Referat Psoriasis [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN



Psoriasis adalah penyakit melemahkan dan bersifat kronis1. Psoriasis dapat hadir di setiap usia, dengan sekitar sepertiga dari pasien memiliki gejala sebelum usia 20 tahun2. Menurut WHO (2016), psoriasis adalah penyakit kronis, tidak menular, menyakitkan, menodai dan melumpuhkan yang tidak ada obatnya dan berdampak negatif yang besar pada kualitas hidup pasien (kualitas hidup). Hal ini dapat terjadi pada semua usia, dan yang paling umum pada kelompok usia 50-69 tahun. Psoriasis melibatkan kulit dan kuku, dan berhubungan dengan sejumlah penyakit penyerta. Lesi kulit bersifat lokal atau general, sebagian besar simetris, berbatas tegas, papula merah dan plak, dan biasanya ditutupi dengan sisik putih atau perak. Lesi menyebabkan gatal, menyengat dan rasa sakit3. Psoriasis ditandai dengan episode berulang berupa plak di kulit, berwarna merah, bersisik dan berbatas tegas. Psoriasis vulgaris adalah jenis yang paling umum dari psoriasis. Plak melingkar yang dominan di siku, lutut, punggung bawah, dan daerah pusar, sedangkan lesi eruptive (guttate) sering terbatas pada badan dan proksimal ekstremitas4. Prevalensi psoriasis yang dilaporkan di negara-negara berkisar antara 0,09% dan 11,4%, membuat psoriasis menjadi masalah global yang serius. Etiologi psoriasis masih belum jelas, meskipun ada bukti predisposisi genetik. Peran sistem kekebalan tubuh sebagai penyebab psoriasis juga merupakan topik utama penelitian. Meskipun ada saran bahwa psoriasis bisa menjadi penyakit autoimun, tidak ada autoantigen yang bisa bertanggung jawab. Psoriasis juga dapat dipicu oleh faktor eksternal dan internal, termasuk trauma ringan, kulit terbakar, infeksi, obat sistemik dan stress3. Antara 1,3% dan 34,7% dari individu dengan psoriasis berkembang menjadi kronis, arthritis inflamasi (psoriasis arthritis) yang mengarah ke deformasi sendi dan kecacatan. Antara 4,2% dan 69% dari semua pasien yang menderita psoriasis mengalami perubahan pada kuku. Psoriasis menyebabkan beban fisik, emosional dan sosial yang besar. Kualitas hidup, secara umum, sering terganggu secara signifikan. Pengrusakan, kecacatan dan ditandai hilangnya Referat Psoriasis



1



produktivitas merupakan tantangan umum untuk orang dengan psoriasis. Ada juga biaya yang signifikan untuk kesejahteraan mental, seperti tingkat depresi yang lebih tinggi, yang mengarah ke dampak negatif bagi individu dan masyarakat. pengucilan sosial, diskriminasi dan stigma secara psikologis menjadi beban bagi individu yang menderita psoriasis dan keluarga3. Pengobatan psoriasis masih berdasarkan pada pengendalian gejala, terapi topikal dan sistemik serta fototerapi. Dalam prakteknya, kombinasi dari metode ini sering digunakan. Kebutuhan untuk perawatan biasanya seumur hidup dan ditujukan untuk remisi. Sejauh ini, tidak ada terapi yang akan memberikan harapan untuk penyembuhan sempurna pada psoriasis. Selain itu, merawat pasien dengan psoriasis tidak hanya menuntut mengobati lesi kulit dan keterlibatan bersama, tetapi juga sangat penting untuk mengidentifikasi dan mengelola komorbiditas umum yang sudah ada atau yang dapat berkembang, termasuk penyakit jantung dan metabolisme serta kondisi psikologisnya3.



Referat Psoriasis



2



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



A. Definisi Psoriasis adalah penyakit kronis residif pada kulit yang ditandai dengan gambaran klinis yang bervariasi. Lesi kulit biasanya sangat berbeda maka diagnosis klinis mudah untuk dibuat. Lesi diklasifikasikan sebagai erythrosquamous, yang menunjukkan bahwa ada keterlibatan antara pembuluh darah (eritema) dan epidermis (peningkatan pembentukan skuama)4. Psoriasis vulgaris adalah jenis yang paling umum terjadi dari psoriasis. Plak melingkar yang dominan di siku, lutut, punggung bawah, dan daerah pusar, sedangkan lesi eruptive (guttate) sering terbatas pada badan dan proksimal ekstremitas. Psoriasis juga dapat hadir dalam bentuk pustular. Ada bentuk general, biasanya disebut sebagai pustular psoriasis (von Zumbusch), dan varian lokal, terbatas pada telapak tangan dan kaki, dikenal sebagai pustulosis palmaris dan plantaris. Pada kasus yang jarang yaitu psoriaris tipe plak atau psoriasis guttate. Psoriasis pustula dapat berkembang setelah kambuh akut (psoriasis dengan pustula)4.



B. Epidemiologi Psoriasis terjadi di seluruh dunia. Di sebagian besar negara maju, prevalensi antara 1,5 dan 5%. Ada juga bukti yang menunjukkan bahwa prevalensi psoriasis dapat meningkat. Banyak penelitian telah menunjukkan psoriasis yang dapat berdampak secara substansial pada kualitas hidup3. Di Amerika Serikat, psoriasis mempengaruhi sekitar 2% dari seluruh populasi, sekitar 150.000 kasus baru didiagnosis setiap tahunnya. Insiden yang terjadi bervariasi. Alasan bervariasinya ini antara lain karena ras untuk geografis dan lingkungan. Misalnya, di Kepulauan Faeroe, 2,8% dari populasi yang terpengaruh. Sementara itu perkawinan sedarah dapat menyebabkan kejadian ini, efek positif normal dari sinar matahari pada psoriasis juga mungkin berperan karena Kepulauan Faroe terletak pada 61° lintang utara. Data lain menunjukkan bahwa kejadian psoriasis berkisar 0,97% di Amerika Selatan, 1,3% di Jerman, 1,6% di Inggris, 1,7% di Denmark, dan 2,3% Referat Psoriasis



3



di Swedia. Angka kejadian psoriasis langka pada kulit hitam di Afrika Barat dan Amerika Utara. Insiden penyakit ini juga rendah di Jepang dan Eskimo. Psoriasis hampir tidak ada di Indian Amerika Utara. Angka kejadian psoriasis pada laki-laki dan perempuan adalah sama4. Seperti yang ditunjukkan oleh beberapa penelitian, kebanyakan pasien memperlihatkan lesi awal psoriasis pada dekade ketiga kehidupan. Tanda-tanda pertama muncul pada laki-laki pada usia rata-rata 29 tahun dan pada wanita di usia 27 tahun. Sebuah studi dari timbulnya psoriasis di 2400 pasien menunjukkan kejadian puncak pada usia 22,5 tahun; puncak kedua onset sekitar usia 55 tahun yang ditemukan di 11,8% dari pasien. Dalam sebuah studi psoriasis di 245 anak, usia rata-rata onset adalah 8,1 tahun, dan dalam sebuah studi sensus dari Kepulauan Faroe, usia rata-rata onset adalah 12,5 tahun. Sebuah onset awal (sebelum usia 15 tahun) memprediksi penyakit yang lebih berat dibandingkan dengan persentase permukaan tubuh yang terlibat dengan psoriasis dan respon terhadap terapi. Dan juga awal onset, semakin besar probabilitas riwayat keluarga yang positif dari psoriasis4.



C. Etiologi Psoriasis adalah penyakit peradangan kronis yang terjadi pada individu yang rentan secara genetik dan mempengaruhi 2-3% dari populasi di seluruh dunia. Faktor predisposisi psoriasis diantaranya ialah faktor herediter, faktor lingkungan dan mediator imunologi. Kesemuanya terlibat dalam patogenesis psoriasis. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa hubungan keluarga terutama saudara kembar ada kaitannya terhadap psoriasis. Penelitian tersebut telah menunjukkan tingkat kesesuaian pada kembar dizigot sebesar 22% dan 72% pada kembar monozigot. Selain itu, HLA kelas I dan II antigen seperti HLA-B13, -B17, -B39, -B57, -Cw6, -Cw7, -DR4 dan -DR7 juga telah terbukti positif berkaitan dengan patogenesis psoriasis5. Faktor lingkungan yang berbeda telah terbukti memicu terjadinya episode pertama dari psoriasis pada orang-orang yang sudah memiliki kecenderungan genetik5. Berikut beberapa pencetus terjadinya psoriasis akibat faktor lingkungan, adalah: i.



Faktor eksternal dapat menimbulkan manifestasi pada penyakit kulit psoriasis, hal tersebut disebut sebagai faktor pencetus. Studi kejadian alam menunjukkan bahwa



Referat Psoriasis



4



lingkungan berperan sebagai faktor predisposisi. Cuaca panas dan sinar matahari dilaporkan berkontribusi dalam hal ini, sedangkan cuaca dingin tampaknya memiliki efek sebaliknya. Peningkatan prevalensi psoriasis pada populasi Nordic Kepulauan Faeroe mendukung gagasan ini. ii.



Trauma fisik: Fenomena Koebner, pada tahun 1872, Koebner menjelaskan mengenai seorang pasien yang 5 tahun setelah mengalami psoriasis yang berkembang, mencatat bahwa berbagai trauma pada kulitnya mengakibatkan lesi psoriasis. Deskripsi asli oleh Koebner menunjukkan bahwa kejadian fenomena Koebner pada psoriatik meningkat ketika penyakit ini aktif. Pasien dengan reaksi Koebner tampil dengan kemungkinan besar mengembangkan psoriasis pada usia dini dan memerlukan beberapa terapi untuk mengendalikan penyakit mereka.



iii.



Infeksi telah lama dikenal sebagai pemicu timbulnya atau eksaserbasi psoriasis. Frekuensi infeksi memicu psoriasis bervariasi dari yang terendah 15% pada analisis retrospektif dari grafik klinik dari 255 pasien dan tertinggi 76% pada kuesioner yang dikirim ke lebih dari 500 pasien. Hingga 54% anak-anak dilaporkan terjadi perburukan keadaan psoriasis yang ada selama interval 2 sampai 3 minggu setelah infeksi saluran pernapasan atas. Psoriasis guttate akut sering mengikuti infeksi streptokokus akut dengan 1 sampai 2 minggu. Streptococcus pyogenes (Streptococcus beta-hemolitik, kelompok A) diisolasi di 26% pasien dengan psoriasis guttate akut, 14% pasien dengan guttate berkembang menjadi plak psoriasis, dan 16% pasien dengan psoriasis kronis. S. Pyogenes telah diisolasi di 7% populasi kontrol. Serotipenya tidak berbeda secara signifikan dari orang-orang pada masyarakat. Jadi, sementara ini faringitis streptokokus tampaknya menjadi faktor pemicu, tetapi bukan tipe spesifik. Infeksi dengan human immunodeficiency virus tipe 1 (HIV-1) mungkin merupakan faktor pemicu lain yang penting, meskipun kejadiannya bervariasi. Pasien dapat hadir dengan dua pola klinis yang berbeda. Satu terlokalisir, menunjukkan plak baik guttate atau besar. Yang lainnya adalah dermatitis psoriasis yang lebih menyebar, sering dikaitkan dengan keratoderma palmoplantar. Dermatitis psoriasis mungkin manifestasi klinis pertama dari infeksi HIV. Onset yang cepat dari psoriasis erupsi akut, serta eksaserbasi pada pasien



Referat Psoriasis



5



dengan sebelumnya plak psoriasis kronis statis, menunjukkan kemungkinan yang mendasari penyakit HIV. iv.



Stres: studi klinis mendukung persepsi bahwa pasien psoriasis diperburuk oleh stres, sekitar 30-40% dari kasus. Tidak ada gangguan kepribadian atau karakter yang unik pada pasien dengan psoriasis yang telah ditemukan. Pada umumnya dipercaya bahwa alkohol memiliki efek buruk pada psoriasis, namun hal ini belum dikonfirmasi. Keyakinan ini didasarkan pada pengamatan pecandu alkohol yang memiliki psoriasis, mulai minum alkohol berlebihan, dan kemudian memiliki perkembangan penyakit.



v.



Lokasi anatomi: lokasi anatomi tertentu rentan untuk perkembangan suatu penyakit dan dengan demikian dapat dianggap sebagai faktor pencetus. Pada psoriasis kronis statis, paling sering kulit kepala yang terlibat, diikuti oleh lutut dan siku. Alasan untuk pola ini tidak diketahui.



vi.



Obat: beta-adrenergic blockers dapat memperburuk keadaan psoriasis atau memicu perkembangan lesi pertama. Lithium adalah inducer kuat untuk lesi psoriasis. Angiotensin-converting enzyme inhibitor juga telah dilaporkan memperburuk obat pada psoriasis. Selain itu obat malaria juga dilaporkan dapat memicu timbulnya psoriasis4. Dibalik faktor keturunan dan faktor eksternal, mediator penting untuk



pembentukan lesi pada psoriasis adalah: a) IFN-γ, yang mempromosikan hiperproliferasi keratinosit dengan menghambat apoptosis dan meningkatkan ICAM-1 ekspresi dalam sel-sel endotel, memfasilitasi sirkulasi limfosit; dan b) IL-17, yang berinteraksi dengan IFN-γ, meningkatkan sintesis sitokin proinflamasi oleh keratinosit seperti IL-6 dan IL-8. Hal ini akan meningkatkan chemoattraction sel T ke dalam kulit dengan mempertahankan plak psoriasis. Konsep awal dari patogenesis psoriasis difokuskan terutama pada hiper-proliferasi keratinosit. Psoriasis adalah penyakit kompleks imunmediasi di mana T-limfosit dan sel dendritik memainkan peranan penting. Novel CD4+ sel T-helper (Th), yang disebut sel Th17, diakui menjadi penting dalam patogenesis psoriasis5.



Referat Psoriasis



6



Gambar 1. Etiologi Psoriasis4



D. Patofisiologi Sampai saat ini psoriasis dianggap sebagai gangguan dari keratinosit epidermis. Namun, sekarang diakui terutama sebagai gangguan immune-mediated. Kulit adalah organ limfoid primer dengan sistem pengawasan imunologi yang efektif dilengkapi dengan antigen presenting sel, sitokin sintesis keratinosit, sel-T epidermotropic, sel endotel kapiler kulit, pengeringan kelenjar, sel mast, makrofag jaringan, granulosit, fibroblas, dan sel-sel non-Langerhans. Kulit juga memiliki kelenjar getah bening dan sirkulasi limfosit T. Bersama-sama sel-sel ini berkomunikasi dengan cara sekresi sitokin dan merespon melalui rangsangan bakteri, kimia, cahaya ultraviolet (UV), dan faktor lainnya. Sitokin utama dirilis dalam menanggapi presentasi antigen tumor necrosis factor-alpha (TNF-α). Umumnya, proses ini terkendali kecuali jika ada gangguan pada kulit yang berkepanjangan maka akan terjadi produksi sitokin yang mengarah ke keadaan patologis seperti yang terjadi pada psoriasis6. Timbul perdebatan, apakah psoriasis adalah gangguan autoimun atau disfungsi kekebalan tubuh T-helper 1 (Th1). Aktivasi sel-T, TNF-α, dan sel dendritik merupakan faktor patogen yang dirangsang dalam menanggapi faktor pemicu, seperti cedera fisik, peradangan, bakteri, virus, atau pemberhentian obat kortikosteroid. Awalnya, sel dendritik yang belum matang dalam epidermis merangsang sel-T dari kelenjar getah Referat Psoriasis



7



bening untuk menanggapi rangsangan antigen yang belum teridentifikasi. Infiltrat limfosit pada psoriasis didominasi sel CD4 dan CD8 T. Molekul adhesi yang mempromosikan leukosit terlihat sangat tinggi jumlahnya pada lesi psoriatis. Setelah selT menerima rangsangan primer dan teraktivasi, hasil sintesis dari mRNA untuk interleukin-2 (IL-2), mengakibatkan peningkatan berikutnya pada IL-2 reseptor. Psoriasis dominan dianggap sebagai penyakit Th1 karena peningkatan sitokin dari Th1 pathwayinterferon gamma (IFN-γ), IL-2, dan interleukin-12 (IL-12) yang ditemukan pada plak psoriasis6. Peningkatan IL-2 dari sel-T diaktifkan dan IL-12 dari sel-sel Langerhans akhirnya mengatur kode gen untuk transkripsi sitokin seperti IFN-γ, TNF-α, dan IL-2, yang bertanggung jawab untuk diferensiasi, pematangan, dan proliferasi sel-T menjadi sel memori efektor. Pada akhirnya, sel-T bermigrasi ke kulit, di mana mereka menumpuk di sekitar pembuluh darah dermal. Ini adalah yang pertama dalam serangkaian perubahan imunologi yang menghasilkan pembentukan lesi psoriasis akut6. Karena respon imun yang diuraikan di atas merupakan respon normal terhadap stimulasi antigen, masih belum jelas mengapa aktivasi sel-T yang terjadi, diikuti oleh migrasi berikutnya oleh leukosit ke dalam epidermis dan dermis, menyebabkan proliferasi sel dipercepat. Regulasi gen dapat menjadi faktor penyebab. Faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF) dan interleukin-8 yang dibebaskan dari keratinosit dapat berkontribusi pada vaskularisasi yang terlihat pada psoriasis6. Sel dendritik terlibat dalam patogenesis psoriasis. Salah satu jenis sel dendritik yang terlibat adalah sel Langerhans, yang sentinel terluar dari sistem kekebalan tubuh yang mengenali dan menangkap antigen, bermigrasi ke kelenjar getah bening lokal, dan menyajikan mereka untuk sel-T. Aktivasi T limfosit rilis sitokin pro-inflamasi seperti TNF-α menyebabkan proliferasi pada keratinosit. Tanggapan hiperproliferatif ini menurunkan waktu transit epidermal (perkiraan waktu yang dibutuhkan untuk pematangan normal sel-sel kulit) dari 28 hari menjadi 2-4 hari dan menghasilkan plak bersisik eritematosa yang khas pada psoriasis. Pemahaman tentang mekanisme patogen telah menyebabkan pengembangan dan penggunaan terapi TNF-α blocking agen6. Sekitar 30% dari individu dengan psoriasis memiliki riwayat keluarga dari penyakit relatif pertama atau kedua. Setidaknya sembilan lokus kromosom yang rentan Referat Psoriasis



8



telah dijelaskan (PSORS1-9). HLA-Cw6 merupakan penentu utama dari ekspresi fenotipik. Hubungan dengan PSORS telah ditemukan dengan polimorfisme fungsional pada gen pengubah yang memediasi peradangan (misalnya, TNF-α) dan pertumbuhan pembuluh darah (misalnya, VEGF)6. Hal ini diketahui bahwa psoriasis berkembang pada penerima transplantasi sumsum tulang dari donor dengan psoriasis, membersihkan penerima dari donor tanpa psoriasis, dan bahwa obat imunosupresif efektif dalam mengurangi psoriasis. Mengingat kecenderungan genetik untuk penyakit ini, apa yang bisa dilakukan untuk mengurangi ekspresi genetik selain beralih ke imunosupresif terapi? Pendekatan naturopati terdiri dari modifikasi diet, terapi puasa, suplemen omega-3, obat-obatan topikal alami, obat herbal, dan manajemen stres6.



E. Gejala klinis dan Klasifikasi Berbagai bentuk morfologi dari psoriasis telah dibedakan dan diberi nama khusus. Lesi psoriasis menunjukkan empat ciri yang menonjol: (1) berbatas tegas dengan batas yang jelas, (2) permukaan terdiri dari sisik warna keperakan noncoherent, (3) di bawah kulit terlihat mengkilap, eritema yang homogen, dan (4) ada tanda Auspitz. Ukuran lesi tunggal bervariasi dari pinpoint untuk plak yang menutupi sebagian besar tubuh. Presentasi klinis psoriasis lebih dipahami ketika diketahui aktivitas penyakit saat fase kronis statis, untuk proses penyelesaian, untuk perkembangan penyakit yang mungkin terkait dengan berbagai pustula steril. Auspitz sign adalah ciri khas dari lesi erythrosquamous psoriasis. Terlihat ketika sisik hiperkeratosis secara mekanis disingkirkan dari plak psoriasis oleh karena gesekan. Dalam beberapa detik setelah penyingkiran secara mekanik, muncul tetesan darah kecil di permukaan eritematosa yang mengkilap. Auspitz sign memiliki nilai diagnostik; hal ini tidak terlihat pada psoriasis inversa ataupun psoriasis pustulosa dan dapat membantu untuk membedakan psoriasis dari kondisi kulit lainnya dengan morfologi yang sama. Selain Auspitz sign, fenomena Koebner terlihat pada sekitar 20% pasien. Setelah iritasi spesifik, lesi psoriatik berkembang di daerah di mana mereka tidak muncul sebelumnya. Perubahan kuku sering terjadi pada psoriasis. Berdasarkan kuesioner untuk 5.600 pasien, Farber dan Nall melaporkan bahwa kuku terlibat pada 50% subyek dan kuku kaki Referat Psoriasis



9



35%. Berbagai perubahan kuku berkisar dari cacat minor pada lempeng kuku (lubang) hingga perubahan berat dari organ kuku (onychodystrophy) dan hilangnya lempeng kuku ketika bentuk psoriasis pustulosa menyerang kuku. Perubahan morfologi ini mencerminkan sejauh mana proses psoriasis mempengaruhi berbagai bagian dari organ kuku, proksimal lipatan kuku, matriks kuku, kuku, dan hyponychium. Tingkat keterlibatan kuku tergantung pada lokalisasi dari perubahan jaringan psoriatik serta berapa lama proses ini berlangsung. Tiga perubahan morfologi utama dalam struktur kuku sebagai berikut: i.



Pits yang jelas di dalam lempeng kuku. Pola morfologi ini tampak oleh karena keratinisasi cacat dari sisi dorsal pada proksimal lipatan kuku.



ii.



Makula kekuningan di bawah lempeng kuku sering meluas ke distal menuju hyponychium. Pola morfologi ini disebabkan oleh proses psoriasis.



iii.



Hasil onychodystrophy berat dalam keratinous berwarna kekuningan. Pola morfologi ini diyakini merupakan efek sekunder dari psoriasis yang melibatkan matriks kuku4.



Pada psoriasis pustulosa, perubahan kuku terdiri dari pustula subungual dari kuku atau matriks kuku. Jika bagian utama baik dari yang terpengaruh dengan proses ini, hilangnya lempeng kuku, atau bahkan distrofi dari matriks (anonychia) dapat terjadi. Pada psoriasis pustular di telapak tangan dan telapak kaki, perubahan kuku jarang terjadi. Perubahan kuku lebih sering terjadi pada pasien dengan arthritis4.



Gambar 2. Psoriasis Pustulosa



Psoriasis vulgaris, psoriasis kronik statis, psoriasis tipe plak merupakan pola klinis yang paling sering terjadi. Lesi bersisik merah, bertahan selama berbulan-bulan sampai bertahun-tahun. Area predileksi adalah siku, lutut, kulit kepala, dan khususnya, daerah retroauricular, daerah lumbal, dan umbilikus. Lesi kecil tunggal dapat menjadi konfluen, membentuk plak di mana perbatasan menyerupai peta (psoriasis geographica). Referat Psoriasis



10



Lesi dapat memanjang lateral dan menjadi circinate karena pertemuan beberapa plak (psoriasis gyrata). Kadang-kadang ada partial central clearing, mengakibatkan lesi menjadi terlihat seperti cincin atau disebut dengan ringlike (annular psoriasis)4.



Gambar 3. Psoriasis Vulgaris di Lutut



Gambar 4. Psoriasis Vulgaris di Kulit Kepala



Lokasi lesi psoriasis di kulit terutama pada bagian lipatan, seperti aksila, wilayah genitokrural, dan leher (psoriasis inversa). Berikut, sisik tidak ada, dan lesi menunjukkan mengkilap, eritema berbatas tegas. Psoriasis guttae biasanya pola klinis yang muncul adalah lesi kecil (0,5-1,5 cm) di tubuh bagian atas dan ekstremitas bagian proksimal. Bentuk ini adalah karakteristik psoriasis pada awal onset dan sering ditemukan pada dewasa muda. Infeksi tenggorokan akibat streptokokus sering mengawali onset atau pemicu psoriasis guttate. Kadang-kadang, makula drug eruption meluas mendahului pola psoriasis. Lesi sangat aktif dari psoriasis dengan berbagai jenis dapat berupa pustula berukuran 1-2 mm dan dikelilingi oleh dinding intensif eritema. Proses ini merupakan sinyal eksaserbasi akut dari penyakit. Faktor predisposisinya seperti infeksi bakteri, aggressive local therapy, or withdrawal of systemic glucocorticoids terapi lokal agresif 4.



Referat Psoriasis



11



Gambar 5. Psoriasis Gutttate



Psoriasis eritroderma merupakan bentuk umum dari penyakit yang mempengaruhi semua bagian tubuh, termasuk wajah, tangan, kaki, kuku, badan, dan ekstremitas. Meskipun semua gejala psoriasis yang hadir, eritema adalah gejala yang paling menonjol, dan sisik biasanya kurang parah dibandingkan dengan psoriasis kronis statis. Psoriasis eritroderma memiliki derajat aktivitas penyakit yang berbeda, tiba-tiba muncul eritema general atau berkembang secara bertahap dari psoriasis plak kronis ke fase eksfoliatif generalisata. Pada tahap terakhir ini biasanya ada beberapa daerah kulit yang tidak terlibat4.



Gambar 6. Psoriasis Eritroderma



Referat Psoriasis



12



Tabel 1. Klasifikasi Psoriasis3 Tipe Psoriasis Vulgaris (plaque psoriasi)



Manifestasi Klinis o Jenis yang paling umum dari psoriasis, mempengaruhi antara 58% dan 97% dari semua pasien. o Lesi: inflamasi, berwarna merah, berbatas tegas, meninggi, kering, ukuran plak berbeda-beda, biasanya tertutup oleh sisik berwarna keperakan atau putih. o Predileksi: kulit kepala dan daerah belakang telinga, permukaan ekstensor lengan bawah dan tulang kering (terutama siku dan lutut), badan, wajah, telapak tangan, telapak kaki dan kuku.



Psoriasis Interginosa (psoriasis in folds and genital areas)



o Mempengaruhi antara 12% dan 26% dari semua kasus psoriasis. o Lesi: dalam, berwarna merah atau putih, datar, berbatas tegas, patch basah atau plak, sisik biasanya tidak ada. o Predileksi: terutama pada bagian flexural tubuh seperti aksila,



fossae



antecubital,



lipatanbawah



mammae,



umbilikus, selangkangan, daerah genital, belahan pantat, fossae poplitea dan lipatan tubuh lainnya. Psoriasis Guttate (droplet psoriasis)



o Mempengaruhi antara 0,6% dan 20% dari orang yang didiagnosis dengan psoriasis dan biasanya terjadi pada masa kanak-kanak dan remaja. o Lesi: kemerahan, berupa tetesan seperti papula dan plak. o Predileksi: terutama yang melibatkan badan, lengan dan kaki. o Onset dikaitkan dengan infeksi streptokokus pada saluran pernapasan bagian atas dan gejala kulit sebelumnya.



Psoriasis Pustulosa



o Mempengaruhi antara 1,1% dan 12% dari semua kasus psoriasis. o Lesi: gabungan pustula, penuh dengan nanah yang noninfeksi.



Referat Psoriasis



13



o Predileksi: daerah kecil seperti telapak tangan, jari, kuku dan telapak kaki, atau seluruh permukaan tubuh dapat terjadi sebagai episode single setelah pemicu. Psoriasis Eritroderma



o Mempengaruhi antara 0,4% dan 7% dari semua kasus psoriasis. o Lesi: merah menyala dan pengelupasan pada sebagian besar permukaan tubuh. o Jenis yang paling serius dari psoriasis, berpotensi serius, karena dapat menyebabkan hipotermia, hipoalbuminemia dan gagal jantung.



F. Diagnosis dan Differential Diagnosis Psoriasis didiagnosis secara klinis. Psoriasis vulgaris, jenis yang paling umum dari psoriasis, ditandai dengan plak eritematosa berbatas tegas dengan sisik keperakan pada prominences ekstensor dan daerah lumbosakral. Keterlibatan kulit kepala dan kuku adalah petunjuk berguna untuk diagnosis, hadir masing-masing dengan 80% dan 60% pada pasien dengan psoriasis. Psoriasis guttate biasanya terlihat pada anak-anak dan remaja setelah infeksi saluran pernapasan atas dan ditandai oleh beberapa plak kecil psoriasis. Fenotipe psoriasis eritroderma berpotensi mengancam jiwa, di mana lesi yang luas mempengaruhi lebih dari 80% luas permukaan tubuh dan psoriasis pustulosa, ditandai dengan eritema yang luas bertabur dengan pustula dangkal, yang mungkin bergabung membentuk nanah7. Perubahan histologis yang diamati pada lesi di kulit meliputi (1) epidermis yang menebal cepat oleh karena proliferasi dan diferensiasi keratinosit yang menyimpang, (2) lapisan granular yang berkurang atau menghilang, (3) dilatasi pembuluh darah di papiler dermis, dan (4) kelompok padat sel-sel inflamasi yang terdiri dari sel-sel T, sel dendritik di dermis, sel-sel T CD8+ dan neutrofil dalam epidermis1. Differential diagnosis psoriasis vulgaris adalah dermatitis seboroik, tinea corporis, dermatitis atopik dan eksim diskoid. Dermatitis seboroik secara klasik menyerang kulit kepala, daerah supraorbital, lipatan nasolabial, saluran paranasal, dada bagian tengah dan punggung bagian atas. Pada kulit kepala, lesi dermatitis seboroik lebih menyebar dengan Referat Psoriasis



14



baik, sisik berminyak sedangkan psoriasis plak berbatas tegas, cenderung untuk memanjang 1-2 cm di atas garis rambut, memiliki sisik yang kasar dan tebal. Lesi pada eksim atopik batas tidak tegas dan terletak di daerah lentur seperti antecubital dan fossa poplitea. Eksim diskoid, secara menyerang ekstremitas dan rasanya sangat gatal. Tinea corporis ditandai dengan plak annular. Diagnosis tinea corporis mudah dikonfirmasi dengan pemeriksaan kerokan kulit, positif adanya hifa jamur. Mikosis fungoides adalah limfoma sel-T kulit biasa, yang harus dibedakan dari psoriasis vulgaris. Mikosis fungoides klasik dibagi menjadi tiga tahap yaitu patch, plak dan stadium tumor. Berbeda dengan plak yang berbatas tegas terlihat pada psoriasis, patch/plak dari mikosis fungoides memiliki berbagai batasan. Diagnosis kadang-kadang sulit karena tahap awal patch dan plak menyerupai eksim atau psoriasis dan mungkin tidak menunjukkan gambaran histologis klasik. Sebuah korelasi clinicopathological diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis mikosis fungoides. Jika ada keraguan diagnosis, pasien harus dirujuk ke dokter kulit untuk penilaian lebih lanjut. Biopsi kulit terkadang diperlukan untuk mengkonfirmasi psoriasis dengan presentasi atipikal dan untuk menyingkirkan kondisi lainnya7.



G. Terapi Berbagai bentuk pengobatan telah dikembangkan dalam beberapa dekade terakhir. Sebagian besar telah dikembangkan secara empiris, dan seperti penyakit lainnya yang



tidak diketahui penyebabnya, regimen baru sedang dicoba terus-menerus.



Bioteknologi telah memungkinkan pengembangan antibodi monoklonal dan fusi protein menargetkan epitop tunggal atau senyawa dengan relevansi dalam reaksi psoriasis jaringan. Selanjutnya, administrasi eksperimental sitokin rekombinan seperti IL-10 menunjukkan efek menguntungkan setidaknya dalam subkelompok pasien psoriasis. terapi generasi baru ini akan menjadi penting dalam pengobatan rutin psoriasis dalam waktu dekat. Ada perdebatan apakah tujuan terapi psoriasis harus pembersihan total dari lesi. Dalam banyak situasi, pasien mungkin menganggap bahwa pembersihan sisik dari respon terapi sudah cukup berhasil. Namun, bila lesi yang hadir di daerah yang terlihat seperti tangan, resolusi lengkap diperlukan. Pembersihan lengkap biasanya membutuhkan upaya terapi yang jauh lebih tinggi, khususnya ketika pasien datang dengan kondisi yang Referat Psoriasis



15



berat, yaitu psoriasis residif. Pada pasien ini, diskusi tentang tujuan terapeutik antara dokter kulit dan pasien menentukan strategi pengobatan individu4. i.



Terapi topikal Anthralin: Anthralin (1,8-dihydroxyanthrone; cignolin, ditranol) diperkenalkan oleh Galewsky dan Unna pada tahun 1916. Ini adalah senyawa obat yang banyak digunakan untuk psoriasis yang transportasi dan mode aplikasinya berbeda. Keuntungan utama dari Anthralin adalah kurangnya efek samping jangka panjang, yang memungkinkan reintroduksi obat tak terbatas selama terapi4. Mode of action: Anthralin memiliki aktivitas antiproliferatif pada keratinosit manusia. Dalam beberapa tahun terakhir senyawa ini ternyata memiliki efek antiinflamasi yang kuat terutama pada sel-sel infiltrat inflamasi. Menghambat fungsi dan produksi dari neutrofil dan monosit; dan ?-oksidari leukotrien B4 dari neutrofil. Anthralin juga menginduksi transkripsi nuklir faktor NF? B di keratinosit murine. Sejak NF? B terlibat dalam transkripsi sitokin proinflamasi seperti IL-6, IL-8, dan TNF-α, temuan ini menjelaskan sifat-sifat iritan dari Anthralin4. Penggunaan klinis: psoriasis kronis tipe plak merespon terbaik untuk pengobatan Anthralin. Psoriasis guttate juga dapat diobati secara efektif. Terapi anthralin klasik dimulai dengan konsentrasi rendah (0,05-0,1%) yang tergabung dalam petrolatum atau pasta seng dan diberikan sekali sehari. Untuk mencegah autooxidation, maka harus ditambahkan asam salisilat (1-2%). Konsentrasi meningkat setiap minggu secara bertahap disesuaikan secara individual sampai sekitar 5% hingga lesi sembuh. Pengobatan jangka pendek adalah model aplikasi alternatif. Konsentrasi tinggi dari Anthralin (1-5%) dalam vehikulum pelarut diaplikasikan pada lesi untuk waktu yang singkat (biasanya 10-20 menit) dan setelah itu dicuci. Waktu aplikasi meningkat tiap minggunya hingga lesi menjadi bersih. Formulasi galenik baru (Micanol) mengurangi iritasi lokal dan pewarnaan dari kulit dan peralatan. Sebuah leukoderma-like zone ("pseudoleukoderma") mungkin terlihat di lokasi lesi yang diobati4. Efek samping: Anthralin dapat menyebabkan reaksi iritasi ("Anthralin dermatitis") pada pasien yang rentan atau setelah peningkatan konsentrasi yang



Referat Psoriasis



16



terlalu cepat. Sejak anthralin bisa merubah rambut berwarna ungu menjadi warna kehijauan, psoriasis pada kulit kepala harus diobati dengan hati-hati. Pada konsentrasi yang lebih tinggi, Anthralin menyebabkan perubahan warna kecoklatan pada kulit di sekitarnya ("Anthralin-brown") dan pakaian yang kontak dengan senyawa. Karena produk oksidasi ini tetap pada tingkat atas dari stratum korneum, perubahan warna menghilang dalam beberapa hari setelah berhenti memakai Anthralin. Noda yang ada di pakaian sulit dan tidak mungkin untuk dihilangkan4. Vitamin D3 dan analog: Sejak laporan pertama tentang efek menguntungkan dari vitamin D3 pada psoriasis oleh Morimoto et al., maka analog baru telah dikembangkan untuk mengurangi efek hormonal pada kalsium/homeostasis fosfat dan untuk mempertahankan efek pada proliferasi dan diferensiasi keratinosit. Segera setelah pengenalan pertama vitamin D3 analog, kalsipotriol (juga disebut calcipotriene di beberapa negara), terapi topikal menjadi obat yang paling banyak digunakan untuk psoriasis tipe plak. Analog vitamin D3 lainnya seperti takalsitol, tersedia di beberapa negara. Hormon aktif 1,25-dihydroxyvitamin D3 (calcitriol) terdaftar untuk pengobatan psoriasis topikal di sejumlah negara4. Mode of action: Vitamin D3 dan analognya menghambat proliferasi keratinosit dan menginduksi diferensiasi terminal. Sifat anti-inflamasi senyawa ini meliputi penghambatan faktor nuklir NF? Protein B pada limfosit, yang mengarah ke pengurangan transkripsi IL-2. Calcitriol dan kalsipotriol dapat menghambat produksi IL-6 dari stimulasi sitokin sel endotel mikrovaskuler pada dermis manusia dan mengurangi fungsi antigen sel Langerhans. Calcitriol adalah inhibitor poten dari diferensiasi sel dendritik4. Penggunaan klinis: Calcitriol, kalsipotriol, dan takalsitol digunakan untuk psoriasis tipe plak, masing-masing dua atau satu kali sehari. Pengobatan dibatasi pada



daerah



aplikasi



dan



waktu



pemakaiaan



karena



berefek



pada



kalsium/homeostasis fosfat. Kalsipotriol tidak aktif oleh asam salisilat. Oleh karena itu, lesi tidak harus pra-perawatan dengan senyawa ini. Ketika kalsipotriol digunakan dalam kombinasi dengan (UV) sinar ultraviolet, aplikasi harus mengikuti paparan cahaya karena sifat UV yang menyerap kalsipotriol4. Referat Psoriasis



17



Efek samping: iritasi lokal dapat terjadi pada awal pengobatan. Beberapa pasien mengalami ruam pada wajah setelah penerapan Kalsipotriol di tubuh. Perubahan kalsium dan/atau metabolisme fosfat jarang terjadi. Kalcspotriol aman untuk anak-anak dengan psoriasis4. Tazarotene: merupakan retinoid untuk penggunaan topikal yang mengurangi terutama sisik dan plak yang tebal, dengan efektivitas yang terbatas pada eritema. Dibandingkan dengan obat topikal lain untuk psoriasis, tazarotene memiliki khasiat yang lebih rendah. Namun, khasiat dapat ditingkatkan dengan kombinasi dengan terapi UVB4. TAR: Penggunaan tar baik sebagai tar batubara atau tar kayu (birch, pinus, beech) memiliki sejarah panjang dalam terapi antipsoriatik. Tar mengandung berbagai senyawa, yang sebagian besar tidak didefinisikan dengan baik. Sangat sedikit yang mengetahui tentang bagaimana tar bereaksi di kulit. Olahan dari 2% sampai 5% tar di berbagai pangkalan telah terbukti secara istimewa efektif untuk psoriasis kronis tipe plak. Bersifat nonirritant, dan tidak ada efek samping yang serius bahkan setelah jangka waktu lama dalam pengobatan4. Glukokortikoid topikal: efektif untuk pengobatan psoriasis. Efektivitas klinis glukokortikoid



terkait



dengan



antiproliferatif,



imunosupresi,



empat dan



sifat



efek



dasar:



vasokonstriksi,



anti-inflamasi.



steroid



efek topikal



menyebabkan pembuluh kapiler pada dermis superfisial vasokonstriksi, sehingga mengurangi eritema4. Emolien BLAND: di antara periode pengobatan, perawatan kulit dengan emolien bland harus dilakukan untuk menghindari terjadinya kekeringan, yang mengarah pada kekambuhan dini, dan untuk memperpanjang interval bebas terapi. Penambahan urea (hingga 10%) sangat membantu untuk meningkatkan hidrasi kulit dan menghilangkan skala dari lesi awal4.



ii.



Terapi dengan Sinar Ultraviolet Fotokemoterapi (PUVA): Penggunaan psoralens sistemik ditambah ultraviolet A (PUVA) untuk mengobati psoriasis diperkenalkan pada tahun 1974 oleh Parrish dan rekan kerja. Efektivitas dari PUVA pada pembersihan psoriasis kini telah



Referat Psoriasis



18



banyak didokumentasikan dan dikonfirmasi oleh studi klinis di Amerika Serikat dan di Eropa. Pengobatan terdiri dari konsumsi oral dari fotosensitizer ampuh seperti 8-methoxypsoralen (8-MOP) atau trimethoxypsoralen dengan dosis konstan (0,6-0,8 mg/kgBB) dan dosis variabel UVA, tergantung pada kepekaan pasien. Sekitar 2 jam setelah konsumsi psoralen, UVA dimulai, biasanya pada dosis 1 J/cm2, menyesuaikan jenis kulit. Dosis UVA meningkat dengan jumlah suberythematous, umumnya berkisar 0,5-1,5 J/cm2. Dosis UVA untuk pengobatan yang diberikan tidak harus mengarah pada eritema cepat4. Perawatan yang dilakukan dua atau tiga kali seminggu atau, di bawah protokol yang lebih intensif, empat kali seminggu. Pada kebanyakan pasien, pembersihan terjadi setelah 19 sampai 25 kali perawatan, dan jumlah UVA dibutuhkan berkisar 100-245 J/cm2. Hasil PUVA pada pigmentasi cepat di kulit, memerlukan peningkatkan dosis cahaya. Overdosis terjadi berupa reaksi terbakar pada kulit bersifat lebih tertunda dengan UVB; yaitu terjadi pada 24 hingga 48 jam setelah pengobatan. Pemberian dosis yang lebih rendah dari psoralen atau UVA, serta pengobatan berkepanjangan, akan menunjukkan psoriasis yang responsif dan bahkan dapat mengakibatkan kekambuhan pada pasien di bawah pengobatan. Psoralens seperti 8-MOP intercalate dengan DNA. Dengan energi UVA, psoralens kovalen cross-link asam nukleat antara menentang helai daerah duplex DNA4. Sejak PUVA ditunjukkan untuk menjadi terapi yang efektif dalam berbagai penyakit kulit, beberapa di antaranya tidak berhubungan dengan hiperfloriferasi, lebih dari satu mode of action. Efek samping dan konsekuensi dari overdosis seperti mual, pusing, dan sakit kepala. Sekitar 95% dari obat ini diekskresikan melalui ginjal dalam 8 jam. Selama ini, sensitivitas kulit terhadap sinar UV meningkat pesat. Langkah-langkah untuk perlindungan matahari harus diambil selama 8 sampai 12 jam setelah konsumsi psoralen. Untuk melindungi mata, UVA-blocking sampul plastik gelas harus dipakai di luar ruangan untuk 24 jam setelah menelan psoralen. Di dalam ruangan, terutama di lampu neon yang terang, jenis yang sama seperti kacamata pelindung dianjurkan untuk digunakan. Molekul psoralen mencapai konsentrasi tertinggi dalam kulit dalam waktu 2 sampai 3 jam Referat Psoriasis



19



setelah konsumsi oral; konsentrasi perlahan menurun selama 8 jam berikut. Selama pengobatan, paparan sinar matahari harus dihindari dengan memakai pakaian pelindung dan mengambil tindakan pencegahan lain yang sesuai. Sejak psoralens ditemukan di lensa, pemeriksaan oftalmologi harus dilakukan pada interval tahunan4. Efek samping jangka panjang yang cukup penting dan membuat perlu untuk membatasi PUVA untuk pasien dengan psoriasis luas dan parah. Efek samping awal yang utama adalah pruritus, yang biasanya dapat dikelola dengan menggunakan topikal emolien atau glukokortikoid-potensi rendah. Gejala sisa mencakup spektrum kerusakan jangka panjang pada kulit actinic, misalnya, elastosis surya, kulit kering dan keriput, dan hiper-hipopigmentasi. Bintik-bintik PUVA, yang dapat bertahan selama bertahun-tahun, berpotensi menjadi kanker kulit. 26 Pasien yang telah menerima dosis PUVA yang relatif tinggi memiliki insiden 12,8 kali lebih tinggi untuk karsinoma sel skuamosa genital daripada pasien yang terkena dosis PUVA yang lebih rendah. Peluang malignansi meningkatkan risiko melanoma terutama pada mereka dengan lebih dari 250 kali perawatan4.



BATH PUVA: Cara lain untuk memberikan fotosensitizer (8-MOP atau 5-MOP) ke kulit adalah dengan penambahan senyawa untuk air mandi, pertama kali dijelaskan oleh Fischer dan Alsins pada tahun 1976. Keuntungan utama dari bath PUVA adalah kurangnya efek sistemik, seperti keluhan gastrointestinal (mual, yang hadir di sekitar 13% dari pasien yang memakai 8-MOP), dan pengurangan keseluruhan UV dosis ke seperempat dari yang dibutuhkan untuk mendapatkan hasil terapi yang mirip dengan PUVA konvensional, sehingga mengurangi risiko kanker kulit nonmelanoma. Selanjutnya, eritema jarang terjadi, dan pelindung mata oleh kacamata hitam tidak diperlukan. Penelitian eksperimental telah menunjukkan bahwa bath PUVA mengurangi proliferasi keratinosit dan menekan aktivasi sel T pada lesi4.



Referat Psoriasis



20



BALNEOPHOTOTHERAPY: Secara empiris, telah diketahui bahwa kombinasi mandi garam-air dan paparan sinar matahari adalah pengobatan yang efektif untuk psoriasis. Dari penelitian di Laut Mati, bahwa air garam konsentrasi tinggi (> 20%) bersama-sama dengan sinar UVB paling efektif untuk pengobatan kulit. Strategi terapi ini diistilahkan sebagai balneophototherapy; telah menjadi populer di Eropa, di mana pemandian air garam terkonsentrasi bersama-sama dengan sumber UVB buatan yang digunakan di pusat-pusat pengobatan psoriasis. Sebuah mekanisme yang ada pada mandi garam-air terkonsentrasi adalah terjadinya elusi pada mediator peptida aktif biologis dan enzim seperti elastase leukosit dari kulit yang meradang4.



Terapi UVB Selektif: Pengobatan dengan UVB tanpa UVA, juga dikenal sebagai selective phototherapy UVB (SUP), dapat dilakukan sebagai monoterapi atau sebaiknya dikombinasikan dengan pengobatan topikal seperti glukokortikoid, vitamin D3 dan analog, tazarotene, atau anthralin. SUP sangat efektif dalam psoriasis guttate dan juga meningkatkan lesi dari tipe plak. Pengobatan UVB narrow-band (311 nm, Philips TL01 bulms) telah menjadi terapi standar untuk psoriasis tipe plak dan psoriasis guttate. Terjadi penurunan sel Langerhans, penurunan adhesi leukosit ke microvasculature, deplesi sel T intraepidermal, dan induksi IL-10 produksi dari makrofag, yang bertindak sebagai mediator antiinflamasi4.



iii.



Terapi sistemik Pengobatan sistemik pada psoriasis diperlukan dalam kasus-kasus penyakit yang berat bila lesi yang luas atau jenis pustular atau ketika psoriasis sedang dalam fase aktif, dengan cepat terjadi flare-up setelah terapi topikal termasuk sinar UV. Pengobatan sistemik harus dipantau secara hati-hati4.



Methotrexate (MTX): diperkenalkan sebagai agen antipsoriatik pada tahun 1958. Ini adalah regimen sistemik yang banyak digunakan untuk psoriasis bentuk parah



Referat Psoriasis



21



dan paling menguntungkan dalam bentuk pustular. MTX adalah obat pilihan untuk psoriatic arthritis parah4. Mekanisme kerja: MTX menghambat sintesis DNA (fase S dari siklus sel) dengan bersaing sebagai substrat untuk dihidrofolat reduktase. Awalnya bertindak terutama pada keratinosit basal yang membelah dengan cepat dari lesi psoriasis. Weinstein dkk., menunjukkan bahwa sel limfoid berkembang biak pada lesi psoriatik >1000 kali lebih sensitif terhadap efek sitotoksik MTX pada keratinosit primer manusia. Hal ini juga menunjukkan bahwa MTX memiliki efek antiinflamasi yang dimediasi melalui akumulasi intraselular 5-aminoimidazole-4carboxyamide



ribonucleotide



(Aicar),



sehingga



meningkatkan



pelepasan



adenosin. Adenosine memiliki efek anti-inflamasi terutama pada neutrofil, di mana adanya penghambatan adhesi dan produksi oksigen reaktif menengah. MTX menginduksi apoptosis pada sel-T aktif dan keratinosit4. Penggunaan klinis: psoriasis pustulosa dan psoriasis arthritis paling efektif diterapi dengan MTX. Pada psoriasis vulgaris dari kronik tipe plak, monoterapi MTX kurang manjur dan harus dikombinasikan dengan senyawa topikal untuk mencapai pembrsihan dari lesi4. Dosis: dosis MTX adalah antara 10 dan 25 mg sekali seminggu. Pilihan pemberiannya adalah secara intravena atau intramuskular untuk mendapatkan khasiat yang terbaik dan untuk mengontrol pengobatan. MTX juga dapat diberikan secara oral menggunakan dosis 5 mg setiap 12 jam selama periode 36 jam. Regimen ini sama efektifnya dengan pengobatan dosis parenteral seminggu sekali4. Efek samping: umumnya mual, anoreksia, kelelahan, sakit kepala, dan alopecia. Pengembangan leukopenia dan trombositopenia menunjukkan disfungsi serius dari sumsum tulang dan merupakan tanda dari overdosis MTX. Dalam hal ini, diterapi dengan asam folinic (25 mg leucovorin intramuskular) harus dilakukan, sebaiknya dalam 4 jam pertama. Dalam kasus disfungsi ginjal, leucovorin diberikan berulang-ulang sampai fungsi ginjal membaik. MTX diekskresikan terutama melalui ginjal, pasien dengan riwayat disfungsi ginjal tidak boleh diobati dengan MTX untuk menghindari peningkatan toksisitas ginjal. Sebuah efek Referat Psoriasis



22



samping yang jarang namun mengancam jiwa pada terapi MTX adalah Pneumonitis Interstitial Akut, merupakan hasil dari reaksi hipersensitivitas. Berbeda dengan terapi rheumatoid arthritis, hanya ada sedikit laporan dari pneumonitis pada pasien psoriasis yang diobati dengan MTX. Angka kematian sekitar 15% pada pasien rheumatoid arthritis yang diobati dengan dosis yang sama dari MTX yang digunakan pada psoriasis. Hepatotoksisitas merupakan perhatian utama dengan pengobatan MTX. Pasien dengan riwayat penyakit hati atau penyalahgunaan alkohol kontraindikasi untuk terapi MTX. Risiko pengembangan fibrosis hati atau sirosis meningkat dengan dosis kumulatif MTX. Di atas dosis kumulatif MTX 1,5 g, wajib dilakukan pemantauan perubahan hati secara struktural4. Kontrol terapi MTX: pengukuran rutin parameter hematologi, serta fungsi hati dan ginjal harus dilakukan pada pasien dengan pengobatan MTX. Sebuah studi menunjukkan bahwa pengukuran serial prokolagen tipe III aminopeptide (PIIINP) adalah nilai dalam mendeteksi kerusakan hati dan dapat mengurangi kebutuhan untuk biopsi hati pada pasien dengan pengobatan MTX. Pedoman dermatologi untuk penggunaan MTX masih merekomendasikan biopsi hati setelah dosis kumulatif 1,5 g dan setelah itu interval 1 sampai 1,5g 4.



Siklosporin: merupakan polipeptida siklik yang digunakan secara luas untuk pencegahan penolakan graft. Mode of action: setelah penetrasi ke dalam sel dengan reseptor terduga, siklosporin mengikat cyclophilin, anggota dari kelompok Immunophilin. Kompleks siklosporin-cyclophilin mengikat calcineurin fosfatase, sehingga menghalangi kemampuannya untuk dephosphorylate komponen faktor sitosol transkripsi NF-AT (faktor inti sel-T diaktifkan). Hal ini menyebabkan gangguan translokasi dari komponen NF-AT menuju inti. Komponen nuklir NF-AT diperlukan untuk aktivitas fungsional guna meningkatkan transkripsi gen IL-2 . Efek farmakologis lain dari siklosporin, relevansi untuk psoriasis merupakan penghambatan kapasitas antigen sel Langerhans dan fungsi sel mast seperti degranulasi dan produksi sitokin4. Referat Psoriasis



23



Penggunaan klinis: penelitian Multisenter telah menunjukkan bahwa siklosporin efektif pada sekitar 70% pasien dengan psoriasis kronis tipe plak yang parah ketika regimen dosis rendah (