6 0 588 KB
REGISTER PRA-ART: diisi pada saat kunjungan pertama Bulan:……………………… tahun……… 1
2
Tanggal Kunjungan Pertama
Nomor Register Nasional dan Nomor Rekam Medis
3
Nama dan Alamat Pasien
4
5
Umur
Seks L/P
6
Konfirmasi tes H
Tanggal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Entry point:
1-KIA; 2-Rawat Jalan; 3-Rawat Inap; 4-Praktek Swasta; 5-Jangkauan; 6-LSM; 7-Datang sendiri; 8-Lain2
Kelompok Populasi Khusus: 1-Penasun; 2-WPS (Wanita Pekerja Seks); 3-LSL; 4-Waria; 5-Pasien Koinfeksi TB-HIV; 6-Pasien Koinfeksi Hepatitis B-HIV; 7-ODHA dengan Pasangan Negatif; 8-Lainnya (CD495%) = < 3 dosis lupa diminum dlm 30 hari; 2 (80-95%) = 3 - 12 dosis lupa diminum dlm 30 hari; 3 (< 80%) = >12 dosis lupa diminum dlm 30 hari.
Nama PMO dan no. telepon
8
9
10
Kelompok Populasi Khusus
Jika Ya melalui PPIA
Alamat pasien dan no. telepon
7
Menerima ARV sebelumnya
6
□Y
□Y
11
Stad Status fungsional: klinis pd 1 = Kerja, saat 2 = Ambulatori, mulai 3 = Baring ART
Pd saat mulai Rx
1
□Y
Pd 12 bulan
□T □Y
□Y
Pd saat mulai Rx
1
□Y
Pd saat mulai Rx
1
□T
Pd 6 bulan
Pd saat mulai Rx
Pd 6 bulan
Pd 12 bulan
Pd 6 bulan
Pd saat mulai Rx
Pd 6 bulan
Pd saat mulai Rx
Pd 6 bulan
Pd 12 bulan
Pd 12 bulan
Pd 6 bulan
Pd saat mulai Rx
Pd 6 bulan
Pd saat mulai Rx
Pd 6 bulan
2 Pd 12 bulan
Pd 12 bulan
Pd 12 bulan
4 Pd saat mulai Rx
1
Pd 6 bulan
Pd saat mulai Rx
Pd 6 bulan
Pd saat mulai Rx
2 3
□T
Pd saat mulai Rx
4
□T □Y
Jumlah CD4 (% utk anak dan ibu hamil)
Pd 12 bulan
Pd 12 bulan
3
□T
Berat badan (kg)
2
□T □Y
14
4
3
□T
Pd 6 bulan
13
2 3
□T
12
Pd 12 bulan
4
Pd 12 bulan
Pd 12 bulan
Pd 6 bulan
□Y
□Y
Pd saat mulai Rx
1
□Y
Pd 12 bulan
□T □Y
□Y
Pd saat mulai Rx
1
□Y
Pd saat mulai Rx
1
□Y
□Y
Pd saat mulai Rx
1
□T
Pd 12 bulan
Pd 6 bulan
Pd saat mulai Rx
Pd 6 bulan
Pd 12 bulan
Pd saat mulai Rx
Pd 6 bulan
Pd 12 bulan
Pd 6 bulan
Pd 12 bulan
Pd saat mulai Rx
Pd 6 bulan
Pd 12 bulan
Pd saat mulai Rx
Pd 6 bulan
Pd saat mulai Rx
Pd 6 bulan
Pd 12 bulan
Pd 12 bulan
4 Pd saat mulai Rx
1
Pd 6 bulan
Pd saat mulai Rx
Pd 6 bulan
Pd saat mulai Rx
Pd 6 bulan
2 Pd 12 bulan
Pd 12 bulan
Pd 12 bulan
4 Pd saat mulai Rx
1
Pd 6 bulan
Pd saat mulai Rx
Pd 6 bulan
Pd saat mulai Rx
2 3
□T
Pd 6 bulan
2
□T □Y
Pd saat mulai Rx
4
3
□T
Pd 6 bulan
Pd 12 bulan
□T □Y
Pd 12 bulan
2
3
□T
Pd 6 bulan
4
□T □Y
Pd 12 bulan
Pd 12 bulan
3
□T
Pd saat mulai Rx
2
□T □Y
Pd 6 bulan
4
3
□T
Pd saat mulai Rx
2 3
□T
Pd 6 bulan
Pd 12 bulan
4
Pd 12 bulan
Pd 12 bulan
Pd 6 bulan
sangan Negatif; 8-Lainnya (CD495%, 2=80-95%, 3=