Referat ARMD Finale Edit [PDF]

Citation preview

REFERAT AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION (ARMD)



Pembimbing : dr. Abdi Kelana Putra, Sp.M Disusun Oleh : 1. Giovanni Christie Ayu



2015-061-196



2. Cindy Amadea Limanto



2015-061-197



3. Martha Triana Rosita



2015-061-199



4. Theresia Herestuwito



2015-061-200



5. Yonathan Ardhana C.



2015-061-201



6. Devita Surya Indah



2015-061-202



7. Charlene Alia Shavana



2015-061-203



8. Samuel Hanky



2015-061-204



KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMA JAYA PERIODE 13 FEBRUARI 2017 – 18 MARET 2017



KATA PENGANTAR Puji syukur dan terima kasih penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat-Nya telah membantu penulis dalam menyelesaikan Referat Diagnosis dan Tatalaksana Age-Related Macular Degeneration (ARMD). Referat ini dibuat sebagai salah satu tugas dokter muda kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada pihak-pihak yang turut membantu penyelenggaraan kegiatan evaluasi sebagai berikut: 1. dr. Cisca Kuswidyati, Sp.M, M.Sc. selaku Kepala Departemen Ilmu Kesehatan Mata dan seluruh staf Departemen Ilmu Kesehatan Mata yang telah memberikan banyak bimbingan kepada penulis selama menjalani kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Mata 2. dr. Abdi Kelana Putra, Sp.M selaku pembimbing referat yang telah memberikan banyak bimbingan yang berkaitan dengan penyusunan referat ini Penyusunan referat ini masih jauh dari sempurna dan memiliki beberapa keterbatasan. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran. Penulis berharap agar referat ini dapat bermanfaat, baik untuk penulis sendiri maupun Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya.



Jakarta, 1 Maret 2017 Penulis



i



DAFTAR ISI



KATA PENGANTAR .................................................................................................................i DAFTAR ISI.............................................................................................................................. ii DAFTAR GAMBAR ................................................................................................................ iii BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................................... 1 1.1.



Latar Belakang .................................................................................................... 1



1.2.



Tujuan Penulisan ................................................................................................. 2 1.2.1. Tujuan Umum .......................................................................................... 2 1.2.2. Tujuan Khusus ......................................................................................... 2



1.3.



Manfaat Penulisan ............................................................................................... 2



BAB II TINJAUAN PUSTAKA ................................................................................................ 3 2.1.



Definisi ................................................................................................................ 3



2.2.



Epidemiologi ....................................................................................................... 3



2.3.



Etiologi ................................................................................................................ 4



2.4.



Faktor Risiko ....................................................................................................... 4



2.5.



Patofisiologi ........................................................................................................ 6



2.6.



Patogenesis .......................................................................................................... 6



2.7.



Manifestasi Klinis ............................................................................................... 8



2.8.



Klasifikasi dan Tipe ............................................................................................ 9



2.9.



Diagnosis ........................................................................................................... 13



2.10. Tatalaksana ........................................................................................................ 18 BAB III KESIMPULAN........................................................................................................... 24 DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................... 25



ii



DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1. Makula Normal ...................................................................................................... 9 Gambar 2.2. Makula dengan Drusen Kecil, Sedang, dan Besar ............................................... 10 Gambar 2.3. Makula dengan Drusen Besar .............................................................................. 10 Gambar 2.4. CNV ..................................................................................................................... 11 Gambar 2.5. Fibrosis Subretinal ............................................................................................... 11 Gambar 2.6.Perluasan Fibrosis Subretinal ................................................................................ 12 Gambar 2.7. Atrofi Geografik ................................................................................................... 12 Gambar 2.8. Drusen pada Funduskopi ...................................................................................... 14 Gambar 2.9. Gambaran Amsler Card pada Orang Normal ....................................................... 14 Gambar 2.10. Metamorphopsia pada ARMD ........................................................................... 15 Gambar 2.11. OCT pada Orang Normal ................................................................................... 15 Gambar 2.12. OCT pada ARMD .............................................................................................. 16 Gambar 2.13. Perbandingan Retina Sehat dan ARMD pada OCT ........................................... 16 Gambar 2.14. Kamera Fundus Photograph .............................................................................. 17 Gambar 2.15. Pemeriksaan ICGA ............................................................................................ 18 Gambar 2.16. Perbandingan Sebelum dan Sesudah Terapi Anti-VEGF .................................. 21



iii



BAB I PENDAHULUAN 1.1.



LATAR BELAKANG Age-Related Macular Degeneration (ARMD) merupakan kelainan degeneratif pada bagian sentral retina (makula) yang bersifat kronik progresif. Adapun ARMD merupakan salah satu penyebab utama terjadinya kebutaan di dunia. Data WHO 2010 menunjukkan sebanyak 82% individu berusia ≥ 50 tahun mengalami kebutaan. ARMD menempati peringkat ke-3 penyebab kebutaan terbanyak pada 2010 setelah katarak (51%) dan glaukoma (8%), yakni sebanyak 5%. Prevalensi kebutaan di kawasan Asia Tenggara mencapai 6,9 / 1.000 penduduk, yakni menempati peringkat ke-3 terbanyak di dunia setelah kawasan Afrika dan Mediterania Timur. Data Riskesdas tahun 2013 menunjukkan terjadi penurunan angka kebutaan secara global di Indonesia, yakni sebanyak 0,9% pada tahun 2007 menjadi 0,6% pada tahun 2013. Meskipun terjadi penurunan angka kebutaan, prevalensi angka kebutaan di Indonesia masih tergolong tinggi, yakni >0,5%. Adapun, jumlah penyandang kebutaan terbanyak dijumpai pada Provinsi Jawa Tengah, Jawa Timur, dan Jawa Barat. Adapun proporsi jumlah penyandang kebutaan di Provinsi DKI Jakarta mencapai 0,4%. ARMD merupakan salah satu kelainan degeneratif yang menyebabkan kebutaan permanen. Studi meta-analisis menunjukkan prevalensi ARMD dini mencapai 6-8% sedangkan prevalensi ARMD lanjut mencapai 1-5% pada individu berusia ≥ 40 tahun. Tingginya angka kebutaan pada ARMD menyebabkan penurunan kualitas hidup, penurunan aktivitas fisik, peningkatan biaya kesehatan, dan peningkatan mortalitas. Berbagai penelitian telah diupayakan guna menetapkan diagnosis dan tatalaksana terbaru, termasuk upaya pencegahan ARMD. Dalam referat ini, akan dibahas mengenai definisi, epidemiologi, etiologi, faktor risiko, patogenesis, patofisiologi, diagnosis, dan tatalaksana ARMD. Pembahasan ARMD lebih difokuskan ke aspek diagnosis dan tatalaksana terbaru.



1.2. TUJUAN PENULISAN 1.2.1. Tujuan Umum Mengetahui diagnosis dan tatalaksana ARMD terbaru.



1



1.2.2. Tujuan Khusus 1.



Mengetahui definisi ARMD



2.



Mengetahui epidemiologi ARMD



3.



Mengetahui etiologi ARMD



4.



Mengetahui faktor risiko ARMD



5.



Mengetahui patogenesis ARMD



6.



Mengetahui manifestasi klinis ARMD



7.



Mengetahui klasifikasi ARMD



8.



Mengetahui diagnosis ARMD



9.



Mengetahui tatalaksana ARMD



1.3. MANFAAT PENULISAN Peneliti berharap agar penelitian ini dapat memberikan manfaat sebagai berikut : 1. Bidang akademis Peneliti berharap agar penelitian ini dapat dijadikan bahan kuliah dan sumber informasi bagi mahasiswa fakultas kedokteran, terutama mahasiswa yang sedang menjalani Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Mata. 2. Bidang pelayanan masyarakat Peneliti berharap agar penelitian ini dapat menjadi sumber informasi bagi masyarakat agar lebih waspada terhadap komplikasi ARMD. 3. Pengembangan penelitian Peneliti berharap agar penelitian ini dapat dijadikan pedoman dan sumber kepustakaan bagi para peneliti lainnya dalam melakukan penelitian, khususnya mengenai diagnosis dan tatalaksana ARMD.



2



BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1.



DEFINISI ARMD adalah suatu penyakit progresif kronik yang mengenai daerah retina sentral (makula lutea), terutama pada populasi kelompok usia di atas 55 tahun dan merupakan penyebab kebutaan yang ireversibel. Pada ARMD, terjadi akumulasi lipid dan protein di bawah pigmen epitelium retina dan membran Bruch. Pada saat terbentuk akumulasi lipid maka disebut sebagai drusen dan terlihat sebagai gambaran kuning pucat yang terdeposit dan terlihat saat pemeriksaan retina. ARMD ditandai dengan karakteristik (1 atau lebih) : 



Terdapat minimal drusen berukuran sedang (diameter 63 µm atau lebih)







Abnormalitas



epitel



pigmen



retina,



seperti



hipopigmentasi



atau



hiperpigmentasi 



Pseudodrusen retikuler







Terdapat setidaknya salah 1 dari : atrofi geografik pada epitel pigmen retina (EPR), choroidal neovascularization (CNV), polypoidal choroidal vasculopathy, atau retinal angiomatous proliferation



2.2.



EPIDEMIOLOGI Berdasarkan data dari World Health Organization (WHO), ARMD merupakan penyebab ketiga gangguan visual dan berkaitan dengan prevalensi kebutaan hingga 9% di seluruh dunia. Secara global, studi meta-analisis menunjukkan prevalensi ARMD dini pada individu ras kulit putih dan berusia > 40 tahun sebanyak 6-8% sedangkan prevalensi ARMD lanjut pada populasi yang sama sebanyak 1-5%. Penelitian Baltimore Eye study menunjukkan prevalensi ARMD lanjut dijumpai 9 hingga 10 kali lipat lebih tinggi pada individu dengan ras kulit putih jika dibandingkan dengan individu dengan ras kulit hitam. Penelitian Beaver Dam study, Rotterdam study, dan Mountains eye study menunjukkan prevalensi ARMD pada individu berusia 55-64 tahun sebanyak 0,2% kemudian meningkat sebanyak 13% pada individu yang berusia > 85 tahun. Pada individu berusia < 60 tahun, dijumpai pola peningkatan insidensi ARMD selama



3



5 tahun sebanyak 1,1% sedangkan pada individu berusia ≥ 80 tahun, dijumpai pola peningkatan insidensi ARMD selama 5 tahun sebanyak 5,4%. 2.3.



ETIOLOGI Hingga saat ini, etiologi ARMD tidak diketahui secara pasti. Adapun, sejumlah keadaan atau faktor risiko, meliputi faktor genetik dan epigenetik yang meningkatkan terjadinya proses inflamasi, stress oksidatif, dan disfungsi mitokondria berperan dalam meningkatkan terjadinya ARMD.



2.4.



FAKTOR RISIKO Terdapat berbagai macam faktor risiko yang dapat meningkatkan terjadinya kondisi ARMD, antara lain : 



Usia ARMD seringkali terjadi pada usia di atas 50 tahun, namun tidak selalu terjadi pada setiap orang. Semakin tinggi usia maka semakin besar risiko mengalami ARMD.







Jenis kelamin Penelitian terkini menunjukkan wanita lebih rentan menderita ARMD daripada lelaki. Meskipun begitu, penelitian terdahulu menunjukkan rasio individu lelaki dan wanita yang menderita ARMD adalah sama.







Herediter/Keturunan Risiko terjadinya ARMD akan lebih tinggi apabila ada riwayat keluarga dengan hilangnya penglihatan sentral atau ada riwayat ibu atau saudara kandung yang mengalami ARMD.







Keadaan bola mata o Iris banyak mengandung pigmen melanin sehingga dapat melindungi retina dari kerusakan oksidatif akibat sinar ultraviolet. Pada orang dengan iris terang, risiko untuk mengalami ARMD lebih tinggi akibat paparan sinar ultraviolet yang lebih. o Penderita hipermetropi memiliki risiko ARMD lebih tinggi karena keadaan rigiditas sklera yang dapat menghambat aliran darah. o Pasien yang telah melakukan ekstraksi katarak memiliki risiko ARMD lebih tinggi. Saat lensa keruh akibat katarak maka kekeruhan tersebut dapat 4



menghambat kerusakan retina akibat paparan sinar ultraviolet. Tindakan ekstraksi juga dapat memicu reaksi inflamasi yang dapat mendukung progresivitas ARMD. o Afakia memiliki risiko lebih tinggi dibandingkan dengan pseudofakia. 



Kebiasaan merokok Terdapat hubungan yang signifikan antara kebiasaan merokok terhadap risiko relatif ARMD. Laki-laki yang merokok lebih dari 20 batang per hari memiliki risiko 2,5 kali lebih besar mengalami ARMD dibandingkan dengan yang tidak merokok. Pada wanita yang merokok 25 batang per hari juga memiliki risiko relatif ARMD yang lebih besar dibandingkan perempuan yang tidak merokok.







Hipertensi, dislipidemia, dan diabetes mellitus Degenerasi makula menyerang penderita penyakit diabetes dan hipertensi yang disebabkan oleh mudah pecahnya pembuluh darah kecil atau trombosis akibat penggumpalan sel darah merah dan penebalan kapiler. Tekanan darah diastolik >95 mmHg dan kolesterol tinggi berhubungan dengan risiko terjadinya ARMD neovaskular. Risiko ARMD non-neovaskular akan meningkat 16% setiap kenaikan 10 mg/dL kolesterol total dan turun 10% setiap kenaikan 2 mg/dL kolesterol HDL.







Asupan gizi Pada beberapa studi, diketahui bahwa level karotenoid pada retina beruhubungan dengan meningkatnya risiko terjadinya ARMD. Age-related Eye Diseases Study (AREDS) menemukan hal yang dapat mengurangi risiko progresi pada penderita early ARMD menjadi advanced AMD (atau



mencegah



terbentuknya advanced AMD pada mata lainnya) dengan konsumsi antioksidan vitamin C, E, zink, dan beta-karoten. 



Genetik Faktor genetik yang dimaksud meliputi sebagai berikut : (1) CFH (Complement Factor H); (2) ABCA4 (ATP-binding cassete transporter, kromosom 1); (3) COL8A1 (Collagen type 8 alpha 1 subunit, kromosom 3); (4) CF1 (Complement Factor-1, kromosom 4); (5) VEGFA (Vascular Endothelial Growth Factor A, kromosom 6); (6) FRK/COL10A1 (fyn-related kinase/alpha chain of type x collagen, kromosom 6); (7) CFB (Complement Factor B, kromosom 6); (8) CF2 (Complement Component 2, kromosom 6); (9) 5



ARMS2/HTRA1 (HtrA-serinepeptidase1, kromosom 10); (10) LIPC (hepatic lipase, kromosom 15; (11) CETP (cholesterylester transfer protein, kromosom 16); (12) APOE (apolipoprotein E, kromosom 19); (13) C3 (complement 3, kromosom 19); (14) TIMP3 (tissue inhibitor metalloproteinase-3); (15) TNFRSF10A (tumour necrosis factor receptor super family 10a, kromosom 8). 2.5.



PATOFISIOLOGI Patofisiologi ARMD belum diketahui secara pasti, namun terdapat dua teori yang mengaitkan ARMD dengan proses penuaan dan teori kerusakan oksidatif : a.



Proses penuaan Bertambahnya usia menyebabkan degenerasi lapisan retina seperti membran Bruch dan EPR. Degenerasi membran Bruch menyebabkan lapisan elastin berkurang sehingga terjadi penurunan permeabilitas terhadap sisa metabolisme, akibatnya terjadi akumulasi sisa metabolisme di dalam lapisan EPR.



b.



Teori kerusakan oksidatif Sel fotoreseptor paling banyak terkena pajanan cahaya dan menggunakan oksigen sebagai energi. Hal ini menyebabkan terbentuknya radikal bebas / reactive oxygen species (ROS) di mitokondria yang bersifat sangat reaktif dan tidak stabil. Bila terjadi ketidakseimbangan antara produksi ROS dan antioksidan, akan timbul keadaan stress oksidatif yang memicu kerusakan oksidatif selular. Makula sangat rentan terhadap kerusakan oksidatif karena banyaknya sel fotoreseptor yang mengandung mitokondria. Selain itu, makula juga terpapar oleh sinar ultraviolet yang dapat menimbulkan proses oksidatif. Sel EPR yang mengalami kerusakan oksidatif akan menghasilkan VEGF sehingga memicu terjadinya CNV.



2.6.



PATOGENESIS Terdapat empat mekanisme yang berhubungan dengan terbentuknya ARMD, yaitu lipofuscinogenesis, drusogenesis, inflamasi, dan CNV.



6



 Lipofuscinogenesis Di dalam outer retina terdapat sebuah sell posmitosos monolayer yang dinamakan EPR. EPR merupakan mediator homeostasis retina dan memainkan peranan penting dalam menjaga fungsi fotoreseptor retina. Ketika terjadi proses penuaan, terdapat disfungsi progresif EPR, sehingga menginduksi keadaan insufisiensi metabolisme yang menghasilkan pembentukan dan akumulasi lipofuscin. Komponen utama dari lipofuscin menjadi N-retinylidene N-retinyl etanolamin (A2E), A2E yang dihasilkan memiliki kemampuan untuk mengganggu aspek fungsional dari EPR, sehingga memicu apoptosis dari EPR dengan perkembangan atrofi yang lebih jauh. Akumulasi A2E dalam EPR juga telah terbukti meningkatkan risiko CNV dan terjadinya ARMD neovaskular. 



Drusogenesis dan Inflamasi Tanda



patognomonik



dalam



perkembangan



ARMD



adalah



pembentukan drusen. Drusen didefinisikan sebagai "lesi diskrit yang terdiri dari lipid dan protein". Deposit drusen ini menumpuk di wilayah yang terletak di antara EPR dan membran Bruch. Menurut ukurannya, drusen dikategorikan menjadi kecil (diameter < 63μm); sedang (diameter 63μm-124μm); dan besar (diameter ≥ 125μm). Sedangkan berdasarkan tipenya, drusen dikategorikan menjadi tipe keras (hard) yang memiliki batas tegas; tipe lunak (soft) yang tidak berbentuk dan batasnya tidak tegas; serta tipe confluent yang memiliki jarak berdekatan antar drusen. Drusen keras telah diidentifikasi pada lebih dari 95% populasi lanjut usia dan dianggap sebagai kondisi yang tidak berbahaya. Adanya drusen besar dan keras meningkatkan risiko ARMD. Pembentukan drusen lunak dikaitkan dengan lepasnya EPR dari membran Bruch, dengan demikian menimbulkan kerusakan yang luas dan menyebabkan perkembangan ARMD neovaskular. Hubungan antara drusogenesis dan ARMD terjadi melalui pengaruh tidak langsung dari drusen pada sistem kekebalan tubuh. Identifikasi beberapa komponen dari sistem kekebalan tubuh, seperti makrofag,



komponen komplemen 3 (C3), dan membran attack complex



(MAC), dalam drusen telah meningkatkan kemungkinan bahwa drusen dimediasi oleh respon inflamasi, dengan aktivasi berikutnya dari kaskade komplemen, dapat menyebabkan degenerasi dan gangguan baik EPR dan



7



membran Bruch dengan adanya kerusakan jaringan / sel autologous oleh MAC. 



Choroidal Angiogenesis / Choroidal Neovascularization / CNV Terdapat keseimbangan dalam sel-sel endotel yang berada di pembuluh darah retina antara faktor-faktor yang mempromosikan angiogenesis, seperti Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) dan faktor penghambatnya. Faktor tersebut merupakan mekanisme pemeliharaa homeostatis yang menjamin proliferasi sel endotel. Namun, dalam ARMD neovaskular, terjadi pergeseran patologis yang mendukung faktor angiogenesis. Peradangan dan beberapa komponen dari sistem kekebalan tubuh memicu pelepasan mediator proangiogenik seperti sebagai VEGF, sehingga membentuk lingkungan yang mendukung proses angiogenesis. Keadaan iskemia lapisan koroid mencetuskan pelepasan VEGF yang akhirnya memicu proses neovaskularisasi. Pada manusia, terdapat 4 isoform VEGF, yakni sebagai berikut : (1) VEGF-121; (2) VEGF-165; (3) VEGF-189; dan (4) VEGF-



206. VEGF-121 dapat hidup selama 14 hari sedangkan



lama hidup VEGF-165 hanya sebentar. Hal ini menyebabkan terapi pegaptanib, inhibitor spesifik VEGF-165, kurang efektif jika dibandingkan dengan ranibizumab dan bevacizumab, yakni inhibitor seluruh isoform VEGF. Perkembangan neovaskularisasi mengarah pada pembentukan dan perluasan pembuluh darah chiriocapillaris yang permeabel, lemah, dan mudah bocor dari choriocapillaris sehingga menginduksi edema lokal dan akhirnya berakibat pada hilangannya penglihatan sentral akut yang disebabkan oleh perdarahan disertai dengan berkembangnya jaringan parut fibrosa. 2.7.



MANIFESTASI KLINIS Penderita ARMD dini (early ARMD) umumnya tidak memiliki gejala apapun. Pada tahap dini, dijumpai drusen pada lapisan EPR dengan daerah hiperpigmentasi dan hipopigmentasi pada lapisan EPR. Adapun penurunan tajam penglihatan secara cepat dan progresif dialami oleh penderita ARMD ketika terjadi neovaskularisasi. Penderita ARMD biasanya mengeluh gangguan lapang pandang sentral secara mendadak dengan distorsi garisgaris lurus (metamorphopsia) dan bintik-bintik hitam pada lapang pandang sentral (scotoma) yang disebabkan adanya CNV atau drusen lunak di area sentral makula. 8



ARMD tipe neovaskular ditandai dengan terdapatnya cairan subretinal dan intraretinal. Pada ARMD tipe atrofi geografik, dijumpai penurunan tajam penglihatan secara lambat atau menahun. Pada ARMD tipe arofi geografik, dijumpai area depigmentasi berbatas tegas yang menunjukkan atrofi EPR. 2.8.



KLASIFIKASI DAN TIPE Berdasarkan AREDS, klasifikasi atau staging ARMD dibagi menjadi sebagai berikut : 1. Kategori I (No ARMD) Tidak ada atau terdapat beberapa drusen berdiameter kecil (< 63µm).



Gambar 2.1. Makula Normal



2. Kategori II (Early ARMD) Gambaran kombinasi multipel drusen kecil (diameter < 63μm) dan beberapa drusen berukuran sedang (diameter 63-124μm) dan / atau adanya abnormalitas minimal EPR di makula.



9



Gambar 2.2. Makula dengan Drusen Kecil (panah hitam), Drusen Sedang (panah hijau), dan Drusen Besar (panah putih)



3. Kategori III (Intermediate ARMD) Drusen berukuran sedang atau intermediet multipel atau setidaknya satu buah drusen berdiameter besar (≥125 µm, kira-kira seukuran dengan vena retina yang terdapat pada tepi discus opticus) atau adanya atrofi geografik yang merupakan area berbatas tegas seringkali berbentuk bulat atau oval, di mana area atrofi EPR tidak melibatkan fovea sentralis.



Gambar 2.3. Makula dengan Drusen Besar



4. Kategori IV (Advanced / Late ARMD) Memberikan gambaran satu atau lebih kriteria berikut ini pada salah satu/kedua mata:



a. Atrofi geografik pada EPR yang melibatkan fovea sentralis b. Neovascular maculopathy



10



i. CNV yang didefinisikan sebagai angiogenesis patologis dari vaskularisasi yang berasal dari koroid sehingga menyebabkan defek pada membran Bruch. ii. Serous atau hemorrhagic detachment pada EPR iii. Retinal hard exudates akibat dari kebocoarn intravascular iv. Proliferasi fibrovaskular di subretinal atau sub-EPR v. Fibrosis subretinal



Gambar 2.4. CNV



Gambar 2.5. Fibrosis Subretinal (1 tahun pasca diagnosis)



11



Gambar 2.6. Perluasan Fibrosis Subretinal (3 tahun pasca diagnosis)



Gambar 2.7. Atrofi Geografik



Berdasarkan tipenya, ARMD dapat dibagi menjadi 2 tipe, yaitu tipe eksudatif (wet) dan tipe non-eksudatif (dry). ARMD tipe eksudatif memiliki prognosis yang lebih buruk dan merupakan penyebab hampir 90% dari angka kejadian ARMD .



a. ARMD tipe non-eksudatif Merupakan ARMD dimana terlihat sebagai atrofi retina geografik berupa hipopigmentasi atau depigmentasi akibat atrofi sel EPR, sehingga pembuluh darah koroid di bawahnya dapat terlihat dan terdapat penipisan di lapisan atasnya. Atrofi sel EPR dapat mengakibatkan atrofi sel fotoreseptor yang berada diatasnya, sehingga menimbulkan gangguan penglihatan. Terdapat pula degenerasi dari membran Bruch yang terlihat pada oftalmoskop sebagai sebuah drusen. Seiring dengan waktu, drusen akan membesar dan menyatu dalam kalsifikasi.



12



Sebagian besar penderita yang memperlihatkan drusen makula, tidak mengalami penurunan penglihatan sentral, namun stadium eksudatif ini dapat timbul secara mendadak setiap saat sehingga perlu dipantau setiap perubahan simtomatik yang terjadi, salah satunya dengan pemeriksaan Amsler grid. b. ARMD tipe eksudatif ARMD tipe eksudatif ditandai oleh adanya CNV di mana sel nya mudah pecah. Kerusakan pada membran Bruch akan menyebabkan penembusan pembuluh darah neovaskularisasi yang berasal dari kapiler koroid dan berproliferasi diantara membran Bruch dan EPR. Pembuluh darah neovaskular ini disertai jaringan fibroblas, miofibroblas, limfosit dan makrofag



yang



membentuk



kompleks



fibrovaskular



dan



dapat



mengganggu dan merusak membran Bruch serta EPR. 2.9.



DIAGNOSIS Anamnesis o Gejala: metamorphopsia, penurunan penglihatan, skotoma, photopsia, kesulitan dalam adaptasi gelap o Penggunaan obat-obatan dan suplemen nutrisi o Riwayat okuler o Riwayat penyakit, termasuk reaksi hipersensitivitas o Riwayat keluarga, khususnya ARMD o Riwayat sosial, khususnya merokok Pemeriksaan Fisik o Pemeriksaan mata komprehensif o Pemeriksaan biomikroskopik stereoskopik makula Binocular slit-lamp biomicroscopy fundus sering dilakukan untuk mendeteksi tanda-tanda klinis neovaskularisasi koroid, termasuk daerah perdarahan kecil, eksudat keras, cairan subretina, edema makula, fibrosis subreina, elevasi epitel pigmen.



13



Pemeriksaan Penunjang o Funduskopi Pada pemeriksaan funduskopi dengan oftalmoskop direk atau indirek akan terlihat di daerah makula berupa drusen, kelainan EPR seperti hiperpigmentasi atau hipopigmentasi yang berhubungan dengan drusen pada kedua mata, CNV, perdarahan sub-retina, dan lepasnya EPR.



Gambar 2.8. Drusen pada Pemeriksaan Funduskopi



o Amsler Card Pada awal ARMD neovaskular dapat terjadi metamorphopsia dan skotoma sentral. Pemeriksaan ini dapat dilakukan untuk pemantauan oleh penderita sendiri sehingga tindakan dapat dilakukan secepatnya



Gambar 2.9. Gambaran Amsler Card pada Orang Normal



14



Gambar 2.10. Metamorphopsia pada Pasien ARMD



o Optical Coherence Tomography (OCT) Pemeriksaan ini penting untuk mendiagnosis dan menatalaksana ARMD, terutama untuk mengetahui adanya cairan subretina dan mengidentifikasi derajat penebalan retina. OCT juga dapat menunjukkan adanya cairan yang tidak terlihat jelas dengan pemeriksaan biomicroscopy. Modalitas OCT generasi baru, termasuk SD-OCT memiliki resolusi gambar yang lebih baik dan meningkatkan kemampuan dalam mendeteksi perubahan struktur retina dan koroid. Teknologi yang lebih baru, termasuk swept-source OCT juga sudah disahkan oleh FDA.



Gambar 2.11. OCT pada Orang Normal



15



Gambar 2.12. OCT pada pasien ARMD



Gambar 2.13. (a) Retina Sehat; (b) Iregularitas pada EPR dan Membran Bruch akibat Deposit Drusen pada ARMD



o Fundus Fluorescein Angiography (FFA) Intravenous fundus fluorescein angiography diindikasikan untuk pasien yang mengeluhkan metamorphopsia baru atau penglihatan buram yang tidak jelas penyebabnya, dan/atau ketika pemeriksaan klinis menunjukkan adanya eleveasi epitel pigmen retina atau retina, edema makula, darah subretina, eksudat keras atau fibrosis subretina, atau OCT menunjukkan bukti adanya cairan. FFA juga digunakan sebagai penuntun pada tindakan laser dan sebagai pemantauan dalam menentukan adanya CNV yang menetap atau berulang



16



setelah tindakan laser. Dari gambaran FFA, dapat ditentukan beberapa tipe lesi, yaitu: (a) CNV Klasik: gambaran hiperfloresin berbatas tegas pada fase pengisian awal arteri, dan pada fase lambat tampak kebocoran fluoresin sehingga batasnya menjadi kabur. (b) CNV Tersamar (Occult): pada fase lambat terlihat gambaran hiperfloresin granular dengan batas tidak tegas. (c) Predominan klasik: lesi klasik lebih dari 50% dibandingkan dengan tipe tersamar (d) Minimal klasik: lesi klasik kurang dari 50% dibandingkan dengan tipe tersamar. o Fundus Photography Color fundus photographs dapat dilakukan ketika dilakukan angiography karena akan berguna dalam menemukan landmarks dan mengevaluasi detasemen serosa dari retina neurosensoris dan epitel pigmen retina. Fundus photographs juga dapat digunakan sebagai referensi dasar pada pasien tertentu dengan ARMD non-neovaskular berat dan untuk follow-up pasien.



Gambar 2.14. Kamera Fundus Photograph



17



o Indocyanine Green Angiography (ICGA) ICGA sangat lambat mengisi kapiler koroid sehingga struktur koroid dapat terlihat lebih detail. Hal ini memberi gambaran yang baik dalam mengevaluasi bentuk-bentuk spesifik ARMD, seperti PED, poorly defined CNV, occult CNV, dan lesi-lesi termasuk proliferasi angiomatosa retina atau vaskulopati koroid polipoidal idiopatik.



Gambar 2.15. Pemeriksaan ICGA



2.10.



TATALAKSANA Tatalaksana ARMD pada dasarnya dibagi menjadi 2, yaitu terapi pencegahan dan terapi definitif. Terapi Pencegahan Terapi pencegahan ARMD dimaksudkan untuk mencegah atau menghambat perburukkan ARMD. Berdasarkan AREDS, modifikasi diet dan perubahan gaya hidup merupakan upaya pencegahan ARMD yang tergolong efektif. Modifikasi diet yang dimaksud meliputi sebagai berikut : 



Vitamin C



: 500 mg







Vitamin E



: 400 IU







Betacarotene : 15



mg







Zinc



: 80



mg







Tembaga



:2



mg



Adapun, suplemen dengan kandungan seperti yang telah disebutkan di atas mampu menghambat proses perburukkan ARMD pada tahap intermediet 18



ke tahap lanjut. Dengan diberikannya suplemen tersebut, terjadi penurunan risiko perburukkan ke arah ARMD tahap lanjut, sebanyak 8%. Penelitian terkini menunjukkan senyawa lutein dan zeaxanthin jugu turut menurunkan risiko terjadinya ARMD. Senyawa tersebut banyak dijumpai pada bayam dan sayuran hijau lainnya. Dalam AREDS-2, sedang diteliti mengenai formula suplemen dengan kandungan lutein dan zeaxanthin tanpa tambahan betacarotene dan pengurangan dosis kandungan zinc. Selain itu, diketahui pula bahwa senyawa asam lemak omega-3 dijumpai pada bagian luar membran fotoreseptor. AREDS-2 juga sedang meneliti formula suplemen omega-3 guna menurunkan risiko terjadinya ARMD. Di samping itu, perubahan gaya hidup meliputi penghentian kebiasaan merokok, mengurangi paparan sinar UV, menurunkan berat badan, dan rajin berolahraga secara rutin dan teratur juga turut berperan dalam menurunkan risiko terjadinya ARMD. Terapi Definitif a. Photodynamic Therapy (PDT) PDT adalah teknik pengobatan menggunakan zat vertoporfin yang diaktifkan oleh sinar laser, dimana sinar laser yang digunakan tidak menimbulkan panas dan zat aktif hanya bekerja pada CNV. Hal ini disebabkan karena zat vertoporfin berikatan dengan low density lipoprotein (LDL) yang banyak terdapat pada sel endotel pembuluh darah yang sedang berproliferasi. Prosedur PDT dilakukan dengan injeksi intravena verteporfin kemudian setelah 10 menit diberikan diodide laser ke area retina selama 15 menit. Terapi ini tidak merusak EPR, fotoreseptor, dan koroid karena laser yang digunakan tidak menimbulkan panas dan zat aktif ini hanya bekerja pada jaringan CNV. PDT merupakan terapi untuk CNV sub-fovea tipe klasik dan terapi ini dapat diulang setiap tiga bulan bila masih terlihat kebocoran CNV. b. Terapi Anti-VEGF (anti angiogenesis) Tujuan dari terapi ini adalah untuk menghambat VEGF sehingga choroidal neovascularization menjadi regresi dan mencegah munculnya choroidal neovascularization yang baru. Jenis anti-VEGF yang sering dipakai yaitu : 19







Ranibizumab : merupakan fragment Fab dari antibody monoclonal yang berikatan dengan semua isoform dari VEGFA. VEGF-A adalah gen yang berperan dalam angiogenesis.







Bevacizumab



:



merupakan



antibody



monoclonal



yang



merepresentasikan seluruh molekul VEFG-A. Berdasarkan penelitian, bevacizumab memiliki efektivitas dan keamanan yang serupa dengan ranibizumab. Namun saat ini bevacizumab masih belum bebas digunakan karena kurangnya waktu penelitian dalam memastikan efek sampingnya. 



Aflibercept : secara spesifik berikatan dengan seluruh isoform dari VEGF-A. Aflibercept memiliki kemampuan untuk menembus retina dan memiliki afinitas lebih tinggi daripada ranibizumab dan bevacizumab. Selain itu, efektivitas yang dimiliki serupa dengan ranibizumab dan membutuhkan lebih sedikit injeksi intravitreal.



Anti-VEGF ini diberikan melalui injeksi intravitreal. Pemberian anti



VEGF



ini



dapat



berisiko



menimbulkan



systemic



arterial



thromboembolic, dapat meningkatkan tekanan intraokular serta dapat menyebabkan endophtalmitis, dan trauma pada lensa. Risiko yang didapat dari pemberian anti VEGF ini menyebabkan adanya suatu terapi kombinasi untuk bertujuan mengurangi frekuensi injeksi. Kombinasi pertama yang dilakukan yaitu pemberian anti-VEGF dengan photodynamic therapy (PDT). Namun, kombinasi ini dinilai tidak mengurangi frekuensi injeksi sehingga dilakukan kombinasi lain. Kombinasi kedua yang dilakukan yaitu PDT, kortikosteroid dan anti-VEGF. Terapi awal yang diberikan berupa PDT untuk mengurangi neovaskularisasi yang terbentuk, kemudian diberikan kortikosteroid untuk menekan respon inflamasi dan diberikan anti-VEGF untuk menghambat terjadinya angiogenesis. Kombinasi ketiga terapi ini terbukti dapat mengurangi frekuensi injeksi intravitreal dan memberikan perbaikan pada kemampuan penglihatan.



20



Gambar 2.16. Pemeriksaan OCT (a) sebelum anti-VEGF treatment; dan (b) setelah anti-VEGF treatment



c. Fotokoagulasi laser Laser yang dapat digunakan yaitu laser argon hijau atau krypton merah, namun bila ingin dilakukan lebih dekat dengan daerah sentral fovea maka dapat dipilih penggunaan laser krypton merah karena lebih sedikit diabsorbi oleh pigmen xantofil dibandingkan laser argon hijau. Kelemahan dari terapi ini dapat menyebabkan penurunan tajam penglihatan yang dapat berlangsung permanen, rupture pada membran Bruch disertai perdarahan subretinal atau perdarahan vitreous. Menurut Makular Photocoagulation Study (MPS), penderita yang akan menjalani laser dibagi dalam tiga kelompok : 21



1. CNV ekstra-fovea : laser akan sangat efektif karena tidak memengaruhi tajam penglihatan. 2. CNV juksta-fovea : CNV akan melebar ke daerah foveal avascular zone (FAZ), tetapi jarang sampai ke daerah pusat makula. 3. CNV sub-fovea : Karena letaknya di sub-fovea, maka terapi ini berisiko



menyebabkan



terjadinya



kehilangan



penglihatan



permanen. d. Transpupillary Thermotherapy (TTT) Terapi iradiasi rendah dengan sinar laser inframerah (810 nm) sehingga panas yang dihasilkan tidak merusak jaringan dan dapat digunakan pada CNV subfovea dengan lesi okult. e. Pigment Epithelium-derived Factor (PEDF) PEDF adalah cell survival factor yang dihasilkan oleh EPR dan sebagian besar dihasilkan pada sistem saraf pusat dan sistem saraf perifer. PEDF juga dianggap sebagai inhibitor endogen angiogenesis di mata. PEDF ini seringkali dihubungkan dengan VEGF yang dapat menstimulasi angiogenesis, peningkatan VEGF secara simultan menurunkan PEDF. Penurunan PEDF ini dapat mendukung kondisi lingkungan untuk terjadinya CNV. f.



Imunoterapi (Sirolimus, Infliximab, POT-4) Sirolimus (sebelumnya dikenal sebagai rapamycin) yang awalnya dikembangkan



sebagai



makrolid



antifungi,



ditemukan



memiliki



kemampuan imunosupresif dan antiproliferasi. Pada studi model ARMD, administrasi sirolimus sistemik menginhibisi neovaskularisasi retina dan koroid. Studi pada fase 1 dan 2 menunjukkan bahwa sirolimus aman dan dapat ditoleransi dengan baik. Tidak ditemukan juga bukti adanya peningkatan tekanan intraokuler, respons inflamasi terhadap pengobatan atau indikasi progresi katarak. Pasien juga menunjukkan perbaikan dalam tajam penglihatan dan ketebalan retina. TNF-α adalah ligan prototipik dari superfamili TNF yang merupakan molekul kunci yang memiliki peran utama dalam inflamasi, apoptosis dan sistem imun. Infliximab (antibodi monoklonal anti- TNF-α) digunakan



dalam



berbagai 22



penyakit



inflamasi.



Perbaikan



tajam



penglihatan dilaporkan pada pasien wet ARMD yang diobati dengan infliximab intravena. Dilaporkan juga bahwa pemberian infliximab intravitreal menginhibisi noevaskularisasi koroid pada tikus dan aman digunakan hingga dosis 2 mg pada mata kelinci. Dosis tersebut dapat digunakan dalam uji klinis untuk menilai efek infliximab untuk pasien dengan kondisi mata yang dimediasi oleh imun. Pemberian infliximab juga memperbaiki tajam penglihatan dan ketebalan fovea sentralis. POT-4 merupakan peptida sintetis dari 13 asam amino dan produk seperti gel yang diinjeksikan ke dalam vitreous. Peptida ini memiliki efek panjang sekitar 3-6 bulan. POT-4 akan mengikat dan menginhibisi C3. C3 adalah protein sistem imun yang memiliki peran penting dalam sistem komplemen dan berkontribusi dalam imunitas alamiah. C3 menginduksi ekspresi VEGF in vivo dan in vitro, dan polimorfisme gen C3 meningkatkan risiko ARMD. Dengan dilakukannya inhibisi terhadap aktivitas C3, maka risiko terjadinya ARMD diharapkan dapat disupresi. g.



Translokasi Makula Tindakan ini dilakukan dengan memindahkan neurosensoris retina fovea dari daerah neovaskularisasi subfovea ke daerah EPR membran Bruch kompleks koriokapilaris yang masih sehat sehingga CNV dapat diterapi dengan fotokoagulasi laser. Tujuan dari translokasi makula ini supaya dapat mempertahankan fungsi dari sel reseptor. Indikasi dari tindakan ini yaitu bila visusnya masih relatif baik, perdarahan belum terlalu lama, dan belum pernah dilakukan tindakan laser.



h. Transplantasi EPR Tindakan yang dilakukan yaitu eksisi CNV atau pengangkatan jaringan fibrovaskular subfovea kemudian dilanjutkan dengan transplantasi EPR. i.



Radiasi Terapi radiasi dapat mestabilkan ARMD eksudatif atau meregresi CNV. Radiasi okuler dengan sinar proton dosis rendah (< 20 gray) relatif aman dilakukan pada CNV sub-fovea.



23



BAB III KESIMPULAN ARMD merupakan penyakit degeneratif yang bersifat kronik progresif dan meliputi daerah retina sentral (makula lutea), terutama dijumpai pada individu dengan kelompok usia ≥ 55 tahun. ARMD merupakan salah satu kelainan mata yang menyebabkan kebutaan permanen (irreversible). Data World Health Organization (WHO) menunjukkan ARMD merupakan penyebab ketiga gangguan visual dan berkaitan dengan prevalensi kebutaan hingga 9% di seluruh dunia. Secara global, studi meta-analisis menunjukkan prevalensi ARMD dini pada individu ras kulit putih dan berusia > 40 tahun sebanyak 6-8% sedangkan prevalensi ARMD lanjut pada populasi yang sama sebanyak 1-5%. Hingga saat ini, etiologi ARMD belum diketahui secara pasti. Faktor risiko ARMD adalah usia, jenis kelamin, herediter, keadaan bola mata, kebiasaan merokok, adanya penyakit penyerta (hipertensi, dislipidemia, dan diabetes mellitus), asupan gizi, dan genetik. Mekanisme patogenesis ARMD meliputi lipofuscinogenesis, drusenogenesis, inflamasi, dan neovaskularisasi lapisan koroid. Mekanisme patofisiologi ARMD meliputi penuaan dan teori kerusakan oksidatif. Berdasarkan AREDS, ARMD dibagi menjadi 4 stadium sedangkan berdasarkan tipenya, ARMD dibagi menjadi 2 tipe, yakni ARMD non-eksudatif dan ARMD eksudatif. Penegakkan diagnosis ARMD harus didasarkan pada hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Secara umum, tatalaksana ARMD dibagi menjadi 2, yakni terapi pencegahan dan definitif. Terapi pencegahan dimaksudkan untuk mencegah perburukkan ARMD, yakni dengan modifikasi diet dan perubahan gaya hidup. Terapi definitif yang dimaksud meliputi terapi fotodinamik, anti-VEGT (anti-angiogenesis), Transpupillary Thermotherapy (TTT), Pigment Epithelium derived Factor (PEDF), imunoterapi, translokasi makula, transplantasi EPR, dan radiasi.



24



DAFTAR PUSTAKA 1. Lim SL, Mitchell P, Seddon JM, Holz FG, Wong TY. Age-related macular degeneration. Lancet. 2012; 379: 1728-38. 2. World Health Organization. Global Data on Visual Impairments 2010. Geneva: WHO; 2012. 3. Infodatin Pusat Data dan Informasi. Situasi Gangguan Penglihatan dan Kebutaan. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia;2014. 4. Coleman, HR, Chan C, Ferris FL, III C, Emily Y. Age related macular degeneration. Lancet. 2008; 372,1835. 5. Riordan-Eva P, Whitcher JP. Vaughan & Asbury’s General Ophthalmology. 18th edition. New York: Mc-Graw Hill;2011. 6. Ishikawa M, Jin D, Sawada Y, Abe S, Yoshitomi T. Future therapies of wet age-related macular degeneration. J Ophthalmol. 2015;2015:1-10. 7. Kashani AH. Stem cell therapy in nonneovascular age-related macular degeneration. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2016;57:ORSFm1– ORSFm9. 8. American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Preferred Practice Pattern®Guidelines. Age-Related Macular Degeneration. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2015. Available at: www.aao.org/ppp 9. Ambati



J,



Atkinson JP, Gelfand



BD.



Immunology of



age-related



macular



degeneration. Nat Rev Immunol. 2013;13:438-51. 10. Liesegang TJ, Deutch TA, Grand MG.ed. Basic and clinical science course , fundamentals and principle of ophthalmology. Section 12. USA. The Foundation of the American Academy of Ophthalmology;2001-2002:7-70. 11. Seddon JM. Epidemiology of age-related macular degeneration. In: Cavallerano AA, Gutner RK, Oshinskie LJ, editors. Macular disorder and illustrated diagnostic guidance. Boston;1997:111-34 12. Tomany SC, Wang JJ, Leeuwen RV, Klein R. Risk faktors for incident age-related macular degeneration, pooled finding from 3 continents. Amer. Acad. Ophthalmol. 2004; 111:1280-7. 13. Cavallerano AA, Gutner RK, Oshinskie LJ, editors. Macular disorder and illustrated diagnostic guidance. Boston;1997:111-34. 14. Cai J, Nelson KC, Wu M, Jr Paul S. Oxidative damage and protection of the RPE. J. Progr. in Retinal and Eye Res. 2000;19:205-21. 25



15. Bressler NM. Early detection and treatment of neovascular age-related macular degeneration. JABFP. 2002; 15:142-52. 16. Schmidt-Erfurth U, Chong V, Loewenstein A, LarsenM, Soued E, et al. Guidlines for the management of neovascular age-related macular degeneration by the European Society of Retina Specialist (EURETINA). Br J Ophthalmology. 2014;98:1144-1167. 17. Cook H, Patel P, Tufail A. Age-related macular degeneration: diagnosis and management. British Medical Bulletin. 2008;85(1):127-149. 18. Khan M, Agarwal K, Loutfi M, Kamal A. Present and Possible Therapies for AgeRelated Macular Degeneration. ISRN Ophthalmology. 2014;2014:1-7. 19. Erry. ARMD (Age-Related Macular Degeneration). CDK. 2017;39(6). 20. Freund KB, Klancnik JM, Yannuzzi LA, Rosenthal B. Age Related Macular Degeneration. The Macula Foundation Inc, New York: 2008. 21. Querques G, Avellis FO, Querques L, et al. Age Related Macular Degeneration. Clin Ophthalmol 2011; 5: 593-601. 22. Chakravarthy U, Evans J, Rosenfeld PJ. Age Related Macular Degeneration. Clinical Review. BMJ. 2010; 340:981. 23. Chakravarthy U, Wong TY, Fletcher A, et al. Clinical Risk Factor for Age Related Macular Degeneration: a Systematic Review and Meta-Analysis. BMC Ophthalmology 2010; 10: 31. 24. Miller JW. Age Related Macular Degeneration Revisited – Piecing the Puzzle : The LXIX Edward Jackson Memorial Lecture. Am J of Ophthalmol 2013; 155: 1-35. 25. Ayoub T, Patel N. Age Related Macular Degeneration. J R Soc Med 2009; 102(2): 56-61.



26



i