Referat Diare Kronik [PDF]

Citation preview

PENDEKATAN DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA DIARE KRONIK



2.1 Pendahuluan Diare didefinisikan sebagai buang air besar yang tidak berbentuk atau dalam konsistensi cair dengan frekuensi yang meningkat, umumnya frekuensi >3 kali perhari atau dengan perkiraan volume tinja >200gr perhari. Durasi diare sangat menentukan diagnosis, diare akut jika durasi kurang dari 2 minggu, diare persisen jika durasinya 2-4 minggu dan diare kronik jika durasi lebih dari 4 minggu. Diare merupaka permasalahan umum di seluruh dunia, dengan insiden yang tinggi baik di negara industri maupun di negara berkembang. Biasanya ringan sembuh sendiri tetapi diantaranya ada yng berkembang menjadi penyakit yang mengancam jiwa. Diare juga dikatakan penyebab morbiditas, penurunan produktifitas kerja serta pemakaian sarana kesehatan yang umum. Diseluruh dunia lebih dari 1 milyar penduduk mengalami satu atau lebih episode diare akut pertahun. Statistik populasi untuk kejadian diare kronik belum pasti, kemungkinan berkaitan dengan variasi definisi dan sistem pelaporan, tetapi frekuensinya juga cukup tinggi. Di USA prevalensinya berkisar antara 2-7%. Sedangkan di negara Barat, frekuensinya berkisar 4-5%. Pada populasi usia tua, termasuk pasien dengan gangguan motilitas, didapatkan prevalensi yang jauh lebih tinggi yaitu 714%.7,8 Diare akut jelas masalahnya baik dari segi patofisiologi maupun terapi. Hal ini berbeda dengan diare kronik yang diagnosis maupun terapinya lebih rumit dari diare akut. Bahkan dilaporkan sekitar 20% diare kronik tetap tidak dapat diketahui penyebabnya walaupun sudah dilakukan pemeriksaan intensif selama 26 tahun. Diare kronik bukan suatu kesatuan penyakit, melainkan suatu sindrom yang penyebab dan patogenesisnya multikompleks. Meningat banyaknya kemungkinan penyakit yang dapat mengakibatkan diare kronik dan banyaknya pemeriksaan yang harus dikerjakan maka dibuat referat ini untuk dapat melakukan diagnosis dan tatalaksana yang tepat.8,9



1



2.2 Definisi Diare yaitu buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cairan atau setengah cair, kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya, lebih dari 200 gram atau 200 ml/24 jam. Kriteria frekuensi yang digunakan adalah lebih dari 3 kali perhari. Diare kronik adalah diare yang berlangsung lebih dari 15 hari.1 2.3 Etiologi Etiologi diare kronik berdasarkan patofisiologinya dapat diklasifikasinya menjadi 7 macam diare yang berbeda seperti yang tertera pada Tabel 1. Selain itu etiologi diare kronik juga dapat dibedakan berdasarkan lokasi atau kelainan organ seperti kelainan pada pankreas (fibrosis kistik dan pankreatitis kronik), pada hati ( atresia bilier, sirosis hepatis, ikterus obstruktif dan hepatitis kronik), dan pada usus.1 Tabel 1. Etiologi Diare Kronik Berdasarkan Patofisiologi Jenis Diare 1. Diare Osmotik



Etiologi a. Eksogen 



Makan cairan yang aktif osmotik dan sulit diabsorpsi seperti: katartik sulfat dan fosfat (MgSO4), laktasid, laktulosa dan sorbitol



b. Endogen 



Penyakit malabsorpsi spesifik (kongenital) : malabsorpsi glukosa-galaktosa dan klorida kongenital







Penyakit malabsorpsi umum (kongenital) : defisiensi enterokinase, insufisiensi pankreas







Penyakit malabsorpsi umum (didapat) : malabsoprsi karbohidrat dengan berbagai penyebab



2. Diare Sekretorik



a. Infeksi 



Toksigenik (Enterotoksin): Vibrio



2



Cholera, ETEC, Shigella dysenteriae, Clostridium perfringens 



Invasif ke mukosa : Shigellosis, Salmonellosis, EIEC, Entamoeba histolytica, Candida albicans



b. Neoplasma: gastrinoma, ca meduler tiroid, adenoma vilosa c. Hormon & neurotransmiter: Secretine, Kolinergik, Serotonin, Calcitonine, Glukagon d. Katartik: hidroksi asam empedu dan asam lemak e. Kolitis mikroskopis



3. Malabsorpsi asam empedu



a. Maldigesti intraluminal: sirosis hepatis,



dan lemak



obstruksi saluran empedu, pertumbuhan bakteri yang berlebih, fibrosis kistik b. Malbsorpsi mukosa: Obat ( colchichine, NSAID, colestyramine, PAS), penyakit autoimun (gastroenteritis eosinofilia, Systemic mastocytosis), penyakit infeksi (giardia, cryptosporidium, isospora, strongyloides, mycobacterium avium)



4. Defek sistem pertukaran



a. infeksi usus



anion



b. diare klorida kongenital c. diare karena kelainan transpor Na2+ usus



5. Motilitas dan waktu transit



IBS, hipertiroid, skleroderma, amiloidosis,



usus yang abnormal



sindrom karsinoid



6. Gangguan permeabilitas



Penyakit Seliak, IBD



usus



3



7. Eksudasi cairan, elektrolit



Kolitis ulseratif, Chron’s disease



dan mukus berlebihan



2.4 Diagnosis Diagnosis pada diare kronik ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium. A. Anamnesis Anamnesis sangat penting dalam menegakkan diagnosis etiologik. Hal-hal yang perlu ditanyakan seperti: a. Waktu dan frekuensi diare Diare pada malam hari atau sepanjang hari, tidak intermiten, atau diare timbul mendadak, selama kurang dari 3 bulan menunjukan penyakit organik. Diare yang terjadi pada pagi hari lebih banyak berhubungan dengan stress, biasanya mengarah ke sindrom usus iritabel (IBS). Perasaan ingin buang air besar yang tidak bisa ditahan mengarah pada penyekit inflamatorik. Diare akut yang terus berlanjut menjadi kronik dengan riwayat berpergian, mengarah pada diare turis (traveller’s diarrhea) atau spru tropikal.1,6 Keluhan diare yang lama ≥ 1 tahun mengarahkan pada diare fungsional. Pada diare perlu ditentukan onsetnya, kontinyu atau intermiten. Onset diare yang mendadak disebabkan



oleh infeksi cyclospora atau



intoleransi lakosa (setelah enteritis viral). Diare setelah makan mnunjukan adanya refleks gastrokolika yang meningkat, umumnya ditemukan pada penderita IBS. Penderita IBS terjadi selang antara buang air besar normal dan diare.1 b. Bentuk tinja Tinja yang mengandung minyak, pucat (steatore) menunjukan adanya insufisien pankreas dan kelainan proksimal ileosekal. Tinja yang mengambang pada air toilet dan flatus berlebihan mengarahkan pada malabsorbsi karbohidrat atau steatore. Tinja yang mengambang disebabkan karena kandungan gas dalam tinja akibat malabsorbsi karbohidrat atau minyak pada steatore.1 4



Diare seperti air dapat terjad pada semua tingkat sistem pencernaan, terutama dari usus halus. Adanya makanan yang tidak tercerna menandakan kontak yang terlalu cepat antara tinja dan dinding usus. Pada kolitis infektif dan kolitis ulseratif perdarahan disertai diare. Diare yang diikuti perdarahan dibelakang menunjukan adanya hemoroid.1 c. Keluhan lain yang menyertai diare1 



Nyeri abdomen : merupakan keluhan yang tidak khas, dapat terjadi pada kelainan organik maupun fungsional. Diare karena penyakit organik, lokasi nyeri menetap sedangkan diare fungsional (psikogenik) nyeri dapat berubah-ubah. Nyeri abdomen akibat kelainan diusus halus, nyeri dirasakan disekitar pusat sedangkan nyeri akibat masalah di usus besar terletak di supra pubik.







Demam : pada infeksi atau keganansan







Mual dan muntah : terjadi pada infeksi







Penurunan berat badan disertai riwayat dehidrasi atau hipokalemi menunjukan adanya penyakit organik (terutama > 5 kg).







Mengedan waktu defekasi : diare fungsional.



d. Obat-obatan1,5 



Laksan: menyebabkan diare factitious







Antibiotik (neomisin, dll)







Antidepresan







Antihipertensi (beta blocker, ACE inhibitor, hidralazine)







Antikonvulsan (asam valproat)







Anti kanker







Obat penurun kolestrol (cholestyramine, dll)







Obat saluran cerna (antasida Mg2+, antagonis reseptor H2, prostaglandine eksogen, 5-ASA)







Diuretik, dan sebagainya.



e. Makanan dan minuman1  Susu : diare dan mual setelah mengkonsumsi susu menunjukan adanya intoleransi laktosa dan IBS  Makanan osmotik tinggi : menyebabkan diare osmotik karena makanan 5



f. Berat badan yang menurun: terjadi karena nafsu makan yang menurun.1 B. Pemeriksaan Fisik Manifestasi klinis pada diare kronik biasanya berhubungan dengan defisiensi vitamin dan elektrolit serta malabsorpsi nutrisi. Menurunnya berat badan atau limfadenopati yang terjadi pada penderita diare kronis menandakan adanya infeksi atau defisiensi lemak/protein/kalori. Episkleritis dapat merujuk pada penyakit usus inflamatorik dan eksolftalmus dapat merujuk pada hipertiroid.1,6 Tabel 2. Tanda klinis dan kondisi yang berhubungan dengan diare1,6 Tanda Klinis



Kondisi



Berat badan turun



Defisiensi Kalori/protein/lemak



Edema/berkurangnya massa otot



Defisiensi Protein



Konjungtiva anemis



Defisiensi Besi, asam folat, vit B 12



Glositis, dermatitis



Defisiensi Asam nikotinat



Parestesia, neuropati perifer



Defisiensi Vitamin B1 & B12



Mudah memmar, berdarah



Defisiensi Vitamin K



Kelemahan



Defisiensi



Natrium,



kalium,



magnesium Tetanus, nyeri tulang



Defisiensi Kalsium



Rambut mudah rontok



Defisiensi zink, protein



Nyeri abdomen



Pankreatitis, kanker pankreas



Dermatitis berukuran



herpetiformis, kecil,



tubuh Celiac disease



menarke terlambat,



ulkus mulut, erupsi dan gatal dikulit Poliartritis dengan kulit pigmentasi



Whipple's Disease



Kuning



Sirosis



biliar



dan



sclerosing



cholangitis Skar abdomen



Post gastrectomy



Abdominal angina, ulkus mulut, ulkus Iskemia perianal/fistula,



obstruksi



intestinal disease



Subakut,



abdomen,



limpoma,



massa



mesenterium



,



Cronh



6



limfadenopati. Diare perdarahan kronis, nyeri perut,



Inflammatory bowel disease



massa intraabdomen (Crohn), fistula, striktur usus, manifestasi ekstra-intestinal (radang sendi, stomatitis, pioderma gangren, episkleritis), komplikasi megakolon toksik. C. Pemeriksaan Laboratorium 1. Pemeriksaan Tinja (Stool analysis) a) Makroskopis Hal yang diperhatikan adalah bentuk tinja air/cair, setengah cair/lembek, berlemak/bercampur darah.1 b) Mikroskopis Tabel 3. Hasil pemeriksaan mikroskopis feses1 Temuan



Kondisi



Eritrosit



Luka, Kolitis ulseratif, polip/keganasan usus, infeksi



Leukosit



Infeksi /inflamasi usus



Parasit



Amoebiasis, giardiasis, ascariasis, dan lainnya



(mikroorganisme, telur) Bakteri



e. coli



c) Kimia Feses Tabel 4. Hasil pemeriksaan kimia feses1 Temuan



Kondisi



pH