Quesioner Jiwa Fix [PDF]

Citation preview

INFORMED CONSENT



Penjelasan mengenai penelitian: Evaluasi program Kesehatan Jiwa dengan topik “Upaya Peningkatan Cakupan Pelayanan ODGJ Berat di Wilayah Kerja Puskesmas Kecamatan Banyumas” mengangkat sebuah penelitian mix metode, kuantitatif dan kualitatif dengan pendekatan studi kasus yang melibatkan data yang diperoleh dari pasien dan keluarga pasien. Penelitian dilakukan dengan melakukan kunjungan rumah, lalu dilakukan wawancara singkat (sekitar 10-30 menit) terhadap keluarga pasien dan pasien sendiri. Data yang diperoleh nantinya akan dilengkapi oleh peneliti dalam lembar status kunjungan rumah (home visit) yang telah didesain oleh peneliti. Kami sangat berharap saudara/i bisa ikut berpartisipasi dalam penelitian ini. Saudara/I tidak perlu khawatir akan pengisian kuesioner ini, peneliti akan menjamin kerahasiaan hasil penelitian ini. Saudara/i bebas untuk berpartisipasi atau menolak berpartisipasi dalam penelitian ini. Jika Saudara/i bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, Saudara/i dapat membubuhkan tanda tangan pada formulir persetujuan (informed consent) di bawah ini.



Banyumas, ....................... 20....



Menyetujui, Responden



(....................................)



1



STATUS PASIEN KUNJUNGAN RUMAH (HOME VISIT) 1. A. Identitas pasien Nama



:



Jenis kelamin



:



Usia



:



Alamat pasien



:



Suku Bangsa



:



Agama



:



Pekerjaan



:



Pendidikan terakhir



:



Status perkawinan



:



Diagnosis Terakhir



:



No. telp. yang bisa dihubungi



:



Status BPJS



:



Berobat/ tidak berobat, jika berobat teratur / tidak :



B. Identitas Keluarga Pasien Nama



:



Usia



:



Alamat (Serumah/tidak)



:



Agama



:



Pekerjaan



:



Pendidikan terakhir



:



Hubungan dengan pasien



:



Merawat pasien sejak



:



No. telp. yang bisa dihubungi



:



2



2. Riwayat penyakit pasien A. Riwayat penyakit kejiwaan dan riwayat pengobatan



B. Riwayat medis (ditanyakan secara autoanamnesis dan alloanamnesis) No. Daftar penyakit medis 1.



Epilepsi



2.



Stroke



3.



Tumor otak



4.



Demensia



5.



Penyakit menular seksual



6.



HIV/AIDS



7.



Tuberkulosis



8.



Riwayat trauma kepala/leher



9.



Penyakit lainnya



Ya



Tidak



(Jika ”Ya”, mohon diberikan desktipsi singkat mengenai penyakit yang ada)



3



C. Riwayat penggunaan NAPZA Petunjuk: Jika pasien pernah menggunakan salah satu dari NAPZA (Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif) sesuai pernyataan pada kolom “daftar penggunaan NAPZA”, pemeriksa dapat memberi tanda ceklis pada kolom “Ya”, sedangkan jika pasien tidak pernah menggunakan NAPZA, pemeriksa dapat memberi tanda ceklis pada kolom “Tidak” No. Daftar penggunaan NAPZA 1.



Alkohol (minum-minuman keras)



2.



Opioid (morfin, heroin, putaw, candu)



3.



Ganja (marijuana, cimeng, gele, hashish,



Ya



Tidak



gorilla) 4.



Obat penenang (pil BK, Xanax, pil anjing gila, pil magadon, Trihex)



5.



Obat stimulant (kokain, ekstasi, shabushabu)



6.



Minuman berkafein (kopi, teh)



7.



Tembakau (Rokok)



D. Riwayat penyakit keluarga



4



Mental Health Knowledge Questionnaire (MHKQ) Versi Indonesia Berikut merupakan daftar pertanyaan-pertanyaaan mengenai pengetahuan anda tentang kesehatan mental. Lingkarilah jawaban dibawah ini (antara Benar atau salah) berdasarkan pengetahuan yang anda ketahui. No. 1. 2. 3. 4. 5.



6. 7.



8. 9. 10.



11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.



Pertanyaan Kesehatan mental merupakan bagian dari kesehatan seseorang Penyakit gangguan mental terjadi karena kesalahan dalam berpikir Banyak orang memiliki masalah mental, namun mereka tidak menyadarinya Seluruh penyakit gangguan mental terjadi karena faktor stres dari luar Komponen kesehatan mental terdiri dari taraf kecerdasan yang normal, mood yang stabil, sikap yang positif, kualitas hubungan interpersonal, dan kemampuan seseorang untuk adaptasi Kebanyakan penyakit gangguan mental tidak dapat diobati Pelayanan dengan dokter spesialis jiwa atau psikolog sebaiknya diberikan kepada seseorang yang diduga mengalami penyakit gangguan mental atau gangguan psikologi Masalah psikologi dapat terjadi pada umur kapanpun Penyakit gangguan mental dan masalah psikologi tidak dapat dicegah Pada seseorang dengan penyakit gangguan mental berat seperti skizofrenia, pengobatan sebaiknya hanya diberikan dalam waktu tertentu saja, tidak perlu melakukan pengobatan seumur hidup Sikap yang positif, kemampuan interpersonal yang baik, dan gaya hidup yang sehat dapat membantu mempertahankan kesehatan mental seseorang. Seseorang dengan riwayat penyakit gangguan mental, memiliki resiko tinggi untuk mengalami masalah psikologi dan menderita penyakit gangguan mental Masalah psikologi pada umur dewasa tidak memengaruhi peringkat akademik seseorang Seseorang yang berumur dewasa atau lansia cenderung tidak akan mengalami masalah psikologi dan menderita penyakit gangguan mental Seseorang yang temperament tinggi lebih mudah untuk menderita penyakit gangguan mental Penyakit atau masalah gangguan mental dapat terjadi pada seseorang karena stress dari faktor psikologi, yang sangat memengaruhi hidupnya Apakah anda pernah mendengar mengenai hari internasional kesehatan mental? Apakah anda pernah mendengar mengenai hari internasional penyalahgunaan napza? Apakah anda pernah mendengar mengenai hari internasional pencegahan bunuh diri? Apakah anda pernah mendengar mengenai hari tidur dunia?



Benar / Salah Benar / Salah Benar / Salah Benar / Salah Benar / Salah Benar / Salah



Benar / Salah Benar / Salah



Benar / Salah Benar / Salah Benar / Salah



Benar / Salah Benar / Salah Benar / Salah Benar / Salah Benar / Salah Benar / Salah Benar / Salah Benar / Salah Benar / Salah Benar / Salah 5



KUESIONER 2 THE ZARIT BURDEN INTERVIEW VERSI INDONESIA Daftar pertanyaan dibawah ini mencerminkan sikap atau perasaan Anda terhadap seseorang ketika merawat saudara atau keluarga anda yang sedang menderita Skizofrenia. Setelah membaca pernyataan tersebut, berilah penilaian berupa tanda Checklist (√) berdasarkan keadaan yang anda rasakan. Tidak ada Jawaban yang benar atau salah Pilihlah jawaban sesuai dengan keadaan Anda TP = Tidak pernah Jrg = Jarang Kdg = Kadang-kadang S = Sering HS = Hampir selalu No. Pertanyaan Apakah Anda merasa bahwa saudara anda tersebut meminta 1. pertolongan lebih banyak dari yang dibutuhkan? Apakah Anda merasa kehabisan waktu untuk diri anda 2. sendiri karena harus merawat saudara anda tersebut? Apakah Anda merasa tertekan antara merawat saudara anda 3. dengan kewajiban lain didalam keluarga dan pekerjaan? Apakah Anda merasa malu dengan kelakuan saudara Anda 4. tersebut? Apakah Anda merasa marah jika anda berada didekat 5. saudara Anda tersebut? Apakah Anda merasa saudara Anda pada masa ini 6. berpengaruh negatif terhadap hubungan anda dengan anggota keluarga yang lain atau teman-teman? Apakah Anda khawatir tentang masa depan saudara Anda 7. tersebut? Apakah Anda merasa bahwa saudara Anda tersebut 8. bergantung pada Anda? Apakah Anda merasa tegang bila anda berada didekat 9. saudara anda tersebut? 10. Apakah Anda merasa kesehatan anda terganggu karena mengurus saudara anda tersebut? 11. Apakah Anda merasa tidak punya cukup kebebasan atau keleluasaan pribadi bagi anda sendiri karena mengurus



TP Jrg



Kdg



S



HS



6



12.



13. 14.



15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.



saudara anda tersebut? Apakah Anda merasa bahwa kehidupan sosial anda terganggu karena anda merawat atau mengurus saudara anda tersebut? Apakah Anda merasa tidak nyaman bila teman-teman anda berkunjung karena anda mengurus saudara anda tersebut? Apakah Anda merasa bahwa saudara anda tersebut kelihatannya mengharapkan perhatian anda seolah-olah anda adalah satu-satunya orang yang dapat diharapkan? Apakah Anda merasa tidak punya cukup uang untuk merawat saudara anda dengan kondisi keuangan anda? Apakah Anda merasa tidak mampu untuk merawat saudara anda tersebut lebih lama lagi? Apakah Anda merasa kehilangan kendali terhadap kehidupan anda sejak saudara anda sakit? Apakah Anda mengharapkan dapat mengalihkan perawatan saudara anda tersebut kepada orang lain saja? Apakah Anda merasa tidak tahu harus berbuat apalagi terhadap saudara anda? Apakah Anda merasa harus berbuat lebih banyak lagi untuk saudara anda? Apakah Anda merasa dapat melakukan tugas merawat saudara anda dengan lebih baik? Secara keseluruhan, seberapa berat beban yang anda rasakan dalam merawat saudara anda?



7