Referat Akut Skrotum [PDF]

Citation preview

BAB I



PENDAHULUAN



1.1 Latar belakang



Akut skrotum merupakan suatu keadaan timbulnya gejala nyeri dan bengkak pada skrotum beserta isinya yang bersifat mendadak dan disertai gejala lokal dan sistemik.1 Gejala nyeri ini dapat semakin menghebat atau malah hilang perlahanlahan seiring dengan berjalannya waktu. Gejala nyeri pada skrotum yang menetap, semakin menghebat, dan disertai dengan mual dan muntah merupakan keadaan darurat yang memerlukan penanganan medis secepatnya.2 Timbulnya nyeri pada salah satu ataupun kedua skrotum merupakan hal yang memerlukan perhatian secara serius serta penanganan medis karena skrotum dan testis merupakan glandula reproduksi dari seorang pria yang menghasilkan sperma sehingga kesalahan penanganan akan menimbulkan ketidaknyamanan sepanjang hidup seorang lelaki. Bila keadaan ini tidak ditangani akan menimbulkan gangguangangguan seperti infertilitas, disfungsi ereksi, bahkan kematian jaringan testis yang mengakibatkan testis tersebut harus dibuang untuk selamanya.2 Beberapa hal yang dapat menimbulkan akut skrotum seperti proses infeksi, non infeksi, trauma, dan berbagai macam benjolan yang dapat menimbulkan ketidaknyamanan.2 Proses infeksi yang sering menimbulkan keluhan akut skrotum adalah epididimitis. Menurut laporan jurnal di Amerika, epididimitis merupakan



1



keluhan kelima terbanyak di bidang urologi yang dikeluhkan oleh laki-laki berusia 18-50 tahun dan 70% menjadi penyebab keluhan nyeri akut pada skrotum. Sekitar 40% epididimitis terbanyak terjadi pada laki-laki usia 20-39 tahun dan sekitar 29% terjadi pada laki-laki usia 40-59 tahun. Epididimitis jarang terjadi pada anak-anak prepubertas.3 Proses non infeksi yang sering menimbulkan keluhan nyeri akut pada skrotum adalah torsio testis. Torsio testis merupakan salah satu kegawatdaruratan di bidang urologi karena torsio testis menyebabkan obstruksi aliran darah testis sehingga testis mengalami hipoksia, edema testis dan iskemia. Pada akhirnya testis akan mengalami nekrosis. Keadaan ini diderita 1 diantara 4000npria yang berumur kurang dari 25 tahun, dan paling banyak diderita oleh anak pada masa pubertas (12-20 tahun).4



Faktor lain yang dapat menimbulkan keluhan nyeri akut pada skrotum adalah trauma. Jumlah trauma pada skrotum yang murni berdiri sendiri yang terjadi di Amerika hanya sekitar 1%. Rentang usia berkisar antara 10-30 tahun. Testis kanan lebih sering terkena trauma dibandingkan dengan testis kiri karena kemungkinan besar dapat terbentur saat mengenai os pubis.5



Hernia inguinalis inkarserata sebagai salah satu diagnosa banding dari nyeri akut pada skrotum banyak dikeluhkan oleh laki-laki. Hernia inguinalis yang sering mengalami inkarserta adalah hernia inguinalis lateralis dan 75% lebih sering terjadi pada laki-laki.6



2



Berdasarkan penyebab terjadinya akut skrotum, maka perlu diketahui lebih lanjut mengenai hal-hal yang berbeda dari setiap penyebab sehingga lebih mudah dalam menegakkan diagnosis. Menentukan diagnosis akut skrotum bukanlah suatu hal yang mudah karena akut skrotum dapat ditimbulkan oleh berbagai macam sebab dan area pemeriksaan yang lunak membuat pemeriksaan klinis menjadi lebih sulit.1



3



BAB II



TINJAUAN PUSTAKA



2.1 Definisi



Akut skrotum merupakan suatu gejala nyeri dan bengkak pada skrotum beserta isinya yang bersifat mendadak serta menimbulkan gejala lokal dan sistemik.1



2.2 Etiologi Penyebab tersering dari timbulnya akut skrotum adalah :2



A. Infeksi, seperti epididimitis, epididimoorchitis, orchitis B. Trauma, seperti saat berolahraga, bersepeda C. Torsio, seperti torsio testis, torsio appendiks testikularis Penyebab lain yang jarang menimbulkan akut skrotum adalah :2



A. Tumor testis B. Hernia inguinalis inkarserata C. Kerusakan Nervus Pudendus (bicycle seat neuropathy), akibat lomba balap sepeda, lomba pacu kuda, konstipasi berkepanjangan, dll D. Tindakan Pembedahan, seperti pada post operasi hernia, post operasi vasektomi



4



E. Batu Ginjal F. Benjolan yang disertai dengan rasa tidak nyaman, berupa hidrokel, varikokel, spermatokel, dll.



2.3 Diagnosis Untuk menentukan diagnosis dari akut skrotum dilakukan melalui :7



1. Anamnesa



Hal-hal penting yang perlu diperhatikan adalah : 



Usia pasien Torsio testis lebih banyak terjadi pada bayi dan anak laki-laki post pubertas. Henoch-scchonlein purpura dan torsio appendiks testis terjadi pada anak lakilaki prepubertas dan epididimitis dapat dijumpai pada anak laki-laki postpubertas. Henoch-schonlein purpura sebagai bagian dari proses infeksi sistemik yang menimbulkan vaskulitis sering menyebabkan epididimitis dimana 38% anak-anak yang menderita Henoch-scchonlein purpura juga mengalami nyeri pada skrotumnya.







Onset dan durasi nyeri Torsio testis biasanya dimulai dengan nyeri yang mendadak seolah-olah ada tombol yang terlempar dimana hal ini disebabkan oleh puntiran pada funikulus spermatikus yang terjadi tiba-tiba sehingga membuat testis terangkat mendadak, nyeri semakin memberat dan pasien merasa sangat



5



tidak nyaman. Bila terdapat nyeri yang tidak terlalu berat dan tidak terlalu ringan (menengah) dan terjadi dalam beberapa hari cenderung mengarahkan kepada epididimitis ataupun torsio appendiks testis. 



Riwayat trauma Adanya riwayat trauma tidak mengesampingkan diagnosis torsio testis. Terjadinya trauma pada skrotum saat berolahraga sering menimbulkan nyeri dalam waktu singkat. Perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut bila didapatkan adanya nyeri menetap setelah satu jam dari terjadinya trauma untuk mengesampingkan diagnosis ruptur testis dan torsio akut.







Adanya riwayat hidrokel saat lahir serta undescensus testis dapat menjadi predisposisi terjadinya hernia inguinalis ataupun torsio testis.







Adanya gejala pada infeksi pada traktus urinarius lebih mengarahkan diagnosa kepada epididimitis ataupun orkhitis. Gejala ini juga diikuti oleh gejala sistemik seperti demam, nyeri perut, mual atau muntah serta adanya riwayat pernah menderita infeksi pada traktus urinarius, pemasangan alat pada saluran kemih, trauma maupun tindakan pembedahan. Kebanyakan proses inflamasi yang terjadi pada anak-anak tidak hanya berhubungan dengan infeksi yang disebabkan oleh bakteri tapi juga disebabkan oleh virus, trauma, atau adanya refluks urin.



2. Pemeriksaan Fisik



6







Dilakukan pemeriksaan terhadap abdomen untuk mencari adanya nyeri pada regio flank dan distensi vesika urinaria.







Pemeriksaan pada region inguinal dilakukan untuk menentukan secara jelas adanya hernia inguinalis, bengkak maupun eritema.







Pemeriksaan pada genitalia dimulai dengan melakukan inspeksi pada skrotum. Kedua sisi diperiksa untuk melihat adanya perbedaan ukuran yang nyata, derajat bengkak, eritema, perbedaan ketebalan kulit dan posisi testis. Terdapatnya bengkak yang unilateral tanpa diikuti perubahan warna kulit menandakan adanya hernia atau hidrokel. Bila kulit skrotum terlihat mengkilat, gambaran blue dot sign dari testis ataupun appendiks epididimis yang infark akan terlihat. Palpasi dimulai dari daerah inguinal untuk menyingkirkan hernia inguinalis inkarserata. Kemudian dilanjutkan dengan mempalpasi di daerah funikulus. Adanya funikulus spermatikus yang menebal dan teraba lembut mendukung torsio testis, sedangkan bila teraba lembut saja mengindikasikan epididimitis. Anak laki-laki diperiksa sambil berdiri sehingga dapat dilihat posisi testis. Adanya peninggian dari salah satu testis menandakan adanya torsio testis.







Pemeriksaan refleks kremaster. Refleks kremaster negatif pada torsio testis dan tetap positif pada torsio appendiks epididimis.







Pemeriksaan transiluminasi untuk membedakan hidrokel dengan hernia.



7



3. Pemeriksaan Laboratorium



Pemeriksaan urin dilakukan untuk menyingkirkan diagnosa infeksi traktus urinarius pada pasien dengan nyeri akut pada skrotum. Pyuria dengan atau tanpa bakteri mengindikasikan adanya suatu proses infeksi dan mungkin mengarah kepada epididimitis. Selain itu perlu juga dilakukan pemeriksaan darah dan sediment urin.11,12



4. Pemeriksaan Radiologis Sampai saat ini, pemeriksaan radiologis yang dapat digunakan adalah :11,12



1. Color Doppler Ultrasonography • Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat aliran darah pada arteri testikularis. • Merupakan Gold Standar untuk pemeriksaan torsio testis dengan sensitivitas 82-90% dan spesifitas 100%. • Pemeriksaan ini menyediakan informasi mengenai jaringan di sekitar testis yang echotexture • Ultrasonografi dapat menemukan abnormalitas yang terjadi pada skrotum seperti hematom, torsio appendiks dan hidrokel.



8



• Pada torsio testis, akan timbul keadaan echotexture selama 24-48 jam dan adanya perubahan yang semakin heterogen menandakan proses nekrosis sudah mulai terjadi.



2. Nuclear Scintigraphy • Pemeriksaan ini menggunakan technetium-99 tracer dan dilakukan untuk melihat aliran darah testis. • Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengkonfirmasi hasil pemeriksaan aliran darah yang meragukan dengan memakai ultrasonografi. • Memiliki sensitivitas dan spesifitas 90-100% dalam menentukan daerah iskemia akibat infeksi. • Pada keadaan skrotum yang hiperemis akan timbul diagnosis negatif palsu • Adanya daerah yang mengandung sedikit proton pada salah satu skrotum merupakan tanda patognomonik terjadinya torsio.



2.4 Penatalaksanaan



Penatalaksanaan akut skrotum tergantung dari diagnosis yang ditegakkan. Penyebab terbanyak yang menimbulkan keluhan nyeri akut pada skrotum dijabarkan sebagai berikut



9



EPIDIDIMITIS



1. Definisi



Epididimitis adalah suatu reaksi inflamasi yang terjadi pada epididimis. Reaksi inflamassi ini dapat terjadi secara akut atau kronis.4



2. Patogenesis



Diduga reaksi inflamasi ini berasal dari bakteri yang berada di dalam bulibuli, prostat, atau uretra yang secara ascending menjalar ke epididmis. Dapat pula terjadi refluks urin melalui duktus ejakulatorius atau penyebaran bakteri secara hematogen atau langsung ke epididimitis seperti pada penyebaran kuman tuberculosis.



Mikroba penyebab infeksi pada pria dewasa muda (< 35 tahun) yang tersering adalah Chlamydia trachomatis atau Neisseria gonorrhoeae,sedangkan pada anak-anak dan orang tua yang tersering adalah E.coli atau Ureaplasma ureaitycum.4



3. Gambaran Klinis



Epididmis akut adlah salah satu keadaan akut skrotum yang sulit dibedakan dengan torsio testis. Pasien mengeluh nyeri mendadak pada daerah skrotum, diikuti dengan bengkak pada kauda hingga kaput epididimis. Tidak jarang disertai demam, malese, dan nyeri dirasakan hingga ke pinggang.4



10



4. Tanda Klinis



Tanda klinis pada epididimitis yang didapat saat melakukan pemeriksaan fisik adalah:8,9,10 



Pada pemeriksaan ditemukan testis pada posisi yang normal, ukuran kedua testis sama besar, dan tidak terdapat peninggian pada salah satu testis dan epididimis membengkak di permukaan dorsal testis yang sangat nyeri. Setelah beberapa hari, epididimis dan testis tidak dapat diraba terpisah karena bengkak yang juga meliputi testis. Kulit skrotum teraba panas, merah dan bengkak karena adanya udem dan infiltrat. Funikulus spermatikus juga turut meradang menjadi bengkak dan nyeri.







Hasil pemeriksaan refleks kremaster normal







Phren sign bernilai positif dimana nyeri dapat berkurang bila skrotum diangkat ke atas karena pengangkatan ini akan mengurangi regangan pada testis. Namun pemeriksaan ini kurang spesifik.







Pembesaran kelanjar getah bening di regio inguinalis.







Pada colok dubur mungkin didapatkan tanda prostatitis kronik yaitu adanya pengeluaran sekret atau nanah setelah dilakukan masase prostat.







Biasanya didapatkan eritema dan selulitis pada skrotum yang ringan







Pada anak-anak, epididimitis dapat disertai dengan anomali kongenital pada traktus urogenitalis seperti ureter ektopik, vas deferens ektopik, dll.



11



5. Pemeriksaan Laboratorium



Pemeriksaan laboratorium yang dapat digunakan untuk mengetahui adanya suatu infeksi adalah:9,10 



Pemeriksaan darah dimana ditemukan leukosit meningkat dengan shift to the left (10.000-30.000/µl)







Kultur urin dan pengecatan gram untuk kuman penyebab infeksi







Analisa urin untuk melihat apakah disertai pyuria atau tidak







Tes penyaringan untuk klamidia dan gonorhoeae







Kultur darah bila dicurigai telah terjadi infeksi sistemik pada penderita



6. Pemeriksaan Radiologis Sampai saat ini, pemeriksaan radiologis yang dapat digunakan adalah :9



1. Color Doppler Ultrasonography • Pemeriksaan ini memiliki rentang kegunaan yang luas dimana pemeriksaan ini lebih banyak digunakan untuk membedakan epididimitis dengan penyebab akut skrotum lainnya. • Keefektifan pemeriksaan ini dibatasi oleh nyeri dan ukuran anatomi pasien (seperti ukuran bayi berbeda dengan dewasa)



12



• Pemeriksaan menggunakan ultrasonografi dilakukan untuk melihat aliran darah pada arteri testikularis. Pada epididimitis, aliran darah pada arteri testikularis cenderung meningkat. • Ultrasonografi juga dapat dipakai untuk mengetahui adanya abses skrotum sebagai komplikasi dari epididimitis. • Kronik epididimitis dapat diketahui melalui pembesaran testis dan epididimis yang disertai penebalan tunika vaginalis dimana hal ini akan menimbulkan gambaran echoyang heterogen pada ultrasonografi.



2. Nuclear Scintigraphy • Pemeriksaan ini menggunakan technetium-99 tracer dan dilakukan untuk mengkonfirmasi hasil pemeriksaan aliran darah yang meragukan dengan memakai ultrasonografi. • Pada epididimitis akut, akan terlihat gambaran peningkatan penangkapan kontras • Memiliki sensitivitas dan spesifitas 90-100% dalam menentukan daerah iskemia akibat infeksi. • Pada keadaan skrotum yang hiperemis akan timbul diagnosis negatif palsu



13



• Keterbatasan dari pemeriksaan ini adalah harga yang mahal dan sulit dalam melakukan interpretasi



3. Vesicouretrogram (VCUG), cystourethroscopy, dan USG abdomen



Pemeriksaan ini digunakan untuk mengetahui suatu anomali kongenital pada pasien anak-anak dengan bakteriuria dan epididimitis.



7. Diagnosis



Diagnosis epididimitis dapat ditegakkan melalui :



a. Anamnesa



b. Pemeriksaan fisik



c. Pemeriksaan Laboratorium



d. Pemeriksaan penunjang lainnya



8. Penatalaksanaan



Penatalaksanaan epididimitis meliputi dua hal yaitu penatalaksanaan medis dan bedah, berupa :



a. Penatalaksanaan Medis



14



Pemilihan antibiotika tergantung pada kuman penyebab infeksi. Pada passion yang berusia dibawah 35 tahun dengan perkiraan kuman penyebabnya adalah Chlamydia trachomatis atau Neisseria gonorrhoeae, antibiotik yang dipilih adalah:4 



Amoksisilin dengan disertai probenesid







Atau ceftriaxone yang diberikan secara intravena







Selanjutnya diteruskan dengan doksisiklin atau eritromisin per oral selama 10 hari.







Terapi simtomatis untuk menghilangkan nyeri: memakai celana ketat agar testis terangkat (terletak lebih tinggi), mengurangi aktivitas, atau pemberian anastesi lokal/ topikal. Untuk mengurangi pembengkakan dapat dikompres dengan es.



b. Penatalaksanaan Bedah Penatalaksanaan di bidang bedah meliputi :11



Scrotal exploration



Tindakan ini digunakan bila telah terjadi komplikasi dari epididimitis dan orchitis seperti abses, pyocele, maupun terjadinya infark pada testis. Diagnosis tentang gangguan intrascrotal baru dapat ditegakkan saat dilakukan orchiectomy.



15



Epididymectomy



Tindakan ini dilaporkan telah berhasi mengurangi nyeri yang disebabkan oleh kronik epididimitis pada 50% kasus.



Epididymotomy



Tindakan ini dilakukan pada pasien dengan epididimitis akut supurativa.



16



ORCHITIS



1. Anatomi Dan Fisiologi Testis Testis merupakan organ kelamin pria, terletak dalam scrotum. Testis akan turun sekitar umur janin 7 bulan menuju scrotum melalui canalis inguinalis dibawah pengaruh hormon testosterone dari testis.12 Testis sinistra biasanya terletak lebih rendah daripada testis dextra. Masingmasing testis dikelilingi capsula fibrosa yang kuat disebut tunica albuginea. Dari permukaan dalam capsula terbentang banyak septa fibrosa yang membagi bagian dalam testis menjadi lobules-lobulus testis. Didalam setiap lobules terdapat 1-3 tubuli seminiferi yang berkelok-kelok. Tubuli seminiferi bermuara ke rete testis, ductuli efferentes, dan epididimis.12 Pengaturan suhu testis didalam scrotum dilakukan oleh kontraksi musculus dartos dan cremaster yang apabila berkontraksi akan mengangkat testis mendekat ke tubuh. Temperatur



testis dalam scrotum selalu dipertahankan dibawah temperature suhu tubuh 2-3 ⁰C untuk kelangsungan spermatogenesis. Molekul besar tidak dapat menembus ke lumen (bagian dalam tubulus) melalui darah, karenaadanya ikatan yang kuat antar sel sertoli yang disebut sawar darah testis. Fungsi dari sawar darah testis adalah untuk mencegah reaksi auto-imun. Tubuh dapat membuat antibodi melawan spermanya sendiri, maka hal ini dicegah dengan sawar.12 Selama masa pubertas, testis berkembang untuk memulai spermatogenesis. Testis berperan pada sistem reproduksi dan sistem endokrin. Fungsi testis: -



Spermatogenesis terjadi dalam tubulus seminiferus, diatur FSH



17



-



Sekresi testosterone oleh sel leydig, diatur oleh LH



Gambar 1: Anatomi Testis 2. Definisi Orchitis adalah suatu inflamasi testis (kongesti testikular), biasanya disebabkan oleh faktor-faktor piogenik, virus, spiroseta, parasit, traumatis, kimia atau faktor yag tidak diketahui.13 Orchitis adalah peradangan testis yang jika bersama dengan epididimitis menjadi



epididimoorkitis



dan merupakan komplikasi



yang serius



dari



epididimitis.14



18



Gambar 2: Orchitis



3. Klasifikasi Menurut Price, 2005 infeksi testis diklasifikasikan sebagai: 1.



Orchitis viral



2.



Orchitis bacterial piogenik atau orchitis granulomatosa



4. Etiologi14 Virus adalah penyebab orchitis yang paling sering. Orchitis parotiditis adalah infeksi virus yang paling sering terlihat, walaupun imunisasi untuk mencegah parotiditis pada masa anak-anak telah menurunkan insiden. 20-30% kasus parotiditis pada orang dewasa terjadi bersamaan dengan orchitis, terjadi bilateral pada sekitar 15% pria dengan orkitis parotiditis. Pada laki-laki pubertas atau dewasa, biasanya terdapat kerusakan tubulus seminiferus dengan resiko infertilitas, dan pada beberapa kasus, terdapat kerusakan sel-sel leydig yang mengakibatkan hipogonadisme difesiensi testosterone. Orchitis paroditisis jarang terjadi pada laki-laki prapubertas, namun bila ada, dapat diharapkan kesembuhan yang sempurna tanpa disfungsi testiskular sesudahnya. Virus lain yang dapat menyababkan orchitis dan memberikan gambaran klinis yang sama adalah : virus Coxsakie B, Varisela, dan mononukleosis. Orchitis bakterial piogenik disebabkan oleh bakteri (Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Pseudmonas aeruginosa) dan infeksi parasitik (malaria, filariasis, skistosomiasis, amebiasis) atau kadang-kadang infeksi riketsia yang 19



ditularkan pada epididimitis. Seseorang dengan orchitis parotiditis terlihat sakit akut dengan demam tinggi, edema, peradangan hidrokel akut, dan terdapat nyeri skrotum yang menyebar ke kanalisis inguinalis. Komplikasinya termasuk infark testis, abses, dan terdapatnya pus dalam skrotum. Orchitis



granulomaktosa



dapat



disebabkan



oleh



sifilis,



penyakit



mikrobakterial, aktinomikosis, penyakit jamur, mycobacterium tuberculosis, dan mycobacterium leprae. Infeksi dapat menyebar melalui funikulus spermatikus menuju testis. Penyebaran selanjutnya melibatkan epididimis dan testis, kandung kemih, dan ginjal.



5. Patofisiologi Kebanyakan penyebab orchitis pada laki-laki yang sudah puber adalah gondongan (mumps), dimana manifestasinya biasanya muncul mendadak dalam 3 sampai 4 hari setelah pembengkakan kelenjar parotis. Virus parotitis juga dapat mengakibatkan orchitis sekitar 15 % – 20% pria menderita orchitis akut bersamaan dengan parotitis. Anak laki-laki pra pubertas dengan orchitis parotitika dapat diharapkan untuk sembuh tanpa disertai disfungsi testis. Pada pria dewasa atau pubertas, biasanya terjadi kerusakan tubulus seminiferus dan pada beberapa kasus merusak sel-sel leydig, sehingga terjadi hipogonadisme akibat defisiensi testosteron. Ada resiko infertilitas yang bermakna pada pria dewasa dengan orchitis parotitika. Tuberkukosis genitalia yang menyebar melalui darah biasanya berawal unilateral pada kutub bawah epididimis. Dapat terbentuk nodula-nodula yang kemudian mengalami ulserasi melalui kulit. Infeksi dapat 20



menyebar melalui fenikulus spermatikus menuju testis. Penyebaran lebih lanjut terjadi pada epididimis dan testis kontralateral, kandung kemih, dan ginjal.14



6. Tanda dan gejala14 Tanda dan gejala orchitis berkisar dari ketidaknyamanan ringan pada testikular dan edema hingga nyeri testicular yang parah dan terbentuknya edema dalam waktu sekitar 4 hingga 6 hari setelah awitan penyakit dengan demam tinggi, mual, dan muntah. Gejala yang dirasakan meliputi nyeri pada testis hingga ke pangkal paha, pembengkakan dan kemerahan pada testis, menggigil, dan demam yang dapat bilateral atau unilateral, mual, muntah, nyeri saat buang air kecil dan nyeri saat hubungan seksual, darah pada semen. Keadaan ini dapat berakibat steril atau impotensi. Terapi terhadap inflamasi ini dengan istirahat di tempat tidur, kompres panas atau hangat, dan antibiotik (bila perlu).



7. Komplikasi 14 Komplikasi dari orchitis dapat berupa: i. Testis yang mengecil (Atrofi) ii. Abses (Nanah) pada kantong testis iii. Infertilitas (Sulit memiliki keturunan), terutama jika orkhitis terjadi pada kedua testis.



21



8. Diagnosis 1. Anamnesis 



Orchitis ditandai dengan nyeri testis dan pembengkakan.







Nyeri berkisar dari ketidaknyamanan ringan sampai nyeri yang hebat.







Kelelahan / mialgia







Kadang-kadang pasien sebelumnya mengeluh gondongan







Demam dan menggigil







Mual







Sakit kepala



2. Pemeriksaan Fisik 



Pembesaran testis dan skrotum







Erythematous kulit skrotum dan lebih hangat.







Pembengkakan KGB inguinal







Pembesaran epididimis yang terkait dengan epididymo-orchitis



22



3. Pemeriksaan Penunjang 



Diagnosis orchitis lebih dapat ditegakkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik.







Pemeriksaan darah tidak dapat membantu menegakkan diagnosis orchitis.







USG dapat digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan torsio testis.



9. Tatalaksana14 Pengobatan suportif:



Bed rest, analgetik, elevasi skrotum. Yang paling



penting adalah membedakan orchitis dengan torsio testis karena gejala klinisnya hampir mirip. Tidak ada obat yang diindikasikan untuk pengobatan orchitis karena virus. Pada pasien dengan kecurigaan bakteri, dimana penderita aktif secara seksual, dapat diberikan antibiotik untuk menular seksual (terutama gonore



23



dan klamidia) dengan ceftriaxone, doksisiklin, atau azitromisin. Antibiotik golongan Fluoroquinolon tidak lagi direkomendasikan oleh Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) untuk pengobatan gonorrhea karena sudah resisten. Contoh antibiotik:



1. Ceftriaxone Sefalosporin generasi ketiga dengan spektrum luas, aktivitas gramnegatif;



efikasi



lebih



rendah



terhadap



organisme



gram-



positif. Menghambat pertumbuhan bakteri dengan cara mengikat satu atau



lebih



penicillin-binding



proteins.



Dewasa



IM 125-250 mg sekali, anak : 25-50 mg / kg / hari IV; tidak melebihi 125 mg / d 2. Doxycycline Menghambat sintesis protein dan pertumbuhan bakteri dengan cara mengikat 30S dan kemungkinan 50S subunit ribosom bakteri. Digunakan dalam kombinasi dengan ceftriaxone untuk pengobatan gonore. Dewasa cap 100 mg selama 7 hari, Anak: 2-5 mg / kg / hari PO dalam 1-2 dosis terbagi, tidak melebihi 200 mg / hari 3. Azitromisin Mengobati infeksi ringan sampai sedang yang disebabkan oleh strain rentan mikroorganisme.



Diindikasikan untuk klamidia dan infeksi



gonorrheal pada saluran kelamin. Dewasa 1 g sekali untuk infeksi 24



klamidia, 2 g sekali untuk infeksi klamidia dan gonokokus. Anak: 10 mg / kg PO sekali, tidak melebihi 250 mg / hari 4. Trimetoprim-sulfametoksazol Menghambat pertumbuhan bakteri dengan menghambat sintesis asam dihydrofolic. Umumnya digunakan pada pasien > 35 tahun dengan orchitis. Dewasa 960 mg q12h untuk 14 hari. Anak 15-20 mg / kg / hari, berdasarkan TMP, PO tid / qid selama 14 hari 5. Ciprofloxacin Fluorokuinolon dengan aktivitas terhadap pseudomonas, streptococci, MRSA, S epidermidis, dan gram negatif sebagian besar organisme, namun tidak ada aktivitas terhadap anaerob. Menghambat sintesis DNA bakteri dan akibatnya pertumbuhan bakteri terhambat. Dewasa tab 500 mg PO selama 14 hari. Anak tidak dianjurkan



25



TORSIO TESTIS



1. Definisi



Torsio testis adalah terpuntirnya funikulus spermatikus yang berakibat terjadinya gangguan aliran darah pada testis.4



2. Anantomi



Testis normal dibungkus oleh tunika albugenia. Pada permukaan anterior dan lateral, testis dan epididimis dikelilingi oleh tunika vaginalis yang terdiri atas 2 lapis, yaitu lapisan viseralis yang langsung menempel ke testis dan di sebelah luarnya adalah lapisan parietalis yang menempel ke muskulus dartos pada dinding skrotum. Pada masa janin dan neonatus lapisan parietal yang menempel pada muskulus darto masih belum banyak jaringan penyanggahnya sehingga testis, epididimis, dan tunika vaginalis mudah sekali bergerak dan memungkinkan untuk terpluntir pada sumbu funikulus spermatikus. Terpluntirnya testis pada keadaan ini disebut torsio testis ekstravaginal.4



26



Gambar . Torsio Testis



3. Etiologi Etiologi terjadinya torsio testis adalah :9



Anomali kongenital



Undesensus Testis



Aktivitas seksual dan aktivitas yang berlebihan



Trauma tumpul yang mengenai skrotum



Perubahan suhu yang mendadak



Ketakutan, batuk



27



Celana yang terlalu ketat



4. Patoenesis



Secara fisiologis otot kremaster berfungsi menggerakkan testis mendekati dan menjauhi rongga abdomen guna mempertahankan suhu ideal untuk testis. Adanya kelainan system penyanggah testis menyebabkan testis dapat mengalami torsio jika bergerak secara berlebihan. Beberapa keadaan yang menyebabkan pergerakan yang berlebihan itu antara lqain adalah perubahan susu yang mendadak (seperti saat berenang), ketakutan, latihan yang berlebihan, batuk, celana yang terlalu ketat, defekasi atau trauma yang mengenai skrotum.



Terpluntirnya funikulus spermatikus menyebabkan obstruksi aliran darah testis sehingga testis mengalami hipoksia, edema testis, dan iskemia. Pada akhirnya testis akan mengalami nekrosis.4



5. Gejala Klinis



Pasien mengeluh nyeri hebat di daerah skrotum, yang sifatnya mendadak dan diikuti pembengkakan pada testis. Nyeri dapat menjalar ke daerah inguinal atau perut sebelah bawah sehingga jika tidak diwaspadai sering dikacaukan dengan apendisitis akut. Pada bayi gejalanya tidak khas yakni gelisah, rewel atau tidak mau menyusui.4



28



6. Tanda Klinis



Pada permulaan testis teraba agak bengkak dengan nyeri tekan dan terletak agak tinggi di skrotum, testis letaknya lebih tinggi dan lebih horizontal dari testis kontra lateral., pada torsi yang baru terjadi, dapat diraba adanya lilitan atau penebalan funikulus spermatikus. Kulit skrotum menjadi udem, berwarna merah sehingga menyulitkan palpasi serta hilangnya refleks kremaster, dan Phren sign positif.9



Torsio testis yang terjadi pada masa prenatal memiliki tanda berupa massa di skrotum yang berbentuk bulat dan keras dan pemeriksaan transiluminasi bernilai negatif.15



7. Pemeriksaan Laboratorium16



Hasil pemeriksaan urinalisis biasanya normal, namun pada 30% kasus, ditemukan adanya leukosit pada urin.



Pada pemeriksaan darah, didapatkan hasil yang normal, namun pada 60% kasus torsio terdapat peningkatan leukosit yang menandakan telah terjadi proses infeksi



Pemeriksaan C-Reactive Protein (protein fase akut) dapat digunakan untuk membantu membedakan inflamasi yang disebabkan oleh epididimitis dan proses noninflamasi yang disebabkan oleh torsio testis. Peningkatan nilai CRP menunjukkan adanya suatu proses peradangan akut.



29



8. Pemeriksaan Radiologis



Pemeriksaan radiologist yang dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosa torsio testis adalah :9



Color Doppler Ultrasonography



- Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan untuk melihat aliran darah arteri yang menuju testis sehingga dapat diketahu kelainan yang terjadi pada testis dan pembuluh darahnya.



- Gambaran dari terganggunya aliran darah testis saat terjadi torsio testis tergantung dari durasi terjadinya torsio.



- Pada torsio yang terjadi kurang dari 6 jam, testis yang terkena akan menunjukkan gambaran berupa sedikit pembesaran testis dengan sedikit penurunan echogenicity. Setelah 24 jam, gambaran echogenicity menjadi lebih heterogen, dan hilangnya tanda-tanda viabilitas dari testis.



- Kaput epididimis menjadi membesar karena terjadi kekusutan pada arteri yang berbeda serta terdapat gambaran spiral yang berliku-liku pada funikulus spermatikus.



- Viabilitas dari testis dapat ditentukan dari echogenicity yang normal, tidak adanya penebalan dinding skrotum dan ada atau tidaknya hidrokel.



30



- Kekurangan dari pemeriksaan ini adalah sangat sulit dilakukan pada anak-anak walaupun testis mereka dalam keadaan normal. 



Pemeriksaan ini memiliki sensitivitas 86%, spesifitas 100%, dan ketepatan 97% dalam mendiagnosis torsio testis.



Nuclear Scintigraphy



- Pemeriksaan ini dilakukan bila terdapat keragu-raguan dalam melihat aliran darah testis sehingga tidak salah dalam membedakan torsio testis dengan kondisi lainnya.



- Gambaran scan dapat dikatakan abnormal bila terdapat penurunan penangkapan proton pada testis yang terkena. Gambaran ini menunjukkan tidak adanya aliran darah pada daerah tersebut.



- Pemeriksaan ini memiliki sensitivitas 90-100% dalam melihat aliran darah testis.



9. Diagnosis



Diagnosis torsio testis dapat ditegakkan melalui anamnesa dan pemeriksaan fisik saja namun bila terdapat keragu-raguan dapat dilakukan konfirmasi diagnosis dengan menggunakan pemeriksaan penunjang lainnya.16



10. Diagnosis Banding



31



Diagnosis banding torsio testis adalah semua keadaan darurat dan akut di dalam skrotum seperti hernia inguinalis inkarserata, epididimitis akut, hidrokel terinfeksi, tumor testis, dan edema skrotum.4



11. Penatalaksanaan Tindakan yang dapat dilakukan untuk mengatasi torsio testis adalah:4



Terapi konservatif berupa Detorsi manual yaitu mengembalikan testis ke posisi awalnya dengan memutar ke arah beralawanan dengan arah torsi. Tindakan ini cukup menyakitkan dan memerlukan tindakan bedah definitif lanjutan untuk memfiksasi testis. Hilangnya nyeri setelah detorsi menandakan bahwa detorsi telah berhasil.



Tindakan Operasi



Tindakan operasi dilakukan tergantung dari usia pasien dilakukan orchidopeksi bila testis masih dapat diselamatkan dan orchidektomi bila testis sudah nekrosis.



12. Komplikasi



Tindakan operasi ini dimaksudkan untuk mengembalikan posisi testis pada arah yang benar (reposisi) dan setelah itu dilakukan penilaian viabilitas testis yang mengalami torsio, mungkin masih viable (hidup) atau sudah ,mengalami nekrosis. Jiak testis masih hidup maka dilakukan orkidopeksi (fiksasi testis) pada tunika dartos kemudian disusul orkidopeksi pada testis kontralateral.



32



Pada testis yang sudah mengalami nekrosis dilakukan pengangkatan testis (orkidektomi) kemudian disusul orkidopeksi pada testis kontralateralnya. Testis yang mengalami nekrosis jika dibiarkan berada di dalam skrotum akan merangsang terbentuknya antibody antisperma sehingga mengurangi kemampuan fertilitas di kemudian hari. 4



33



TRAUMA TESTIS



1. Definisi



Trauma testis didefinisikan sebagai trauma (dapat berupa tumpul dan tajam) yang menimbulkan pembengkakan pada skrotum disertai hematom pada skrotum dan intratestikular dan berbagai macam derajat ekimosis pada dinding skrotum.6



2. Etiologi Berbagai macam jenis trauma yang terjadi pada skrotum berupa :5



Avulsi, dapat disebabkan oleh :



- Serangan binatang dan orang lain



- Kecelakaan kendaraan bermotor



- Mutilasi diri sendiri



Trauma tumpul, dapat disebabkan oleh :



- Aktivitas berolahraga



- Kecelakaan kendaraan bermotor



- Diserang oleh orang lain.



Trauma tajam (tembus), dapat disebabkan oleh :



34



- Diserang oleh orang lain dan binatang



- Kecelakaan kendaraan bermotor



- Memutilasi diri sendiri



3. Patofisiologi



Adanya trauma tumpul maupun trauma tajam pada daerah skrotum menimbulkan cedera pada skrotum.6



4. Gejala Klinis



Pada ananmnesis didapatkan riwayat terjadinya trauma, tidak ada demam, dan segera setelah terjadinya trauma timbul rasa nyeri hebat, disertai mual, muntah dan kadang sinkop.6,10



5. Tanda Klinis



Pada inspeksi tampak ekimosis, hematom, pembesaran skrotum, luka, dan hilangnya sebagian kulit (skin avulsi). Pada palpasi, testis dapat tidak teraba atau testis membesar dan nyeri, didapatkan adanya cairan atau darah di dalam skrotum.6,10



6. Pemeriksaan Laboratorium



Pemeriksaan urin penting untuk membedakan dengan penyebab pembesaran intraskrotal lainnya, dan membantu mengetahui ada atau tidaknya hematuria sehingga



35



dapat diketahui adanya trauma pada urethra dan traktus urinarius. Kultur urin dan cairan luka dilakukan untuk mengetahui ada atau tidaknya infeksi dan kuman penyebab infeksi. Pemeriksaan ini penting terutama pada luka tusuk.6,10



7. Pemeriksaan Radiologis5.6



Color Doppler Ultrasonografi dengan atau tanpa kontras



- Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui organ-organ yang terkena saat trauma tumpul terjadi, dilihat dari anatomi organ intraskrotum yang abnormal dan aliran darah testis.



- Pemeriksaan ini sangat perlu dilakukan bila didapatkan adanya hematom intratestikular dan ekstratestikular dengan tunika albuginea yang masih utuh.



- Tidak adanya aliran darah menuju testis mengindikasikan adanya torsio testis, vascular avulsion, trombosis pada funiculus spermaticus sehingga perlu dilakukan penanganan segera.



Retrograde urethrography



Pemeriksaan ini dilakukan bila dicurigai adanya suatu trauma pada urethra yang dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya tanda trauma pada urethra seperti hematuria dan prostat yang melayang pada pemeriksaan colok dubur.



CT Scan



36



Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat lokasi testis yang abnormal, struktur anatomi intratestikular, dan perfusi pada setiap organ. CT scan yang dilakukan adalah CT scan abdominopelvik.



8. Diagnosis



Diagnosis definitif trauma testis ditentukan dengan melakukan eksplorasi. Ultrasonografi skrotum dapat memberi gambaran akurat kerusakan testis sehingga dapat dihindari eksplorasi yang tidak perlu.10



9. Diagnosis Banding



Dengan ananmnesis yang baik mengenai riwayat trauma, pemeriksaan fisik, laboratorium dan ultrasonografi, trauma testis dapat dibedakan dengan torsio testis, tumor testis, epididimitis, maupun hidrokel.10



10. Penatalaksanaan



Penatalaksanaan trauma testis dibedakan menjadi dua macam, yaitu :



Konservatif



Terapi konservatif dilakukan bila hanya terjadi pembengkakan dan nyeri tekan minimal, atau pada ultrasonografi tidak terbukti terdapat ruptur testis. Terapi konservatif terdiri dari elevasi skrotum, aplikasi kantong es, dan pemberian



37



antibiotik. Antibiotik diberikan terutama pada kasus skin avulsion dan luka tusuk pada daerah skrotum.6.10



Tindakan Bedah Tindakan bedah yang dilakukan tergantung dari jenis trauma, seperti :15



- Trauma tumpul pada skrotum



Eksplorasi skrotum dilakukan untuk menyelamatkan testis, mencegah infeksi, mengontrol perdarahan, dan mempercepat pemulihan. Bila terjadi ruptur epididimis, maka tindakan yang dilakukan adalah epididimektomi sedangkan bila terjadi torsio testis maka tindakan yang dilakukan adalah orchidopexy.



- Trauma tusuk (tembus) pada skrotum



Bila terjadi ruptur total pada pembuluh darah, dapat dilakukan reanastomosis mikrovaskular, sedangkan bila terjadi trombosis pada funikulus spermatikus, maka perlu dilakukan mikroreimplantasi.



- Skin avulsion



Pada keadaan ini yang perlu dilakukan pertama kali adalah debridement. Bila hanya kehilangan sebagian besar, maka tindakan yang perlu dilakukan adalah melakukan penutupan dengan menjahitkan antar bagian luka dengan benang yang



38



diserap dan menggunakan jarum yang atraumatik. Bila kulit yang hilang hampir seluruhnya maka perlu dilakukan skin grafting.



11. Komplikasi



Komplikasi yang mungkin timbul akibat terjadinya trauma pada skrotum adalah :6



Infeksi dan timbulnya jaringan nekrotik Fourniers’s gangren



Atrofi testis



12. Prognosis



Viabilitas dari skrotum sangat tergantung pada devaskularisasi jaringan yang baik.6



39



BAB III



PENUTUP



3.1Kesimpulan



Akut skrotum merupakan suatu keadaan timbulnya gejala nyeri dan bengkak pada skrotum beserta isinya yang bersifat mendadak dan disertai gejala lokal dan sistemik yang memerlukan penanganan yang segera tepat, dan adekuat. Menentukan diagnosis akut skrotum bukanlah suatu hal yang mudah karena akut skrotum dapat ditimbulkan oleh berbagai macam sebab dan area pemeriksaan yang lunak membuat pemeriksaan klinis menjadi lebih sulit sehingga perlu diketahui lebih banyak tentang ciri-ciri yang membedakan dari tiap faktor penyebab.



40