Referat Psoriasis [PDF]

Citation preview

1



BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Psoriasis merupakan penyakit kulit yang penyebabnya autoimun, bersifat kronik dan residif dengan lesi yang khas berupa bercak-bercak eritema berbatas tegas, tertutup oleh skuama tebal berlapis berwarna putih keperakan.1,2 Psoriasis yang kambuh dengan karakteristik klinik yang khusus



lesi kutan atau kulit



biasanya sangat jelas sehingga mudah menegakkan diagnosis.3 Penyakit ini dapat mengenai seluruh kelompok umur, walaupun pada bayi dan anak-anak jarang. Tidak ada perbedaan pada laki-laki dan wanita. Umur ratarata pada waktu gejala pertama timbul pada laki-laki 29 tahun dan wanita 27 tahun.4 Prevalensi di berbagai populasi bervariasi dari 0,1 % sampai 11,8%, Diamerika serikat prevalensi psoriasis berkisar dari 2,2% sampai 2,6 dengan perkiraan 150.000 kasus baru didiagnosis tiap tahunnya.3 Psoriasis mengenai sekitar 3 % dari sebagian besar kelompok etnis yang tinggal di Inggris dan karena cenderung menetap setelah muncul. Selain rasa tidak nyaman yang ditimbulkan oleh psoriasis, dapat terjadi penyulit disendi yang dikatakan mengenai 5-10% pasien.5 Penyakit psoriasis dapat ditemukan pada semua usia,namun paling banyak ditemukan pada usia 20-30 tahun,dan pada usia 50-60 tahun. Sekitar 75% pasien psoriasisditemukan sebelum umur 40 tahun. Penelitian yang ada menyebutkan prevalensi kasus psoriasis di negara Indonesia banyak ditemukan. Di Poliklinik Divisi Dermatologi Anak Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan



2



Kelamin RS Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta, pada tahun 2003 sampai dengan 2007 terdapat 56 (0,6%) kasus baru psoriasis berusia kurang dari 15 tahun dari 8970 kunjungan baru. Data dari beberapa rumahsakit di Indonesia tahun 20032006 terdapat 96 (0,4%) kasus baru psoriasis dari 22.070 kunjungan baru golongan usia yang sama.6 Pada penderita psoriasis kadang-kadang merasa nyeri, tidak nyaman, keterbatasan gerak, gatal-gatal, kulit terasa kering, kemudian kulit mengelupas. Penyakit psoriasis dapat mengganggu penderita psoriasis dari segi penampilan fisik secara psikologis yang dapat berdampak menurunkan kualitas hidup penderita. Penyakit ini tidak menular,dan tidak menyebabkan kematian tapi dapat menyebabkan gangguan kosmetik karena mempengaruhi penderita secara kejiwaan akibat perubahan kulit berupa sisik yang tebal.9Meskipun tidak mengancam kehidupan itu sendiri tetapi psoriasis dapat mengurangi aktifitas fisik dan mental yang sebanding dengan yang penyakit kanker, arthritis, hipertensi, penyakit jantung, diabetes, dan depresi yang kemudian mengancam kualitas hidup penderita.11



3



BAB II Tinjauan Pustaka 2.1 Definisi Psoriasis Psoriasis merupakan penyakit menular yang bermanifestasi sebagai penyakit kulit inflamasi kronis. Hal ini ditandai dengan batas-batasnya yang tajam, bersisik, merah, lesi kulit berukuran koin dan paling sering disiku, lutut, kulit kepala, tangan dan kaki.19 Psoriasis vulgaris atau yang biasa disebut psoriasis penyakit inflamasi kronik pada kulit yang merupakan hasil dari predisposisi poligenik yang dikombinasikan dengan faktor pemicu seperti trauma, infeksi, stress atau obat-obatan. Penyakit ini ditandai dengan bercak eritema berbatas tegas dan skuama putih berlapis. Dibawah lapisan skuama terdapat eritema yang homogen dan titik perdarahan ketika skuama dibuka, hal ini dikenal dengan Auspitz sign.20 2.2 Epidemiologi Kasus psoriasis makin sering dijumpai. Meskipun penyakit ini tidak menyebabkan kematian, tetapi menyebabkan gangguan kosmetik, terlebih- lebih mengingat bahwa perjalannya menahun dan residif . Insidens pada orang kulit putih lebih tinggi dari pada perduduk kulit berwarna. Di eropa dilaporkan sebanyak 3 – 7 %, di Amerika Serikat 1-2 %, sedangkan di Jepang 0,6 %. Pada bangsa berkulit hitam, misalnya di Afrika, jarang dilaporkan, demikian pula bangsa indian di Amerika. Insidens pada pria agak lebih banyak dari wanita, psoriasis



terdapat



pada



semua



usia,



tetapi



umumnya



pada



orang



dewasa.1Perbedaan utama dalam tingkat prevalensi tergantung pada populasi



4



penelitian baik dari anak-anak, orang dewasa , atau individu dari segala usia. Pada prevalensi psoriasis anak-anak pada penelitian di Jerman untuk anak-anak yg berusia dibawah < 18 tahun melaporkan bahwa prevalensi pada anak-anak (0,71%). Prevalensi psoriasis pada orang dewasa lebih tinggi dibandingkan anakanak , diEropa, inggris memperkirakan (1,39 %) di eropa selatan melaporkan nilai lebih tinggi dibandingkan di Inggris sekitar (3,37 %). Untuk prevalensi psoriasis dari segala usia pada pemeriksaan individu dari segala usia di Eropa prevalensi bervariasi antara 0,73 % ( di skotlandia) dan 2,9 % ( di italia).21 2.3 Etiologi Penyebab psoriasis yang pasti belum diketahui. ada beberapa faktor predisposisi dan pencetus yang dapat menimbulkan penyakit ini. Faktor predisposisi antara lain.18 Faktor herediter bersifat dominan otosomal dengan penetrasi tidak lengkap . 1. Faktor-faktor psikis stres dan gangguan emosi. Penelitian lain menyebutkan bahwa 68 % penderita psoriasis stres dan kegelisahan menyebabkan penyakitnya lebih berat dan hebat. 2. Infeksi fokal. Infeksi menahun didaerah hidung dan telingan, tuberkulosis paru, dermatomikosis, artritis, dan radang menahun ginjal. 3. Gangguan pencernaan seperti obstipasi 4. Penyakit metabolik, seperti diabetes militus yang laten. 5. Faktor



cuaca.



Beberapa



kasus



menunjukan



tendensi



untuk



menyembuhkan pada musim panas, sedangkan pada musim penghujan akan kambuh dan lebih hebat.



5



Faktor-faktor provokatif yang dapat mencetuskan dan menyebabkan penyakit ini tambah hebat ialah 1.



Faktor trauma. Gesekan dan tekanan pada kulit sering dapat menimbulkan lesi psoriasis pada tempat trauma, dan ini disebut fenomena Koebner.



2.



Faktor injeksi. Infeksi streptokokus difaring dapat merupakan faktor pencetus pada penderita dengan predisposisi psoriasis. Pada bentuk psoriasis ini, sebaiknya dilakukan apusan tenggorokan untuk mencari infeksi fokal.



3.



Obat-obatan. Obat kortikosteroid merupakan obat bermata dua, pada permulaan, kortikosteroid dapat menyembuhkan psoriasis, tetapi apabila obat ini dihentikan penyakit akan kambuh kembali, bahkan lebih berat dari sebelumnya menjadi psoriasis pustulosa atau generalisata. Obat lain seperti anti malaria (klorokuin) dan obat anti hipertensi betabloker dapat memperberat penyakit psoriasis.



4.



Sinar ultraviolet dapat menghambat pertumbuhan sel-sel epidermis, tetapi bila penderita sensitifn terhadap sinar matahari, malahan penyakit psoriasis akan bertambah hebat karena reaksi isomorfik.



5.



Stres psikologis. Pada sebagian penderita faktor stres dapat menjadi faktor pencetus. Sering pengobatan psoriasis tidak akan berhasil apabila faktor stres psikologis ini belum dapat dihilangkan.



Pada awalnya



diketahui bahwa stres psikologis dapat mengakibatkan menurunnya respons terapi dan menyebabkan bertambah beratnya keadaan pasien,



6



kemudian diketahui bahwa hormon stress, seperti kortisol dan norepinefrin yang meningkat dapat mengganggu keseimbangan Th1/Th2, sebagai akibat dari stimuli stres terhadap sumbu hipotalamuspituitaryadrenal (HPA). Dalam waktu yang sama respons stres juga akan mengaktifkan sumbu simpatethetic-adreno medullary (sumbu SAM) yang akan menstimuli sel Th1 mensintesis IFN-γ sitokin ini sangatpenting dalam patogenesis psoriasis. Pada keadaan fisiologis, adanya stresor menyebabkan peningkatan norepinepfrindan juga peningkatan dari kortisol. Kedua stres hormonini akan menjaga homeostatis tubuh dengan menjagakeseimbangan Th1/Th2. Dikatakan adanya reseptor adrenergik di permukaan sel T helper sangat penting dalam meregulasi sel Th1/sel Th2, namun kegagalan sumbu HPAdalam merespons stres sehingga terjadi penurunan sistesis kortisol.22 6.



Kehamilan. Kadang-kadang wanita yang menderita psoriasis dapat sembuh saat hamil, tetapi akan kambuh kembali sesudah bayinya lahir dan penyakit ini akan kebal terhadap pengobatan selama beberapa bulan.



2.4 Patogenesis Penyakit ini berlangsung kronis dan bersifat residif. Psoriasis paling banyak ditemukan di daerah kulit kepala, siku, dan lutut, diikuti dengan kuku, tangan, kaki, dan badan. Faktor genetik berperan dalam penyakit psoriasis, ditemukan 35-90 % pasien memiliki riwayat keluarga positif menderita psoriasis. Penelitian dijerman menemukan bahwa jika kedua orangtua positif menderita



7



psoriasis, maka 41 % kemungkinan menderita psoriasis, sedangkan jika salah satu orangtua penderita psoriasis , maka resiko mendapatkan psoriasis 14%. Selain itu faktor genetik, faktor imunologi juga berperan pada psoriasis.20 Berdasarkan awitan penyakit dikenal dua tipe : psoriasis tipe I dengan awitan dini bersifat familial, psoriasis II dengan awitan lambat bersifat nonfamilial. Hal ini yang menyongkong adanya faktor genetik ialah bahwa psoriasis berkaitan dengan HLA. Psoriasis tipe I berhubungan dengan HLA-B13, B17, Bw57, dan Cw6. Psoriasis tipe II berkaitan dengan HLA- B27 dan Cw2, sedangkan psoriasis pustulosa berkorelasi dengan HLA-B27.Faktor imunologik juga berperan. Defek genetik pada psoriasis dapat diekspresikan pada salah satu dari tiga sel, yakni limfosit T, sel penyaji antigen (dermal), atau keratinosit. Keratinosit psoriasis membutuhkan stimuli untuk aktiasinya. Lesi psoriasis matang umumnya penuh dengan sebukan limfosit T pada dermis yang terutama terdiri atas limfosit T CD4 dengan sedikit sebukan limfosit dalam epidermis. Sedangkan pada lesi baru umumnya lebih banyak didominasi oleh limfosit T CD8. Pada lesi psoriasis terdapat sekitar 17 sitokin yang produksinya bertambah. Sel langerhans juga berperan pada imunopatogenesis psoriasis. Terjadinya proliferasi epidermis diawali dengan adanya pergerakan antigen, baik eksogen maupun endogen oleh sel langerhans. Pada psoriasis pembentukan epidermis (turn over time) lebih cepat, hanya 3-4 hari, sedangkan pada kulit normal lamanya 27 hari. Nickoloff (1988) berkesimpulan bahwa psoriasis merupakan penyakit autoimun. Lebih 90% kasus dapat mengalami remisi setelah diobati dengan imunosupresif.1Berbagai faktor pencetus pada psoriasis yang disebut



8



dalam kepustakaan, diantaranya adalah stres psikik, infeksi fokal, trauma (fenomena Kobner), endokrin, gangguan metabolik, obat, juga alkohol dan merokok. Stres psikik merupakan faktor pencetus utama. Infeksi fokal mempunyai hubungan erat dengan salah satu bentuk psoriasis ialah psoriasis gutata, sedangkan hubungannya dengan psoriasis vulgaris tidak jelas.1,5,24 Pernah dilaporkan kasus-kasus psoriasis gutata yang sembuh setelah diadakan tonsilektomia. Umumnya infeksi disebabkan oleh Streptococcus. Faktor endokrin rupanya mempengaruhi perjalanan penyakit. Puncak insiden psoriasis pada waktu pubertas dan menopause. Pada waktu kehamilan umumnya membaik, sedangkan pada masa setelah persalinan akan memburuk. Gangguan metabolisme, contohnya hipokalsemia dan dialisis telah dilaporkan sebagai faktor pencetus. Obat yang umumnya dapat menyebabkan residif ialah beta-adrenergic blocking agents, litium, antimalaria dan penghentian mendadak kortikosteroid sistemik.1 2.5 Patofisiologi Psoriasis merupakan penyakit kronik yang dapat terjadi pada setiap usia. Perjalanan alamiah penyakit ini sangat berfluktuasi. Pada psoriasis ditunjukan adanya penebalan epidermis dan stratum korneum dan pelebaran pembuluhpembuluh darah dermis bagian atas. Jumlah sel-sel basal yang bermitosis jelas meningkat. Sel-sel yang membelah dengan cepat itu bergerak dengan cepat ke bagian permukaan epidermis yang menebal. Proliferasi dan migrasi sel-sel epidermis yang cepat ini menyebabkan epidermis menjadi tebal dan diliputi keratin yang tebal (sisik yang berwarna seperti perak). Peningkatan kecepatan mitosis sel-sel epidermis ini agaknya antara lain disebabkan oleh kadar nukleotida



9



siklik yang abnormal, terutama adenosin monofosfat (AMP) siklik dan guanosin monofosfat (GMP) siklik. Prostaglandin dan poliamin juga abnormal pada penyakit ini. Peranan setiap kelainan tersebut dalam mempengaruhi plak psoriatik belum dapat dimengerti secara jelas. 2.6 Gambaran Klinis Keluhan utama pasien psoriasis adalah lesi yang terlihat, rendahnya kepercayaan diri, gatal dan nyeri terutama jika mengenai telapak tangan, telapak kaki dan daerah intertriginosa. Selain itu psoriasis dapat mengganggu aktivitas sehari-hari bukan hanya oleh karena keterlibatan kulit, tetapi juga menimbulkan arthritis psoriasis. Gambaran klinis psoriasis adalah plak eritematosa sirkumskrip dengan skuama putih keperakan diatasnya dan tanda Auspitz. Warna plak dapat bervariasi dari kemerahan dengan skuama minimal, plak putih dengan skuama tebal hingga putih keabuan tergantung pada ketebalan skuama.23Keadaan umum pada penderita psoriasis tidak dipengaruhi, kecuali pada psoriasis yang menjadi entroderma. Sebagian penderita mengeluh gatal ringan. Tempat predileksi pada skalp, perbatasan daerah tersebut dengan muka, ekstremitas bagian ekstensor terutama siku serta lutut,dan daerah lumbosakral.1 Perjalanan penyakit sangat bervariasi, dapat timbul tiba-tiba dan berlangsung singkat selama beberapa hari/akut atau menetap selama beberapa bulan atau tahun/kronik. Kekambuhan dapat timbul secara mingguan maupun bulanan,sedangkan pada yang stabil kekambuhan jarang terjadi. Pada yang sering kambuh, penyakitnya biasanya lebih berat dibandungan dengan yang stabil sehingga memerlukan pengobatan lebih intensif.1Lesi kulit dapat berukuran mulai



10



dari seujung jarum sampai plakat yang luas. Biasanya erupsi simetris, walaupun kadang dapat pula unilateral. Bila skuama dilepaskan, di bawahnya terlihat bintikbintik perdarahan yang berasal dari kapiler di atas papila dermis (tanda Auspitz). Fenomena Koebner (respons isomorfik) dapat terjadi pada 25% pasien,yaitu induksi lesi psoriasis oleh trauma pada kulit tanpa lesi, lebih sering terjadi saat penyakit sedang kambuh.Reaksi tersebut timbul 7-14 hari setelah trauma.1 Psoriasis juga dapat menyebabkan kelainan kuku, yaitu sebanyak kira-kira 50%, khas disebut pitting nail atau nail pit berupa lekukan-lekukan miliar. Kelainan yang tak khas ialah kuku yang keruh, tebal, bagian distalnya terangkat karena terdapat



lapisan



tanduk



di



bawahnya



(hiperkeratosis



subngual)



dan



onikolisis.1,19,21 Gambar 2.1.5 Pitting nail pada psoriasis



Selain menimbulkan kelainan pada kulit dan kuku, penyakit ini dapat pula menyebabkan kelainan pada sendi (artritis psoriatik), terdapat pada 10-15% pasien psoriasis. Umumnya pada sendi distal infterfalang. Biasanya bersifat poliartikular, tempat predileksinya pada sendi interfalangs distal, terbanyak terdapat pada usia 30-50 tahun. Sendi membesar, kemudian terjadi ankilosis dan lesi kistik subkorteks. Kelainan pada mukosa jarang ditemukan dan tidak penting untuk diagnosis sehingga tidak dibicarakan.1



11







Bentuk Klinis Beberapa pola dan lokasi psoriasis antara lain :



a.



Psoriasis vulgaris Merupakan bentuk yang paling umum dari psoriasis dan sering ditemukan



(80%). Psoriasis ini tampak berupa plak yang berbentuk sirkumskrip. Jumlah lesi pada psoriasis vulgaris dapat bervariasi dari satu hingga beberapa dengan ukuran mulai 0,5 cm hingga 30 cm atau lebih. Lokasi psoriasis vulgaris yang paling sering dijumpai adalah ekstensor siku, lutut, sakrum dan scalp. Selain lokasi tersebut diatas, psoriasis ini dapat juga timbul di lokasi lain.23 Daerah lain yang dapat terkena adalah periumbilikus dan lipatan intergluteal. Luas lesi sangat bervariasi, sedangkan bentuk dan distribusi setiap plakat hanya sedikit berubah. Skuama dibentuk terus-menerus. Lesi dapat diawali terbatas di skalp selama bertahun-tahun. Lesi kecil maupun besar dapat meluas dan berkonfluens membentuk plakat atau plakat lebih besar sehinga membentuk gambaran khas (psoriasis geografika/girata).Kadang terdapat penyembuhan sentral parsial sehingga membentuk psoriasis anular, keadaan ini sering dihubungkan dengan penyembuhan atau prognosis yang baik.1,23,25Kelainan klinis lain telah dijelaskan tergantung dari morfologi lesi, sebagian besar terdapat hiperkeratosis. Patogenesisnya tidak begitu diketahui tetapi mungkin muncul dari inhibisi sintesis prostaglandin.25 Gambar 2.1.6 Psoriasis Vulgaris



12



b. Psoriasis Gutata Bentuk ini sering timbul pada anak dan dewasa muda, biasanya timbul mendadak, seringkali setelah infeksi streptokokus. Lesi papular, bulat, atau oval, berdiameter 0.5-1cm, di atasnya terdapat skuama putih, tersebar simetris di badan dan ekstremitas proksimal,kadang di muka, telinga, dan skalp, jarang di telapak tangan dan kaki. Lesi biasanya bertahan selama 3-4 bulan dan dapat hilang spontan, tetapi kadang dapat sampai lebih dari setahun. Sebagian besar dapat kambuh dalam 3-5 tahun. Bentuk ini berhubungan erat dengan HLA-Cw6.Pasien dengan riwayat psoriasis plakat dapat timbul lesi gutata dengan atau tanpa memburuknya lesi Plakat. Lesi plakat kecil dapat menyerupai psoriasis gutata, tetapi biasanya awitannya pada usia lanjut, kronik dan lebih tebal dengan skuama lebih banyak daripada psoriasis gutata.1,5



Gambar 2.1.6.2 Psoriasis Gutata



c.



Psoriasis Inversa ( Psoriasis fleksural)



13



Psoriasis tersebut mempunyai tempat predileksi pada daerah fleksor sesuai dengan namanya.1 Psoriasis fleksura dapat menyertai lesi plak yang khas, namun dapat terlihat tersendiri atau berkaitan dengan kelaianan-kelainan pada kulit kepala dan kuku. Lesi bisa ditemukan didaerah lipat paha, celah pada bayi sumbing (natal cleft), aksila umbilikus dan lipatan bawah payudara. Selalu didapatkan adanya maserasi, dan skuama pada permukaan kulit sering hilang, meninggalkan penampakan eritematosa yang seperti daging.5 Gambar 2.1.6.3 Psoriasis Inversa



d. Psoriasis Eksudativa Bentuk tersebut sangat jarang. Biasanya kelainan psoriasis kering, tetapi pada bentuk ini kelainannya eksudatif seperti dermatitis akut.1 e.



Psoriasis Seboroik ( seboriasis) Gambaran klinis psoriasis seboroik merupakan gabungan antara psoriasis



dan dermatitis seboroik, skuama yang biasanya kering menjadi agak berminyak dan agak lunak. Selain berlokasi pada tempat yang lazim, juga terdapat pada tempat seboroik. Lesi seboroik biasanya di wajah, di bawah payudara, kulit kepala, dan axilla.1,5 f.



Psoriasis Pustulosa



14



Ada 2 pendapat mengenai psoriasis pustulosa , pertama dianggap sebagai penyakit tersendiri, kedua dianggap sebagai varian psoriasis. Terdapat 2 bentuk psoriasis pustulosa, bentuk lokalisata, dan generalisata. Bentuk lokalisata, contohnya psoriasis pustulosa palmo-plantar (Barber). Sedangkan bentuk generalisata, contohnya psoriasis pustulosa generalisata akut (von Zumbusch).1 a.



Psoriasis pustulosa palmoplantar (Barber) Penyakit ini bersifat kronik dan residif, mengenal telapak tangan atau telapak kaki atau keduanya. Kelainan kulit berupa kelompokkelompok pustul kecil steril dan dalam, diatas kulit yang eritrematosa, disertai rasa gatal.



b. Psoriasis pustulosa generalisata akut ( von Zumbusch) Sebagai faktor provokatif banyak, misalnya obat yang tersering karena penghentian kortikosteroid sistemik. Obat lain contohnya penisilin dan deriatnya ( ampisilin dan amoksisilin) serta antibiotik betalaktam yang lain, hidroklrokuin, kalium jodida, morfin, sulfapiridin, sulfonamida, kodein, fenilbutason dan salisilat. Faktor lain selain obat ialah hipoksemia, sinar matahari, alkohol, stres emosional, serta infeksi bakterial dan virus. Gejala awal pada psoriasis ini ialah kulit yang nyeri, hiperalgesia disertai gejala umum berupa demam, malaise, nausea, anoreksia. Gambar 2.1.6.6 Psoriasis Pustulosa



15



g.



Psoriasis Eritrodermal Eritrodermal psoriatik dapat disebabkan oleh pengobatan topikal yang



terlalu kuat atau penyakitnya sendiri yang meluas. Biasanya lesi yang khas untuk psoriasis tidak tampak lagi karena terdapat eritema dan skuama tebal universal. Ada kalanya lesi psoriasis masih tampak samar-samar, yakni lebih eritematosa dan kulitnya lebih meninggi.1 Gambar 2.1.6.7 Psoriasis Eritrodermal



2.7 Faktor resiko Faktor-faktor



yang



dapat



memicu



psoriasis



diantaranya



adalah :



1. Trauma fisik (Koebner Phenomenon), akibat gesekan atau garukan. 2



Infeksi :



infeksi streptokokus dapat



menyebabkan



psoriasis



gutata



3. Stress : faktor lain yang memicu timbulnya psoriasis yaitu stress, insidensi



16



nya sebanyak 40% dan lebih tinggi lagi pada anak-anak



.



4. Obat : obat-obatanyang dapat memicu timbulnya psoriasis yaitu glukokortikoid, lithium, obat antimalaria, dan B blocker 2.8 Diagnosis Diagnosis psoriasis tidak dapat ditegakkan hanya pada gambaran histopatologi saja, tetapi hendaknya didasarkan pada gambaran klinik secara keseluruhan. Penyakit ini berlangsung secara kronis dengan lesi makula eritematus simetris, ditutupi oleh skuama kasar berlapis-lapis transparan, berwarna seperti mika atau perak. Predileksi lesi terutama ditempat yang banyak mengalami gesekan dan tekanan seperti kedua siku, kedua lutut, dan daerah punggung. Disamping pemeriksaan kulit, pemeriksaan laboratorium lain perlu dilaksanakan untuk mencari faktor-faktor penyebab atau pencetus penyakit ini.23 



Pemeriksaan Penunjang 1. Karsvlek phenomena (phenomena bercak lilin) yaitu skuama psoriasis dikerok akan terlihat warna keruh seperti kerokan lilin. 2. Auspitz sign yaitu bila cara mengerok tadi diteruskan akan terlihat titik titik perdarahan oleh karena terkena papilla dermis pada ujung ujung yang memanjang. Kobner phenomena yaitu bila pada kulit masih normal terkena trauma atau



garukan maka akan timbul lesi baru yang bersifat sama dengan yang telah ada. Sifat seperti ini juga ditemukan pada liken planus, liken nitidus, veruka plana dan eksematoid dermatitis.



17



Gambaran Histopatologi Psoriasis Pada histopatologi menunjukan akantosis, papilomatosis, dan hilangnya stratum granulosum, juga hiperkeratosis, para keratosis serta abses munro. Pada dermis ditemukan infiltrasi sel-sel polinuklear, limfosit dan monosit serta pelebaran ujung-ujung pembuluh darah.2Papilomatosis dapat memberikan beberapa variasi bentuk seperti gambaran pemukul bola kasti (base ball bat) atau pemukul bola golf (golff stick). Aktiitas mitosis sel epidermis tampak begitu tinggi, sehingga pematangan keratinisasi sel-sel epidermis terlalu cepat dan stratum korneum tampak menebal. Didalam sel-sel tanduk ini masih dapat ditemukan inti-inti sel yang disebut parakeratosis. Didalam stratum korneum dapat



ditemukan



kantong-kantong



kecil



yang



berisikan



sel



radang



polimorfonuklear yang dikenal sebagai mikro abses munro. Pada puncak papil dermis didapati pelebaran pembluh darah kecil yang disertai oleh sebukan sel-sel radang limfosit dan monosit.24 2.9 Diagnosis Banding a. Dermatitis seboroika biasanya menunjukan kulit yang berminyak tanpa skuama yang berlapis-lapis. b. Lues stadium II (psoriasiformis) skuama berwarna coklat tembaga dan sering disertai demam pada malam hari (dolores nocturnal), STS positif c. Pitriasis rosea biasanya berjalan subakut, skuama tidak berlapis-lapis dan efloresensi berupa eritema berbentuk lonjong sesuai dengan garis lipatan kulit.2



18



2.10 Penatalaksanaan Psoriasis Beberapa pilihan terapi psoriasis berspektrum luas baik secara topikal maupun sistemik telah tersedia saat ini. Regimen pengobatan dipilih berdasarkan penyesuaian terhadap luasnya penyakit dan penilaian keparahan penyakit. Psoriasis adalah suatu keadaan kronis, penting untuk mengetahui keamanan pengobatan untuk penggunaan jangka panjang. Durasi terapi dapat terbatas pada sebagian besar kasus karena potensi terjadinya akumulasi toksisitas serta dapat terjadinya pengurangan efikasi terapi seiring dengan waktu atau disebut sebagai takifilaksis.23 Dalam kepustakaan terdapat banyak cara pengobatan. Pada pengobatan psoriasis gutata yang biasanya disebabkan oleh infeksi ditempat lain , setelah infeksi tersebut diobati umumnya psoriasisnya akan sembuh sendiri. 1 Pengobatan sitemik 1. Kortikosteroid Kortikosteroid dapat mengotrol psoriasis dosis ekuivalun dengan prednison 30 mg perhari. Setelah membaik, dosis diturunkan perlahan-lahan kemudian diberi dosis pemeliharaan . penghentian obat secara mendadak akan menyebabkan kekambuhan dan dapat terjadi psoriasis pustulosa generalisata Efek samping dari obat kortikosteroid pemakaian sitemik sering menyebabkan penyakit menjadi lebih hebat sesudah pengobatan dihentikan. Karena itu, pemberian kortikosteroid sistemik harus dengan lebih hati-hati.1 2. Obat sitostatik



19



Obat sitostatik yang biasanya digunakan ialah metotreksat. Indikasinya ialah untuk psoriasis , psoriasis pustulosa, psoriasis artritis dengan lesi kulit dan eritroderma karena psoriasis, yang sukar terkontrol dengan obat standar. Kontraindikasinya ialah kelainan hepar , ginjal , sistem hematopoetik, kehamilan, penyakit infeksi aktif ( misalnya tuberkulosis), ulkus peptiikum, kolitis ulserosa dan psikosis. Dosisnya 3 x 2,5 mg dengan interval 12 jam dalam seminggu dengan dosis total 7,5mg. Jika tidak tampak perbaikan dosis diinaikan 2,5 mg – 5 mg perminggu. Biasanya dengan dosis 3x 5 mg perminggu telah tampak perbaikan. Kerja metotreksat adalah menghambat sintesis DNA dengan cara menghambat dihidrofolat reduktase dan juga hepatotoksik maka perlu dimonitor fungsi hatinya. Karena bersifat menekan mitosis secara umum, hati-hati juga terhadap efek supresi terhadap sumsum tulang.1 Kerugian obat ini ialah psoriasis dapat mengalami relaps setelah obat dihentikan dan mempunyai banyak efek samping. Pengobatan dengan metrotreksat hanya boleh diberikan pada penderita psoriasis yang tidak memberikan hasil memuaskan dengan pengobatan topikal atau dengan PUVA. Walaupun obat ini tidak bersifat kuratif, MTX tetap merupakan obat yang bermanfaat terhadap psoriasis dan dapat diberikan secara oral maupun melalui injeksi. Pengobatan dengan metotreksat hendaknya diberikan pada penderita dengan fungsi hepar dan ginjal yang baik. Penderita anemia dan gangguan fungsi sumsum tulang serta penyakit infeksi sebaiknya jangan diobati dengan meotreksat. Untuk mengurangi efek komulatif metotreksat obat ini digabung



20



dengan PUVA. Misalnya



pemberian metotreksat 15 mg/minggu dikombinasi



dengan PUVA sampai lesi menghilang dan sesudah itu dilanjutkan dengan PUVA saja sebagai pengobatan pemeliharaan. Pengobatan gabungan metotreksat dengan etretinat dapat mengobati psoriasis pustulosa yang tidak dapat diobati hanya dengan metootreksat atau etretinat. Dengan gabungan ini penyembuhan menjadi cepat dan remisi dikurangi.24 3. Etretinat Etretinat merupakan retinoid aromatik, derivat vitamin A digunakan bagi psoriasis yang sukar disembuhkan dengan obat-obat lain mengingat efek sampingnya. Etretinat efektif untuk Psoriasis Pustular dan dapat pula digunakan untuk psoriasis eritroderma. Kerja



retinoid yaitu mengatur pertumbuhan dan



diferensiasi terminal keratinosit yang pada akhirnya dapat menetralkan stadium hiperproliferasi. Efek samping dapat terjadi kulit menipis dan kering, selaput lendir pada mulut, mata, dan hidung kering, kerontokan rambut, cheilitis, pruritus, nyeri tulang dan persendian, peninggian lipid darah, gangguan fungsi hepar (peningkatan enzim hati).24 4. Siklosporin Siklosporin sebagai salah satu obat imunosupresif sekarang telah dicoba untuk mengobati psoriasis dan berkhasiat baik. Obat ini dapat menghambat aktiasi dan proliferasi sel T digunakan bila tidak berespon dengan pengobatan konvensional



dengan



dosis



1-4mg/kgbb/hari.



Bersifat



nefrotoksik



dan



hepatotoksik, gastrointestinal, flu like symptoms, hipertrikosis, hipertrofi



21



gingiva,serta hipertensi. Hasil pengobatan untuk psoriasis baik, hanya setelah obat dihentikan dapat terjadi kekambuhan.24 5. DDS DDS (Diaminodifenilsulfon) dipakai sebagai pengobatan psoriasis pustulosa tipe barber dengan dosis 2 x 100 mg sehari. Efek sampingnya anemia hemolitik, methemoglobinemia dan agranulositosis.1 h. Terapi biologik Obat biologik merupakan obat yang baru, efeknya memblok langkah molekular spesifik pada patogenesis psoriasis ialah infiksimal, alefasep, etanarsep, efalizumap, dan adalimumab. a. Alefasep LFA-3Ig fusion protein, LFA-3 tip : karena hanya mengandung domain eksternal LFA-3. Pabrik pembuat : Biogen, Inc, Cambridge, Mass. Bagian LFA-3 ( tip dari alefacept) mengikat CD2 pada permukaan sel T aktif, dan bagian Fc IgG1 ( tail darialefacept) diikat oleh sel NK melalui FcγRIII (CD16). Akibatnya CD2 sel T tidak dapat berinteraksi dengan LFA-3 sel APC, sehingga aktivasi sel T terhambat, dan sel NK yang mengikat bagian tail dari alefacept, menggunakan ikatan tersebut sebagai jembatan untuk menyebabkan apoptosis sel T melalui mekanisme pelepasan granzyme. Ini berarti alefacept tidak hanya menyebabkan terganggunya aktivasi sel T, tetapi juga menyebabkan kematian sel T memory patogenik (sel Th1 dan sel Tc1 aktif).26 b. Infliximab ( Remicade, Centocor, Inc, Malvern, Pa )



22



Chimeric (30% murine, 70% human) monoclonal antibody yang mengikat TNF-a bebas dantransmembrane-bound. Infliximab memblok interaksiTNF bebas pada reseptornya dan dapat mengaktifkan komplemen, dan menyebabkan lisis sel bila mengikatTNF yang terdapat pada permukaan sel.26 c. Etanercept (Enbrel) Fusion protein (TNF-R-Ig fusion protein, Immunex, Inc, Seattle, Wash), mengikat TNF danmemblok interaksinya dengan TNF-R Etanercepttelah disetujui penggunaannya pada psoriasis,ankylosing spondylitis, rheumatoid arthritisdan juvenile rheumatoid arthritis, inflammatory boweldisease, dan psoriatic arthritis.26 d. Adalimumab (Humira) Fully human, high-affinity monoclonal antibody TNF-a bebas/ soluble danyang terikat padamembran. Adalimumab menyebabkan lisis sel yang mengekspresikan TNF pada permukaannya dengan bantuan komplemen (in vitro).Adalimumab telahdisetujui penggunaannya pada artritis reumatoid dan pada psoriasis. Pada psoriasis, dosis : 80 mg s.c.pada minggu 1 dan 2, dilanjutkan dengan 40 mg s.c.pada minggu 3 sampai 12.26 Pada artritis psoriatik, bila ringan diobati dengan obat antiinflamasi nonsteroid. Bila berat dengan obat sitostatik. Sebagai pengobatan dapat juga diberikan obat obat biologik, misalnya adalimumad yang akan menghambat inflamasi dan angiogenesis serta proliferasi keratinosit.1 Pengobatan Topikal 1. Preparat tar



23



Obat topikal yang biasa digunakan adalah preparat tar, yang efeknya adalah anti radang. Preparat tar berguna pada keadaan-keadaan: Bila psoriasis telah resisten terhadap steroid topikal sejak awal atau pemakaian pada lesi luas. Lesi yang melibatkan area yang luas sehingga pemakaian steroid topikal kurang tepat. Bila obat-obat oral merupakan kontra indikasi oleh karena terdapat penyakit sistemik. Menurut asalnya preparat tar dibagi menjadi 3, yakni yang berasal dari : Fosil, misalnya iktiol. Kayu, misalnya oleum kadini dan oleum ruski dan Batubara, misalnya liantral dan likuor karbonis detergens. Cara kerja obat ini sebagai antiinflamasi ringan.24 2. Antraline Antraline merupakan obat yang banyak dipakai sekarang dan mempunyai efek yang baik terhadap psoriasis. Preparat ini dikenal dengan nama ditranol atau cignolin. Obat ini bekerja menghambat metabolisme enzim sel-sel kulit dan mengurangi kecepatan proses pembelahan sel atau mitosis sel.Hampir sama dengan tar memiliki efek antiinflamasi ringan, sebab dapat mengikat asam nukleat, menghambat sintesis DNA dan menggabungkan uridin ke dalam RNA nukleus.24 Ditranol dapat mengubah plak-plak psoriasis menjadi tampak seperti kulit normal. Ditranol tampaknya bekerja paling baik dalam bentuk pasta lassar ( tepung zink oksida, dan asam salisilat dalam parafin lunak putih, tetapi juga tersedia dalam bentuk krim atau salep). Komplikasi yang utama adalah terjadinya perubahan warna kulit ( akibat oksidasi dari cat) dan kulit menjadi terbakar.5 3. Kortikosteroid



24



Kerja steroid topikal pada psoriasis diketahui melalui beberapa cara, yaitu: a. Vasokonstriksi untuk mengurangi eritema. b. Sebagai antimitotik sehingga dapat memperlambat proliferasi seluler. c. Efek anti inflamasi, diketahui bahwa pada psoriasis terjadi peradangan kronis akibat aktivasi sel T. Bila terjadi lesi plak yang tebal dipilih kortikosteroid dengan potensi kuat seperti: Fluorinate, triamcinolone 0,1% dan flucinolone topikal efektif untuk kebanyakan kasus psoriasis pada anak. Preparat hidrokortison 1%-2,5% digunakan bila lesi sudah menipis.24 4. Vitamin D analog (Calcipotriol) Calcipotriol



ialah sintetik vit D yang bekerja dengan menghambat



proliferasi sel dan diferensiasi keratinosit, meningkatkan diferensiasi terminal keratinosit. Preparatnya berupasalep atau krim 50 mg/g, efek sampingnya berupa iritasi, seperti



rasa terbakar dan menyengat. Calcipotriol dapat diberikan



bersamaan sama asetiretin sistematik dengan hasil yang lebih baik dan akan mengurangi dosis kumulatif asitretin.23,24 5. Pengobatan dengan penyinaran Seperti diketahui sinar ultraviolet mempunyai efek menghambat mitosis, sehingga dapat digunakan untuk pengobatan psoriasis. Cara terbaik ialah penyinaran secara alamiah, tetapi tidak dapat diukur dan jika berlebihan akan memperparah psoriasis. Karena itu digunakan sinar ultraviolet artifisial, diantaranya sinar A yang dikenal sebagai UVA. Sinar tersebut dapat digunakan secara tersendiri atau berkombninasi dengan psoralen (8- metoksipsoralen,



25



metoksalen) dan disebut PUVA, atau bersama-sama dengan preparat ter yang dikenal sebagai pengobatan cara Goeckerman. Dibagian UVB juga dapat digunakan untuk pengobatan psoriasis tipe plak, gutata, pustular, dan eritroderma.1 6.Tarazoten Merupakan molekul retinoid asetilinik topikal, efeknya menghambat proliferasi dan normalisasi petanda differensiasi keratinosit dan menghambat petanda proinflamasi pada sel radang yang menginfiltrasi kulit. Tersedia dalam bentuk gel, dankrim dengan konsentrasi 0,05 % dan 0,1 %. Bila dikombinasikan dengan steroid topikal potensi sedang dan kuat akan mempercepat penyembuhan dan mengurangi iritasi. Efek sampingnya ialah iritasi berupa gatal, rasa terbakar, dan eritema pada 30 % kasus, juga bersifat fotosensitif.2 i. Emolien Efek emolien ialah melembutkan permukaan kulit dan mengurangi hidrasi kulit sehingga kulit tidak terlalu kering. Pada batang tubuh (selain lipatan), ekstremitas atas dan bawah biasanya digunakan salep dengan bahan dasar vaselin 1-2 kali/hari, fungsinya juga sebagai emolien dengan akibat meninggikan daya penetrasi bahan aktif. Jadi emolien sendiri tidak mempunyai efek antipsoriasis.1 2.11 Komplikasi Menurut Corwin (2009) komplikasi dari psoriasis diantaranya adalah : a.



Infeksi kulit yang parah dapat terjadi



26



b.



Artritis deformans yang mirip dengan artritis rematoid, disebut artritis



psoriatika, timbul pada sekitar 30-40% pasien psoriasis. Bila berat, psoriasis dapat menjadi penyakit yang melemahkan. c.



Berdampak pada penurunan harga diri pasien yang menimbulkan stres



psikologis, ansietas, depresi, dan marah. 2.12 Prognosis Umumnya psoriasis berjalan kronik dan bersifat residif. Belum ada cara yang efektif dan memberi penyembuhan yang sempurna. Tetapi dengan cara pengobatan gabungan, pengadilan psoriasis menjadi lebih mudah serta kualitas hidup penderita dapat dipertinggi.24



27



BAB III KESIMPULAN Psoriasis merupakan penyakit kulit yang penyebabnya autoimun, bersifat kronik dan residif dengan lesi yang khas berupa bercak-bercak eritema berbatas tegas, tertutup oleh skuama tebal berlapis berwarna putih keperakan. Penyakit ini dapat mengenai seluruh kelompok umur, walaupun pada bayi dan anak-anak jarang. Tidak ada perbedaan pada laki-laki dan wanita. Umur rata-rata pada waktu gejala pertama timbul pada laki-laki 29 tahun dan wanita 27 tahun. Penyebab psoriasis yang pasti belum diketahui. ada beberapa faktor predisposisi dan pencetus yang dapat menimbulkan penyakit ini. Diagnosis psoriasis tidak dapat ditegakkan hanya pada gambaran histopatologi saja, tetapi hendaknya didasarkan pada gambaran klinik secara keseluruhan. Beberapa pilihan terapi psoriasis berspektrum luas baik secara topikal maupun sistemik telah tersedia saat ini. Regimen pengobatan dipilih berdasarkan penyesuaian terhadap luasnya penyakit dan penilaian keparahan penyakit.