Refleksi Kasus Psikiatri 1 [PDF]

Citation preview

Refleksi Kasus SEORANG LAKI-LAKI 42 TAHUN DENGAN SKIZOFRENIA PARANOID DALAM REMISI



Oleh: Meisa Marsalina G0006116



Pembimbing Wahyu Nur Ambarwati, dr., SpKJ



KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSJD SURAKARTA SURAKARTA 2012



STATUS PASIEN I.



ANAMNESIS A. Identitas Pasien Nama



: Tn. S



Umur



: 42 tahun



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Alamat



: Titang 08/03 Simo, Boyolali



Agama



: Islam



Kebangsaan/Suku



: Jawa



Status Perkawinan



: Menikah



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: Tidak bekerja



Tanggal masuk



: 27 Mei 2012



Tanggal periksa



: 13 Juni 2012



B. Riwayat Psikiatri Riwayat psikiatri diperoleh dari alloanamnesis dan autoanamnesis. Anamnesis dilakukan tanggal 13 Juni 2012. 1. Keluhan Utama : merasa ketakutan 2. Riwayat Gangguan Sekarang



a.



Alloanamnesis Dari alloanamnesis dengan kakak pasien didapatkan bahwa 1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien terlihat murung, mengurung diri di kamar, sulit tidur dan tidak mau diajak berkomunikasi.



Atas



dasar



keluhan



tersebut,



maka



keluarga



memutuskan untuk membawa pasien ke RS Klaten. Disana pasien hanya rawat jalan karena RS Klaten tidak menerima pasien jiwa mondok. Namun, keluhan pasien tidak berkurang. Malamnya pasien merasa sangat ketakutan dan berbicara sendiri dengan kata-kata yang tidak jelas. Oleh keluarga, pasien dibawa ke RSJD Surakarta.



2



Sejak kecil pasien sudah dikenal manja dan tidak memiliki banyak teman. Jika makan harus diantar ke tempat tidurnya. Sifat manja pasien tidak hilang meski telah memasuki usia sekolah, berkalikali keluarga mendapati pasien membolos sekolah. Pada tahun 1992, setelah lulus SMA, pasien diajak oleh kakaknya ke Jakarta untuk mencari kerja. Melihat kehidupan orang yang telah sukses di Jakarta, membuat pasien menaruh harapan yang tinggi untuk dapat juga berhasil seperti orang-orang tersebut. Namun harapan tersebut tidak kunjung tercapai, membuat pasien kesal. Pasien jadi sering marahmarah dan mengurung diri di kamar. Setelah kejadian itu, akhirnya pasien pindah ke Bogor untuk mencari kerja. Menurut pengakuan kakak pasien, saat di Bogor, dirinya sempat kehilangan pasien selama 3 hari dan kemudian menemukannya berjalan tanpa alas kaki dan tidak berpakaian lengkap jauh dari lokasi tempat tinggal. Mengetahui hal tersebut, segera setelah ditemukan, pasien dibawa ke RS Pulo Mas dan dirawat selama 1 minggu. Dengan keluhan yang sama, pasien telah 2 kali masuk RSJD. Keluhan timbul terutama jika pasien sedang memiliki banyak masalah. Dari anamnesis dengan kakak pasien, didapatkan informasi bahwa dalam keluarga juga didapatkan saudara perempuan pasien yang juga memiliki keluhan yang sama dan sudah pernah dirawat di RSJD satu kali. Saat ini kakak perempuan pasien dalam kondisi baik, meski masih sulit untuk diajak berkomunikasi. b.



Autoanamnesis Dari autoanamnesis didapatkan pasien merasa dirinya sakit, namun tidak mengetahui penyebab dari sakitnya. Pasien mengetahui penyebab dirinya dirawat di RSJD, yakni karena ketakutan akan halusinasinya. Saat ditanya perasaannya, pasien merasa sedih karena rindu dengan anak istrinya yang berada di Bogor dan pasien merasa bersalah serta tidak berguna karena sudah lama tidak memberi nafkah



3



kepada anak dan istrinya. Pasien juga pesimis akan nasibnya setelah keluar dari RSJ nanti, apakah bisa mendapat pekerjaan atau tidak. Pasien mengaku ± 2 minggu SMRS, ia mulai kembali berhalusinasi. Pasien sering mendengar bunyi kayu yang saling dipukulkan dan kemudian melihat kayu tersebut bergerak mendekati dirinya dan mengarah ke kepalanya, seperti ingin memukul kepalanya. Pasien juga sering mendengar derap kaki seseorang yang berjalan mendekati dirinya. Saat ini pasien menyadari bahwa pemicu timbul kembalinya halusinasi ialah akibat beban pikiran yang akhir-akhir ini mendera pasien. Sejak 2 bulan terakhir, pasien sering bertengkar dengan istrinya karena masalah ekonomi keluarga, ditambah pasien yang hingga kini belum bekerja. Semenjak itu pasien menjadi sering mengurung diri di kamar, merasa sedih, sakit kepala dan mual. Pada saat wawancara, pasien dapat menjelaskan dengan baik awal mula timbulnya gangguan jiwa yang dideritanya. Pasien mengaku semuanya berawal dari pasien terjatuh dan terbentur di bagian kepala pada tahun 1993 (saat dikonfirmasi ke keluarga, tidak ada keluarga yang mengetahui baha pasien pernah mengalami trauma kepala), setelah terjatuh, pasien mengaku sempat pingsan selama 10 menit. Saat terbangun, pasien merasa tidak mengingat nama temantemannya, pasien merasa melihat seorang perempuan yang disebutsebutnya sebagai atasannya saat bekerja sebagai cleaning service di Bekasi. Atasannya tersebut bernama Eni. Eni terus-menerus mengikuti pasien setiap hari, kemanapun pasien pergi, dan mengatakan kepda pasien “kamu akan sembuh”. Pasien merasa dirinya diguna-guna, sehingga ia mencari pengobatan alternatif dari satu tempat ke tempat lain. Pasien juga mengaku mendengar suara seorang lelaki yang menyuruhnya untuk berjalan tanpa tujuan. Pasien mengetahui dirinya berjalan 3 hari tanpa alas kaki dan pakaian lengkap, hingga akhirnya ditemukan oleh kakaknya dan dibawa ke RS Pulo Mas.



4



Pasien mengetahui bahwa dengan gejala yang sama dirinya telah keluar masuk Rumah Sakit Jiwa sebanyak 3 kali, dan mengatakan keluhan timbul terutama jika pasien sedang memiliki baban pikiran yang berat. C. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat gangguan jiwa sebelumnya



: (+)



2. Riwayat kontrol rutin



: (-)



3. Riwayat mondok



: (+) 3 kali sejak tahun 1993,



terakhir 1 tahun yang lalu 4. Riwayat penyakit medis umum



: (-)



5. Riwayat pengggunaan zat



: (-)



6. Riwayat trauma kepala



: (-) pada tahun 1993



7. Riwayat kejang



: (-)



D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1.



Riwayat Prenatal dan Perinatal



Pasien merupakan anak terakhir dari 7 bersaudara. Pasien lahir secara normal dibantu oleh bidan 2.



Riwayat Masa Kanak Awal ( 0-3 tahun )



Pasien sejak lahir tinggal bersama orang tuanya. Pasien tumbuh dan berkembang sesuai anak seusianya 3.



Riwayat Masa Kanak Pertengahan ( 3-11 tahun )



Pasien merupakan anak yang manja. Pasien bergaul dengan temannya dengan cukup baik. Pasien masuk sekolah dan tamat SD. Prestasi sekolah pasien biasa-biasa saja. 4. Riwayat Masa Kanak Akhir ( pubertas-remaja ) Pasien melanjutkan ke jenjang SMP dan SMA. Pasien tidak melanjutkan ke perguruan tinggi karena ingin langsung bekerja. 5. Riwayat Psikoseksual ( anak-remaja ) Pasien menyukai lawan jenis. 6. Riwayat Masa Dewasa



5



a) Riwayat Pendidikan



: pasien bersekolah sampai SMA, tidak



melanjutkan ke perguruan tinggi b) Riwayat Pekerjaan



: pasien pernah bekerja sebagai cleaning



service di Bekasi dan pegawai percetakan di Bogor (18 tahun yang lalu) c) Aktivitas Sosial



: pasien jarang bergaul dengan masyarakat



sekitar dan lebih senang menyendiri d) Riwayat Perkawinan : pasien sudah menikah e) Latar Belakang Agama: pasien rajin beribadah, namun setelah sakit pasien hanya kadang-kadang saja menjalankan solat. f) Seksualitas Dewasa



: tidak didapatkan informasi



g) Pelanggaran Hukum :pasien tidak pernah berurusan dengan polisi h) Psikoseksual Dewasa : pasien meyadari bahwa ia adalah seorang laki-laki yang sudah beristri dan memiliki 2 anak 7. Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak terakhir dari tujuh bersaudara. Sebelumnya, pasien tinggal bersama istri dan kedua anaknya, namun sejak sakit 1,5 bulan ini, pasien dititipkan oleh istrinya di rumah kakak pasien di Boyolali. E. Pohon Keluarga



6



Ket: kakak perempuan pasien juga mengalami gangguan jiwa namun tidak tahu jenisnya II.



PEMERIKSAAN FISIK Tanda Vital Tensi



: 120/70 mmHg



Nadi



: 84x/menit



Respirasi



: 18 x/menit



Suhu



: 36,60 C



Status interna



: dalam batas normal



Status neurologis : dalam batas normal (GCS E4 V5 M6) III.



STATUS MENTALIS A.



Deskripsi Umum Penampilan: seorang laki-laki sesuai umur, perawatan diri



1.



cukup. 2.



Perilaku dan aktivitas motorik ( Psikomotor ): hipoaktif



3.



Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif Pembicaraan penderita : pasien mampu bercerita, jumlah dan isi



B.



pembicaraan cukup C.



Kesadaran 1.



Kuantitatif : compos mentis



2.



Kualitatif



D.



: tetap



Alam Perasaan 1.



Mood



: sedih



2.



Afek



: terbatas



3.



Keserasian : appropriate



E.



Gangguan Persepsi 1.



Halusinasi



: (-)



2.



Illusi



3.



Depersonalisasi



: (-) : (-)



7



4. F.



Derealisasi : (-) Proses Pikir



1.



Bentuk pikir



: realistik



2.



Isi pikir



: Waham (-)



3.



Arus pikir



: koheren



G.



Gangguan Intelektual Taraf kecerdasan



1.



: Pendidikan dan pengetahuan



umum cukup 2.



Daya konsentrasi



: Konsentrasi baik



3.



Orientasi



: Orientasi orang, tempat, waktu dan



situasi baik Daya ingat : Jangka panjang



4.



IV.



H.



Daya nilai



I.



Tilikan



: baik



jangka pendek



: baik



segera



: baik



: daya nilai realita baik : Derajat IV



RESUME Pasien merupakan seorang laki-laki berusia 42 tahun, tampak sesuai umur, perawatan diri cukup. saat dilakukan wawancara sikap terhadap pemeriksa



kooperatif



dan



duduk



dengan



tenang.



Pasien



berbicara



menggunakan Bahasa Indonesia, nada suara dan artikulasi baik, volume cukup. Pasien dapat menjawab setiap pertanyaan dari pemeriksa. Dari alloanamnesis didapatkan 1 minggu SMRS pasien terlihat murung, mengurung diri di kamar, sulit tidur dan tidak mau diajak berkomunikasi. Lalu keluarga membawa pasien ke RS Klaten. Disana pasien hanya rawat jalan karena RS Klaten tidak menerima pasien jiwa mondok. Namun, keluhan pasien tidak berkurang. Malamnya pasien merasa sangat ketakutan dan berbicara sendiri dengan kata-kata yang tidak jelas. Oleh keluarga, pasien dibawa ke RSJD Surakarta.



8



Sejak kecil pasien sudah dikenal manja dan tidak memiliki banyak teman. Jika makan harus diantar ke tempat tidurnya. Sifat manja pasien tidak hilang meski telah memasuki usia sekolah, berkali-kali keluarga mendapati pasien membolos sekolah. Pada tahun 1992, setelah lulus SMA, pasien diajak oleh kakaknya ke Jakarta untuk mencari kerja. Melihat kehidupan orang yang telah sukses di Jakarta, membuat pasien menaruh harapan yang tinggi untuk dapat juga berhasil seperti orang-orang tersebut. Namun harapan tersebut tidak kunjung tercapai, membuat pasien kesal. Pasien jadi sering marahmarah dan mengurung diri di kamar. Setelah kejadian itu, pasien pindah ke Bogor untuk mencari kerja. Menurut pengakuan kakak pasien, saat di Bogor, dirinya sempat kehilangan pasien selama 3 hari dan kemudian menemukannya berjalan tanpa alas kaki dan tidak berpakaian lengkap jauh dari lokasi tempat tinggal. Mengetahui hal tersebut, segera setelah ditemukan, pasien dibawa ke RS Pulo Mas dan dirawat selama 1 minggu. Dengan keluhan yang sama, pasien telah 2 kali masuk RSJD. Keluhan timbul terutama jika pasien sedang memiliki banyak masalah. Dari riwayat penyakit dahulu didapatkan riwayat mondok di RSJ sebanyak 3 kali, pertama tahun 1993, terakhir 7 bulan yang lalu. Terdapat riwayat trauma kepala pada tahun 1993. Tidak didapatkan riwayat penggunaan zat dan alkohol. Dari pemeriksaan status mentalis didapatkan: mood sedih, afek terbatas, dan appropriate. Pada pasien tidak terdapat halusinasi, bentuk pikir realistik, waham (-), arus pikir koheren, tilikan derajat IV. V.



FORMULASI DIAGNOSTIK Pada pasien ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) fungsi pekerjaan dan kehidupan sosialnya. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa. Diagnosis aksis I



9



Dari riwayat penyakit dahulu tidak terdapat riwayat kejang epilepsi dan trauma kepala sehingga diagnosis mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan. Pasien tidak menggunakan zat psikoaktif, misalnya alkohol, opioid, kanabinoid, hipnotik sedatif, kokain, stimulansia, kopi, halusinogen, dan volatile agent sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) juga dapat disingkirkan. Dari autoanamnesis didapatkan bahwa pasien telah merasa dirinya jauh lebih baik, gejala waham dan halusinasi sangat berkurang (minimal). Dari penampilan umum, pasien terlihat mengalami perlambatan psikomotor, aktivitas menurun, dan sikapnya pasif. Dari pemeriksaan status mentalis didapatkan mood sedih, afek terbatas yang appropriate, sudah tidak terdapat halusinasi dan waham, bentuk pikiran realistik. Pasien terakhir kali menderita gangguan jiwa 7 bulan yang lalu. Berdasarkan data-data tersebut maka sesuai dengan kriteria PPDGJ III untuk aksis I didapatkan diagnosis Skizofrenia Paranoid dalam remisi(F 20.0) Diagnosis Aksis II Cirri kepribadian dependen Diagnosa Aksis III Dari pemeriksaan status interna dan neurologis, tidak ada diagnosis Diagnosis Aksis IV Masalah pekerjaan dan keluarga (dengan istrinya) Diagnosis Aksis V GAF 70 – 61 VI.



DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I



: F 20.0 (skizofrenia paranoid dalam remisi)



Aksis II



: ciri kepribadian dependen



Aksis III



: tidak ada diagnosis



Aksis IV



: masalah pekerjaan dan keluarga (dengan istrinya)



Aksis V



: GAF 70 – 61



10



VII.



DIAGNOSIS BANDING Depresi pasca-skizofrenia (F.20.4) Episode Depresif Sedang (F32.1)



VIII.



DAFTAR MASALAH Organobiologik : tidak ada Psikologik



IX.



: Skizofrenia paranoid dalam remisi



TERAPI 1.



Non medikamentosa



Terhadap pasien: a) Pengenalan penyakitnya, manfaat, cara dan efek samping pengobatan b) Memotivasi pasien untuk berobat secara teratur c) Membantu



pasien



untuk



menerima



realita



dan



menghadapinya d) Menambah kegiatan dengan ketrampilan yang dimilikinya e) Terapi kelompok : pasien dilatih untuk menceritakan masalah dan mencari jalan keluarnya dengan sesama penderita dalam satu kelompok Terhadap keluarga: a) Memberi pengertian tentang gangguan yang dialami pasien b) Menyarankan



kepada



keluarga



agar



memberi



sarana



lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan pasien c) Menyarankan untuk lebih berpartisipasi dalam pengobatan pasien yaitu membawa pasien untuk kontrol teratur 2.



Medikamentosa -



Risperidone 2 x 2 mg



-



THP 3 x 2 mg



-



Chlorpromazine 1 x 100 mg



11



X.



PROGNOSIS Ad vitam



: bonam



Ad sanam



: dubia



Ad fungsionam



: dubia TIME TABLE Laki-laki 42 tahun



± 2 bulan SMRS pasien sering bertengkar dengan istrinya ± 2 minggu SMRS pasien berhalusinasi mendengar bunyi kayu yang saling dipukulkan dan derap kaki seseorang yang mengarah kepadanya ± 1 minggu SMRS pasien murung, mengurung diri, sulit tidur, tidak mau diajak berkomunikasi Dibawa oleh keluarga ke RS Klaten Keluhan pasien tidak berkurang Oleh keluarga diantar ke RSJD Surakarta



12