RM.20.a Form Rekonsiliasi Obat [PDF]

Citation preview

DATA PASIEN Nama / Tanggal Lahir No. RM Tgl. Masuk RSUD Lahat DPJP



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT REKONSILIASI OBAT



Penggunaan obat sebelum admisi No







Tidak menggunakan obat sebelum admisi







: : : : :



RM. 20.a



Ya, dengan rincian sebagai berikut :



Daftar obat dibawah ini meliputi obat Resep dan Non Resep yang digunakan sebulan terakhir dan masih dipakai saat masuk rumah sakit Instruksi obat baru dituliskan pada Instruksi Medis Farmakologis, Review kembali saat pasien akan pullang Nama Obat Sebelum Dosis Frekuensi Cara Waktu Tindak Lanjut Saat Tindak Lanjut Saat Tindak Lanjut Saat Dirawat Pemberian pemberian Admisi Pindah Ruangan Pulang terakhir  Lanjut aturan pakai sama  Lanjut aturan pakai berubah menjadi.........................  Stop  Lanjut aturan pakai sama  Lanjut aturan pakai berubah menjadi.........................  Stop  Lanjut aturan pakai sama  Lanjut aturan pakai berubah menjadi.........................  Stop  Lanjut aturan pakai sama  Lanjut aturan pakai berubah menjadi.........................  Stop  Lanjut aturan pakai sama  Lanjut aturan pakai berubah menjadi.........................  Stop  Lanjut aturan pakai sama  Lanjut aturan pakai berubah menjadi.........................  Stop



1



2



3



4



5



6



 Lanjut aturan pakai sama  Lanjut aturan pakai berubah menjadi.........................  Stop  Lanjut aturan pakai sama  Lanjut aturan pakai berubah menjadi.........................  Stop  Lanjut aturan pakai sama  Lanjut aturan pakai berubah menjadi.........................  Stop  Lanjut aturan pakai sama  Lanjut aturan pakai berubah menjadi.........................  Stop  Lanjut aturan pakai sama  Lanjut aturan pakai berubah menjadi.........................  Stop  Lanjut aturan pakai sama  Lanjut aturan pakai berubah menjadi.........................  Stop



 Lanjut aturan pakai sama  Lanjut aturan pakai berubah menjadi.........................  Stop  Lanjut aturan pakai sama  Lanjut aturan pakai berubah menjadi.........................  Stop  Lanjut aturan pakai sama  Lanjut aturan pakai berubah menjadi.........................  Stop  Lanjut aturan pakai sama  Lanjut aturan pakai berubah menjadi.........................  Stop  Lanjut aturan pakai sama  Lanjut aturan pakai berubah menjadi.........................  Stop  Lanjut aturan pakai sama  Lanjut aturan pakai berubah menjadi.........................  Stop



Tanggal/Pukul : Dokter yang melakukan pengkajian



Tanggal/Pukul : Apoteker yang melakukan pengkajian



Tanggal/Pukul : Perawat/ Bidan yang melakukan pengkajian



( Nama dan Tanda tangan )



( Nama dan Tanda tangan )



( Nama dan Tanda tangan )



Jika ada obat yang dibawa pasien saat admisi dan terapi di lanjutkan maka mengisi Form Serah Terima