Register Pra Art Dan Art [PDF]

Citation preview

REGISTER PRA-ART: diisi pada saat kunjungan pertama Bulan:……………………… tahun………



Nama/alamat



4



Umur



6



5



Seks L/P



Konfirmasi tes HIV+ Tgl



Tempat



7



8



9



10



Entry point (no.kode)



Faktor Risiko



No.Register Nasional / No. Rekam Medis



3



Bekerja



Tgl kunjungan pertama



2



Pendidikan



1



11



12



IO yg terjadi Kode



Tgl.



13



Tgl. Mulai pemberian Tgl. Mulai IPT profilaksis Kotrimoksazol



14



15



Tgl. Mulai pengobatan TB dan No.Reg.TB



Tgl memenuhi syarat medis utk ART



16



Alasan memenuhi syarat medis utk ART?



CD4:……../…...% Stad WHO: 1, 2, 3, 4



2



CD4:……../…...% Stad WHO: 1, 2, 3, 4



3



CD4:……../…...% Stad WHO: 1, 2, 3, 4



4



CD4:……../…...% Stad WHO: 1, 2, 3, 4



5



CD4:……../…...% Stad WHO: 1, 2, 3, 4



6



CD4:……../…...% Stad WHO: 1, 2, 3, 4



7



CD4:……../…...% Stad WHO: 1, 2, 3, 4



8



CD4:……../…...% Stad WHO: 1, 2, 3, 4



9



CD4:……../…...% Stad WHO: 1, 2, 3, 4



10



CD4:……../…...%



Faktor risiko: 1 heteroseksual, 2 homoseksual, 3 biseksual, 4 perinatal, 5 transfusi darah/produk darah, 6 IDU, 7 tak diketahui Entry point: 1-KIA; 2-Rawat Jalan; 3-Rawat Inap; 4-Praktek Swasta; 5-Jangkauan; 6-LSM; 7-Datang sendiri; 8-Lain2 Pendidikan: 0-Tidak sekolah; 1-SD; 2-SMP; 3-SMU; 4-Akademi; 5-Universitas. Bekerja: 0-Tidak bekerja; 1-Bekerja IO: Tuberkulosis (TB); Kandidiasis (K); Diare cryptosporidia (D); Meningitis cryptocococal (Cr); Pneumocystis Pneumonia (PCP); Cytomegalovirus (CMV); Penicilliosis (P); Herpes zoster (Z); Herpes simpleks (S); Toxoplasmosis (T); Hepatitis (H); Lain2-uraikan



18



19



20



Akhir follow-up sebelum mulai ART



Stad WHO: 1, 2, 3, 4 1



17



Tgl mulai ART



Tgl. meninggal



Tgl. kunjungan Tgl. Rujuk terakhir gagal Keluar follow-up



REGISTER ART 1



Sex L/ P



6



Alamat pasien dan no. telepon



7



Nama PMO dan no. telepon



8



9 Jika Ya melalui PMTCT



Nama



5



Menerima ARV sebelumnya



Nomor Register Nasional / Nomor Rekam Medis



Bulan: ………………….. Tahun …….. 3 4



Umur



Tgl mulai ART



2



1



□Y



□Y



□T



□T



1



Pd saat mulai Rx



□Y



□Y



□T



□T



□Y □T



Pd 12 bulan



1



□Y □T □Y



□T



□T



□Y



□Y



□T



□T



□Y



□Y



□T □Y



□T □Y



9



Alasan SUBSTITUSI/SWITCH: 1 toksisitas/efek samping, 2 hamil, 3 risiko kehamilan, 4 TB baru, 5 Tersedia obat baru, 6 stok obat habis, 7 lain-lain Alasan hanya untuk SWITCH: 8 gagal pengobatan secara klinis, 9 gagal pengobatan secara imunologis, 10 gagal pengobatan secara virologis Alasan STOP: 1 toksisitas/efek samping, 2 hamil, 3 gagal pengobatan, 4 adherence buruk, 5 sakit/MRS, 6 stok obat habis, 7 pasien kekurangan biaya, 8 keputusan pasien lain, 9 lain-lain Status TB: 1. Tidak ada tanda/gejala; 2. Suspek TB (rujuk ke klinik DOTS atau pemeriksaan sputum); 3. Tidak dilakukan pengkajian; 4. Dalam terapi TB Adherence ART: Tulis 1 (>95%) = < 3 dosis lupa diminum dlm 30 hari; 2 (80-95%) = 3 - 12 dosis lupa diminum dlm 30 hari; 3 (< 80%) = >12 dosis lupa diminum dlm 30 hari.



3



Pd 6 bulan



Pd saat mulai Rx



Pd 6 bulan



Pd saat mulai Rx



Pd 6 bulan



Pd 12 bulan



1 2 3



Pd 12 bulan



Pd 6 bulan



Pd saat mulai Rx



Pd 6 bulan



Pd saat mulai Rx



Pd 6 bulan



Pd 12 bulan



1 2 3



Pd 12 bulan



Pd 6 bulan



Pd saat mulai Rx



Pd 6 bulan



Pd saat mulai Rx



Pd 6 bulan



Pd 12 bulan



Pd 12 bulan



1 2 3



Pd 12 bulan



4



4 Pd saat mulai Rx



Pd 6 bulan



Pd saat mulai Rx



Pd 6 bulan



Pd saat mulai Rx



Pd 6 bulan



2 3



Pd 12 bulan



Pd 12 bulan



1 2 3



Pd 12 bulan



4



4 Pd saat mulai Rx



Pd 6 bulan



Pd saat mulai Rx



Pd 6 bulan



Pd saat mulai Rx



Pd 6 bulan



2 Pd 12 bulan



Pd 12 bulan



1 2 3



Pd 12 bulan



4



4



1



Pd saat mulai Rx



Pd 6 bulan



Pd saat mulai Rx



Pd 6 bulan



Pd saat mulai Rx



Pd 6 bulan



2 3



Pd 12 bulan



Pd 12 bulan



1 2 3



Pd 12 bulan



4



4 1



Pd saat mulai Rx



Pd 6 bulan



Pd saat mulai Rx



Pd 6 bulan



Pd saat mulai Rx



Pd 6 bulan



1 2



2 Pd 12 bulan



Pd 12 bulan



3



Pd 12 bulan



4



4 Pd saat mulai Rx



Pd 6 bulan



Pd saat mulai Rx



Pd 6 bulan



Pd saat mulai Rx



2



□Y □T



1 2



Pd 12 bulan



2



3



□T



Pd 6 bulan



4 Pd saat mulai Rx



1



□Y



Pd saat mulai Rx



4



□T



10



Pd 12 bulan



Pd 12 bulan



3



□T



Pd 6 bulan



2 3



3



8



Pd saat mulai Rx



4 Pd saat mulai Rx



1 7



3



4



1



□Y



Pd 6 bulan



Pd 12 bulan



□T



□Y



1 2



Pd 12 bulan



2



□Y



6



Pd 6 bulan



4 Pd saat mulai Rx



3



□T



Pd saat mulai Rx



Status TB



4



1 5



Pd 12 bulan



Pd 12 bulan



3



□Y □T



Pd 6 bulan



2



1 4



Pd saat mulai Rx



Jumlah CD4 (% utk anak dan ibu hamil)



13



4 Pd saat mulai Rx



3



□Y □T



Berat badan (kg)



12



4



1 3



Pd 6 bulan



11



2 3



2



10



Stad klinis Status fungsional: WHO pd 1 = Kerja, saat 2 = Ambulatori, mulai 3 = Baring ART



Pd 12 bulan



4



Pd 12 bulan



Pd 12 bulan



Pd 6 bulan



1 2 3 4



14



15



Tgl. mulai pemberian Tgl. mulai INH profilaksis kotrimoksazol



16



17



18



Nama rejimen ART orisinal



Substitusi dgn ARV lini ke-1



Switch dengan ARV lini ke-2



Tgl. subst.



Alasan



Rejimen baru



Tgl switch



18



19



Switch dengan ARV lini ke-2



Akhir follow-up dengan ART



Alasan Rejimen baru



Tgl. Meninggal



Tgl stop



Tgl gagal FU (kunjungan terakhir)



20 Kunjungan bulanan: ● baris ke-1 kiri: jika berkunjung, tulis adherence ART ( 1=>95%, 2=80-95%, 3=