Referat Sirkumsisi (Rev) [PDF]

Citation preview

SIRKUMSISI



PENDAHULUAN Sirkumsisi adalah salah satu prosedur pembedahan yang paling umum dilakukan di dunia. Sirkumsisi merupakan prosedur pengangkatan preputium (kulup) semua atau sebagian 1



dari preputium penis.1,2 Faktor agama, budaya, medis, dan kesehatan masyarakat diketahui menjadi indikasi utama dari prosedur ini.2 Praktik sirkumsisi sangat kontroversial dan terus menimbulkan perdebatan. Pendekatan bedah untuk sirkumsisi sangat bervariasi.2 Pemahaman 1



mengenai berbagai metode, risiko, indikasi, dan kontraindikasi sirkumsisi sangat penting untuk agar dapat menjelaskan dengan baik kepada pasien maupun keluarganya. Studi ini bertujuan untuk meninjau metode dan teknik sirkumsisi sehingga dapat memberikan rekomendasi untuk praktisi klinis di Indonesia.



SEJARAH



Gambar 1. Sejarah Sirkumsisi.8



Sirkumsisi adalah prosedur bedah kuno dengan sejarah yang panjang, berdasarkan mumi Mesir dan relief dinding, sirkumsisi telah dilakukan selama 5000 tahun di Afrika Selatan. Timur



1



Tengah yang saat ini memiliki populasi paling padat banyak yang telah disirkumsisi dan telah melakukan hal tersebut sejak 3000 tahun yang lalu. Sirkumsisi bisa dikatakan sebagai prosedur 3



operatif tertua dalam sejarah. Sirkumsisi secara agama dipraktekkan oleh orang Yahudi dan dilakukan secara agama serta budaya dilakukan oleh Muslim, Afrika Hitam, Aborigin Australia, dan kelompok etnis lainnya di berbagai belahan dunia.2



EPIDEMIOLOGI Laporan WHO tahun 2007 memperkirakan bahwa sekitar 30% laki-laki diperkirakan disirkumsisi di seluruh dunia dan di antaranya sekitar dua pertiganya adalah Muslim. 5 Rasio ini mungkin berbeda di berbagai negara. Misalnya, proporsi pria yang disirkumsisi dilaporkan 48% di Kanada, 24% di Inggris, dan 82% pria kulit putih dan 54% pria Afrika Amerika di AS. Rasio sirkumsisi mungkin berbeda menurut ras dan juga dapat dilakukan karena alasan agama, budaya, dan medis serta atas permintaan orang tua.3  Sedangkan suatu penelitian yang dilakukan tahun 2016 menyatakan diperkirakan jumlah pria yang telah disirkumsisi adalah 37–39 % secara global. Di indonesia sendiri proporsi pria yang telah disirkumsisi adalah  92.5% dari 88.1% populasi muslim yang ada.4



EMBRIOLOGI Kulit pada batang penis memanjang pada minggu ke-8 kehamilan, dan preputium mulai berkembang dari pemanjangan ektodermal. Pada usia kehamilan bulan ketiga, lipatan kulit berkembang dari pangkal glans penis. Lipatan kulit ini tumbuh secara distal dari glans penis dan akhirnya menjadi preputium. Lipatan kulit bagian dorsal tumbuh lebih cepat dibanding bagian ventral, sehingga hanya bagian dorsal dari glans penis yang tertutupi lipatan kulit ini. Saat glans



2



uretra menyatu di garis tengah, preputium ventral juga akan ikut menyatu dan akan disebut sebagai  frenulum. Pembentukan preputium biasanya selesai pada usia kehamilan bulan kelima. Preputium dapat ditarik kembali hanya pada 4% bayi baru lahir, tetapi rasio ini meningkat menjadi 90% pada usia tiga tahun dan menjadi 97% pada pria yang tidak disunat pada usia 17 tahun. Retraksi preputium melibatkan pemisahan epitel bagian dalam preputium dari glans. Pemisahan umumnya terjadi melalui deskuamasi sel epitel, yang membentuk struktur putih kaseus yang disebut smegma. Ereksi nokturnal juga berperan dalam retraksi preputium.2,3



INDIKASI Di masyarakat Barat, sirkumsisi sebagian besar dilakukan karena alasan medis, yang paling umum adalah fimosis. Indikasi medis lainnya adalah parafimosis, balanitis (inflamasi dari preputium), postitis (inflamasi dari glans), kondiloma akuminata, dan karsinoma penis. Saat ini, sirkumsisi masih menjadi topik yang menarik bagi kesehatan masyarakat, terutama dalam hal pencegahan human immunodeficiency virus (HIV). Sirkumsisi terbukti mengurangi risiko penularan infeksi HIV pada heteroseksual. Manfaatnya dalam mengurangi risiko infeksi saluran kemih pada anak laki-laki dan pengurangan penularan infeksi menular seksual lainnya telah terdokumentasikan dengan baik.2 Fimosis  Fimosis adalah suatu kondisi penis dimana pembukaan preputium terlalu kecil untuk melewati glans penis. Hal ini bisa bersifat fisiologis atau patologis. Fimosis fisiologis dapat menjadi bagian normal dari retraksi preputium. Hal ini dapat dibedakan dengan tidak adanya jaringan parut putih, dan penampilan khas dari preputium bagian distal menonjol atau 'cemberut' dari glans. Pada fimosis patologis, mungkin terdapat jaringan parut di bagian distal, retensi urin, atau



3



masalah signifikan dengan aliran urin atau preputium yang sebelumnya ditarik dan kemudian tidak dapat ditarik kembali.1



Gambar 2. Fimosis.



Parafimosis



Gambar 3. Parafimosis.



Parafimosis adalah kondisi penis di mana preputium, setelah ditarik ke belakang glans penis, tidak dapat kembali ke posisi semula. Ini adalah keadaan darurat urologis yang sebenarnya dapat menyebabkan gangren dan amputasi glans penis.1 Balanitis Xerotica Obliterans (BXO) BXO adalah kondisi kulit infiltratif penis yang umum. BXO dapat melibatkan glans dan preputium atau mungkin melibatkan uretra dan/atau prostat. Terjadi umumnya pada usia 30-60



4



tahun. Diagnosis definitif BXO dilakukan dengan analisis histopatologi, yang menunjukkan 9



hiperkeratosis, atrofi stratum spinosum dan homogenisasi kolagen di dermis bagian atas. BXO memiliki tampilan bekas luka putih yang khas secara klinis, dengan bukaan preputial kecil dan tidak ada protrusi dari preputium distal, dan bekas luka putih dapat meluas hingga mencakup



glans.1 Gambar 4. Balanitis Xerotica Obliterans.



9



KONTRAINDIKASI Kontraindikasi absolut dari prosedur sirkumsisi adalah kelainan kongenital seperti hipospadia, epispadias; hooded foreskin; chordee pada batang penis; penoscrotal webbing; bayi prematur; dan congenital megaprepuce. Sedangkan kontraindikasi relatifnya adalah concealed 1,10



penis; gangguan pembekuan darah seperti hemofilia, sickle cell; dan penyakit kuning.1



5



Gambar 5. Kontraindikasi sirkumsisi.



10



ANATOMI Anatomi Eksternal Penis Penis terbagi menjadi tiga bagian yakni batang penis, kepala (glans), dan leher, yakni area sempit antara batang dan glans. Lekukan antara batang penis dan glans penis disebut sulkus koronal. Pada pasien yang belum disirkumsisi, glans penis dan sulkus koronal akan ditutupi oleh lipatan kulit yang disebut preputium. Saat penis ereksi, preputium akan tertarik ke belakang dan membuka glans penis. Preputium memiliki lapisan luar yang tebal yang terdiri dari kulit berkeratin dan lapisan dalam yang lebih tipis yang disebut mukosa. Pada ujung glans penis, terdapat meatus uretra (lubang saluran kemih) yang sejajar dengan bukaan ujung preputium. Pada bagian bawah penis, terdapat garis tengah (raphe) yang sejajar dengan frenulum dan lubang uretra. Pada garis tengah bagian ventral penis antara glans dan preputium, terdapat lipatan kulit mukosa yang disebut frenulum, yang membantu preputium kembali ke posisi semula.  Frenulum merupakan area yang sangat sensitif dan sering menjadi area terakhir yang mati rasa setelah



pemberian anestesi.6 Gambar 6. Anatomi eksternal penis yang disirkumsisi dan tidak disirkumsisi.



6



Anatomi Internal Penis Penis terdiri dari tiga bagian jaringan erektil: dua korpus kavernosa dan satu korpus spongiosum. Jaringan erektil ini memanjang sampai ujung penis hingga membentuk glans penis, bagian seperti helm di ujung korpus kavernosa. Jaringan erektil penis memiliki banyak suplai darah yang akan terisi dengan darah saat ereksi. Korpus kavernosa akan membuat ereksi penis yang kaku sedangkan korpus spongiosum berkontribusi pada pembengkakan glans dan perluasan



lingkar penis. Vaskularisasi penis berasal dari arteri iliaka interna di pelvis melalui arteri pudenda, yang akan membelah menjadi arteri dorsal penis di setiap sisi dan arteri di tengah setiap jaringan erektil.6 Gambar 7. Potongan lintang penis. Tampak korpora kavernosa, uretra, dan korpus spongiosum.



TEKNIK SIRKUMSISI Prinsip sirkumsisi adalah asepsis, eksisi adekuat lapisan kulit preputium luar dan dalam, hemostasis, proteksi glans dan uretra, serta kosmesis. Tujuan dari prosedur ini adalah untuk 7



membuka glans secukupnya untuk mencegah fimosis atau parafimosis. Metode sirkumsisi dapat diklasifikasikan menjadi salah satu dari tiga jenis atau kombinasinya: dorsal slit, shield and clamp, dan eksisi. Banyak metode yang digunakan saat ini termasuk dalam salah satu kelas utama ini. Shield and clamp mengadopsi penggunaan perangkat untuk melakukan sirkumsisi, menghindari penggunaan pisau di sebagian besar kasus. Metode dengan menggunakan perangkat adalah metode sirkumsisi yang umum digunakan dalam praktik terkini.2



Persiapan Kulit



Gambar 8. Tindakan Asepsis dan Antisepsis.



Sebelum kulit klien disiapkan, daerah kelaminnya harus dicuci dengan sabun dan air bersih untuk menghilangkan semua kotoran dan kotoran yang terlihat. Jika dia belum melakukannya di rumah, ini harus dilakukan di klinik atau fasilitas. Pembersihan merupakan langkah penting, karena antiseptik tidak akan efektif tanpa pembersihan menyeluruh. Pembersihan dapat dilakukan dengan sarung tangan yang bersih. Siapkan kulit dengan larutan air povidone iodine, dimulai dari glans penis dan batang penis, dan kemudian pindah ke perifer. Pembersihan harus dilakukan dengan lembut. Pegang penis dengan kain kasa, tarik preputium



8



untuk membersihkan glans. Jika ada perlengketan, berikan anestesi pada klien saat ini kemudian kembali bersihkan glans dan sulkus koronal setelah anestesi bekerja.7 Area yang disiapkan dengan antiseptik termasuk penis, skrotum, area yang berdekatan di paha dan bagian bawah perut (area suprapubik). Ulangi prosedur ini sehingga area kulit disiapkan dua kali lagi (total tiga). Setelah pencucian ketiga, larutan antiseptik basah harus tetap berada di kulit setidaknya selama dua menit dan dibiarkan mengering.7 Draping Draping menyediakan bidang operasi yang steril dan membantu mencegah kontaminasi luka. Sebelum menutupi klien dengan kain steril, operator yang melakukan prosedur (dan asisten terlatih) harus melakukan kebersihan tangan, mengenakan celemek steril dan mengenakan sarung tangan steril. Hanya area operasi dan area di mana anestesi akan diberikan yang harus dibiarkan tidak tertutup. Kain tunggal dengan lubang untuk penis (O-drape) lebih baik daripada empat kain yang diamankan dengan klip handuk. Kain harus menutupi seluruh area lutut ke dada untuk menyediakan bidang steril yang cukup luas.7



Gambar 9. Draping



Anestesi



9



Prosedur sirkumsisi dilakukan dengan anestesi lokal. Terdapat banyak cara untuk melakukan bius lokal pada sirkumsisi, yang paling sering adalah teknik anestesi blok melingkar penis atau



teknik blok saraf dorsalis penis. Blok saraf dorsalis penis merupakan teknik anestesi yang aman



dan tepat untuk prosedur sirkumsisi. Tujuan blok ini adalah untuk memberikan agen anestesi lokal yang adekuat dengan dosis 1 ml + 0,1 ml/kgBB di sekitar batang utama saraf dorsalis penis dan cabang ventralnya. Lokasi ini mudah dijangkau karena tepat di bawah simfisis pubis dan berada pada kedua sisi ligamentum suspensori penis. Hindari garis tengah karena terdapat pembuluh dorsal yang mungkin menyebabkan hematoma dan menyebabkan blok saraf yang buruk.2



Gambar 10. Teknik Anestesi.



10



Dorsal slit Dorsal slit [Gambar 12] adalah teknik umum dan kadang-kadang digunakan sendiri, terutama jika terdapat inflamasi akut. Dorsal slit mencegah fimosis dan parafimosis. Dalam prosedur ini, preputium dibebaskan dari adhesi glans dan dengan bantuan forsep arteri



Gambar 11. Pembebasan preputium dari adhesi



kemudian pemotongan dari arah jam 12 dari kedua lapisan preputium dilakukan hingga beberapa milimeter dari korona. Banyak teknik sirkumsisi lain yang memerlukan dorsal slit dilakukan terlebih dahulu untuk memperlebar cincin preputial luar. Biasanya secara kosmetik tidak dapat diterima untuk melakukan dorsal slit saja tanpa melakukan eksisi preputium.2



11



Gambar 13. Tahapan teknik Dorsal slit



Shield and Clamp Metode prototipe dalam shield and clamp adalah Mogen clamp [Gambar 14]. Dalam metode ini, preputium ditarik keluar dari bagian distal ke glans penis dan pelindung logam diselipkan di atas kulit preputium dengan segera di bagian distal dari glans penis. Pisau bedah digunakan untuk menghilangkan preputium yang berlebihan di bagian distal pelindung. Glans dilindungi oleh pelindung dan frenulum tidak terlibat dalam eksisi. Lapisan bagian dalam preputial kemudian dapat dibelah kembali di belakang glans penis dan dieksisi, hal ini dilakukan untuk memastikan glans penis terpapar secara penuh setelah penyembuhan. Tidak ada jahitan yang dilakukan, luka hanya dibalut untuk mencapai hemostasis. Glans dan frenulum terlindung dari pisau dan dengan demikian dapat menjauhi bahaya. Jejas pada glans dan fistula uretrokutan jarang terjadi. Bagaimanapun perdarahan merupakan perhatian utama dalam metode ini.2



12



Gambar 14. Klem Mogen.



Eksisi



Gambar 15. Retraksi preputium penuh.



Preputium ditarik ke atas glans penis [Gambar 15] dan sayatan melingkar dibuat di sekitar batang sejauh garis bekas luka akan dipasang, biasanya di distal korona. Kulit preputium dikembalikan untuk menutupi glans penis dan sayatan melingkar lainnya dibuat di sekitar batang pada posisi yang sama seperti yang pertama. Potongan longitudinal dibuat di antara dua potongan melingkar dan potongan kulit dihilangkan. Bagian tepi yang bebas kemudian dijahit. Frenulum dapat dimasukkan ke dalam pemotongan utama atau dapat dipotong secara terpisah jika diinginkan. Glans dan frenulum tidak terlindungi sehingga dituntut untuk berhati-hati agar tidak melukai mereka.2



13



KOMPLIKASI Insidensi komplikasi sirkumsisi dilaporkan rendah, hanya berkisar 1-4%. Perdarahan 1



merupakan komplikasi paling sering terjadi, sekitar 0.1-35%. Perdarahan ini dapat ditangani dengan melakukan balut tekan dan jarang membutuhkan transfusi.1,2 Trapped/concealed penis juga dapat terjadi setelah prosedur sirkumsisi, yaitu adanya kelebihan sisa kulit yang dihilangkan



pada batang penis padahal lapisan preputium bagian dalam tidak cukup dihilangkan. Lubang preputium yang baru akan terbentuk pada ujung distal penis, batang penis dipaksa masuk ke dalam lemak suprapubik, dan terbentuk cincin preputium stenotik yang terletak pada, atau tepat di atas, kulit perut. Fimosis dapat menjadi komplikasi sirkumsisi akibat lapisan preputium bagian luar dan dalam yang tidak cukup dihilangkan. Setelah penyembuhan dengan fibrosis, bukaan preputium baru terlalu rapat untuk membuat agar preputium dapat diretraksi. Sirkumsisi harus diulang untuk memperbaiki komplikasi ini. terbentuknya jembatan kulit antara batang penis dan glans penis juga dapat menjadi komplikasi sirkumsisi. Akibatnya, smegma dapat terakumulasi dibawah jembatan kulit, terganggunya ereksi penis sehingga menyebabkan nyeri dan penis bengkok. Luka sirkumsisi dapat terinfeksi seperti pada prosedur operatif lain, insidensi pada neonatus berkisar 0.4% sedangkan pada anak laki-laki yang lebih tua dapat sampai 10%. Retensi urin juga dilaporkan dapat terjadi setelah sirkumsisi, biasanya akibat balutan perban yang terlalu kuat. Komplikasi lain yang dapat terjadi pada prosedur sirkumsisi adalah adhesi preputium, 2



stenosis meatus, terbentuknya fistula uretrokutan, nekrosis glanular atau amputasi, dan hipospadia dan epispadia iatrogenik.1,2



14



Gambar 16. Amputasi traumatik/Nekrosis.



Gambar 17. Asymmetrical redundant penile (kiri), Jembatan kulit penis (tengah), Reseksi uretra dan glans penis (kanan).



15



DAFTAR PUSTAKA



1. Prabhakaran S, Ljuhar D, Coleman R, Nataraja R. Circumcision in the paediatric patient: A review of indications, technique and complications. Journal of Paediatrics and Child Health. 2018;54(12):1299-1307. 2. Abdulwahab-Ahmed A, Mungadi I. Techniques of male circumcision. Journal of Surgical Technique and Case Report. 2013;5(1):1. 3. Ozgu A, Semih T, Tarkan S, Berk B. Circumcision: Pros and cons. Indian Journal of Urology. 2010;26(1):12. 4. Morris B, Wamai R, Henebeng E, Tobian A, Klausner J, Banerjee J et al. Estimation of country-specific and global prevalence of male circumcision. Population Health Metrics. 2016;14(1). 5. World Health Organization. Male circumcision: global trends and determinants of prevalence, safety and acceptability. Geneva: World Health Organization; 2008. 6. World Health Organization. Male circumcision for HIV prevention: manual for male circumcision under local anaesthesia and HIV prevention services for adolescent boys and men. Chapter 7. 2014. 7. World Health Organization. Male circumcision for HIV prevention: manual for male circumcision under local anaesthesia and HIV prevention services for adolescent boys and men. Chapter 9. 2014. 8. Stokes, Tim. “Circumcision: A History of the World's most Controversial Surgery.” BMJ : British Medical Journal vol. 322,7287 (2001): 680. 9. A. Hartley, C. Ramanathan, and H. Siddiqui. The surgical treatment of Balanitis Xerotica Obliterans. Indian J Plast Surg. 2011 Jan-Apr; 44(1): 91–97. doi: 10.4103/09700358.81455 10. Prasetyono T. Panduan sirkumsisi tanpa nyeri pada anak. Jakarta; Indonesia. 2009. 



16