Referat 1 - One Lung Ventilation 12 - 5 - 14#69A3 [PDF]

Citation preview

REFERAT



ONE-LUNG VENTILATION UNTUK OPERASI BEDAH THORAKS



0



ONE-LUNG VENTILATION UNTUK OPERASI BEDAH THORAKS



I. PENDAHULUAN 1. Definisi One-Lung Ventilation (OLV) diartikan sebagai pemisahan kedua paru, yang dengan dilakukan persiapan tertentu terhadap jalan nafas, masing-masing paru dapat melakukan fungsinya tanpa bergantung dengan yang lain.(1,2,3)



2. Latar Belakang Dengan menggunakan teknik OLV pada bedah toraks kita dapat memberikan proteksi terhadap paru yang sehat dari paru yang terinfeksi / mengalami perdarahan, melakukan diversi ventilasi dari jalan nafas/paru yang mengalami kerusakan, dan dapat menyediakan lapang operasi yang lebih baik.(1,2,3) Namun, dengan teknik ini berarti kita juga melakukan manipulasi jalan nafas yang lebih banyak, yang tentu saja dapat menimbulkan kerusakan yang lebih banyak pula, dan dengan perubahan fisiologis yang signifikan dapat memudahkan terjadinya hipoksemia. (6) Oleh karenanya diperlukan pengertian yang mendalam tentang apa dan bagaimana OLV ini, dan apa yang harus kita persiapkan sebagai seorang ahli anestesi, baik pengetahuan, keterampilan, kewaspadaan, pengalaman, dan latihan, agar dapat mempunyai bekal yang cukup untuk mengelola OLV tersebut.



1



3. Tujuan Memahami berbagai perubahan fisiologi paru dan sistemik yang terjadi sebagai konsekuensi akibat teknik tersebut sehingga dapat dicegah komplikasi yang mungkin terjadi yang dapat membahayakan keselamatan penderita. Mengetahui berbagai teknik dan alat yang dapat digunakan untuk melakukan One-Lung Ventilation (OLV) serta kelebihan dan kekurangan dari tiap-tiap teknik dan alat tersebut. Setelah mengetahui dan mengerti tentang OLV, diharapkan teknik tersebut dapat digunakan dalam kasus-kasus bedah toraks, dengan tentu saja mempertimbangkan kelebihan dan kekurangannya.



II. ONE-LUNG VENTILATION (OLV) Indikasi dan teknik untuk bedah toraks terus berkembang, indikasinya tidak lagi dibatasi karena takut akan adanya komplikasi tuberkulosis dan pneumonitis supuratif, namun sekarang dapat juga dilakukan pada kasus keganasan toraks (terutama paru dan esofagus), trauma toraks, penyakit esofagus, dan tumor mediastinum. Juga sering dilakukan prosedur diagnostik seperti bronkoskopi, mediatinoskopi, dan biopsi paru tebuka.(1,2) Teknik untuk memisahkan ventilasi pada tiap sisi paru sudah dapat dilakukan untuk mempermudah teknik pembedahan, dimana semua prosedur cenderung mengarah ke teknik torakoskopi. Ventilasi jet frekuensi tinggi (High frequency jet ventilation) dan baypas



kardiopulmonal (Cardiopulmonary bypass) memungkinkan dilakukannya



prosedur yang kompleks, seperti reseksi trakea dan transplantasi paru, berbagai teknik operasi jantung, operasi pada trauma toraks, dan operasi untuk aneurisma aorta torakalis. (1)



2



Menggunakan teknik One-Lung Ventilation (OLV) pada bedah toraks berarti kita dapat memberikan proteksi terhadap paru yang sehat dari paru yang terinfeksi/ mengalami perdarahan, melakukan diversi ventilasi dari jalan nafas/paru yang mengalami kerusakan, dan dapat menyediakan lapang operasi yang lebih baik.(1,2,3) Namun, dengan teknik ini kita juga melakukan lebih banyak manipulasi jalan nafas, yang tentu saja dapat menimbulkan kerusakan yang lebih banyak pula, dan dengan perubahan fisiologis signifikan yang terjadi dapat memudahkan terjadinya hipoksemia.(4,6)



1. Indikasi(1,4) Indikasi absolut penggunaan teknik OLV adalah : - Isolasi satu paru terhadap lainnya untuk menghindari terjadinya kontaminasi akibat 



Infeksi







Perdarahan massif



- Mengontrol distribusi ventilasi pada 



Fistel bronkopleural







Fistel kutaneus bronkopleural







Pembedahan terhadap jalan nafas utama







Bula/kista paru unilateral dengan ukuran sangat besar







Gangguan terhadap tracheobronchial tree







Hipoksemia yang dapat mengancam kelangsungan hidup pasien akibat penyakit paru unilateral



- Lavase bronkopulmonar unilateral



3



Indikasi relatif penggunaan teknik OLV adalah : - Keperluan lapang operasi pada (high priority) 



Aneurisma aorta toraksik







Pneumonektomi







Lobektomi atas







Paparan mediastinal







Torakoskopi



- Keperluan lapang operasi pada (low priority) 



Lobektomi tengah dan bawah, dan reseksi segmental







Bedah esofageal







Prosedur thoracic spine







Minimal invasive cardiac surgery (MID-CABG, TMR)



- Post-removal emboli pulmoner total unilateral kronis pada pasien post-cardiopulmonary bypass. - Hipoksemia berat akibat penyakit paru unilateral.



2. Fisiologi Bedah toraks menimbulkan masalah fisiologi yang unik bagi setiap ahli anestesi, dimana diperlukan perhatian khusus, terutama tentang perubahan fisiologi yang dapat merugikan sebagai akibat pengaturan pasien pada posisi lateral dekubitus, pembukaan dinding dada (open pneumothorax), dan saat dimana dibutuhkan pernafasan satu paru (one lung ventilation).(1,2)



4



Posisi lateral dekubitus memungkinkan akses yang optimal pada sebagian besar operasi paru, pleura, eofagus, pembuluh darah besar, struktur mediastinum yang lain, dan vertebra. Namun demikian posisi ini memiliki potensi yang signifikan untuk mengubah hubungan ventilasi/perfusi normal dari paru. Perubahan fisiologi yang merugikan ini akan diperberat oleh induksi anestesi, penggunaan ventilasi mekanik, obat pelumpuh otot, pembukaan dinding dada, dan retraksi saat pembedahan. Walaupun perfusi tetap ada pada paru yang di bawah (dependent lung), ventilasi secara progresif lebih mengisi paru yang mendapat perfusi sedikit, yaitu paru yang diatas. Hal ini menyebabkan terjadinya mismatch yang nyata, dan meningkatkan resiko terjadinya hipoksemia.(1,2,6)



Gambar 1: Posisi tegak



5



Gambar 2: Posisi Lateral dekubitus



Saat penderita berada pada posisi lateral dekubitus dan nafas spontan, tidak terjadi mismatch ventilasi/perfusi. Paru bawah menerima perfusi dan ventilasi yang lebih banyak dibandingkan dengan paru atas. Hal ini disebabkan karena pengaruh gravitasi, dan juga akibat:



-



Kontraksi



hemidiafragma



paru



dependen



jika



dibandingkan



dengan



hemidiafragma paru yang di atas lebih efisien, hal tersebut dikarenakan adanya tekanan dari isi abdomen (pergerakan lebih besar).



-



Paru dependen menjadi bagian yang lebih komplain dalam kurva diafragma dibandingkan dengan paru yang di atas.(1)



Penurunan functional residual capacity (FRC) saat induksi anestesi umum mengerakkan paru yang atas menjadi bagian yang lebih komplain dalam kurva diafragma,



6



dan paru yang bawah menjadi turun komplainnya. Sebagai akibatnya, paru yang diatas mendapat ventilasi lebih banyak dari paru dependen, sehingga terjadi mismatch ventilasi/perfusi karena paru dependen tetap mendapat perfusi yang lebih banyak. Kontrol ventilasi dengan tekanan positif



pada posisi lateral dekubitus



menyebabkan ventilasi lebih banyak ke paru yang di atas karena mempunyai komplain yang lebih besar dari paru yang di bawah. Obat pelumpuh otot meningkatkan efek tersebut dengan memungkinkannya isi abdomen naik ke dinding dada pada hemidiafragma paru yang di bawah, dan menghambat pengembangan ventilasi paru dependen. Penggunaan “bean bag” yang kaku pada pasien dengan posisi lateral dekubitus menyebabkan hambatan pergerakan hemitoraks paru dependen. Akhirnya, pembukaan sisi yang nondependen dari dada akan lebih memperberat perbedaan komplain antara kedua sisi paru, karena saat itu hambatan pergerakan paru yang diatas sangat berkurang. Semua hal tersebut diatas mengakibatkan bertambah buruknya mismatch ventilasi/perfusi, dan merupakan predisposisi terjadinya hipoksemia.(1,6) Paru-paru secara normal akan cenderung bertahan untuk berkembang karena adanya tekanan negatif pleura, yang merupakan resultan dari tendensi paru untuk kolaps dan dinding dada yang cenderung tetap mengembang. Saat satu sisi dinding dada dibuka, tekanan negatif pleura akan hilang dan elastisitas rekoil dari paru menyebabkan paru pada sisi tersebut kolaps. Pernafasan spontan pada pneumotoraks terbuka dengan posisi lateral dekubitus menyebabkan respirasi paradoks dan shift dari mediastinum. Kedua fenomena ini secara progresif menyebabkan hipoksia dan hiperkapnia, namun demikian hal ini dapat diatasi dengan penggunaan ventilasi tekanan posistif selama dilakukannya anestesi umum.(1) Selama pernafasan spontan pada posisi lateral, inspirasi menyebabkan tekanan pleura menjadi lebih negatif pada sisi paru dependen, tetapi tidak pada sisi yang



7



mengalami pneumotoraks terbuka. Hal ini menyebabkan shift ke bawah dari mediastinum selama inspirasi dan shift ke atas selama ekspirasi. Efek utama dari mediastinal shift ini adalah menurunnya kontribusi paru dependent terhadap volume tidal (TV).(1) Pernafasan spontan pada pasien dengan pneumotoraks terbuka menyebabkan aliran udara to-and-fro (bolak-balik) antara paru dependen dan nondependent (respirasi paradoks). Saat inspirasi, pneumotoraks bertambah, dan aliran gas dari paru atas masuk ke paru dependen. Saat ekspirasi, aliran gas berbalik dari paru dependen ke paru atas. (1)



Gambar 3: Physiology of LDP



Gambar 4: Physiology of LDP



8



Gambar 5: Summary of V-Q relationships in the anesthetized, open-chest and paralyzed patients in LDP 2.1. Perubahan fisiologi pada OLV Prinsip perubahan fisiologi yang terjadi pada OLV adalah redistribusi perfusi antara paru yang terventilasi (dependent) dan paru yang terblokir (nondependent).(6) Paru pada sisi daerah operasi yang sesekali dapat dikolapskan memudahkan sebagian besar prosedur operasi toraks, namun sangat potensial menimbulkan komplikasi pada penatalaksanaan anestesi. Karena sisi paru yang kolaps tetap mendapat perfusi, sedangkan ventilasi tidak lagi ada, sehingga terjadi shunt intrapulmonal yang besar dari kanan ke kiri (20-30%). Percampuran darah yang tidak teroksigenasi dari paru yang kolaps pada sisi atas dengan darah yang teroksigenasi dari paru dependent yang tetap terventilasi menyebabkan lebarnya perbedaan PA-a (alveolar-to-arterial) O2, dan dapat mengakibatkan hipoksemia. Untungnya, aliran darah ke paru yang tidak mendapatkan



9



ventilasi berkurang karena terjadinya hypoxic pulmonary vasoconstriction (HPV), dan adanya pengaruh gravitasi, serta tekanan operasi pada paru atas.(1)



Gambar 6: Physiology of OLV



2.2. Hypoxic Pulmonary Vasoconstriction (HPV) Hypoxcic pulmonary vasoconstriction (HPV) merupakan respon lokal dari otot polos arteri pulmoner, meningkatkan aliran darah ke daerah yang dirasakan mempunyai tekanan oksigen alveolar yang rendah. Mekanisme terjadinya HPV tidak sepenuhnya dimengerti. Substansi vasoaktif yang dilepaskan akibat hipoksia ataupun hipoksia itu sendiri (K+ channel) dapat menyebabkan terjadinya kontraksi otot polos arteri pulmoner. HPV membantu menjaga hubungan normal V/Q dengan mengalihkan darah dari daerah dengan ventilasi buruk (underventilated), dan bertanggung jawab untuk sebagian besar redistribusi perfusi paru pada OLV. HPV dapat digolongkan dan dibatasi, dimana keuntungan terbesar didapatkan ketika 3070% paru dibuat hipoksia. Tapi hanya efektif apabila tersedia daerah yang normoksia pada paru yang dapat menerima aliran darah yang dialihkan.



10



Gambar 7: Factors Affecting Regional HPV



Banyak faktor yang dapat mempengaruhi HPV regional. Diantaranya, HPV dapat dihambat langsung oleh gas anestesi (volatile anesthetics, kecuali N2O), vasodilator (NTG, SNP, dobutamin, 2-agonist, peningkatan PVR (MS, MI, PE), dan hipokapnia. Sedangkan yang secara tidak langsung dapat menghambat HPV, diantaranya adalah PEEP, dan obat-obat vasokonstriktor (epinefrin, dopamin, neosinefrin) yang menyebabkan konstriksi pembuluh darah paru yang normoksik.(1,6) Eliminasi CO2 biasanya tidak terpengaruh dengan ventilasi satu paru asalkan ventilasi semenit tidak berubah, dan retensi CO2 yang sudah ada tidak terjadi pada ventilasi kedua paru; tekanan CO2 arteri biasanya tidak berubah. (1)



11



Gambar 8: Two-lung Ventilation and OLV



3. Metode(1,2,3,4) OLV dapat dilakukan dengan menggunakan matode : 



Double-lumen endotracheal tube (DLT)







Single-lumen ET dengan built-in bloker bronkial (Univent tube)







Single-lumen ET dengan bloker bronkial terpisah - Arndt endobronchial blocker set (wire-guided) - kateter luminal balloon-tipped







Intubasi endobronkial dengan single-lumen ET.



3.1. Double-lumen Tube (DLT) DLT terdiri dari berbagai tipe, yaitu : 



Carlens, left-sided, dengan kait karina







White, right-sided Carlens tube







Bryce-Smith, tidak berkait, cuff berlubang



12







Robertshaw, yang paling banyak digunakan



Gambar 9: DLT, Carlens Tube



Semuanya memiliki dua lumina/cuff, yang pertama berakhir di trakea, yang lain berakhir di cabang utama bronkus. Tersedia dalam berbagai ukuran right-sided maupun left-sided. Ukuran yang ada antara lain 41, 39, 37, 35, 28 French (ID = 6.5, 6.0, 5.5, 5.0 dan 4.5 mm)



13



Gambar 10: Right and Left DLT



Left-sided DLT adalah yang paling umum digunakan. Dengan lumen bronkial yang lebih panjang, round opening yang simple dan cuff yang simetris, left-sided DLT dapat menurunkan margin of safety dibandingkan dengan right-sided DLT. Selain itu juga mudah untuk menambahkan suction dan/atau CPAP untuk paru manapun, mudah untuk mengempiskan paru, dan mempunyai volume dan tekanan cuff bronkial yang lebih rendah. Left-sided DLT dapat digunakan untuk : 



Isolasi paru kiri: klem bronkial + ventilasi lumen trakeal







Isolasi paru kanan: klem trakeal + ventilasi lumen bronkial.



Namun, left-sided DLT lebih sulit untuk dimasukan. Hal ini disebabkan karena faktor ukuran, kelengkungan, dan cuff. Juga adanya resiko perubahan tube dan kerusakan jalan nafas jika posisinya tetap dipertahankan untuk ventilasi post-operasi.



14



Kontraindikasi penggunaan DLT : 



Adanya lesi sepanjang jalur DLT







Sulit/tidak mungkinnya dilakukan intubasi konvensional direct vision







Pasien dengan penyakit kritis yang menggunakan single-lumen tube in situ, yang tidak dapat mentoleransi apabila ventilasi mekanik dimatikan walau hanya untuk waktu singkat







Perut penuh atau resiko tinggi terjadinya aspirasi







Berat badan