bahan harus dengan mudah masuk ke dalam saluran akar, dapat saluran akar menutup dengan baik. 2. Harus bersifat bakterisidal, radiopak. 3. Tidak menyebabkan perubahan warna pada gig. 4. Tidak mengiritasi jaringan periapikal 5. Tahan kelembaban/ tidak larut dalam cairan tubuh 6. Mudah dikeluarkan dari dalam saluran akar bila diperlukan Bahan pengisi saluran akar utama biasanya bahan padat atau semi padat (pasta atau bentuk padat yang dilunakkan) dan disertai dengan semen saluran akar (sealer). Contoh bahan pengisi Gutta-percha / gutta-point yang kandungan utama merupakan b ahan an-organik 75 % yaitu oksida seng, bahanorganik 20 % yaitu gutta-percha dan tambahan wax, resin atau garam -garam metal,memberikan sifat plastis, bahan tambahan 5% yaitu bahan pengikat, opaker, dan pewarna. Berbentuk kon ada tipe standar dengan ukuran (#15 - #40, #45 - #80), maupun bentuk kon tipe konvensional dimana ukurannya berbeda antara ujung kon maupun badannya, misalkan ukurannya fine medium, ujungnya runcing, ba dannya medium. .  Keuntungan gutta percha : 1. Bersifat plastis 2. Larut dalam kloroform / ekaliptol. 3. Dapat beradaptasi dengan baik terhadap dinding saluran akar 4. Manipulasinya sederhana 5. Dapat dikeluarkan dari saluran akar bila diperlukan 6. Toksisitasnya rendah.  Kekurangan gutta percha 1. Sulit untuk saluran akar yang sempit dan bengkok 2.



Penyimpanan yang tidak baik / terlalu lama akan mudah patah.



 Teknik Pengisian Gutta Point / Gutta Percha



18



1.



Single cone : Teknik ini dilakukan dengan memasuk kan kon gutta point tunggal ke dalam saluran akar dengan ukuran sesuai dengan diameter preparasinya. Untuk menambah adaptasi gutta point dan kerapatannya terhadap dinding saluran akar ditambahkan semen saluran akar (sealer)



2.



Kondensasi : Teknik ini dilakukan dengan memasukkan guttap point ke dalam saluran akar, kemudian dilakukan kondensasi atau penekanan kearah lateral maupun kearah vertikal. Indikasi teknik ini jika bentuk saluran akarnya oval atau tidak teratur.



3.



Kloropercha / eucapercha : Teknik ini dilakukan dengan melunakkan ujung guttap point utama dengan kloroform atau eucalyptol dan dimasukkan ke dalam saluran akar hingga guttap point akan berubah bentuk sesuai dengan saluran akarnya terutama daerah apikal. Kon dikeluarkan lagi untuk menguapkan bahan pelarutnya. Setelah saluran akar diulasi semen guttap point dimasukkan ke dalam saluran akar dan ditekan hingga seluruh saluran akar terisi sempurna.



4. Termoplastis : Teknik ini dilakukan dengan menggunakan alat Ultrafil atau Obtura, yaitu alat yang bentuknya mirip pistol dan mampu melunakkan guttap point serta mendorong ke dalam sakuran akar ke arah apikal vi.



Faktor Kegagalan dalam Perawatan Endodontik Menurut Grosman et., 1995 ada beberapa penyebab kegagalan dalam perawatan



saluran akar antara lain sebagai berikut : 1. Pertimbangan yang salah dalam menentukan perawatan, baik karena kesulitan operatif atau kesehatan pasien yang buruk. 2. Debridement yang tidak memadai pada saat preparasi saluran. 3.



Injuri traumatik jaringan periapikal pada waktu instrumentasi saluran.



4. Irigasi / bahan irigasi mengirigasi atau antiseptik melampaui foramen apikal. 5. Kegagalan saat disinfeksi saluran akar, tanpa memeriksa bakteriologiknya. 6. Obturasi yang tidak menutup foramen apikal. 7. Obturasi yang terlalu berlebihan sehingga menembus foramen apikal.



19



BAB IV PROSEDUR KERJA Kunjungan I  open acses dan preparasi kamar pulpa



 Alat 1. Foto rongent 2. Bur bulat, fissure 3. Sonde lurus 4. Barbed broach 5. Spuit irigasi  Bahan 1. NaOCL



 Tahapan 1. Membersihkan jaringan karies pada bagian oklusal dengan bur bulat yang kemudian diratakan dengan bur fissure. 2. Menentukan out line form pada permukaan oklusal, kemudian dibuka dengan bur bulat, arah tegak lurus aksis gigi hingga perforasi kamar pulpa. 3. Atap pulpa dibuang dengan bur bulat à gerakan dari kamar pulpa ke arah luar. 4. Dinding kavitas diratakan dengan fissure bur à sampai berbentuk divergen ke arah oklusal 5. Preparasi kamar pulpa selesai à bila alat endodontik dapat bergerak leluasa keluar masuk dan banyak kavitas cukup retensi untuk tumpatan sementara 6. Pengambilan jaringan pulpa pd atap pulpa àdengan menggunakan eksavator sampai orifis à harus bersih 7. Eksplorasi : mencari jalan masuk ke saluran akar melalui orifis à dg menggunakan eksplorer atau barbed broach. 8. Jika pada jaringan pulpa yang masih vital maka ekstirpasi: Pengambilan jaringan pulpa pada saluran akar à dengan jarum ekstirpasi (barbed broach) dimasukkan 2/3 panjang sluran akar, diputar 180° searah jarum jam kemudian tarik keluar dan irigasi dengan saline. Akan tetapi, pada jaringan yang sudah nekrosis maka dapat dilakukan pulp debridement dengan kombinasi biomekanis dan biokimiawi yaitu 20



istrumentasi untuk membantu menghilangkan sisa jaringan pulpa jika masih ada dan irigasi dengan sodium hipokrolit untuk membantu mengelurkan debris. 9. Negosiasi dengan Jarum Miller Negosiasi dilakukan untuk mencari glide path agar file preparasi dapat masuk ke dalam saluran akar. Negosiasi dilakujkan dengan jarum miller (smooth broach) A. Kunjungan ke II  Pengukuran panjang kerja Pengukuran panjang kerja, panjang kerja merupakan jarak titik referensi pada mahkota sampai titik tereferensi pada bagian apek.  Alat 1. Foto rongent 2. Endoblok 3. File dan rubber stop 4. Electronic Apex Locator  Tahapan 1. Metode observasi langsung : a. Mengukur panjang gigi yang akan dirawat pada radiograf misal X. Panjang kerja (PK) perkiraan = X – 1 m. Misal : panjang gigi 21 adalah 23 mm sehingga panjang kerja perkiraan 22 mm. b. Masukkan file dengan panjang kerja X-1 mm tersebut dan dilakukan pengambilan radiograf. Ketentuan : a) Bila panjang alat tepat pada ujung apikal maka PK perkiraan dikurangi 1 mm b) Bila jarak ujung alat dengan ujung apikal > 1 mm ( = PK kurang/tdk sesuai) atau ternyata ujung alat menembus apikal (= perforasi di jaringan periapikal) à maka pengukuran PK diulangi. Setelah dilakukan pengambilan radiograf maka mendapatkan panjang kerja 22 mm dari titik referensi. 2. Mengukur panjang kerja dengan Electronic Apex Locator Apex locator merupakan alat untuk mengidentifikasi apeks dalam saluran akar, sehingga dapat ditentukan panjang kerjanya. a.Keuntungannya : a) Mempersingkat waktu perawatan 21



b) Mengurangi dosis radiasi bila dibandingkan dengan teknik radiograf. c) Sebagai alat ukur yang akurat d) Memberikan pengukuran ulang dengan sama e) Dapat mendeteksi adanya perforasi b.Cara kerja : a) Pilih file yang pas dalam saluran akar b) File dimasukkan pada saluran akar sebelum dijepit/ditempelkan dengan penjepit file c) Pasangkan lip hook ke bibir, maka apek locator akan memberikan signal sejauh mana ujung file dari ujung apek akar d) Posisi file terlihat pada layar unit dan menunjukkan file masih berada dalam saluran akar atau sudah terjadi perforasi. e) Ulangi berkali- kali gerakan tersebut untuk membuktikan posisi dan panjang yang benar. Apabila hasilnya sama, maka catat sebagai PK. B. Kunjungan ke III  preparasi saluran akar



 Alat 1. File dan rubber stop 2. Endoblok 3. Foto rongent 4. Spuit irigasi 5. Kapas tampon



 Bahan 1. EDTA 2. NaOCL 3. Saline 4. Paper point



 Tahapan Dilakukan dengan cara step back meliputi : 1. Preparasi saluran akar diawali dengan menggunakan file 15 dan dengan PK yang telah didapat (misalnya 22mm), dicoba sampai mendapatkan ukuran file yang pas



22



misalnya no 30 lalu di lakukan preparasi dengan putaran ¼ sampai dengan ½ putaran searah jarum jam, file digunakan dengan cara pull stroke 2. setiap pergantian alat dari nomer kecil ke nomer berikutnya selalu dilakukan irigasi dan rekapitulasi, yaitu diulang kembali dengan menggunakan file no sebelumnya. 3. Pelebaran saluran akar diakhiri apabila dirasakan telah cukup bersih sampai ditemukan white dentin. Caranya dengan membandingkan file dari saluran akar dengan media kapas yang dibasahi alkohol. 4. Saluran akar dikeringkan dengan paper point. No 1 2 3 4 5 6 7 8 9



File awal 20 (IAF) 25 30 35 40 (MAF) 45 50 55 Headstrom file 40



Panjang kerja 19 mm 19 mm 19 mm 19 mm 19 mm 18 mm 17 mm 16 mm 19 mm



Rekapitulasi File 20 PK 19 mm File 20 PK 19 mm File 25 PK 19 mm File 30 PK 19 mm File 35 PK 19 mm File 40 PK 19 mm File 40 PK 19 mm File 40 PK 19 mm Irigasi



5. Lakukan preparasi sampai 3 nomer diatas file yang pertama kali (IAF) digunakan untuk memulai preparasi biomekanis (preparasi 1/3 apikal). Tentukan MAF, preparasi selanjutnya adalah preparasi badan saluran akar, dilakukan menggunakan K file sampai 3 nomer file diatas MAF. Selanjutnya untuk menghaluskan dinding saluran akar sehingga membentuk corong yang halus maka digunakan headstrom file menggunakan paling tidak 2 nomer diatas file yang terakhir digunakan, atau menggunakan nomer sesuai dengan MAF dengan panjang kerja sesuai dengan panjang kerja K file yang tadi digunakan.



C. Kunjungan ke IV  Dressing / disinfeksi / sterilisasi saluran akar



 Alat 23



1. Low speed dan lentulo 2. Glass plate dan spatula stenlistell  Bahan 1. Paper point 2. Catton pellet 3. CaOH dan iod gliserin 4. Cavit  Tahapan 1. Selesai dipreparasi dan dirigasi, saluran akar dikeringkan dengan menggukan paper point. 2. Aduk CaOH dan iod gliserin, kemudikan diletakkan pada lentulo dan yang sudah terpasang pada low speed, selanjutnya diputar secara perlahan pada saluran akar. 3. Tutup orifis dengan catton pellet. 4. Tutup kavitas dengan cavit. D. Kunjungan ke V  Tes bakteri.



 Alat 1. bur bulat (untuk bongkar cavit)



 Bahan 1. paper poin 2. perhidrol 3. NaOCL



 Tahapan 1. Setelah beberapa hari dari kunjungan pertama pasien kontrol untuk dilakukan tes bakteri. 2. Tumpatan sementara dibuka, bahan dressing dibuang, setelah itu masukan paper point ke dalam saluran akar. 3. kemudian periksa paper point basah atau kering dan berbau atau tidak. 4. Masukkan paper point tersebut ke dalam perhidrol (jika ada gelembung maka tes bakteri positif) reaksi redoks. 5. Irigasi saluran akar dengan Na OCL 2,5% 6. Ulangi prosedur tes bakteri seperti diatas



24



Jika saluran akar belum steril maka dilakukan dressing kembali, jika saluran akar sudah steril maka langsung dilakukan obturasi. E. Kunjungan ke VI  obturasi saluran akar



 Alat 1. Spuid irigasi 2. Kapas tampon 3. Low speed dan lentulo 4. Ekskavator 5. Spreader 6. Glass plate dan spatula stenlistell 7. Spritus 8. Gunting 9. Ball aplikator 10. Plastis instrument



 Bahan 1. NaOCl 2. Saline 3. Chorhexsidine 4. Paper point 5. Endometason 6. Eugenol 7. Gutta percha 8. Fuji I 9. Cavit



 Tahapan Pengisian saluran akar dilakukan secara kondensasi lateral (lateral condensation method) a. Sebelum dilakukan pengisian saluran akar diirigasi kembali menggunakan NaOCL, salin dan chorhexsidine kemudian dikeringkan menggunakan paper point. b. Pilih guta perca point dengan ukuran nomer yang sesuai dengan diameter apikal dan panjang kerja (kemungkinan bisa tidak sesuai dengan nomor MAF), sebagai master cone (guta perca utama) potong sesuai dengan panjang kerja menggunakan gunting. 25



c. Saluran akar maupun guta perca utama diolesi dengan pasta saluran akar atau sealer (endomethason) dengan menggunakan lentulo yang diputar dengan putaran low speed contra angle, dengan gerakan ditarik ke arah koronal d. Guta perca utama dimasukkan ke dalam saluran akar,semaksimal mungkin ditekan lateral menggunakan spreader, sisa ruang saluran akar diisi lagi dengan guta perca tambahan sampai penuh. e. Kelebihan guta perca point dipotong sampai orifis menggunakan ekskavator yang dipanaskan. f. Kemudian kavitas ditumpat sementara. F. Kunjungan ke VIII Kontrol 1. Dilakukan pemeriksaan subjektif : Dengan cara anamnesa terhadap pasien apakah setelah dilakukan perawatan saluran akar masih ada keluhan rasa sakit atau tidak. 2. Dilakukan pemeriksaan objektif : a. Melihat apakah masih ada infeksi pada jaringan periapikal atau tidak dengan cara perkusi. b. Melihat apakah masih ada persebaran infeksi pada jaringan periodontal atau tidak dengan palpasi 3. Pemeriksaan Penunjang : a. Untuk evaluasi terhadap pengisian saluran akar yang hermetis atau tidak b. Untuk evaluasi terhadap lesi periapikal apakah masih ada dengan ukuran yang sama, atau mulai mengecil atau bahkan sudah mulai menghilang. 4. Jika dalam pemeriksaan subjektif, objektif serta penunjang hasilnya baik dan mendukung untuk perawatan selanjutnya maka, segera dilakukan restorasi sesuai dengan treatment planning selanjutnya. Akan tetapi, jika masih dan



26



BAB V KESIMPULAN 1. Kesuksesan dalam melakukan perawatan saluran akar dipengaruhi oleh prinsip triad endodontic yaitu : preparasi biomekanis, disinfeksi saluran akar/sterilisasi, obturasi. 2. Faktor-faktor yang mempengaruhi keberhasilan dan kegagalan suatu perawatan saluran akar adalah faktor patologi, faktor penderita, faktor perawatan, faktor anatomi gigi dan faktor kecelakaan prosedural, kesalahan selama perawatan dan pengisian saluran akar yang tidak sempurna.



Yogyakarta,



Desember 2014



Mengetahui, Operator



Pembimbing



Sofyan Abdullah



drg. Any Setyawati., Sp.KG



27



DAFTAR PUSTAKA Bence R. Buku pedoman endodontik klinik (Terj). 1990. Jakarta: UI Pres Cohen Stepehen., Burns Richard C., Pathways of the pulp. 1994. Mosby-Year Book. Grosman L., Seymour O., Carlos E. Ilmu Endodontik dalam Praktek (terj). 1995. Jakarta : EGC Mulyawati E.Peranan Bahan Disinfeksi para Perawatan Saluran Akar.Majalah Kedokteran Gigi. Edisi Desember 2011 Tarigan R. Perawalan pulpa gigi (Endodonti). 2002. Jakarta: EGC



28