Referat (2) FIX 1 [PDF]

Citation preview

REFERAT PEMERIKSAAN LUAR PADA IUFD DAN PERINATAL



Pembimbing : dr. Tutik Purwanti Sp.F



Disusun Oleh : Didi Yudha T.



(201720401011161)



Fajar Yanuar F.



(201720401011173)



Roikhatul Khusniyah



(201720401011100)



Diandra Rezki M.



(201720401011124)



Ida Lailatul Hasanah



(201720401011089)



Asfarina Prihandini



(201720401011135)



SMF FORENSIK RS BHAYANGKARA KEDIRI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2019



BAB I PENDAHULUAN



1.1 Latar Belakang Kematian janin berdasarkan the National Center for Health Statistics, adalah kematian sebelum kelahiran komplit atau ekstraksi dari ibu. Tanda kematian janin saat lahir, antara lain bayi tidak bergerak atau menunjukan tanda-tanda kehidupan lainnya seperti denyut jantung, pulsasi tali pusat, maupun gerakan otot volunter. Dalam mendiagnosis suatu kematian janin atau Intra Uterine Fetal Death (IUFD) dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik (denyut jantung janin, gerakan janin), dan pemeriksaan penunjang (USG, HCG). Penyebab terbanyak terjadinya IUFD disebabkan oleh janin yang di kandung oleh ibu yaitu sekitar 2040%. Pada praktik patologi forensik, diagnosis waktu kematian merupakan hal penting yang bersifat fundamental. Suatu investigasi sering bersifat kompleks terutama jika mayat yang terawetkan dengan baik, bahkan lebih sulit pada kasus fetus yang meninggal di dalam uterus yang dipengaruhi oleh fenomena maseratif post mortal. Pada beberapa keadaan, data klinis terbukti dapat secara meyakinkan membantu pemeriksaan medis, namun tampak bahwa kontrol ultrasound terakhir dengan demonstrasi denyut jantung fetus telah dilakukan beberapa hari bahkan minggu sebelum kelahiran mati ditegakkan. Sebagai tambahan, periode hilangnya pergerakan fetus yang dilaporkan oleh ibu tidak dapat dengan sendirinya dianggap sebagai petunjuk waktu kematian fetus. Sebagai tenaga kesehatan dalam mengetahui kemungkinan penyebab kematian perlu untuk mengetahui apakah bayi mengalami IUFD atau kah kematian perinatal. Oleh sebab itu, penting untuk membandingkan keduanya, sehingga diketauhi perbedaan keduanya. Hal tersebut dapat mengurangi kemungkinan 1



terjadinya kesalahan dalam mendiagnosis (miss-diagnosis). Dengan demikian penting untuk menyusun referat yang berkaitan dengan IUFD dan perinatal



1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan uraian dalam latar belakang diatas, maka dirumuskan permasalahan sebagai berikut: 1. Bagaimana pemeriksaan luar pada IUFD dan kematian perinatal? 1.3 Tujuan Penulisan 1.3.1. Tujuan Umum Mengetahui tentang IUFD, perinatal dan aspek forensik dari IUFD dan perinatal 1.3.2. Tujuan khusus 1. Mengetahui definisi IUFD dan kematian perinatal 2. Mengetahui faktor penyebab IUFD dan kematian perinatal 3. Mengetahui pemeriksaan luar pada IUFD dan kematian perinatal 1.4 Manfaat penulisan 1.4.1



Bagi mahasiswa



1. Meningkatkan kemampuan dan penalaran dalam penyusunan dan penulisan suatu



referat dari beberapa sumber dan tekhnik penulisan



2. Melatih kerja sama tim dalam penyusunan suatu referat 3. Menambah pengetahuan yang berhubungan dengan ilmu kedokteran forensik pada IUFD dan kematian perinatal



2



1.4.2



Bagi Masyarakat Menambah informasi tentang aspek forensic pada IUFD dan kematian



perinatal.



3



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



2.1



Definisi IUFD Kematian janin ialah kematian hasil konsepsi sebelum dikeluarkan dengan sempurna dari ibunya tanpa memandang tuanya kehamilan. Kematian dinilai dengan fakta bahwa sesudah dipisahkan dari ibunya janin tidak bernapas atau menunjukkan tanda-tanda kehidupan, seperti denyut jantung, atau pulsasi tali pusat, atau kontraksi otot.(1) Menurut WHO dan American College of Obstetricians and Gynecologist yang disebut kematian janin adalah janin yang mati dalam rahim dengan berat badan 500 gram atau lebih atau kematian janin dalam rahim pada kehamilan 20 minggu atau lebih. Kematian janin merupakan hasil akhir dari gangguan pertumbuhan janin, gawat janin, atau infeksi.(2). Kematian janin dapat dibagi dalam 4 golongan, yaitu:(1) Golongan I



: kematian sebelum masa kehamilan mencapai 20 minggu



penuh; Golongan II



: kematian sesudah ibu hamil 20 hingga 28 minggu;



Golongan III



: kematian sesudah masa kehamilan lebih 28 minggu (late fetal



death); Golongan IV



: kematian yang tidak dapat digolongkan pada ketiga golongan



diatas.



4



2.2 Kematian Perinatal Menurut Juniarni, dkk (2003) dalam Ritan (2008) periode perinatal merupakan salah satu periode awal kehidupan manusia, yang dimulai pada saat umur gestasi 22 minggu lengkap (154 hari) sampai 7 (tujuh) hari setelah dilahirkan. Periode perinatal ini merupakan periode yang sangat penting dan mempunyai pengaruh yang besar bagi periode selanjutnya. Masa perinatal adalah rangkaian dari dua masa yang sangat berbeda bagi bayi, yaitu masa sebelum lahir hingga sesudah lahir. Walaupun masa perinatal ini dimulai sejak umur gestasi 22 minggu lengkap (154 hari), kenyataannya bahwa untuk melahirkan seorang anak yang berkualitas tinggi, perlu adanya persiapan fisik maupun mental yang baik dari seorang ibu sekurang-kurangnya semenjak konsepsi bahkan lebih baik lagi dilakukan enam bulan sebelum konsepsi. Menurut kamus kedokteran tahun 2005, perinatal ini berkenaan dengan atau terjadi dalam masa sesaat sebelum dan sesudah kelahiran Periode segera setelah lahir merupakan awal kehidupan yang tidak menyenangkan bagi bayi. Hal tersebut disebabkan oleh lingkungan kehidupan sebelumnya (intrauterus) dengan lingkungan kehidupan sekarang (ekstrauterus) yang sangat berbeda. Di dalam uterus, janin hidup dan tumbuh dengan segala kenyamanan karena ia tumbuh dari hari ke hari tanpa upaya dari dirinya. Hal ini berarti janin tumbuh dan hidup bergantung penuh pada ibunya (Surasmi, 2003). Di luar uterus diawali dengan proses persalinan yang merupakan suatu keadaan tidak nyaman (stresor) bagi bayi.



Ia harus mampu hidup dengan upayanya



sendiri. Jadi, hidupnya tidak tergantung lagi pada ibunya. Proses penyesuaian 5



kehidupan dari dalam uterus ini merupakan masa yang sulit bagi bayi. Masa transisi ini adalah fase kritis bagi kehidupan bayi.



Umumnya, bayi yang



dilahirkan dalam kondisi normal dapat melewati masa tersebut dengan baik. Sebaliknya bagi bayi yang dilahirkan dalam keadaan belum siap (prematur) atapun bayi yang lahir disertai dengan penyulit atau komplikasi tentunya proses adaptasi kehidupan tersebut menjadi lebih sulit untuk dilaluinya.



Bahkan,



seringkali menjadi pemicu timbulnya komplikasi lain yang menyebabkan bayi tersebut tidak mampu melanjutkan kehidupan ke fase berikutnya (meninggal).



2.3 Penyebab Kematian IUFD Pada 25-60% kasus penyebab kematian janin tidak jelas. Kematian janin dapat disebabkan oleh faktor maternal, fetal, atau kelainan patologik plasenta (Prawirohardjo, 2014) a. Faktor maternal antara lain adalah post term (>42 minggu), diabetes melitus tidak



terkontrol,



sistemik



lupus



eritematosus,



infeksi,



hipertensi,



preeklampsia, eklampsia, hemoglobinopati, umur ibu tua, penyakit rhesus, ruptura uteri, antifosfolipid sindrom, hipotensi akut ibu, kematian ibu. b. Post term ( >42 minggu) Kehamilan postterm mempunyai pengaruh terhadap perkembangan janin sampai kematian janin. Pada kehamilan postterm terjadi perubahan biokimia, yaitu adanya insufisiensi plasenta menyebabkan protein plasenta dan kadar Deoxyribonucleid Acid (DNA) dibawah normal, sedangkan konsentrasi Ribonucleid Acid (RNA) meningkat. Transport kalsium tidak terganggu, aliran natrium, kalium, dan glukosa menurun. 6



Pengangkutan bahan dengan berat molekul tinggi seperti asam amino, lemak, dan gama globulin



biasanya mengalami



gangguan sehingga dapat



mengakibatkan gangguan pertumbuhan janin intauterin (Prawirohardjo, 2014) c. Diabetes melitus tidak terkontrol. Kebutuhan untuk memberikan nutrisi yang adekuat



untuk



menunjang



pertumbuhan



dan



perkembangan



janin



menyebabkan perubahan besar pada metabolisme ibu hamil, terutama perubahan metabolisme karbohidrat dan lemak. Diabetes disebabkan oleh tidak ada atau terbatasnya insulin yang merupakan hormon penting untuk metabolisme karbohidrat. Efek diabetes pada janin mencakup abnormalitas kongenital, keguguran, lahir mati yang tidak jelas penyebabnya, pelahiran prematur, dan makrosomia (Bothamley dan Boyle, 2012) d. Sistemik lupus eritematous Sistemik lupus eritematous atau Lupus Eritematous Sistemik (LES) adalah suatu penyakit autoimun jaringan ikat yang mengenai seluruh sistem tubuh dan menimbulkan berbagai macam gejala. Hasil akhir persalinan pada wanita penderita LES umumnya baik, terutama jika penyakit sedang dalam keadaan tenang saat konsepsi. Namun pada beberapa bentuk LES dan jika kerusakan organ utama terlibat dapat terjadi komplikasi kehamilan dan kerusakan organ lebih lanjut yang menghasilkan



peningkatan



morbiditas



dan



mortalitas.



Kemungkinan



komplikasi LES yang terkait dengan kehamilan adalah kematian janin. Kematian janin lebih tinggi pada penderita LES, kemungkinan antara 11-34% terutama terjadi pada trimester kedua dan ketiga (Bothamley dan Boyle, 2012)



7



e. Infeksi Infeksi dikaitkan dengan 10% sampai 25% kelahiran mati di negara maju. Persentase ini jauh lebih tinggi di negara-negara berkembang. Infeksi dapat menyebabkan lahir mati dengan berbagai cara, yaitu termasuk infeksi janin langsung dengan kerusakan pada organ vital, deformasi janin, infeksi plasenta yang menyebabkan gangguan fungsi plasenta, infeksi sistemik maternal berat yang menyebabkan sepsis, dan infeksi yang menyebabkan persalinan prematur dengan kematian janin intrapartum (Womens Health and Education Center, 2012). Sampai 20% kelahiran mati diyakini terkait dengan infeksi, baik karena infeksi janin langsung atau penyakit ibu berat. Infeksi dengan Treponema pallidum dapat menyebabkan angka kematian janin 50% di dalam rahim. Patogen lain yang terlibat dalam kelahiran mati termasuk Escherichia coli, Streptococci kelompok B, Mycoplasma homini, Ureaplasma, Gardnerella dan Bacteroides spp. Toksoplasma gondii, leptospirosis dan Listeria monocytogenes kurang umum. Infeksi virus, seperti parvovirus dan cytomegalovirus (CMV) juga dikaitkan dengan kematian janin (Clinical Advisor, 2016). f. Hipertensi, preeklampsia dan eklampsia Hipertensi dipicu kehamilan (pregnancy-induced hypertension, PIH) adalah gangguan dengan etiologi yang tidak diketahui yang khusus pada wanita hamil. Bentuk sindrom yang lebih ringan (preeklampsia) ditandai oleh hipertensi, edema menyeluruh dan proteinurin yang terjadi setelah minggu ke-20 kehamilan. Eklampsia, derajat PIH yang paling berbahaya ditandai oleh kejang atau koma, selain tanda dan gejala preeklampsia. Sebagai akibat aliran darah intervilosa yang buruk, 8



pertumbuhan janin terhambat. Kematian janin dapat terjadi karena hipoksia atau asidosis (Benson dan Pernoll, 2013). g. Hemoglobinopati. Hemoglobinopati adalah suatu istilah luas yang digunakan untuk mendeskripsikan berbagai gangguan yang memengaruhi struktur hemoglobin, suatu komponen penting sel darah merah. Hemoglobinopati meliputi thalasemia alfa, thalasemia beta, dan Penyakit Sel Sabit (PSS). Kehamilan pada perempuan penderita anemia sel sabit disertai dengan insiden kematian janin, prematuritas, perdarahan antepartum. Ketika hamil, kemungkinan penderita hemoglobinopati akan mengalami anemia, seperti wanita hamil penderita thalasemia intermedia mungkin mengalami anemia berat selama kehamilan. Anemia berat dikategorikan bila kadar Hb 40 tahun, pada ibu infertil, kemokonsentrasi pada ibu, riwayat ibu dengan berat badan lahir rendah, infeksi ibu (ureplasma urealitikum). 2.4 Penyebab Kematian Perinatal Beberapa penyebab kematian perinatal adalah sebagai berikut, yakni pelayanan Antenatal care (ANC), tempat persalinan, tenaga penolong persalinan, sistem pemantauan persalinan dan anggaran, yang termasuk dalam faktor pelayanan kesehatan maternal; variabel usia maternal, riwayat penyakit, riwayat persalinan dan status gizi yang termasuk dalam faktor intrinsik ibu serta variabel custom/adat – kebiasaan dan tradisi yang merupakan faktor sosial budaya. Ketiga faktor tersebut diduga mempengaruhi ibu maternal berkaitan dengan kesehatan kehamilannya, anak yang dikandungnya, proses persalinan dan kesehatan bayi yang berada dalam periode perinatal. 1. Persalinan prematur. 12



Persalinan prematur (yaitu persalinan sebelum 37 minggu usia kehamilan), mungkin disebabkan oleh:1. korioamnionitis (kadang asimptomatik).2. ketuban pecah dini (dengan atau tanpa korioamnionitis).3. inkompetensi serviks.Solusio plasenta (dengan atau tanpa hipertensi) menjadi penyebab utama terjadinya kematian perinatal bahkan di daerah metropolitan dengan unit pelayanan tingkat III (rumah sakit tertier) tersedia. Penyebab terjadinya solusio plasenta tidak mudah untuk diketahui dan sering kali tidak dapat dicegah. Placenta previa merupakan penyebab kematian perinatal yang tak umum dan sulit untuk diramalkan sebelumnya. Namun demikian, segala upaya tetap harus dilakukan untuk mendiagnosa plasenta previa secara lebih dini dan melakukan penangananan yang sesuai. 2. Hipoksia intrapartum. Penyebab hipoksia intrapartum adalah:1. Distosia atau partus macet, disproporsi kepala-pelvik dan kontraksi hipertonik2. Prolapsus tali pusat.Kecuali pada kasus prolapsus tali pusat, hipoksia intrapartum hampir selalu disebabkan oleh kelainan kontraksi uterus, khususnya bila tidak terjadi relaksasi normal diantara kontraksi. Hipoksia intrapartum ditandai dengan tanda gawat janin dalam persalinan. Diagnosis dini dan penanggulangan secara tepat berbagai faktor yang membahayakan janin dan mencegah partus macet, merupakan hal yang sangat penting untuk dilakukan. Hipoksia intrapartum biasanya sering disebabkan oleh kontraksi rahim yang tidak normaltidak normal. 2.5 Pemeriksaan Luar IUFD



13



2.5.1 Tanda kematian IUFD Kematian janin intra uterus (IUFD) didefinisikan sebagai kematian sebelum pengeluaran lengkap atau ektraksi dari induknya dari produk konsepsi manusia, terlepas dari durasi kehamilan dan yang tidak merupakan penghentian kehamilan yang diinduksi. Kematian ditunjukkan oleh fakta bahwa setelah pemisahan janin dan ekstraksi tersebut, baik tidak bernafas atau tidak menunjukkan bukti kehidupan lainnya, seperti detak jantung, denyutan tali pusat, atau tidak adanya gerekan otot. Detak jantung harus dibedakan dari kontraksi jantung sementara, dan respirasi harus dibedakan dari upaya pernafasan yang cepat atau terengah-engah. Intra uterine fetal death (IUFD) menurut ICD 10- International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems adalah kematian fetal atau janin pada usia gestasional ≥ 22 minggu.3 WHO dan American College of Obstetricans and Gynecologist (1995) menyatakan Intra Uterine Fetal Death (IUFD) ialah janin yang mati dalam rahim dengan berat badan 500 gram atau lebih atau kematian janin dalam rahim pada kehamilan 20 minggu atau lebih.3,4 The US National Center for Health Statistic menyatakan bahwa Intra uterine fetal death adalah kematian pada fetus dengan berat badan 350 gram atau lebih dengan usia kehamilan 20 minggu atau lebih. Janin diperiksa umur dan golongan darahnya. Penentuan umur janin bisa menggunakan rumus Haase yaitu berdasarkan panjang badan, pertumbuhan bagian-bagian tubuh dan melihat apakah sudah ditemukan inti penulangan di kalkaneus, talus, femur maupun tibia. Ditemukan inti penulangan di calcaneus memberikan tanda usia janin 5-6 bulan, talus 7 bulan, femur 8-9 bulan sedangkan tibia 9-10 bulan. Umur (bulan)



Panjang Badan (cm) Puncak kepala - tumit



14



1



1x1=1



2



2x2=4



3



3x3=9



4



4 x 4 = 16



5



5 x 5 = 25



6



6 x 5 = 30



7



7 x 5 = 35



8



8 x 5 = 40



9



9 x 5 = 45



10



10 x 5 = 50



Tabel 1. Rumus Haase (Hoediyanto, 2012) Perkiraan usia janin berdasarkan panjang badan



mur kelamin



Ciri-ciri pertumbuhan



(bulan) 2



Hidung, telinga, jari mulai terbentuk (belum sempurna), kepala menempel ke dada



3



Daun telinga jela, kelopak mata masih melekat, leher mulai terbentuk, belum ada deferensasi genitalia



4



Genetalia externa terbentuk dan dapat dikenali, kulit merah dan tipis sekali



5



Kulit lebih tebal, tumbuh bulu lanugo



6



Kelopak mata terpisah, terbentuk alis dan bulu mata, kulit keriput



7



Pertumbuhan lengkap/sempurna



Tabel 2. Pertumbuhan Janin sesuai dengan usia (Hoediyanto, 2012) Protokol Pemeriksaan pada IUFD menurut Cunningham dan Holllier (1997):



15



1. Deskripsi bayi: malformasi, bercak/noda, warna kulit, dan derajat maserasi 2. Tali Pusat: Prolaps, Pembengkakan leher, lengan, kaki, hematoma atau struktur, jumlah pembuluh darah, dan panjang tali pusat 3. Cairan Amnion: warna-mekonium, darah, konsistensi, dan volume. 4. Plasenta: berat plasenta, bekuan darah dan perlengketan, malformasi struktur-sirkumvalata, lobus aksesorius, edema, dan perubahan hidrofik. 5. Membran amnion: bercak/noda dan ketebalan. 2.5.1.1 Keadaan kulit Ada satu keadaan yang dapat memastikan bahwa bayi tersebut tidak lahir hidup yaitu maceration, yang dapat terjadi bila bayi sudah mati dalam uterus beberapa hari (8-10 hari). Maserasi adalah sebuah fenomena yang terjadi pada kelahiran mati yang tertahan di uterus dengan membrane ovum yang masih intak dan cairan amnion yang masih steril Pada maserasi tidak terbentuk gas karena terjadi secara steril, ini dapat dibedakan dengan pembusukan. Maserasi terjadi bila bayi mati lebih dari 8-10 hari dalam kandungan dan tidak terjadi sebelum 3-4 hari. Bila bayi yang mengalami maserasi dibiarkan dalam udara terbuka akan mengalami proses pembusukan biasa. Bila bayi dilahirkan kurang dari 24 jam mati dalam kandungan, akan tampak seperti lahir mati atau mati selama proses kelahiran. Maserasi ringan didefinisikan sebagai bula atau kulit yang tergelincir pada ektremitas atau bagian kecil pada wajah atau Ekstremitas. Maserasi sedang didefinisikan sebagai kulit yang tergelincir lebih luas dan perubahan warna menjadi kemerahan pada kulit dan umbilikus. Maserasi yang ditandai atau jelas adalah



16



perubahan warna menjadi kecoklatan, sawo matang, atau kekuningan, tulang kranial yang tumpang tindih, sendi yang longgar dan atau mumifikasi. Perubahan pertama yang dapat diamati setelah kematian bayi adalah hilangnya vernix kaseosa, setelah itu kulit menyerap cairan dan kulit mudah dipisahkan dari dermis dibawahnya, meninggalkan lapisan dalam yang secara langsung terpapar berwarna merah. Pada tingkatan selanjutnya fenomena ini meluas ke berbagai bagian tubuh, terutama



di



abdomen,



skrotum,



ekstremitas



dan



kemudian



mempengaruhi seluruh permukaan kulit. Secara serentak organ internal mengalami lisis progresif karena pengaruh dari enzim.



17



Tabel 3. Sinopsis proses maserasi janin (Perrando 1935 dan Macaggi 1940)



Tabel 4. Korelasi kronologis antara derajat maserasi janin dan kematian saat proses persalinan. (Langley 1971 dan Bain 1974).



18



2.5.1.2 Pemeriksaan Histopatologi Pada pengamatan berbagai organ dibawah mikroskop, yang pertama kali diamati adalah pengurangan warna (staining) nukleus, kemudian sitoplasma terwarnai secara ireguler dan batas menjadi sel menjadi tidak jelas. Berikut adalah perubahan berbagai macam sel pada empat organ di hewan coba post mortem.



Tabel 5. Schematic summary of the experimental animal model on post-mortem histological changes in four organs by Shanklin et al. 1964.



2.5.1.3 Tali pusat dan plasenta Tanda yang umum dijumpai pada plasenta yang mengalami maserasi adalah perubahan warna menjadi hijau dan permukaan



19



amnion tampak kental, tali pusat nampak kaku lalu basah, edema dan kemerahan. Pada janin yang diperkirakan usia kehamilan 16 minggu, tidak ditemukan fleksi anterior kepala dan triple fleksi Ekstremitas inferior. Tubuhnya berbentuk botol, ekstremitas atas dan bawah ekstensi (A,C,D). Pada janin usia kehamilan 24 minggu tampak proses maserasi:



edema



generalisata, kulit



pucat,



tampak lapisan



subepidermal yang robek berisi bula serous-darah, dan relaksasi sendi yang mengakibatkan pada modifikasi posisi ekstremitas (E).



20



Gambar 1. Perubahan fenotip di dalam mono-amniotik, sistem monokorial fetus-plasenta, mati di dalam uterus pada trimester kedua dan ketiga. (Melinte, 2015) Pada plasenta, ditemukan tumpukan fibrin pada plasenta maternal (J-L), pembuluh umbilicus yang thrombosis (M,N), tumpukan fibrin terlobular (N), dan area plasenta yang infark (O). Tali pusat mempunyai lintasan spiral, dengan striktur pada tingkat ekstremitas proksimal, bengkak dan nekrosis sebagian (D,H,I). Pada pengamatan dibawah mikroskop dengan pewarnaan Hematoksilin Eosin dan Van Geison dapat ditemukan penebalan mesenkim amnion dan adanya area metaplasia fokal pada epitel amnion, dapat memicu pada keadaan nodosities (A). pada piringan korial yang mendasari, tampak organisasi materi fibrinoit yang disebut “Langhan distribusi fibrinoid juga terlihat pada s fibrinoid stria” yang terdapat disekeliling pembuluh subkorial dan melingkarinya. (B,C). Pada piringan dasar juga didapatkan timbunan yang sama disebut “Nitabuch fibrinoid layer”. Pada sektor ini, materi fibrinoid membentuk adventitia yang benar unuk pembuluh darah yang berada di septum plasenta (D,H). didalam ruangan intervilus teridentifikasi jembatan materi fibrin diantara vili plasenta yang berdekatan yang tidak memiliki trofoblas (H). Terdapat penyempitan lumen arteriolar dan metarteriolar (G)



21



Gambar 2. Perubahan fenotip mikroanatomis di dalam strutur plasenta pada IUFD. (1) Amnion; (2) Epithelium amnioticum; (3) Amniotic node; (4) Mesoderma amnioticum; (5) Lamina chorionica; (6) Subchorial fibrinoid; (7) Intervillosities fibrinoid; (8) Perivascular fibrinoid; (9) Arteries with narrowed lumen. (Melinte, 2015) 2.5.1.4 Analisis makroanatomik pada janin usia kehamilan 24-36 minggu Janin usia kehamilan 24 minggu mempunyai panjang badan (vertex-coccyx) 22cm dan berat rata-rata 810 gram. Sudah dapat diamati perkembangan bagian tubuh yang proporsional. Ekstremitas atas dan bawah pada kondisi fleksi tripel. Kulit berkerut tapi tembus



22



cahaya (translusen) berwarna merah muda hingga merah. Jaringan pembuluh kapiler subkutan dapat dilihat dengan baik. Pada usia kehamilan 28 minggu kerutan kulit wajah menghilang, terlihat kulit kepala dan peningkatan lemak subkutan. Mata ditutupi dengan kelopak mata, fleksi tripel pada Ekstremitas atas dan bawah menonjol dan ditemukan lanugo serta vernix kaseosa pada permukaan kulit. Rata-rata panjang badan 25 cm dan berat rata-rata 1250 gram. Pada kelompok usia kehamilan 36 minggu dicatat panjang badan rata-rata 32,5 cm dan berat rata-rata 2750 gram. Kulit halus dan berwarna merah muda. Rongga dada berbentuk bulat, buah dada menonjol, testis turun ke skrotum pada janin laki-laki, rambut di kepala terlihat sangat jelas. Ekstremitas atas dan bawah berbentuk triple fleksi, tangan dan kaki berada di sekitar kepala.



23



Gambar 3. Postur fetus yang mati selama trimester ketiga pada kehamilan intrauterine (Melinte, 2015)



2.6 Pemeriksaan Luar Perinatal Lahir mati adalah keadaan bayi setelah bayi terpisah lengkap/sama sekali dari si ibu tidak bernafas ataupun menunjukkan tanda-tanda kehidupan lain.



24



2.6.1 Pernapasan Pernapasan spontan terjadi akibat rangsangan atmosfer dan adanya gangguan sirkulasi plasenta dan ini menimbulkan perubahan penting yang permanen pada paru. Paru belum bernafas 1



Volume



Paru sudah bernafas



kecil,kolaps,menempel Volume 4-6x lebih besar,sebagian



vertebra,konsistensi padat,tidak ada menutupi jantung,konsistensi seperti krepitasi



karet busa (ada krepitasi)



2



Tepi paru tajam



Tepi paru tumpul



3



Warna



homogeny,merah Warna merah muda



kebiruan/ungu 4



Kalau diperas di bawah permukaan Gelembung gas yang keluar halus dan air tidak keluar gelembung gas,atau rata ukurannya bila



sudah



ada



pembusukan



geleembunganya besar,tak rata 5



Tidak



tampak



berkembang



alveoli



(air



sacs)



yang Tampak



air



sacs,kadang-kadang



pada terpisah sendiri-sendiri



permukaan 6



Kalau diperas hanya keluar darah Bila diperas keluar banyak darah sedikit dan tidak berbuih (kecuali bila berbuih sudah ada pembusukan)



walaupun



pembusukan



(volume



belum darah



ada 2x



volume sebelum nafas) 7



Berat paru 1/70 bb



Berat paru 1/35 bb



25



8



Seluruh bagian paru tenggelam dalam Bagian-bagian air



paru



yang



mengembang terapung dalam air



Berat jenis paru sebelum pernafasan 1,04-1,95,karena itu tenggelam dalam air. Paru akan mengapung bila berat jenisnya kurang dari 1,00 dan hal ini dapat terjadi akibat pernafasan, artificial inflation atau pembusukan. Untuk membedakannya dilakukan test hidrostatik. Caranya : Sebaiknya paru belum membusuk. Paru-paru bersama dengan jantung dan thymus diambil sebagai kesatuan kemudian diapungkan ke dalam air. Bila masih mengapung maka paru kanan dan kiri dipisahkan kemudian masngmasing diapungkan juga. Bila masih mengapung maka diambil bagian dari masing-masing lobus dari diapungkan ke dalam air. Bila masih mengapung maka diambil lagi bagian kecil yang masih mengandung alveoli kemudian ditaruh diantara dua kasa dan dilakukan penekanan terhadapnya dengan beban berat tubuh pemeriksa dan diapungkan lagi. Bila hal ini masih mengapung berarti test apung paru positif. Berarti bayi lahir pernah bernapas, karena masih ada udara residu dalam alveoli akibat pernafasan.



Penilaian terhadap percobaan apung paru : -



Bila percobaan apung paru positif sudah pernah bernafas



-



Bila percobaan apung paru negative



26



o Belum pernah bernapas o Pernapasan lemah dan udara di resorbsi kembali o Atelectase o Pneumonia A. Menangis Bernafas dapat terjadi tanpa menangis,tetapi menangis tidak dapat terjadi tanpa bernafas. Suara tangis yang terdengar belum berarti bayi tersebut lahir hidup karena tangisan dapat terjadi dalam uterus dan dalam vagina. Yang merangsang bayi menangis dalam uterus adalah : -



Masuknya udara dalam uterus



-



Kadar oksigen dalam darah menurun dan atau kadar CO2 dalam darah meningkat 2.6.2



Pergerakan otot Keadaan ini harus disaksikan oleh saksi mata,karena post mortem tidak dapat dibuktikan. Kaku jenazah pada bayi yang lahir hidup kemudian mati maupun lahir mati.



Peredaran Darah,Denyut



Jantung,dan Perubahan Pada Hemoglobin Meliputi bukti fungsional dan bukti anatomi. Bukti fungsional : denyut tali pusat dan detak jantung (harus ada saksi mata). Bukti anatomis : perubahan-perubahan pada Hb serta perubahan dalam duktus ateriosus Bottali, foramen ovale,dan dalam duktus venosus (cabang vena umbilicalis yang langsung masuk vena cava inferior).



27



Bila ada yang menyaksikan denyut tali pusat/detak jantung pada bayi yang sudah terlahir lengkap,maka ini merupakan bukti suatu kelahiran hidup. Foramen ovale tertutup bila telah terjadi pernafasan dan sirkulasi (1 hari sampai beberapa minggu). Ductus arteriosus perlahanlahan menjadi jaringan ikat (paling cepat dalam 24 jam). Duktus venosus menutup dalam 2-3 hari sampai beberapa minggu. 2.6.3



Isi usus dan lambung Bila dalam lambung bayi ditemukan benda asing yang hanya dapat masuk akibat reflek menelan, maka ini merupakan bukti kehidupan (lahir hidup). Adanya udara dalam lambung dan usus dapat terjadi akibat pernafasan wajar, pemeriksaan oesephagus diikat, dikeluarkan bersama lambung yang diikan pada jejunum lekuk pertama,kemudian dimasukkan ke dalam air. Makin jauh udara masuk kedalam usus, makin kuat dugaan adanya pernafasan. Pada 24-48 jam post mortem mekoneum sudah keluar seluruhnya dari usus besar.



2.6.4



Keadaan Tali pusat Yang harus diperhatikan pada tali pusat adalah : 



Ada atau tidak adanya denyut tali pusat setelah kelahiran. Ini hanya dapat dibuktikan dengan saksi mata.







Pengeringan tali pusat,letak,sifat ikatan,bagaimana tali pusat itu diputus (seara tajam atau tumpul).



28



Pada 18-24 jam post natal terjadi pengeringan tali pusat diderah melekatnya pada dinding abdomen, pada 30-36 jam post natal didapatkan warna kemerahan melingkari pusat, pada 5-8 hari post natal tali pusat terlepas. Pada 10-12 hari post natal terjadi penyembuhan pada tempat bekas melekatnya tali pusat di dinding abdomen. Tali pusat yang mongering pada bayi yang mengalami mummifikasi tidak memberi sesuatu makna. Panjang tali pusat 7-8 inchi sampai 4 feet (aterm rata-rata 21 inchi).



2.6.5



Keadaan kulit Tidak satupun keadaan kulit yang dapat membuktikan adanya kehidupan setelah bayi lahir.



2.6.6



Pemeriksaan terhadap korban bayi yang baru dilahirkan



1. Viabilitas Viable bayi baru lahir dapat hidup tanpa perawatan khusus Syarat : 



Umur 28 minggu dalam kandungan







Panjang badan 35 cm







Berat badan 2500 gram







Tidak ada cacat bawaan yang berat







Lingkaran fronto occipital 32 cm



29



2. Penentuan umur bayi -



Berdasarkan panjang badan



-



Berdasarkan ciri-ciri pertumbuhan



-



Inti penulangan: o Calcaneus = 5-6 bulan o Talus



=  7 bulan



o Femur



=  8-9 bulan



o Tibia



= 9-10 bulan



3. Pernah atau tidak pernah bernafas. Hal ini dibuktikan dengan percobaan



apung



paru.



Hasil



percobaan



apung



paru



yang



menyimpulkan “belum eprnah bernafas”,belum dapat menyingkirkan kemungkinan tindakan “pembunuhan anak”,karena bias jadi bayi lahir hidup tetapi belum/tidak sempat bernafas dan dibunuh ibunya pada saat itu. 4. Berapa lama bayi hidup Lamanya bayi hidup (bila hidup lebih dari 24 jam) dapat dilihat pada : 



Perubahan tali pusat







Perubahan pada pembuluh darah



Kalau bayi hidup kurang dari 24 jam, hal ini tidak dapat ditentukan dengan pasti penutupan ductus arteriosus dan foramen ovale tidak dapat dipakai sebagai pegangan, karena waktu penutupannya bervariasi (tidak tetap). 5. Apa sebab kematiannya



30



6. Periksa golongan darah 7. Tanda-tanda perawatan Tubuh yang telah dibersihkan,tali pusat yang dipotong dan diikat, diberi pakaian atau selimut.



31



BAB III KESIMPULAN DAN SARAN



5.1 KESIMPULAN a. Kematian janin intra uterus (IUFD) didefinisikan sebagai kematian sebelum pengeluaran lengkap atau ektraksi konsepsi. Menurut ICD 10, kematian fetal atau janin pada usia gestasional ≥ 22 minggu, sedangkan berdasarkan kriteria WHO dan American College of Obstetricans and Gynecologist (1995), Intra Uterine Fetal Death (IUFD) adalah kematian janin dalam rahim dengan berat badan 500 gram atau lebih atau kematian janin dalam rahim pada kehamilan 20 minggu atau lebih. Lahir mati (Perinatal) adalah keadaan bayi setelah bayi terpisah lengkap/sama sekali dari si ibu tidak bernafas. b. Penyebab kematian pada janin yaitu faktor maternal, faktor fetal, atau faktor plasenta. Faktor maternal yaitu DM tidak terkontrol, SLE, infeksi, hipertensi, preeclampsia, eklampsia, hemoglobinopati, usia ibu tua, penyakit rhesus, rupture uteri, sidrom antifosfolopid, hipetensi akut, da kematian ibu. Faktor fetal yaitu hamil kembar, pertumbuhan janin terhambat saat hamil, kelainan kongenital, kelainan genetik, dan infeksi. Faktor plasenta yaitu kelainan tali pusat, lepasnya plasenta, KPD, dan vasa prefia. c. Dalam mendiagnosis suatu kematian janin atau Intra Uterine Fetal Death (IUFD) dan perinatal dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik (denyut jantung janin, gerakan janin), dan pemeriksaan penunjang (USG, HCG). Penentuan umur janin bisa menggunakan rumus Haase yaitu berdasarkan panjang badan, pertumbuhan bagian-bagian tubuh dan 32



melihat apakah sudah ditemukan inti penulangan di kalkaneus, talus, femur maupun tibia. Keadaan yang dapat memastikan bahwa bayi tersebut IUFD yaitu ante partum rigor mortis dan maceration (perlunakan janin dalam air ketuban), yang dapat terjadi bila bayi sudah mati dalam uterus beberapa hari (8-10 hari. Pada pengamatan secara histologist, yaitu terdapat pengurangan warna (staining) nukleus, sitoplasma terwarnai secara ireguler dan batas sel menjadi tidak jelas, sedangkan keadaan yang memastikan bahwa bayi tersebut perinatal yaitu dengan dilakukan tes apung paru Bila paru masih mengapung berarti test apung paru positif berarti bayi pernah bernapas. denyut tali pusat/detak jantung pada bayi yang sudah terlahir lengkap,maka ini merupakan bukti suatu kelahiran hidup. Foramen ovale tertutup bila telah terjadi pernafasan dan sirkulasi (1 hari sampai beberapa minggu). Ductus arteriosus perlahan-lahan menjadi jaringan ikat (paling cepat dalam 24 jam). Duktus venosus menutup dalam 2-3 hari sampai beberapa minggu. Bila dalam lambung bayi ditemukan benda asing yang hanya dapat masuk akibat reflek menelan, maka ini merupakan bukti kehidupan (lahir hidup). 5.2 SARAN Sebaiknya seorang dokter atau calon dokter mampu mendeskripsikan temuan-temuan pada pemeriksan luar IUFD dan perinatal sehingga mampu membuat Visum et Repertum yang baik dan benar sehingga dapat meminimalisir kesalahan yang menyebabkan terjadinya tuntutan



33



DAFTAR PUSTAKA



8. Buku ajar Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal, 2010 Departemen Ilmu kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya 9. Benson, Ralph C. Dan Martin L. Pernoll. Buku Saku Obstetri dan Ginekologi. Ed. 9; Jakarta: EGC, 2013. 10. Bothamley, Judy dan Maureen Boyle. Patofisiologi dalam Kebidanan. Jakarta: EGC, 2012. 11. Centers for Disease and Prevention. Pregnancy Complications. 2016. 12. Holmes, Debbie dan Philip N. Baker. Buku Ajar Ilmu Kebidanan. Jakarta: EGC, 2012. 13. Nugroho, Taufan. Patologi Kebidanan. Yogyakarta: Nuha Medika. 2012. 14. Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT. Bina Pustaka. 2014. 15. Women's Health and Education Center. Stillbirth: Evaluation and Management. 2012. 16. Hoediyato, Buku Ajar Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Edisi Kedelapan. Surabaya: Departeman Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya 2012. 17. Cuningham FG, Gant NF, Levero KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Wiliams Obstetrics Edisi ke 21. New York : MCGraw-Hill 2001. 18. Agudelo AC, Beliza JM, Rosssello LD. Epidemiology of Fetal Death in latin America. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: 371-8. 19.



34