Rekam Medis-Form Persetujuan Pelayanan Kontrasepsi [PDF]

Citation preview

+



PEMERINTAH KABUPATEN BERAU DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS TANJUNG BATU



Nomor Kode Tindakan Nomor Kode Klinik



Jl. Bukit Huasa RT 02 Tanjung Batu Kec. Pulau Derawan Kab. Berau



Email :[email protected] Kode Pos : 77381 Nomor Klien



FORMAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS PELAYANAN KONTRASEPSI No. RM



Kode Keluarga Indonesia (KKI)



No. Kode Tindakan Nama KKB/RS/DPS/BPS *)



: ................................



Umur



Nomor Kode Klinik KB



:



Diisi oleh petugas



Nomor Klien



:



(Sesuai dengan K-IV/KB)



:



Tindakan



Jenis Metode



Sobek disni



Wanita (Tube)



Kode Keluarga Indonesia (KKI) :



Overative



Pemasangan



PERSETUJUAN KLIEN



Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : .......................................



Pria (Vasa) Impian 1 batang



02 03



Impian 2 batang



04



Impian 6 batang



05



IUD Cu



06



IUD Lain-lain



07



Tindakan



Jenis Metode Wanita (Tube)



Renakalisasi



Umur



: ......tahun



Jenis Kelamin



: Laki-laki/Perempuan *)



Alamat lengkap



: Jalan ...............................RT ..... RW ..... Kel/Desa ............................



No. Kode 01



No. Kode 08



Pria (Vasa) Impian 1 batang



09 10



Impian 2 batang



11



Impian 6 batang



12



Kecamatan .................................. Kabupaten/Kota ..............................



IUD Cu



13



Provinsi ................................... Kode Pos ................................



IUD Lain-lain



14



Selaku SUAMI/ISTRI *) klien telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut menyetujui terhadap tindakan medis atau pelayanan kontrasepsi tersebut.



Pemasangan



Tindakan



Pernyataan ini kami buat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RISIKO TINDAKAN MEDIS yang akan diberikan. Tanjung Redeb, ............................. Yang memberi pelayanan konseling Dokter/Bidan/Perawat *)



...........................



Lembar untuk Kabupaten/Kota



Jenis Metode Impian 1 batang



Pencabutan dan Pemasangan



Impian 2 batang Impian 6 batang IUD Cu



Klien



Suami/Istri Klien *)



...........................



.............................



IUD Lain-lain



No. Kode 15 16 17 18 19