8 0 371 KB
RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN PUSKESMAS KUNDI NO I
RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN PUSKESMAS KUNDI Identitas Pasien a. Nama b. Umur c. Jenis kelamin d. Alamat e. No. Bpjs
RM: : : : : :
II
Keluhan utama pasien :
III
IV
Pemeriksaan fisik a. Keadaan Umum b. Glasgow Coma Scale c. Tanda- Tanda Vital Tekanan Darah : Nadi : Pernafasan : Suhu : Diagnosa :
V
Tindakan yang telah dilakukan :
VI
Terapi yang telah diberikan :
VII
Alasan merujuk :
: : / mmHg x/menit x/ menit ˚c
Kundi, Dokter yang merujuk
(dr....................................) NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS KUNDI Jalan Baru Desa Kundi, Kec. Sp. Teritip (33366) Kab. Bangka Barat
BPJS kesehatan Rujukan puskesmas SURAT RUJUKAN PESERTA No. Rujukan
:
Puskesmas/Dokter Keluarga :
Kode :
Kabupaten/Kota
Kode :
:
Kepada yth. TS dr.
:
Di RSU
:
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita : Nama
:
No. Kartu Bpjs
:
Diagnosa
:
Telah diberikan
:
Umur : status :
tahun
utama/tanggungan
(L/P)
Demikian atas bvantuanya, diucapkan terimakasih
Salam sejawat,............
(..................................)
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS KUNDI Jalan Baru Desa Kundi, Kec.Sp. Teritip (33366) Kab.Bangka Barat
SURAT RUJUKAN BUKTI PEMBAYARAN TRANSPORTASI
Nomor Dari puskesmas Tujuan
: : :
Mohon periksa dan pemberian terapi lebih lanjut atas pasien : Nama Umur Alamat No. Kartu identitas Status Diagnosa sementara Keterangan
: : : : : : :
Atas perhatiannya, diucapkan terimakasih.
Yang dirujuk (tujuan) Dokter / direktur rs
(..............................)
Kundi,........................ yang merujuk kepala puskesmas
(dr...............................) NIP.
PENJELASAN TINDAKAN MEDIK DAN INFORMASI MEDIK Dokte Pemberi Informasi Penerima Informasi
Nama 1. 2. 3. Penjelasan yang disampaikan
Diagnosis
Tujuan/indikasi tindakan tersebut
Tata cara tindakan yang akan dilakukan (garis besar)
Alternatif tindakan lain
NO. RM : NAMA PASIEN : TANGGAL LAHIR : 1. 2. 3. Hubungan Keluarga 1. Pasien 2. 3.
Resiko dan Komplikasi Yang mungkin terjadi
Prognosis
Dokter atau profesional Kesehatan siapa yang Akan melakukan tindakan
Tangapan Pasien/Keluarga
Perwakilan Dokter
Saksi (perawat/manajemen)
Pasien /keluarga Muntok, ..............20 Waktu :................wib
Dpjp
Saksi
Pasien*
(.....................................)
(.................................) (..................................) *) atau yang mewakili pasien dalam hal pasien tidak mampu mengambil keputusan sendiri Saksi
Keluarga
(.................................) (..................................)
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI Hari/ Tgl
Jam
Dokter
Profesi Lain
No. RM : Nama Pasien : Tanggal Lahir :
Catatan Perkembangan Terintegrasi (SOAP)
Nama, Tanda Tangan
Kode
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUNDI Jln.Baru Desa Kundi Kec.Simpang Teritip Kodepos 33366 email:[email protected]
SURAT PERNYATAAN MENOLAK DIRUJUK
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:.................................................................
No. Identitas/KTP/SIM/dll
:.................................................................
Alamat
:.................................................................
Hubungan dengan pendrita sebagai :............................................... Bertanggung jawab atas keadaan/ kesehatan penderita (pasien) sekalipun kami sudah memperoleh penjelasan langsung dari petugas / dokter yang merawat perihal keadaan atau penyakit penderita tersebut, tetapi keluarga pasien menolak untuk dirujuk keRumah Sakit yang peralatannya lebih lengkap dan memadai.
Dokter/petugas ruangan
(dr....................................) NIP.
Kundi, yang membuat pernyataan
(.......................................)
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUNDI Jln.Baru Desa Kundi Kec.Simpang Teritip Kodepos 33366 email:[email protected]
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN DIRUJUK
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:.................................................................
No. Identitas/KTP/SIM/dll
:.................................................................
Alamat
:.................................................................
Hubungan dengan pendrita sebagai :............................................... Bertanggung jawab atas keadaan/ kesehatan penderita (pasien) sekalipun kami sudah memperoleh penjelasan langsung dari petugas / dokter yang merawat perihal keadaan atau penyakit penderita tersebut, dan keluarga pasien menyetujui untuk dirujuk keRumah Sakit Besar yang peralatannya lebih lengkap dan memadai.
Dokter/petugas ruangan
(dr....................................) NIP.
Kundi, yang membuat pernyataan
(.......................................)
SKALA PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA “SKALA MORSE”. No
1
2
3
Pengkajian
No.RM : Nama : Tanggal lahir :
skala
Riwayat jatuh apakah pasien pernah jatuh 3 bulan terakhir
Tidak ya
0 25
Diagnosa sekunder : apakah pasien memiliki lebih dari satu penyakit?
tidak
0
ya
15
Alat bantu jalan: bedres/dibantu perawat Penyangga/tongkat/walker /therepot/kursi roda
5
6
Terapi intravena: apakah saat ini pasien terpasang infus/obat lain yang menggunakan mempunyai side effects jatuh Gaya berjalan/ cara berpindah:normal/bedres/ Immobile(tidak dapat bergerak sendiri) Lemah(tidsk bertenaga) Gangguan /tidak normal(pincang/diseret) Status mental: pasien menyadari kondisi dirinya Pasien mengalami keterbatasan daya ingat Jumlah skor MFS
Peni laia n
Penil aian
TGL
TGL
TGL
Penil aian Paraf TGL
0 15
Berpegangan pada bendabenda sekitar 4
Peni laia n
30
tidak ya
0
10 20 0 15
Nama dan paraf petugas yang melakukan penilaian Ruangan yang melakukan penilaian Keterangan: Tingkatan resiko Tidak beresiko Resiko rendah Resiko tinggi
Nilai MFS
Tindakan
0-24 25-50 ≥51
Tidak beresiko, perawatan yang baik Resiko rendah, lakukan intervensi jatuh Resiko tinggi jatuh, lakukan intervensi resiko jatuh
SKALA RESIKO JATUH PASIEN ANAK ≤14 TAHUN “SCALA HUMPTY DUMPTY”.
No.RM : Nama : Tanggal lahir :
Kreteria
Nilai
Penil aian
Penil aian
Penil aian
Penil aian
TGL
TGL
TGL
TGL
Parameter usia
Jenis kelamin Diagnosis
Gangguan kognitif
Faktor lingkungan
Pembedahan/se dasi/ anestesi
Paraf ≤3 tahun
4
3-7 tahun 7-13 tahun
3 2
≥13 tahun
1
Laki-laki
2
perempuan
1
Diagnosis neurologi
4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik,dehidrasi Anemia, anoreksia sinkop, pusing dsb) Gangguan prilaku/ psikiatri
3
Diagnosis lainya
1
Tidak menyadari keterbatasan dirinya Lupa akan adanya keterbatasan Orientasi baik terhadap diri sendiri Pasien menggunakan alat bantu/bayi diletakan dalam tempat tidur bayi Pasien diletakan dalam tempat tidur Area diluar Puskesmas
3
Dalam 24 jam
1
Dalam 48 jam
2
2
2 1 3 2 1
≥48 jam /tidak menjalani pembedahan/sedasi/ anestesi Penggunaan Penggunaan multiple : medikamentosa sedatif, obat hipnosis,barbiturat, fenotiazien, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose. Penggunaan salah satu obat diatas Penggunaan medikasi lainya/tidak ada medikasi Jumlah skor humpty dumpty
3 3
2 1
Nama dan paraf petugas yang melakukan penilaian Ruangan yang melakukan penilaian Keterangan: Tingkatan resiko Tidak beresiko Resiko rendah Resiko tinggi
Nilai
Tindakan
1-6 7-11 ≥12
Tidak beresiko, perawatan yang baik Resiko rendah, lakukan intervensi jatuh Resiko tinggi jatuh, lakukan intervensi resiko jatuh