Rekonsiliasi Obat - RM [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT TNI ANGKATAN LAUT dr. R OETOJO SORONG



Jalan A. YAni Klademak III-C Sorong Papua Barat Telp/Fax (0951) 3173103 Alergi Obat : Jika Ya



:



Ya / Tidak



REKONSILIASI OBAT



.......................



RM :



LEMBAR :



Identitas Pasien Nama : No. RM : Tgl Lahir : Tanggal



Nama Obat



Jumlah



Dosis



Rute



Lama Penggunaan



Tindak Lanjut



(L/P)



Perubahan Aturan Pakai



□ Lanjut Aturan Pakai Sama □ Lanjut Aturan Pakai Berubah □ Stop □ Lanjut Aturan Pakai Sama □ Lanjut Aturan Pakai Berubah □ Stop □ Lanjut Aturan Pakai Sama □ Lanjut Aturan Pakai Berubah □ Stop □ Lanjut Aturan Pakai Sama □ Lanjut Aturan Pakai Berubah □ Stop □ Lanjut Aturan Pakai Sama □ Lanjut Aturan Pakai Berubah □ Stop □ Lanjut Aturan Pakai Sama □ Lanjut Aturan Pakai Berubah □ Stop □ Lanjut Aturan Pakai Sama □ Lanjut Aturan Pakai Berubah □ Stop



Dokter



Pasien/Keluarga Pasien



(...................................................................)



(.....................................................)



Apoteker



(...........................................)