Register Pra ART Dan ART [PDF]

Citation preview

REGISTER PRA-ART: diisi pada saat kunjungan pertama Bulan:……………………… tahun……… 1



2



Tanggal Kunjungan Pertama



Nomor Register Nasional dan Nomor Rekam Medis



3



Nama dan Alamat Pasien



4



5



Umur



Seks L/P



6



Konfirmasi tes H



Tanggal



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



Entry point:



1-KIA; 2-Rawat Jalan; 3-Rawat Inap; 4-Praktek Swasta; 5-Jangkauan; 6-LSM; 7-Datang sendiri; 8-Lain2



Kelompok Populasi Khusus: 1-Penasun; 2-WPS (Wanita Pekerja Seks); 3-LSL; 4-Waria; 5-Pasien Koinfeksi TB-HIV; 6-Pasien Koinfeksi Hepatitis B-HIV; 7-ODHA dengan Pasangan Negatif; 8-Lainnya (CD495%) = < 3 dosis lupa diminum dlm 30 hari; 2 (80-95%) = 3 - 12 dosis lupa diminum dlm 30 hari; 3 (< 80%) = >12 dosis lupa diminum dlm 30 hari.



Nama PMO dan no. telepon



8



9



10



Kelompok Populasi Khusus



Jika Ya melalui PPIA



Alamat pasien dan no. telepon



7



Menerima ARV sebelumnya



6



□Y



□Y



11



Stad Status fungsional: klinis pd 1 = Kerja, saat 2 = Ambulatori, mulai 3 = Baring ART



Pd saat mulai Rx



1



□Y



Pd 12 bulan



□T □Y



□Y



Pd saat mulai Rx



1



□Y



Pd saat mulai Rx



1



□T



Pd 6 bulan



Pd saat mulai Rx



Pd 6 bulan



Pd 12 bulan



Pd 6 bulan



Pd saat mulai Rx



Pd 6 bulan



Pd saat mulai Rx



Pd 6 bulan



Pd 12 bulan



Pd 12 bulan



Pd 6 bulan



Pd saat mulai Rx



Pd 6 bulan



Pd saat mulai Rx



Pd 6 bulan



2 Pd 12 bulan



Pd 12 bulan



Pd 12 bulan



4 Pd saat mulai Rx



1



Pd 6 bulan



Pd saat mulai Rx



Pd 6 bulan



Pd saat mulai Rx



2 3



□T



Pd saat mulai Rx



4



□T □Y



Jumlah CD4 (% utk anak dan ibu hamil)



Pd 12 bulan



Pd 12 bulan



3



□T



Berat badan (kg)



2



□T □Y



14



4



3



□T



Pd 6 bulan



13



2 3



□T



12



Pd 12 bulan



4



Pd 12 bulan



Pd 12 bulan



Pd 6 bulan



□Y



□Y



Pd saat mulai Rx



1



□Y



Pd 12 bulan



□T □Y



□Y



Pd saat mulai Rx



1



□Y



Pd saat mulai Rx



1



□Y



□Y



Pd saat mulai Rx



1



□T



Pd 12 bulan



Pd 6 bulan



Pd saat mulai Rx



Pd 6 bulan



Pd 12 bulan



Pd saat mulai Rx



Pd 6 bulan



Pd 12 bulan



Pd 6 bulan



Pd 12 bulan



Pd saat mulai Rx



Pd 6 bulan



Pd 12 bulan



Pd saat mulai Rx



Pd 6 bulan



Pd saat mulai Rx



Pd 6 bulan



Pd 12 bulan



Pd 12 bulan



4 Pd saat mulai Rx



1



Pd 6 bulan



Pd saat mulai Rx



Pd 6 bulan



Pd saat mulai Rx



Pd 6 bulan



2 Pd 12 bulan



Pd 12 bulan



Pd 12 bulan



4 Pd saat mulai Rx



1



Pd 6 bulan



Pd saat mulai Rx



Pd 6 bulan



Pd saat mulai Rx



2 3



□T



Pd 6 bulan



2



□T □Y



Pd saat mulai Rx



4



3



□T



Pd 6 bulan



Pd 12 bulan



□T □Y



Pd 12 bulan



2



3



□T



Pd 6 bulan



4



□T □Y



Pd 12 bulan



Pd 12 bulan



3



□T



Pd saat mulai Rx



2



□T □Y



Pd 6 bulan



4



3



□T



Pd saat mulai Rx



2 3



□T



Pd 6 bulan



Pd 12 bulan



4



Pd 12 bulan



Pd 12 bulan



Pd 6 bulan



sangan Negatif; 8-Lainnya (CD495%, 2=80-95%, 3=