Rekam Medis PX Rawat Inap [PDF]

Citation preview

STIKES PATRIA HUSADA BLITAR Jl. S. Supriadi No.168, Gedog, Kec. Sananwetan, Kota Blitar, Jawa Timur 66137



REKAM MEDIS PASIEN



No. Register : No. RM : Nama Pasien



:



Tanggal Lahir



:



Alamat



:



Pendidikan



:



Pekerjaan



:



Agama



:



Jenis Kelamin



:



Laki-Laki



Perempuan



Status Perkawinan



:



Kawin



Belum



Duda



Janda



Kawin



Dibawah Umur Cara Masuk Dikirim :



Dokter



Instansi Lain



Puskesmas



Kasus Polisi



RS. Lain



Datang Sendiri



Nama Penanggung Jawab Pembayaran : Alamat



:



Keluarga Terdekat : Tanggal Masuk / Jam : Tanggal Keluar / Jam : Ruangan / Kelas



:



ANAMNESA Keluhan Utama



:



Riwayat Penyakit Sekarang :



Riwayat Penyakit Dahulu:



Riwayat Alergi Obat



:Ada



Tidak ada



Tanda Tangan



(



)



No Registrasi No. Rekam Medis



PEMERIKSAAN FISIK



Jenis Kelamin : Ruang :



Nama : Umur : Riwayat Penyakit :



L



-



P



-



Kelas :



A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL a. Tensi :



d. BB



:



b. Nadi :



e. TB



:



c. RR



f. Suhu :



:



B. KEADAAN UMUM :



C. PEMERIKSAAN UMUM Pernafasan : Dispney



Orthopneu



Kusmaul Bau Urine



Gizi



: Cheynestok



Bau Aseton



Kulit



Turgor



Normal



Kepala



:



Mata



: Konjungtiva



:



: Sklera



:



Kurang



Pendarahan



Hipermis



Normal



Normal



Pendarahan



Hipermis



Ikterik



Hilang



Lain-lain



:



Normal



Sekret



: Pendengaran



:



Normal



Kurang



Hidung



: Bau



:



Mulut



: Bibir



:



: Mukosa



Jelek



Anemis



: Lubang



Telinga



Lain-Lain



Sekret : +/-



Pendarahan :+/-



Pigmentasi :+/-



Cianosis :+/-



Oedema:+/-



Pucat :+/-



Pigmentasi :+/- Hiperdemi:+/-



: Leher



: Simetris



Thorax



: Jantung



:



: Paru-paru



:



: Lain-lain



:



Abdomen



: Hati



:



Genetalia



:



:



Extremita



: Atas



:



Lien :



Nyeri Tekan :+/-



Bawah



:



:



No Registrasi PEMERIKSAAN FISIK No. Rekam Medis Depan



Belakang



Emergency False Emergency D. Pemeriksaan Penunjang Pem. Laborat



:



Pem Radiologi



:



Pem Lainnya



:



E. Pemeriksaan Pasien Dalam keadaan bencana (diisi bila dalam keadaan bencana) Jenis Bencana



:



Kategori Gawat :



Lokasi Penemuan Pasien



Identitas Penemu :



Alamat :



F. Diagnosa



:



G. Pengobatan



:



Catatan Lain :



Nama dan Tanda Tangan



Nama terang Dokter Catatan: lingkari salah satu +/- (+ bila ya dan – bila tidak)



No Registrasi HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM No. Rekam Medis Nama: Tanggal pasien:



Jenis Kelamin: L/P



Umur:Th/Bl/Hr Dokter pemeriksa:



-



-



-



-



-



Ruang:



Hasil Pemeriksaan



Pemeriksaan Endoskopi



Dokter Pemeriksa Bila ada keraguan hasil periksaan hubungi dr. pemeriksa Nama Terang Dokter Untuk dilampirkan di dalam berkas rekam medis



ASUHAN KEPERAWATAN



No Registrasi No. Rekam Medis



Nama Penderita : Umur :



Tanggal



Jam



INSTRUKSI DOKTER Nama:



Catatan Perawatan



No Registrasi No. Rekam Medis L/P Jenis Kelamin:



-



-



-



Ruang Rawat :



Tanda Tangan/Nama



-



Umur:



Th/Bl/Hr Tanggal/Jam



Perjalanan Penyakit



Ruang: Instruksi Dokter



Tanda Tangan Dokter



INSTRUKSI DOKTER



No Registrasi No. Rekam Medis



-



Nama Pasien



:



Ruang/Kelas



:



Umur



:



Tanggal Masuk



:



Jenis Kelamin :



Tanggal Keluar



:



Agama



:



Dokter Pengirim



:



Pekerjaan



:



Dokter yang merawat :



Alamat



:



-



-



-



Diagnosa Awal : Diagnosa Akhir : Anamnesa



:



Operasi



:



Ringkasan Riwayat Penemuan Penting :



Pengobatan / Tindakan



:



Pemeriksaan



Hasil Laboratorium Rontgen dan Konsulten Yang Penting :



Perkembangan Selama Perawatan dengan komplikasi (Jika Ada) :



Keadaan Pasien, Kesimpulan & Pengobatan Pada Saat Keluar & Prognosa :



Nama dan Tanda Tangan



Nama Terang Dokter



RINGKASAN MASUK-KELUAR Nama Lengkap Pasien



No Registrasi No. Rekam Medis



:



Sex :



L



Tempat, Tgl Lahir



:



Agama



Kebangsaan



:



Pendidikan



:



Bangsa



:



Alamat Lengkap



:



Pekerjaan



:



P



:



Islam



-



Umur :



Katolik



Budha



Protestan



Hindu



Indonesia



Asing



Status Perkawinan : Dirawat yang ke



-



:



Kawin



Janda



Belum Kawin Duda



Cara Masuk Melalui



:



URJ



UGD



Langsung



Dikirim Oleh



:



Dokter



RS Lain



Datang Sendiri



Nama Penanggung



:



Peserta PHB No.



Alamat Pengggung



:



Tanggal Masuk Tanggal Keluar Lama Dirawat



Instansi Lain



Jam: Ruang Perawatan



Jam:



:



Kelas :



Unit :



Dipindahkan ke ruang :



Kelas :



Tanggal :



Masalah/ Diagnosis Masuk



:



Jam : Kode :



Diagnosis Akhir



Kode :



Utama



Kode :



:



Sekunder : 1.



Kode :



2.



Kode :



Sebab Kekerasan/ Kecelakaan/ Keracunan :



Kode :



Komplikasi:



Kode :



Patologi



Kode :



:



Operasi/ Tindakan Anastesi :



Tanggal



1. 2. Infeksi Nosokomial : Imunisasi yang pernah didapat :



Penyebab Infeksi :



Jenis



Kode :



Imunisasi yang diperoleh selama dirawat : Transfusi darah :



Golongan darah :



Keadaan Keluar :



Dokter Yang Merawat



Izin Keluar : Nama Terang Keterangan : Berilah tanda (V) pada tanda yang sesuai



RINGKASAN MASUK-KELUAR



No Registrasi No. Rekam Medis



-



SEBAB KEMATIAN



-



-



-



I a.



a.



Lamanya (kira-kira mulai



Penyakit atau keadaan yang



Penyakit tersebut dalam ruangan



sakit hingga meninggal



Berlangsung mengakibatkan



disebabkan oleh (atau akibat dari)



dunia



kematian b. c.



b.



Penyakit-penyakit (bila ada)



Penyakit tersebut dalam ruangan



yang menjadi lantaran



disebabkan oleh (atau akibat dari):



timbulnya sebab kematian tersebut pada a. dengan menyebut penyakit yang menjadi pokok pangkal terakhir c.



II Penyakit-penyakit lain yang berarti dan mempengaruhi pula kematiaan itu. Tetapi tidak ada hubungannya dengan penyakit-penyakit dalam I a.b.c. Keterangan khusus untuk : I. MATI KARENA RUDAPAKSA (Violent death) a. Macam rudapaksa



a. Bunuh diri-pembunuhan-kecelakaan



b. Cara Kejadian rudapaksa



b.



c. Sifat Jejas (Kerusakan tubuh)



c.



KELAHIRAN MATI (Stillbirth) YA/TIDAK



a. Apakah ini janin lahir mati b. Sebab kelahiran mati



YA/TIDAK



PERSALINAN KEHAMILAN YA/TIDAK



a. Apakah ini peristiwa persalinan b. Apakah ini peristiwa kehamilan



YA/TIDAK



OPERASI YA/TIDAK



a. Apakah dilakukan operasi b. Jenis Operasi



YA/TIDAK



Jember, Yang member sebab kematian



Nama terang Keterangan : Berilah tanda (O) pada tanda yang sesuai