Referat - DM Tipe 2 [PDF]

Citation preview

REFERAT Penatalaksanaan Diabetes Mellitus Tipe 2



Disusun oleh : Hillary Meydelyne Ribka Kokali 112018181



Pembimbing : dr. Susie Setyowati, SpPD,KEMD



KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM PERIODE 27 MEI – 11 AGUSTUS 2019 RSPAD GATOT SOEBROTO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA 2019



LEMBAR PENGESAHAN Referat dengan Judul :



Penatalaksanaan Diabetes Mellitus Tipe 2



Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Departemen Penyakit Dalam RSPAD GATOT SOEBROTO – DITKESAD, Jakarta



Disusun Oleh: Hillary Meydelyne Ribka Kokali - 112018181



Telah disetujui oleh :



Nama Pembimbing



Tanda Tangan Pembimbing



dr. Susie Setyowati, SpPD,KEMD



ii



Tanggal Pengesahan



KATA PENGANTAR



Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat dan karuniaNya, sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan referat yang berjudul “Penatalaksanaan Diabetes Mellitus Tipe 2”. Laporan kasus ini disusun sebagai salah satu syarat mengikuti ujian kepaniteraan klinik pendidikan profesi dokter di Departemen Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto Jakarta. Dalam kesempatan ini saya mengucapkan terima kasih kepada dr. Susie Setyowati, SpPD,KEMD sebagai dokter pembimbing yang telah memberikan bimbingan, arahan, dan petunjuk, serta kerjasama dari berbagai pihak yang telah membantu penyusunan referat ini. Saya menyadari bahwa dalam penyusunan referat ini masih banyak kekurangan disebabkan keterbatasan kemampuan penulis, sehingga penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak demi perbaikan di masa mendatang. Semoga referat ini dapat memberi manfaat bagi kita semua.



Jakarta,



Juli 2019



Penulis



2



DAFTAR ISI



HALAMAN JUDUL ........................................................................................................... i LEMBAR PENGESAHAN.................................................................................................ii KATA PENGANTAR........................................................................................................ 2 DAFTAR ISI .................................................................................................................... 3 BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................... 4 1.1 Latar Belakang ....................................................................................................... 4 BAB II TINJAUAN PUSTAKA .......................................................................................... 5 2.1. Diabetes Mellitus ................................................................................................... 5 2.1.1 Epidemiologi ....................................................................................................... 5 2.1.2 Patofisiologi......................................................................................................... 6 2.1.3 Gejala Klinis ........................................................................................................ 8 2.1.4 Diagnosis dan Faktor Risiko ............................................................................... 9 2.1.5 Komplikasi......................................................................................................... 12 2.1.6 Pengobatan dan Penatalaksaan DM ................................................................ 14 2.1.7 Penggunaan Insulin pada Pasien Rawat Jalan ................................................ 23 2.1.8 Efek Samping Terapi Insulin ............................................................................ 24 2.1.9 Terapi Kombinasi .............................................................................................. 25 2.1.10 Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 ............................................................. 30 Kesimpulan ................................................................................................................... 31 DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................................... 32



3



BAB I PENDAHULUAN



1.1 Latar Belakang Diabetes adalah penyakit kronis serius yang terjadi karena pankreas tidak menghasilkan cukup insulin (hormon yang mengatur gula darah atau glukosa), atau ketika tubuh tidak dapat secara efektif menggunakan insulin yang dihasilkannya. Diabetes adalah masalah kesehatan masyarakat yang penting, menjadi salah satu dari empat penyakit tidak menular prioritas yang menjadi target tindak lanjut oleh para pemimpin dunia. Jumlah kasus dan prevalensi diabetes terus meningkat selama beberapa dekade terakhir. Meskipun faktor risikonya sering dikaitkan dengan gaya hidup, namun jumlah kematian akibat penyakit kardiovaskular dan diabetes cenderung lebih banyak terjadi di negara berkembang dibandingkan dengan negara maju. Pendekatan yang efektif sangat dibutuhkan untuk mencegah diabetes tipe 2 dan untuk mencegah komplikasi dan kematian prematur yang bisa disebabkan oleh berbagai tipe diabetes. Termasuk di antaranya kebijakan dan penerapan langsung di populasi dan di lingkungan tertentu (sekolah, rumah, lingkungan kerja) yang berkontribusi kepada kesehatan semua orang, baik pengidap diabetes atau bukan, seperti olahraga teratur, pola makan sehat, menghindari merokok, serta mengontrol kadar lemak dan tekanan darah.1 Di Indonesia, menurut Kementrian Kesehatan RI (2009) DM menjadi penyebab kematian kelima pada pasien rawat inap setelah stroke, penyakit jantung, kanker, dan Penyakit Paru Obstruktif (PPOK). Berdasarkan beberapa penelitian sebelumnya bahwa faktor risiko yang mempengaruhi terjadinya DM tipe 2 diantaranya umur, jenis kelamin, indeks massa tubuh (IMT), tekanan darah, aktivitas fisik, stres, merokok, riwayat keluarga, dislipidemia, lingkar perut, pola makan, faktor gaya hidup.2



4



BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Diabetes Mellitus Diabetes mellitus (DM) merupakan suatu gangguan metabolisme yang ditandai dengan peningkatan kadar glukosa dalam darah individu dengan diabetes. Pada satu tipe diabetes dapat disebabkan oleh interaksi genetik, yang



lainnya



disebabkan



oleh



faktor



lingkungan



dan



pola



hidup.



Berdasarakan pada etiologi dari DM sendiri, faktor yang berkontribusi dalam terjadinya hiperglikemia dapat berupa penurunan kadar insulin, penurunan penggunaan glukosa oleh tubuh, atau terjadinya peningkatan produksi glukosa. Disregulasi metabolisme terkait dengan diabetes mellitus dapat menyebabkan patofisiologi sekunder yang merubah struktur organ lainnya sehingga dapat memperberat kerja organ pada individu dengan DM. Diabetes menjadi penyebab utama gagal ginjal, amputasi akibat ulkus, kebutaan, serta penyakit jantung dan stroke di Indonesia. 3 Peningkatan angka kejadian diabetes di dunia, maka dapat diprediksikan bahwa diabetes akan menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas di seluruh dunia. Ada 2 kategori dari diabetes mellitus yaitu DM tipe 1 dan DM tipe 2. DM tipe 2 merupakan kelainan yang terjadi akibat adanya resistensi insulin, gangguan sekresi insulin, dan peningkatan produksi glukosa.3



2.1.1. Epidemiologi Jika dibandingkan dengan tahun 2013, prevalensi DM berdasarkan diagnosis dokter pada penduduk umur ≥ 15 tahun hasil Riskesdas 2018 meningkat menjadi 2%. Sedangkan provinsi dengan prevalensi DM tertinggi semua umur berdasarkan diagnosis dokter juga masih di DKI Jakarta dan terendah di NTT. Prevalensi DM berdasarkan kategori usia, penderita DM terbesar berada pada rentang usia 55-64 tahun dan 65-74 tahun. Selain itu, penderita DM di Indonesia lebih banyak berjenis kelamin perempuan (1,8%) daripada laki-laki (1,2%). Kemudian untuk daerah domisili lebih banyak penderita diabetes melitus yang berada di perkotaan (1,9%) dibandingkan dengan di perdesaan (1,0%).1 5



Pada tahun 2014 world health organization (WHO) memperkirakan terdapat 422 juta orang dewasa penderita DM, meningkat sebanyak 314 juta penderita sejak tahun 1980. Prevalensi global pun meningkat dari 4.7% pada tahun 1980 menjadi 8.5% pada tahun 2014. Dari data Federasi Diabetes Internasional pada tahun 2017, Indonesia dengan 10.3 juta penderita DM, berada di urutan keenam Negara di dunia dengan prevalensi DM tertinggi. Prevalensi DM meningkat sesuai bertambahnya usia, tetapi mulai umur 65 tahun cenderung menurun. DM cenderung lebih banyak pada perempuan, di perkotaan, di masyarakat dengan tingkat pendidikan tinggi. DM secara signifikan menurunkan kualitas hidup dan meningkatkan risko kematian dini akibat komplikasinya.4



2.1.2. Patofisiologi Diabetes Mellitus tipe II Diabetes Mellitus tipe 2 dapat terjadi oleh karena gangguan sekresi insulin, resistensi insulin, produksi glukosa hepatik yang berlebihan, dan metabolism lemak yang abnormal. Secara garis besar pathogenesis DM tipe 2 disebabkan oleh beberapa hal berikut ini:5 a) Kegagalan sel beta pancreas. Pada saat penegakkan diagnosis DM tipe 2, fungsi sel beta sudah sangat berkurang. Obat anti diabetic yang bekerja melalui jalur ini adalah sulfonylurea, meglitinid, GLP-1 agonis dan DPP-4 inhibitor. b) Liver. Pada penderita DM tipe 2 terjadi resistensi insulin yang berat dan memicu gluconeogenesis sehingga produksi glukosa dalam keadaan basal oleh liver (HGP= hepatic glucose production) meningkat. Obat yang bekerja melalui jalur ini adalah metformin, yang menekan proses gluconeogenesis. c) Otot. Pada penderita DM tipe 2 didapatkan gangguan kinerja insulin yang multiple di intramioseluler, akibat gangguan fosforilasi tirosin sehingga timbul gangguan transport glukosa dalam sel otot, penurunan sintesis glikogen, dan penurunan oksidasi glukosa. Obat yang bekerja dijalur ini adalah metformin, dan tiazolidindion.



6



d) Sel lemak. Sel lemak yang resisten terhadap efek antilipolisis dari insulin, menyebabkan peningkatan proses lipolysis dan kadar asam lemak bebas (FFA= free fatty acid) dalam plasma. Peningkatan FFA akan merangsang proses gluconeogenesis, dan mencetuskan resistensi insulin di liver dan otot. FFA juga akan mengganggu sekresi insulin. Gangguan yang disebabkan oleh FFA ini disebut sebagai lipotoxicity. Obat yang bekerja dijalur ini adalah tiazolidindion. e) Usus. Glukosa yang ditelan memicu respon insulin jauh lebih besar dibanding kalau diberikan secara intravena. Efek yang dikenal sebagai efek incretin ini diperankan oleh 2 hormon GLP1 (glucagon like polypeptide 1) dan GIP (glucose dependent insulinotrophic polypeptide atau disebut juga gastric inhibitory polypeptide). Pada penderita DM tipe 2 didapatkan defisiensi GLP 1 dan resisten terhadap GIP. Disamping hal tersebut incretin segera dipecah oleh keberadaan enzim DPP-4, sehingga hanya bekerja dalam beberapa menit. Obat yang bekerja menghambat kinerja DPP-4 adalah kelompok DPP-4 inhibitor. Saluran pencernaan juga mempunyai peran dalam penyerapan karbohidrat melalui kinerja enzim alfa-glukosidase yang memecah polisakarida menjadi monosakarida yang kemudian diserap oleh usus dan berakibat meningkatkan glukosa darah setelah makan. Obat yang bekerja untuk menghambat kinerja enzim alfa-glukosidase adalah akarbosa. f) Sel alfa pancreas. Merupakan organ ke enam yang berperan dalam hiperglikemi dan sudah diketahui sejak 1970. Sel alfa berfungsi dalam sintesis glukagon yang dalam keadaan puasa kadarnya di dalam plasma akan meningkat. Peningkatan ini menyebabkan HGP dalam keadaan basal meningkat secara signifikan



dibanding



individu



yang



normal.



Obat



yang



menghambat sekresi glucagon atau menghambat reseptor glucagon meliputi GLP-1 agonis, DPP-4 inhibitor dan amylin. g) Ginjal. Ginjal merupakan organ yang diketahui berperan dalam pathogenesis DM tipe 2. Ginjal memfiltrasi sekitar 163 gram 7



glukosa sehari. Sembilan puluh persen dari glukosa terfiltrasi ini akan diserap kembali melalui peran SGLT-2 (sodium glucose cotransporter) pada bagian convulated tubulus proksimal. Sedang 10% sisanya akan di absorbsi melalui peran SGLT-1 pada tubulus desenden dan asenden, sehingga akhirnya tidak ada glukosa dalam urin. Pada penderita DM terjadi peningkatan ekspresi gen SGLT-2. Obat yang menghambat kinerja SGLT-2 ini akan menghambat penyerapan kembali glukosa di tubulus ginjal sehingga glukosa akan dikeluarkan lewat urin. Obat yang bekerja di jalur ini yaitu SGLT-2 inhibitor (contoh obat: dipaglifozin) h) Otak. Insulin merupakan penekan nafsu makan yang cukup kuat. Pada orang yang obesitas baik yang mempunyai DM maupun non-DM, terdapat hiperinsulinemia yang merupakan mekanisme kompensasi dari resistensi urin. Pada golongan ini tentu mengakibatkan asupan makanan akan meningkat akibat adanya resistensi insulin yang terjadi diotak. Salahs atu contoh obat yang bekerja pada jalur ini yaitu FLP-1 agonis, amylin dan bromokriptin. 2.1.3. Gejala Klinis Gejala umum yang sering dirasakan oleh individu dengan diabetes ialah polifagi (banyak makan), polidipsi (banyak minum), dan poliuri (banyak buang air kecil). Gejala polifagi yang timbul pada individu dengan diabetes mellitus disebabkan oleh ketidakmampuan sel-sel di dalam tubuh untuk mengambil energi berupa glukosa yang diedarkan melalui pembuluh darah untuk dimetabolisme. Kondisi ini menyebabkan sel-sel kekurangan energi yang kemudian memberikan rangsangan berupa rasa lapar agar adanya pasokan energi melalui makanan. Glukosa yang tidak dapat diserap oleh sel-sel dalam otot akan terus beredar di pembuluh darah menuju ginjal. Glukosa yang bersifat menarik air akan meningkatkan kadar air yang dibuang ke ginjal. Kondisi ini akan menstimulasi tubuh untuk mengkompensasinya dengan menaktifkan rasa haus agar tubuh tidak mengalami dehidrasi.6 8



2.1.4. Diagnosis dan Faktor Risiko Diagnosis DM harus didasarkan atas pemeriksaan konsentrasi glukosa darah. Dalam menentukan diagnosis DM harus diperhatikan asal bahan darah yang diambil dan cara pemeriksaan yang dipakai. Untuk diagnosis, pemeriksaan yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa dengan cara enzimatik dengan bahan darah plasma vena. Untuk memastikan diagnosis DM, pemeriksaan glukosa darah seyogyanya



dilakukan



di



laboratorium



klinik



yang



terpercaya.



Walaupun demikian sesuai dengan kondisi setempat dapat juga dipakai bahan darah utuh (whole blood), vena, ataupun kapiler dengan memperhatikan angka-angka kriteria diagnostik yang berbeda sesuai pembakuan



oleh



World



Health



Organization



(WHO).



Untuk



pemantauan hasil pengobatan dapat diperiksa glukosa darah kapiler.7 Berbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang DM. kecurigaan adanya DM perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan seperti:5 



Keluhan klasik DM: poliuri, polidipsi, polifagi dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.







Keluhan lain: lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi ereksi pada pria, seperti pruritus vulva pada wanita. Apabila ditemukan gejala khas DM, pemeriksaan glukosa darah



abnormal satu kali saja sudah cukup untuk menegakkan diagnosis, namun apabila gejala DM tidak khas maka diperlukan dua kali pemeriksaan glukosa darah abnormal.7 Kriteria diagnosis untuk DM, berupa:5 



Pemeriksaan glukosa plasma puasa >= 126 mg/dL, atau







Pemeriksaan glukosa plasma >=200 mg/Dl 2-jam setelah Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) dengan beban glukosa 75 gram, atau







Pemeriksaan gluosa plasma sewaktu >= 200 mg/dL dengan keluhan klasik,



9







Pemeriksaan HbA1c >=6.5 mg/dL dengan menggunakan metode



yang



terstandarisasi



oleh



National



Glycohaemoglobin Standarization Program (NGSP). Perbedaan antara uji diagnostic DM dan pemeriksaan penyaring yaitu; uji diagnostic DM dilakukan pada mereka yang menunjukkan gejala atau tanda DM, sedangkan pemeriksaan penyaring bertujuan untuk mengidentifikasi atau menegakkan diagnosis DM tipe 2 dan prediabetes pada kelompok resiko tinggi yang tidak menunjukkan gejala klasik DM, yaitu:5 1. Kelompok dengan berat badan lebih (indeks massa tubuh >= 23 kg/m2) yang disertai dengan satu atau lebih faktor risiko sebagai berikut: a. Aktifitas fisik kurang b. First-degree relative DM (terdapat faktor keturunan DM dalam keluarga) c. Kelompok ras/etnis tertentu d. Perempuan dengan riwayat melahirkan bayi BBL >4kg atau mempunyai riwayat DM gestasional e. Hipertensi (>=140/90 mmhg atau sedang mendapat terapi hipertensi) f. HDL 250 mg/dl g. Wanita dengan sindrom polikistik ovarium h. Riwayat prediabetes i.



Obesitas berat, akantosis nigrikans



j.



Riwayat penyakit kardiovaskular



2. Usia >45 tahun tanpa faktor risiko diatas.5 Hasil pemeriksaan yang tidak memenuhi kriteria normal atau kriteria DM digolongkan ke dalam kelompok prediabetes yang meliputi: toleransi glukosa terganggu (TGT) dan glukosa darah puasa terganggu (GDPT) (Lihat table 1).5



10







glukosa darah puasa terganggu (GDPT): hasil pemeriksaan glukosa plasma puasa antara 100-125 mg/dl dan pemeriksaan TTGO glukosa plasmanya 2-jam = 126



>= 200



Prediabetes



5.7-6.4



100-125



140-199



Normal