Refkas Hepatitis B Egi [PDF]

Citation preview

REFLEKSI KASUS SEORANG ANAK LAKI-LAKI DENGAN HEPATITIS B Disusun untuk memenuhi sebagian tugas kepaniteraan klinik bagian Ilmu Kesehatan Anak di RSUD Sunan Kalijaga Demak



Disusun oleh: Egi Mahendra 01.209.5891



FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2013



HALAMAN PENGESAHAN Nama



:



Egi Mahendra



NIM



:



01.209.5891



Fakultas



:



Kedokteran



Universitas



:



Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA )



Tingkat



:



Program Pendidikan Profesi Dokter



Bagian



:



Ilmu Kesehatan Anak



Judul



:



Seorang Anak Laki-laki Dengan Hepatitis B



Demak,



Juni 2013



Mengetahui dan Menyetujui Pembimbing Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Sunan Kalijaga Kab. Demak



Pembimbing



dr. Budi Nur Cahyani, Sp. A



2



I. IDENTITAS PASIEN Nama pasien : An. A Umur



: 9 bulan



Jenis kelamin : Laki-laki Agama



: Islam



Suku



: Jawa



Alamat



: Demak



Nama ayah



: Tn. J



Umur



: 32 tahun



Pekerjaan



: Karyawan swasta



Pendidikan



: SD



Nama ibu



: Ny. E



Umur



: 28 tahun



Pekerjaan



: Ibu rumah tangga



Pendidikan



: SLTA



Bangsal



: Dahlia



No. CM



: 04.51.94



Masuk Ruang Bangsal: 18 Juni 2013, jam 12.00 Keluar Rumah Sakit : 24 Juni 2013 II. DATA DASAR 1. ANAMNESIS Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien pada tanggal 18 Juni 2013 pukul 12.00 WIB di ruang Bangsal Dahlia serta didukung catatan medis. Keluhan utama



: Mata dan badan kuning



Riwayat Penyakit Sekarang 3







Hari selasa tanggal 18 Juni 2013 pukul 11.25 ibu memeriksakan ke Poliklinik Anak dengan keluhan mata dan tubuh kekuningan lebih dari 1 minggu, BAB pucat 7 kali dalam sehari, muntah 1 kali. Keluhan tidak disertai demam, nafsu makan dan minum baik. Kemudian pasien dirawat di Bangsal Dahlia kelas III pada pukul 12.00.



Riwayat Penyakit Dahulu 



Riwayat ibu menderita demam tinggi 1x selama kehamilan.







Riwayat tekanan darah tinggi selama kehamilan disangkal.



Riwayat Penyakit Keluarga 



Riwayat ibu HbsAg (+) dari tahun 2003.



Riwayat Pemeriksaan prenatal Ibu rutin memeriksakan kehamilannya. Riwayat trauma sebelum kehamilan disangkal, riwayat dipijat disangkal, riwayat penyakit darah tinggi (-). riwayat kencing manis disangkal, riwayat minum jamu – jamuan disangkal oleh ibu. Kesan : pemeliharaan prenatal cukup baik Riwayat Persalinan dan Kehamilan 



Ibu G2P1A0, usia 28 tahun, hamil 40 minggu, riwayat haid teratur, siklus 28 hari, lama haid 7 hari per siklus. Ibu rutin memeriksakan kehamilannya. Riwayat trauma sebelum kehamilan disangkal, riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis disangkal, riwayat minum jamu – jamuan disangkal oleh ibu.







Pada tanggal 25 September 2012 lahir bayi laki-laki secara per vaginam, berat badan lahir : 3350 gram. Panjang badan : 52 cm. Lingkar kepala : 36 cm. Lingkar dada : 37 cm.







Saat lahir, bayi menangis, tonus otot kuat, gerakan aktif, Apgar score didapatkan 8-10-10. Pada pemeriksaan fisik didapatkan caput secundanum pada kepala.



4







Bayi kemudian dirawat gabung dan diobservasi di ruang melati bersama







ibu. Tanggal 25 September 2012 jam 16.00 bayi dipindahkan ke ruang







bougenville (perinatologi) karena demam dan tampak kekuningan. Tanggal 27 september 2012 jam 16.00 bayi dipulangkan.



Kesan : neonatus post term, lahir secara per vaginam, keadaan umum kekuningan, terdapat caput. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak  Pertumbuhan - Berat badan lahir : 3350 gram - Panjang badan : 52 cm - Lingkar kepala : 36 cm - Lingkar dada : 37 cm  Perkembangan - Usia 2 bulan : Senyum - Usia 3 bulan : Miring - Usia 4 bulan : Tengkurap - Usia 5 bulan : Duduk dengan dibantu - Usia 6 bulan : Merangkak - Usia 7 bulan : Berdiri Kesan : Riwayat perkembangan dalam batas normal. Riwayat Makan dan Pertumbuhan Anak ASI diberikan sejak lahir sampai usia 9 bulan. Sejak usia 6 bulan pasien sudah diberikan makanan pendamping. Makan pendamping yang diberikan adalah bubur susu, kadang diberikan nasi yang dihaluskan serta pisang yang dihaluskan. Jika rewel tidak mau disusui kadang ibu pasien juga memberikan susu formula. Jenis kelamin : Laki-laki Berat badan : 8 kg Panjang badan : 67 cm Usia : 9 bulan Status gizi : baik Antropometri manurut Z score : Z score BB/U : 8 – 8,6 = - 0,6 SD (Gizi Normal) 1,00 Z score TB/U : 67 – 70,4 = 1,2 SD (Normal) 2,7 Z score BB/TB : 8 – 7,5 = 0,6 (Normal) 0,8 Kategori Status : i. BB/U > + 2 SD : Berat Badan Lebih (Gizi Lebih) - 2 s/d + 2 SD : Berat Badan Normal (Gizi Normal) - 3 s/d – 2 SD : Berat Badan Rendah (Gizi Kurang) < - 3 SD : Berat Badan Sangat Rendah (Gizi Buruk) 5



ii.



TB/U > + 2 SD - 2 s/d + 2 SD - 3 s/d – 2 SD < - 3 SD iii. BB/TB > + 2 SD - 2 s/d + 2 SD - 3 s/d – 2 SD < - 3 SD



: Jangkung : Normal : Pendek : Sangat Pendek : Gemuk : Normal : Kurus : Sangat Kurus



Riwayat Imunisasi  Hepatitis B : 3x, umur 0, selanjutnya ibu lupa  BCG : 1x, ibu lupa umur berapa  Polio : 4x, umur 0, selanjutnya ibu lupa  DPT : 3x, ibu lupa umur berapa Kesan : Riwayat imunisasi dasar lengkap. Riwayat Sosial Ekonomi Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta. Menanggung 1 istri dan 2 orang anak. Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesda. Kesan : sosial ekonomi cukup Data Keluarga



Perkawinan Umur Keadaan



2.



Ayah 1



Ibu 1



32 tahun Sehat



28 tahun Sehat (belum periksa ulang HbsAg)



PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 18 Juni 2013, pukul 13.00 WIB di ruang bangsal dahlia kelas III. Anak laki-laki usia 9 bulan, berat badan 8 kg, panjang badan 67 cm. Composmentis, nafas spontan, gerakan aktif, tampak ikterik (+) II Tanda vital  Tekanan darah : tidak dilakukan pemeriksaan  Nadi : 100x/menit, isi dan tegangan cukup  Pernapasan : 37x/menit  Suhu : 37,5°C (Axilla) Status Generalis  Kepala



6



Mesocephale, ukuran lingkar kepala 36 cm, ubun-ubun besar menutup, tidak tegang dan tidak menonjol, caput succedaneum (-), cephal hematom 



  



(-), rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut. Mata pupil bulat, isokor, Ø 3 mm, refleks cahaya (+/+) normal, kornea jernih, sklera ikterik (+/+), konjungtiva anemis (-/-) Hidung bentuk normal, napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-) Telinga bentuk normal, bila dilipat cepat membalik, discharge (-/-) Mulut sianosis (-), trismus (-), labioschizis (-), palatoschizis (-)



Thorax Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi



: simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi suprasternal dan epigastrial (-), intercostalis (-). : stem fremitus hemithorax dextra dan sinistra sama : tidak dilakukan : suara dasar vesikuler, suara nafas tambahan (-/-), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)



Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi



: pulsasi ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak melebar : tidak dilakukan : bunyi jantung I-II regular, bising (-), murmur (-), gallop (-)



Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi



: cembung, simetris : bising usus (+) normal : supel, hepar teraba 2/3:1/3 blank heart, lien tidak teraba. : timpani, region kanan atas pekak



Genitalia Laki-laki, ambigous (-) Anorektal Anus (+)



Superior Deformitas Akral dingin Akral sianosis Ikterik Capillary refill



Ekstremitas Inferior



- /-



- /-



- /- /+/+ < 2 detik



- /- /+/+ < 2 detik



7



Kulit Lanugo berkurang, sianotik (-), ikterik (+) Kramer II . 3. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah rutin, bilirubin, SGOT, SGPT, HbeAg Aspek Hb Ht Leukosit Trombosit SGOT SGPT Bil Indirect Bil Direct Bil Total Ureum Kreatinin



Hasil Lab (tanggal 18/6/13) 12,2 gr% 36 16.100 u/l 311.000 u/l 1850 u/l 1310 u/l 3,8 mg% 8,3 mg% 12,1 mg% Hasil Lab (tanggal 19/6/13) 12 mg% 0,76 mg%



Kesan : gambaran darah rutin normal, SGOT/SGPT meningkat



III. DIAGNOSIS BANDING Hiperbilirubinemia a. pre hepatik - infeksi - inkopatibilitas darah - kelainan enzim b. hepatik - hepatitis c. post hepatik - obstruksi duktus koledokus VI. TERAPI A. TERAPI AWAL (hari 1)



8











Medikamentosa -



Inf. RL 10 tpm



-



P.O. urdafalk 3 x 70mg



Diet Asi ad libitum



B. TERAPI LANJUT (hari 2)  Medikamentosa







-



Inf. RL 10 tpm



-



Inj. Cefotaxim 3 x 250mg



-



P.O. urdafalk 3 x 70mg



Diet : Asi ad libitum



C. TERAPI LANUT (hari 3)  Medikamentosa







-



Inf. KAEN 3B 8 tpm



-



Inj. Cefotaxim 3 x 250mg



-



P.O. urdafalk 3 x 70mg



Diet : Asi ad libitum



D. TERAPI LANJUT (hari 4)  Medikamentosa







-



Inf. RL 10 tpm



-



Inj. Cefotaxim 3 x 250mg



-



P.O. urdafalk 3 x 70mg



-



P.O. Lapifed syr 3x1/2 cth



Diet : Asi ad libitum



VII. PROGRAM 



Evaluasi keadaan umum dan tanda vital







Program cek HbeAg minggu depan



VIII. PROGNOSIS 9



Quo ad vitam



: ad bonam



Quo ad functionam



: ad bonam



Quo ad sanationam



: ad bonam



IX. USUL 



Pemeriksaan penunjang ulang (DR, SGOT, SGPT, Bilirubin total, direct dan indirect)



X. EDUKASI 



Ibu harus selalu membersihkan puting susu sebelum maupun sesudah menyusui. Jika ibu menggunakan botol susu, pastikan botol susu dalam keadaan bersih dan harus selalu dicuci serta direbus sebelum digunakan.







Menjelaskan kepada ibu pasien untuk selalu mencuci tangan sehabis membersihkan tinja anak.







Pantau pertumbuhan dan perkembangan anak dengan cara kontrol untuk tahu gejala sisa







Lakukan pemeriksaan kesehatan bayi secara rutin ke pusat pelayanan kesehatan terdekat untuk memeriksa perkembangan dan pertumbuhan badan serta pemberian imunisasi dasar pada bayi



10