Rencana Keperawatan [PDF]

Citation preview

RENCANA KEPERAWATAN 1. DIAGNOSA



KEPERAWATAN



: KURANG



PENGETAHUAN TENTANG PENYAKIT B.D



KURANG



PAPARAN SUMBER INFORMASI



NOC dan indikator NOC: Pengetahuan tentang penyakit, setelah diberikan penjelasan selama 2 x pasien mengerti proses penyakitnya dan Program perawatan serta Therapi yg diberikan dg:



Indikator: Pasien mampu: Menjelaskan kembali tentang penyakit,  Mengenal kebutuhan perawatan dan pengobatan tanpa cemas



NIC dan aktifitas



Rasional



NIC: Pengetahuan penyakit



Aktifitas: 1. Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya 2. Jelaskan tentang proses penyakit (tanda dan gejala), identifikasi kemungkinan penyebab. Jelaskan kondisi tentangklien



1. Mempermudah dalam memberikan penjelasan pada klien 2. Meningkatan pengetahuan dan mengurangi cemas



3. Jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif pengobantan



3. Mempermudah intervensi



4. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan untuk mencegah komplikasi



4. Mencegah keparahan penyakit



5. Diskusikan tentang terapi dan pilihannya 6. Eksplorasi kemungkinan sumber yang bisa digunakan/ mendukung 7. instruksikan kapan harus ke pelayanan 8. Tanyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakit, prosedur perawatan dan pengobatan



5. Memberi gambaran tentang pilihan terapi yang bisa digunakan 6. .



7. 8. Mereviw



2. DX. KEPERAWATAN: NYERI AKUT BERHUBUNGAN (PROSES KANKER, DISKONTINUITAS JARINGAN) NOC dan indikator NIC dan aktifitas NOC: Kontrol nyeri, setelah dilkukan perawatan selama 3x24 jam nyeri ps berkurang dg:



NIC:



Indikator:



Aktifitas:



Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi tingkat nyeri Ps menyatakan nyeri berkurang Ps mampu istirahan/tidur Menggunakan tekhnik non farmakologi







Rasional



3. Meningkatkan kenyamanan 4. Mengurangi nyeri dan memungkinkan pasien untuk mobilisasi tampa nyeri 5. Peninggin lengan menyebabkan 5. Bantu pasien menemukan posisi pasie rileks nyaman



3. DIAGNOSA KEPERAWATAN: NOC dan indikator



Tubuh bebas dari bau dan menjaga keutuhan kulit Menjelaskan cara mandi dan berpakaian secara aman



KIMIA



3. Fasilitasi linkungan nyaman 4. Berikan obat anti sakit



b. Kelola analgetik - Tentukan lokasi, karaketristik, kualitas c. Terapi relaksasi d. Manajemen lingkungan







INJURI



1. untuk menentukan intervensi yang 1. Lakukan penilaian terhadap nyeri, sesuai dan keefektifan dari therapi lokasi, karakteristik dan faktoryang diberikan faktor yang dapat menambah nyeri 2. Membantu dalam mengidentifikasi 2. Amati isyarat non verbal tentang derajat ketidaknyamnan kegelisaan



7. Tekan dada saat latihan batuk



Indikator:



AGEN



a. Manajement nyeri



6. Ajarkan penggunaan tehnik tanpa pengobatan (ct: relaksasi, distraksi, massage, guidet imageri)



NOC: Perawatan diri : (mandi, berpakaian), setelah diberi motivasi perawatan selama 2x24 jam, ps mampu melakukan mandi dan berpakaian sendiri dg:



DENGAN



6. Meningkatkan relaksasi dan membantu untuk menfokuskan perhatian shg dapat meningkatkan sumber coping 7. Memudahkan partisipasi pada aktifitas tampa timbul rasa tidak nyaman



DEFICITE SELF CARE B.D NYERI Rasional NIC dan aktifitas



NIC: Membantu perawatan diri pasien



Aktifitas: 1. Tempatkan alat-alat mandi disamping TT ps 2. Libatkan keluarga dan ps 3. Berikan bantuan selama ps masih mampu mengerjakan sendiri



1. 2. 3.



Mempermudah jangkauan Melatih kemandirian Meningkatkan kepercayaan



NIC: ADL berpakaian



Aktifitas: 1. Informasikan pd ps dlm memilih pakaian selama perawatan 2. Sediakan pakaian di tempat yg mudah dijangkau 3. Bantu berpakaian yg sesuai 4. Jaga privcy ps 5. Berikan pakaian pribadi yg digemari dan sesuai



1. Memudahkan intervensi 2. Melatih kemandirian 3. Menghindari nyeri bertambah 4. Memberikan kenyamanan 5. Memberikan kepercayaan diri ps



4. DIAGNOSA



KEPERAWATAN:



RISIKO



INFEKSI BD INDEKUAT PERTAHANAN PRIMER ATAU



IMONOSUPRESI



NOC dan indikator NOC: Kontrol infeksi dan kontrol resiko, setelah diberikan perawatan selama 3x24 jam tidak terjadi infeksi sekunder dg: Indikator:   



Bebas dari tanda-tanda infeksi Angka leukosit normal Ps mengatakan tahu tentang tanda-tanda infeksi



NIC dan aktifitas



Rasional



NIC: Perawatan luka



Aktifitas: 1. Amati luka dari tanda2 infeksi 2. Lakukan perawatan payudara dengan tehnik aseptic dan gunakan kassa steril untuk merawat dan menutup luka 3. Anjurkan pada ps utnuk melaporkan dan mengenali tandatanda infeksi 4. Kelola th/ sesuai program



1. Penanda proses infeksi 2. Menghindari infeksi



3. Mencegah infeksi 4. Mempercepat penyembuhan



NIC: Kontrol infeksi



Aktifitas: 1.Batasi pengunjung 2.Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat ps 3.Tingkatkan masukan gizi yang cukup 4.Anjurkan istirahat cukup 5.Pastikan penanganan aseptic daerah IV 6.Berikan PEN-KES tentang risk infeksi



5. DX. KEPERAWATAN: KETIDAKSEIMBANGAN B.D FAKTOR PSIKOLOGIS NOC dan indikator NOC: Status nutrisi, setelah diberikan penjelasan dan perawatan selama 4x 24 jam kebutuhan nutrisi ps terpenuhi dg:



Indikator:  Pemasukan nutrisi yang adekuat  Pasien mampu menghabiskan diet yang dihidangkan  Tidak ada tanda-tanda malnutrisi  Nilai laboratorim, protein total 8-8 gr%, Albumin 3.5-5.4 gr%, Globulin 1.8-3.6 gr%, HB tidak kurang dari 10 gr %  Membran mukosa dan konjungtiva tidak pucat



1. Mencegah infeksi sekunder 2. Mencegah INOS 3. Meningkatkan daya tahan tubuh 4. Membantu relaksasi dan membantu proteksi infeksi 5. Mencegah tjdnya infeksi 6. Meningkatkan pengetahuan ps



NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH



NIC dan aktifitas



Rasional



NIC: terapi gizi



Aktifitas: 1. Monitor masukan makanan/ minuman dan hitung kalori harian secara tepat 2. Kaloborasi ahli gizi 3. Pastikan dapat diet TKTP 4. Berikan perawatan mulut 5. Pantau hasil labioratoriun protein, albumin, globulin, HB 6. Juhkn benda-benda yang tidak enak untuk dipandang seperti urinal, kotak drainase, bebat dan pispot 7. Sajikan makanan hangat dengan variasi yang menarik



1. Penanda malnutrisi 2. Penentuan jumlah kalori dan bahan makanan yang memenuhi standar gizi 3. Mencegah penurunan nafsu makan 4. 5. Penanda kekurangan nutrisi 6. Dapat mengurangi nafsu makan 7. Menambah selera makan psien



6. DX. KEPERAWATAN: CEMAS B.D STATUS KESEHATAN NOC dan indikator NIC dan aktifitas NOC: kontrol kecemasan dan coping, setelah dilakukan perawatan selama 2x24 jam cemas ps hilang atau berkurang dg:



NIC: Penurunan kecemasan



Aktifitas: 1. Bina Hub. Saling percaya 2. Libatkan keluarga 3. Jelaskan semua Prosedur



Indikator: Ps mampu: Mengungkapkan cara mengatasi cemas Mampu menggunakan coping Dapat tidur Mengungkapkan tidak ada penyebab fisik yang dapat menyebabkn cemas



7. DX.



KEPERAWATAN:



Rasional



4. Hargai pengetahuan ps tentang penyakitnya 5. Bantu ps untuk mengefektifkan sumber support 6. Berikan reinfocement untuk menggunakan Sumber Coping yang efektif



1. Mempermudah intervensi 2. Mengurangi kecemasan 3. Membantu ps dlam meningkatkan pengetahuan tentang status kes dan meningkatkan kontrol kecemasan 4. Merasa dihargai 5. Dukungan akan memberikan keyakinan thdp peryataan harapan untuk sembuh/masa depan 6. Penggunaan Strategi adaptasi secara bertahap ( dari mekanisme pertahan, coping, samapi strategi penguasaan) membantu ps cepat mengadaptasi kecemsan



PK: PERDARAHAN



NOC dan indikator



NIC dan aktifitas



NOC: Perdarahan berhenti, NIC: Pencegahan sirkulasi setelah dilakukan Aktifitas: perawatan selama 1. Lakukan penilaian menyeluruh 4x24 jam perawat tentang sirkulasi; cek nadi, edema, mampu menghentikan pengisian kapiler, dan perdarahan perdarahan dg di saat merawat mamae Indikataor: 2. Lakukan perawatan luka dengan Luka sembuh kering, bebas pus, tidak meluas. HB tidak kurang dari 10 gr %



hati-hati dengan menekan daerah luka dengan kassa steril dan tutuplah dengan tehnik aseptic basah-basah 3. Kelola th/sesuai order



Rasional



1. Penanda gangguan sirkulasi darah dan antisipasi kekurangan HB



2. Menghentikan perdarahan dan menghindari perluasan luka



3. Diberikan secara profilaksis atau untuk menghentikn perdarahan



N o 1



Diagnosa



Tujuan/KH



Intervensi



Penurunan kardiak output b.d infark miokardium



NOC: Setelah dilakukan intervensi keperawatan pada klien selama 5x24 jam - Klien dapat memiliki pompa jantung efektif, - status sirkulasi,



1. Monitor gejala gagal jantung dan CO menurun termasuk nadi perifer yang kualitasnya menurun, kulit dingin dan ekstremitas, RR ↑, dipsnea, HR↑, distensi vena jugularis, ↓ kesadaran dan adanya edema 2. Auskultasi bunyi jantung, catat frekuensi, ritme, adanya S3 & S4&bunyi baru



Rasional Indikasi jantung



penurunan



curah



Adanya bunyi gallop, takhikardi&crackles di paru dapat mengindikasikan gagal



perfusi jaringan & status tanda vital yang normal. Kriteria Hasil: - menunjukkan kardiak output adekuat yang ditunjukkan dg TD, nadi, ritme normal, nadi perifer kuat, melakukan aktivitas tanpa dipsnea dan nyeri - bebas dari efek samping obat yang digunakan



3. Observasi bingung, kurang tidur, pusing 4. Observasi adanya nyeri dada/ketidaknyamanan, lokasi, penyebaran, keparahan, kualitas, durasi, manifestasi spt mual&factor yang memperburuk&mengurangi 5. Jika ada nyeri dada, baringkan klien, monitor ritme jantung, beri oksigen, medikasi&beri tahu dokter 6. Monitor intake&output/24 jam 7. Catat hasil EKG & XRay dada 8. Kaji hasil lab, nilai AGD, elektrolit termasuk kalsium



9. Monitor CBC, [Na], kreatinin serum 10. Memberi oksigen kebutuhan



sesuai



11. Posisikan klen dalam posisi semi fowler atau posisi yang nyaman 12. Cek TD, nadi&kondisi sbl medikasi jatung spt ACE inhibitor, digoxin&β bloker. Beritahu dokter bila nadi&TD rendah sebelum medikasi 13. Selama fase akut, pastikan klien bedrest&melakukan aktivitas yang dapat ditoleransi jantung 14. Berikan makanan rendah garam, kolesterol



2



Intoleransi aktivitas B.d ketidakseimba ngan suplai & kebutuhan O2



Klien dapat menoleransi aktivitas & melakukan ADL dgn baik Kriteria Hasil:  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik dgn TD, HR, RR yang sesuai  Warna kulit normal,hangat&k ering



15. 15. Berikan lingkungan yang tenang dgn meminimalkan gangguan&stressor. Jadwalkan istirahat stlh makan & aktivitas 1. Menentukan penyebab intoleransi aktivitas&menentukan apakah penyebab dari fisik, psikis/motivasi 2. Kaji kesesuaian aktivitas&istirahat klien seharihari 3. ↑ aktivitas secara bertahap, biarkan klien berpartisipasi dapat perubahan posisi, berpindah&perawatan diri



jantung Gangguan SSp dapat dihubungkan dengan ↓ Nyeri dada mengindikasikan ketidakcukupan suplai darah ke jantung



Tindakan ini dapat ↑ distribusi O2 ke arteri koroner ↓CO menghasilkan ↓ perfusi ke ginjal→urin output ↓ EKG dapat menunjukkan HI sebelumnya, hipertropi ventrikel dll Klien bias mendapatkan glikosida jantung&potensial toksisitas ↑ dgn hipoglikemi Hasil lab rutin memberi informasi penyebab gagal jantung&perkembangan dekompensasi Tambahan oksigen dapat ↑ ketersediaan O2 di jantung Meninggikan kepala tempat tidur dapat ↓ usaha tenaga untuk bernapas&menurunkan venous return&preload Penting untuk mengevaluasi seberapa baik klien menoleransi medikasi saat ini Gagal jantung dengan pembatasan gerakan dapat memfasilitasi rekompensasi temporer Rendah garam dapat ↓ kelebihan cairan. Rendah kolesterol dapat ↓ atherosclerosis Periode istirahat ↓ konsumsi oksigen



Menentukan penyebab dapat membantu menentukan intoleransi Terlalu lama bedrest dapat memberi kontribusi pada intoleransi aktivitas Peningkatan aktivitas membantu mempertahankan kekuatan otot, tonus



3



4



5



Pola nafas tidak efektif b.d. kelemahan



Kelebihan volume cairan b.d. gangguan mekanisme regulasi



Resiko infeksi b.d. tindakan invasive



 Memverbalisasik an pentingnya aktivitas secara bertahap  Mengekspresika n pengertian pentingnya keseimbangan latihan & istirahat  ↑toleransi aktivitas NOC: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5x 24 jam, pola nafas pasien menjadi efektif. Criteria hasil:  menunjukkan pola nafas yang efektif tanpa adanya sesak nafas



4. Pastikan klien mengubah posisi secara bertahap. Monitor gejala intoleransi aktivitas



NOC: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 haripasien mengalami keseimbangan cairan dan elektrolit. Kriteria hasil: - Bebas dari edema anasarka, efusi - Suara paru bersih - Co, tanda vital dalam batas normal



Fluit manajemen:



5. Ketika membantu klien berdiri, observasi gejala intoleransi spt mual, pucat, pusing, gangguan kesadaran&tanda vital 6. Lakukan latihan ROM jika klien tidak dapat menoleransi aktivitas



Respiratory monitoring: - monitor rata-rata irama, kedalaman dan usaha untuk bernafas. - Catat gerakan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan otot Bantu dan retraksi dinding dada. - Monitor suara nafas - Monitor kelemahan otot diafragma - Catat omset, karakteristik dan durasi batuk - Catat hail foto rontgen







Bebas dari tanda-tanda infeksi Angka leukosit normal



Ketidakaktifan berkontribusi terhadap kekuatan otot & struktur sendi



Mengetahui pernafasan Untuk penggunaan pernafasan



keefektifan mengetahui otot bantu



Mengetahui penyebab nafas tidak efektif



- Monitor status hidrasi 9kelembaban membran mukosa, nadi adekuat) - Monitor tnada vital - Monitor adanya indikasi overload/retraksi - Kaji daerah edema jika ada



Fluit monitoring: - Monitor intake/output cairan - Monitor serum albumin dan protein total - Monitor RR, HR - Monitor turgor kulit dan adanya kehausan - Monitor warna, kualitas dan BJ urine



NOC: NIC: Perawatan luka Kontrol infeksi (incision site care) dan kontrol Aktifitas: resiko, setelah 5. Amati luka dari tanda2 infeksi diberikan (flebitis) perawatan 6. Lakukan perawatan area insersi dengan tehnik aseptic dan gunakan selama 3x24 jam kassa steril untuk merawat dan tidak terjadi menutup luka infeksi sekunder 7. Anjurkan pada ps untuk melaporkan dan mengenali tandadg: tanda infeksi Indikator: 



Bedrest dalam posisi supinasi menyebabkan volume plasma→hipotensi postural & syncope TV & HR respon terhadap ortostatis sangat beragam



8. Kelola th/ sesuai program



NIC: proteksi



infeksi:



a. monitor tanda dan gejala infeksi



Daerah ini merupakan port de entry kuman 5. Penanda proses infeksi 6. Menghindari infeksi



7. Mencegah infeksi 8. Mempercepat penyembuhan







Ps mengatakan tahu tentang tanda-tanda dan gejala infeksi



b. Pantau hasil laboratorium c. Amati faktor-faktor yang bisa meningkatkan infeksi d. monitor VS Proteksi diri dari infeksi



Kontrol infeksi



NIC: 1. Ajarkan tehnik mencuci tangan 2. Ajarkan tanda-tanda infeksi 3. instruksikan pada dokter bila ada tanda infeksi NIC: Kontrol infeksi



Aktifitas: 7.Batasi pengunjung 8.Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat ps 9.Tingkatkan masukan gizi yang cukup 10. Anjurkan istirahat cukup



7. Mencegah infeksi sekunder 8. Mencegah INOS 9. Meningkatkan daya tahan tubuh 10.Membantu relaksasi dan membantu proteksi infeksi 11.Mencegah tjdnya infeksi 12.Meningkatkan ps



pengetahuan



11. Pastikan penanganan aseptic daerah IV 12. Berikan PEN-KES tentang risk infeksi 6



Kurang pengetahuan tentang penyakit dan pengobatanny a b.d. kurangnya sumber informasi



NOC:



NIC: Pengetahuan penyakit



Pengetahuan tentang penyakit, setelah



Aktifitas:



diberikan penjelasan selama 2 x pasien mengerti proses penyakitnya dan Program perawatan serta Therapi yg diberikan dg:



Indikator: Pasien mampu:  Menjelaskan kembali tentang penyakit,  Mengenal kebutuhan perawatan dan pengobatan tanpa cemas



9. Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya 10. Jelaskan tentang proses penyakit (tanda dan gejala), identifikasi kemungkinan penyebab. Jelaskan kondisi tentangklien 11. Jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif pengobantan 12. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan untuk mencegah komplikasi 13. Diskusikan tentang terapi dan pilihannya 14. Eksplorasi kemungkinan sumber yang bisa digunakan/ mendukung 15. instruksikan kapan harus ke pelayanan



3 .



Ketidakseimbn agan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampu



Klien dapat memenuhi kebutuhan nutrisis: asupan makanan&cairan Kriteria Hasil:



16. Tanyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakit, prosedur perawatan dan pengobatan 1. Menentukan BB berdasarkan umur & tinggi merujuk jika terjadi penurunan BB yang cepat atau BB 10% di bawah normal 2. Jika klien vegetarian, evaluasi



1. 2.



Mempermudah dalam memberikan penjelasan pada klien Meningkatan pengetahuan dan mengurangi cemas



3.



Mempermudah intervensi



4.



Mencegah keparahan penyakit



5.



Memberi gambaran tentang pilihan terapi yang bisa digunakan .



6.



7. 8.



Mereviw



Protein calori malnutrition (PCN) sering dibarengi dengan proses penyakit



an karena factor biologi



- BB normal berdasarkan TB&umur - Mengidentifikasi kebutuhan nutrisi - mengkonsumsi nutrisi yang cukup - Bebas dari tandatanda malnutrisi



kecukupan jumlah B12 & fe 3. mengkaji kemampuan klien untuk mengkonsumsi nutrisi 4. Jika klien kurang kekuatan, jadwalkan periode istirahat sebelum makan & bantu klien 5. evaluasi hasil lab (serum albumin, serum total protein, serum feritin, transferin, Hb, Hmt, vitamin & mineral)



Vegetarian beresiko mengalami defisiensi vit.B12 & Fe Hal-hal tersebut mempengaruhi intake klien



6. Kaji perubahan fisiologis yang dipengaruhi



Serum albumin