Rencana Keperawatan [PDF]

Citation preview

RENCANA KEPERAWATAN a. Jam Pertama Kehidupan No. 1.



Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Risiko tinggi terhadap kerusakan pertukaran Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama



Intervensi (NIC) Tindakan Mandiri



gas



-



Ukur skor Apgar pada menit ke-1 dan ke-5



-



setelah kelahiran. Perhatikan komplikasi



berhubungan



dengan



stressor … x 24 jam, diharapkan pertukaran gas pada



intrapartum, produksi mukus berlebihan, dan bayi tidak mengalami kerusakan, dengan stress akibat dingin.



kriteria hasil : - Tidak mengalami distress pernapasan.



pranatal



yang



mempengaruhi status plasenta dan/atau janin (mis., kelainan jantung atau ginjal, -



hipertensi karena kehamilan, atau diabetes). Bersihkan jalan napas; hisap nasofaring dengan perlahan, sesuai kebutuhan, dengan menggunakan spuit balon atau kateter



-



penghisap. Keringkan bayi dengan selimut hangat, tempatkan stoking penutup kepala, dan tempatkan dilengan orangtua.



Tindakan Kolaborasi -



Lakukan penghisapan dalam bila bayi menunjukkan bukti depresi pernapasan yang tidak



-



berespon



terhadap



penghisapan



perlahan atau rangsangan taktil perlahan. Berikan tindakan resusitatif, dan siapkan



untuk pemindahan bayi ke unit perawatan intensif neonatus (NICU) tau fasilitas 2.



tingkat III/IV, sesuai indikasi. Risiko tinggi terhadap perubahan suhu tubuh Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Tindakan Mandiri - Pastikan obat-obat yang diterima ibu selama berhubungan dengan usia eksterm … x 24 jam diharapkan suhu tubuh bayi periode prenatal dan intrapartum. Perhatikan (ketidakmampuan untuk mengigil, dalam rentang normal, dengan kriteria hasil : - Tidak ada tanda distress dingin. adanya distres atau hipoksia pada janin. permukaan tubuh luas dalam hubungannya - Keringkan kepala dan tubuh bayi baru lahir, dengan massa, jumlah lemak subkutan pakaikan topi untuk menutupi kepala, dan terbatas, sumber yang tidak dapat bungkus dalam selimut hangat. diperbaharui dari lemak coklat dan beberapa - Tempatkan bayi baru lahir dalam lingkungan simpanan lemak putih, epidermis tipis dengan penyatuan dekat dari pembuluh



-



hangat atau pada lengan orangtua. Perhatikan suhu lingkungan. Kaji dan pantau suhu bayi secara teratur.



darah ke kulit). 3.



Perubahan proses keluarga berhubungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Tindakan Mandiri - Informasikan kepada orangtua tentang dengan transisi perkembangan dan/atau … x 24 jam diharapkan perubahan proses kebutuhan-kebutuhan neonatus segera dan penambahan anggota keluarga. keluarga ke arah baik, dengan kriteria hasil : - Keluarga dapat dengan tepat perawatan yang diberikan. - Tempatkan bayi dalam lengan ibu/ayah mengidentifikasi kehadiran anggota segera setelah kondisi neonatus keluarga yang baru. memungkinkan. - Anjurkan orangtua untuk mengelus dan bicara pada bayi baru lahir; anjurkan ibu untuk menyusui bayi bila diinginkan.



(Doenges & Moorhouse, 2001) b. Setelah 2 jam-3 hari kelahiran No. 1.



Diagnosa Keperawatan



Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)



Intervensi (NIC)



Risiko tinggi terhadap perubahan suhu tubuh Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Tindakan Mandiri berhubungan (ketidakmampuan



dengan



usia



muda … x 24 jam diharapkan suhu tubuh bayi



-



menggigil,



Pertahankan suhu lingkungan dalam zona



permukaan dalam rentang normal, dengan kriteria hasil : - Tidak ada tanda dan gejala hipotermia. tubuh luas dalam hubungannya dengan



termoneural yang ditetapkan (TNZ) dengan



massa, keterbatasan jumlah lemak subkutan,



usia gestasi, dan pakaian yang biasanya



sumber lemak coklat yang tidak dapat



diberikan.



diperbaharui dan simpanan lemak putih



mempertimbangkan berat badan neonatus,



-



Pantau aksila bayi, kulit (abdomen), atau



sedikit, epidermis tipis dengan pembuluh



suhu timpanik dan lingkungan sedikitnya



darah dekat pada kulit.



setiap 30-60 menit. -



Kaji



frekuensi



pernapasan;



perhatikan



takipnea (frekuensi lebih besar dari 60 2.



kali/menit). Risiko tinggi terhadap kerusakan pertukaran Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Tindakan Mandiri : - Kaji frekuensi dan upaya pernapasan. gas berhubungan dengan stressor … x 24 jam diharapkan tidak terjadi - Bedakan pola pernapasan periodik dari pranatal/intrapartum, produksi mukus kerusakan pada saat pertukaran gas, dengan episodik apnea. berlebihan, fluktuasi temperatur tubuh. kriteria hasil : - Hisap nasofaring jika perlu. - Tidak ada tanda distress pernapasan. - Perhatikan warna, jumlah dan karakter mukus.



-



Posisikan bayi miring dengan gulungan handuk untuk menyokong punggung.



3.



Risiko tinggi terhadap perubahan nutrisi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Tindakan Mandiri - Kaji ulang riwayat pranatal ibu terhadap kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan … x 24 jam diharapkan status nutrisi dalam adanya kemungkinan stresor yang dengan peningkatan laju metabolik, rentang normal dengan kriteria hasil : - Tidak menunjukkan penurunan berat berdampak pada simpanan glukosa kebutuhan kalori tinggi, kelelahan, simpanan badan. neonatus, seperti diabetes, hipertensi karena nutrisi minimal. - Tidak ada tanda-tanda malnutrisi. kehamilan (HKK), atau gangguam jantung atau ginjal. Perhatikan hasil tes yang berhubungan dengan pertumbuhan janin dan -



kesejahteraan janin/plasenta. Kaji skor Apgar, kondisi saat lahir, tipe/waktu pemberian obat, dan suhu awal



-



pada penerimaan diruang perawatan bayi. Timbang berat badan bayi saat menerima di



-



ruang perawatan. Perhatikan adanya sindrom postmaturitas



atau wasting. (Doenges & Moorhouse, 2001) c. Neonatus 24 Jam Setelah Pulang No. 1.



Diagnosa Keperawatan



Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)



Intervensi (NIC)



Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Tindakan Mandiri



tubuh



berhubungan



dengan … x 24 jam diharapkan status nutrisi dalam



ketidakmampuan untuk mencerna nutrien rentang normal dengan kriteria hasil : - Tidak menunjukkan penurunan berat adekuat (karena kelelahan, sekresi orofaring badan. berlebihan). - Tidak ada tanda-tanda malnutrisi.



-



Timbang berat badan bayi. Bandingkan berat badan dengan berat badan lahir dan



-



berat badan saat pulang. Observasi bayi terhadap



-



adanya tanda-tanda regurgitasi. Anjurkan orangtua untuk menciptakan



kemungkinan



suasana hati rileks selama memberikan makanan dan menempatkan bayi pada sisi -



kanan setelah pemberian makan. Kaji tingkat hidrasi bayi, perhatikan kondisi fontanel, turgor kulit, jumlah produksi



-



mukus, dan warna serta kuantitas urine. Perhatikan frekuensi, jumlah, dan penampilan feses serta urine.



2.



Risiko tinggi terhadap perubahan menjadi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Tindakan Mandiri - Kaji ulang faktor resiko yang mungkin telah orangtua berhubungan dengan kekurangan … x 24 jam diharapkan orangtua dapat diidentifikasi selama periode pranatal atau dukungan antara/dari orang terdekat; kurang menjalani perannya, dengan kriteria hasil : - Dapat mengungkapan kebutuhan yang intrapartal (misalnya : kehamilan yang tidak pengetahuan; adanya stresor. diperlukan oleh bayi. diinginkan, aborsi sebelumnya, atau -



kekurangan sistem pendukung). Observasi interaksi orangtua dan bayi. Diskusikan dengan orangtua tentang



persepsi mereka dan perasaan terhadap bayi. (Doenges & Moorhouse, 2001)