Resume Askep Post Date-1 [PDF]

Citation preview

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO Jl. Budi Utomo No. 10, Telp. (0352) 481124 Ponorogo – 63471



I.



II. III.



IV. V.



RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY S DENGAN G1P0A0 40-41 mg dg Post Date DI RSU MUHAMMADIYAH PONOROGO PENGKAJIAN a. Identitas Klien Nama : Ny. S Umur : 27 tahun No. Register : 110xxx Agama : Islam Alamat : Ponorogo Pendidikan : SMA Pekerjaan : Swasta Tanggal masuk RS : 13 juli 2021 Diagnosa Medis : G1P0A0 40-41 mg dg Post Date b. Identitas Penanggungjawab Nama : Tn. J Umur : 28 tahun Agama : Islam Alamat : Ponorogo Pendidikan : SMA Pekerjaan : Swasta Hubungan dengan klien : Suami KELUHAN UTAMA Nyeri perut RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Klien mengatakan sudah merasakan nyeri sejak 1 minggu yang lalu, klien datang kerumah sakit pukul 9.30 WIB mengatakan ingin memeriksakan kehamilan, klien mengeluh perut kencang-kencang, klien tampak meringis kesakitan. Klien merasa khawatir dengan kondisinya saat ini karena sudah telat 4 hari dari perkiraan HPL. Klien tampak gelisah dan tegang. Pada saat dilakukan pengkajian nyeri klien mengatakan P : pasien mengatakan nyeri mengganggu pada saat tidur. Q : klien mengatakan rasa nyerinya perut kencang-kencang. R : klien mengatakan rasa sakitnya berada dibagian perut bawah. S : skala nyeri sedang (4). T : klien mengatakan nyeri perut kencang hilang dan timbul sesudah beristirahat dengan rasa nyeri yang sama RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Klien mengatakan sebelumnya pernah menderita maagh RIWAYAT MENSTRUASI Menarche : umur 12 tahun



VI.



VII.



Menstruasi : siklus 28 hari Disminorhe : tidak pernah RIWAYAT PERKAWINAN Berapa kali menikah : 1 kali Lama pernikahan : 1 tahun PEMERIKSAAN FISIK FOKUS Pemeriksaan umum 1. K/u : baik 2. Kesadaran : composmetis 3. TTV : a. TD : 129/87 mmHg b. N : 82x/mnt c. RR : 20x/mnt d. S : 36°C 4. BB : 74 kg 5. TB : 151 cm 6. HPHT : 2 oktober 2020 7. HPL : 9 juli 2021 Pemeriksaan fisik a. Inspeksi Rambut : hitam, bersih, tidak rontok Kepala : tidak ada luka pada kepala Muka : tidak oedema, tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarum Mata : simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera putih Hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret Mulut : simetris, tidak pucat, tidak kering. Telinga : simetris, tidak ada gangguan pendengaran Leher : tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tyroid Dada : tidak ada refraksi dinding dada Mamae : payudara membesar, putting susu menonjol, hiperpigmentasi areola mamae, colostrum belum keluar Abdoment : membesar sesuai UK, tidak ada luka bekas operasi, terdapat strie lividae dan linea nigra Genetalia : tidak ada varises, tidak ada keputihan, tidak ada kelainan Ekstremitas : atas : tidak oedema, tidak sianosis bawah : tidak oedema, tidak ada varises b. Palpasi Leher : tidak ada pembesaran kelanjar tyroid, kelenjar limfe dan bendungan vena jugularis. 71 Mamae : tidak ada nyeri tekan, colostum belum keluar Abdomen : Leopold I : TFU 3 jari diatas pusat, teraba bulat, lunak, tidak melenting Leopold II : Teraba panjang, keras dibagian kanan perut ibu (PUKA)



VIII.



IX.



Leopold III : Bagian bawah teraba keras, bulat, melenting, belum masuk PAP. Leopold IV : Ekstrimitas : Atas : tidak oedema Bawah : tidak oedema c. Auskultasi Abdomen : DJJ (+) 132 x/menit. d. Perkusi Ekstrimitas : reflek patella +/+ PENATALAKSANAAN Non Farmakologi 1. Teknik relaksasi nafas dalam PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. USG



X.



DATA ANALISA Nama : Ny. S Umur : 27 tahun No. Tanggal Data 1 13 juli Ds : 2021 - Klien mengeluh nyeri perut, kencangkencang Do : - Klien tampak meringis kesakitan - TTV : a. TD : 129/87 mmHg b. N : 82x/mnt c. RR : 20x/mnt d. S : 36°C - BB : 74 kg - TB : 151 cm - HPHT : 2 oktober 2020 - HPL : 9 juli 2021 - Skala nyeri 4 2 13 juli Ds : 2021 - Klien merasa khawatir dengan kondisinya sekarang - Klien merasa bingung Do : - Klien tampak gelisah - Klien tampak



No. Reg. : 110xxx Penyebab Masalah Agen pencedera Nyeri akut fisiologis



Krisis situasional



Ansietas



-



-



XI.



tegang TTV : a. TD : 129/87 mmHg b. N : 82x/mnt c. RR : 20x/mnt d. S : 36°C BB : 74 kg TB : 151 cm HPHT : 2 oktober 2020 HPL : 9 juli 2021



DAFTAR MASALAH/DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (Disusun berdasarkan Prioritas Masalah) 1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis 2. Ansietas b.d krisis situasional 3. 4. 5.



XII.



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama : Ny. S No. Reg. : 110xxx Umur : 27 tahun No. Diagnosa Luaran Intervensi Keperawatan Dan Kriteria hasil 1 D.0077 L.08066 I.08238 Nyeri akut b.d agen Tingkat nyeri Manajemen nyeri pencedera fisiologis d.d Tujuan : Setelah Observasi klien mengeluh nyeri dilakukan Asuhan 1. Identifikasi lokasi, Keperawatan selama 1x24 karakteristik, durasi, jam diharapkan tingkat kualitas, intensitas nyeri menurun. Kriteria nyeri hasil : 2. Identifikasi skala nyeri 1. Keluhan nyeri 3. Identifikasi respons menurun nyeri non verbal 2. Meringis menurun 4. Identifikasi faktor 3. Frekuensi nadi yang memperberat dan membaik memperingan nyeri 4. Pola napas membaik 5. Identifikasi 5. Tekanan darah pengetahuan dan membaik keyakinan tentang nyeri 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri 7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup 8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan 9. Monitor efek samping penggunaan analgetik Terapeutik 1. Berikan teknik nonfarmakoloki untuk mengurangi rasa nyeri (misal tens, hipnosis, akupresur, terapi musik, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin,



terapi bermain) 2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa myeri (misal suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) 3. Fasilitasi istirahat dan tidur 4. Pertimbangan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredekan nyeri Edukasi 1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri 2. Jelaskan strategi meredakan nyeri 3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri 4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat 5. Anjurkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri



2



D.0080 L.09093 Ansietas b.d krisis Tingkat ansietas situasional d.d klien Tujuan : Setelah merasa khawatir, gelisah dilakukan Asuhan serta kebingungan Keperawatan selama 1x24 jam diharapkan tingkat ansietas menurun Kriteria Hasil : 1. Verbalisasi kebingungan menurun 2. Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi menurun 3. Perilaku gelisah menurun 4. Perilaku tegang



Kaloborasi 1. Kaloborasi pemberian analgetik, jika perlu I.09326 Terapi relaksasi Observasi 1. Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan 2. Periksa frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum dan sesudah latihan 3. Monitor respon terhadap terapi relaksasi 4. Perilaku gelisah menurun 5. Perilaku tegang



menurun



menurun 6. Frekuensi pernafasan sedang 7. Frekuensi nadi cukup menurun 8. Tekanan darah menurun 9. Pucat menurun Teraupetik : 1. Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu yang nyaman, jika memungkinkan 2. Berikan informasi tertulis persiapan dan prosedur teknik relaksasi 3. Gunakan pakaian longgar 4. Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat Edukasi : 1. Jelaskan tujuan, manfaat, jenis relaksasi yang tersedia (terapi tarik nafas dalam) 2. Anjurkan mengambil posisi yang nyaman 3. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi 4. Anjurkan sering mengulangi atau mealtih tenik yang dipilih 5. Demonstrrasikan dan latih teknik relaksasi (tarik nafas dalam)



XIII.



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama : Ny. S Ruang : Poli Obygn Umur : 27 tahun No. Registrasi : 110xxx NO TANGGAL/JAM TINDAKAN KEPERAWATN DAN TT TINDAKANNYA 1 13 juli 2021/ 10.15 1. Memberikan teknik nonfarmakologi untuk Imroatul WIB mengurangi rasa nyeri; mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam 2. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian analgesic 2



13 juli 2021/ 10.15 1. Mengkaji kecemasan klien yang meliputi factor Imroatul penyebab kecemasan, cara mengatasi kecemasan 2. Memberikan penjelasan secara umum tentang keadaan klien, program perawatan dan pengobatan 3. Menginstruksikan pentingnya pemeriksaan yang rutin 4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam bagi klien serta memberikan dukungan pikiran yang positif 5. Mendampingi klien saat merasa kecemasan 6. Melibatkan keluarga dalam pemberian dukungan bagi klien



XIV.



CATATAN PERKEMBANGAN Nama : Ny. S Ruang : Poli Obygn Umur : 27 tahun No. Regristrasi : 110xxx No Tanggal/Jam Catatan Perkembangan TT Dx 1 13 juli 2021/ S : Imroatul 10.30 - Klien sudah tidak mengeluh nyeri O: - Klien tampak tenang - Klien tidak tampak pucat dan meringis kesakitan - Klien tidak tampak memeganggi area nyeri - TD : 129/87mmHg - N : 96x/mnt - RR 20x/mnt A: - Nyeri teratasi P: - Intervensi dihentikan Imroatul 2 13 juli 2021/ S : 10.40 - Klien mengatakan sudah tidak merasa cemas terhadap kondisinya O: - Klien tampak lebih tenang - Klien sudah tidak gelisah kembali - Mekanisme koping klien lebih efektif - TD : 129/87mmHg - N : 96x/mnt - RR 20x/mnt A: - Ansietas teratasi P: - Intervensi dihentikan