Resume Day 2 (Dyspepsia) [PDF]

Citation preview

RESUME KEPERAWATAN GADAR Nama Mahasiswa



:Dian Kusuma Wardhani



NIM



: P13374202161076



Tanggal Pengkajian



: 5 Februari 2019



A. Pengkajian 1. Identitas a. Identitas Pasien Nama Umur



: Tn.A : 77 tahun



Jenis kelamin Alamat



: Laki — laki : Jl. Suprapto, RT 02 / RW 01 Purwosari,Baturaden Pendidikan : SMA Pekerjaan :Agama : Islam Suku : Jawa Diagnosa Medis : Dyspepsia No RM : 00198429 Tanggal masuk RS: 5 Februari 2019 b. Identitas Penanggung jawab Nama : Ny. S Umur : 45 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Jl. Suprapto, RT 02 / RW 01 Purwosari, Baturaden Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Swasta Hubungan dengan pasien : Anak 2. Airway Jalan nafas pasien paten, tidak terdapat sumbatan 3. Breathing Pasien bernafas secara spontan dan teratur, RR : 22x/ menit 4. Circulation Kesadaran composmentis dengan nilai GCS : 15 E4 M6 V5, TD : 145/87 mm/Hg, akral hangat, CRT < 2 dtk 5. Keluhan utama Pasien mengeluh nyeri pada bagian ulu hati 6. Keluhan tambahan Pasien mengatakan perut terasa penuh dan kembung



7. Riwayat kesehatan sekarang Pasien datang ke IGD RST Wijayakusuma pada tanggal 5 Februari 2019 jam 14.30 IB dengan keluhan nyeri pada bagian ulu hati, perut terasa penuh dan kembung. Pada pemeriksaan TTV pasien didapatkan hasil TD : 145/87 mm/Hg, N : 102x/mnt, RR : 22x/mnt, suhu : 36,6 C, SPO2 : 97 %. 8. Riwayat alergi obat Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat apapun. B. Analisa data No 1.



Data DS : - Pasien mengatakan nyeri



Problem Nyeri akut



Etiologi Agen cidera biologis



pada bagian ulu hati P : nyeri saat makan Q : nyeri seperti di tekan R : nyeri di ulu hati S : skala nyeri 4 T : nyeri dirasa hilang timbul DO : -



Pasien tampak meringis kesakitan dan memegang



-



perut bagian atas KU : Sedang Kesadaran composmentis E4M6V5 Skala nyeri 4 TTV TD : 145/87 mm/Hg N : 102x/mnt RR : 22x/mnt suhu : 36,60 C SPO2 : 97 %.



C. Diagnosa Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis D. Intervensi keperawatan No



Dx



NOC



NIC



1.



Nyeri akut



Setelah dilakukan asuhan



NIC : Manajemen



berhubungan



keperawatan selama 1x 24 jam



dengan agen



diharapakan nyeri pasien



nyeri-1400 - Kaji KU dan



cidera biologis berkurang dengan kriteria hasil : NOC : Tingkat nyeri-2102



-



TTV pasien Lakukan pengkajian nyeri



4Indikator



Awal



Tujuan



secara -



posisi yang



4 -



3



nyaman Anjurkan untuk melakukan nafas



4 2



komprehensif Memberikan



-



dalam Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesic



2 Nyeri yang dilaporkan Panjangny a episode nyeri Ekspresi wajah nyeri 1 : berat 2 : cukup berat 3 : sedang 4 : ringan 5 : normal E. Implementasi Keperawatan



No



Tanggal/jam



Dx



1.



7 januari



I



2019 12.30 WIB



Implementasi



Respon



-



Memposisikan



-



-



pasien semi fowler Mengkaji keadaan



-



umum dan TTV pasien



pengkajian nyeri komprehensif



-



Mengajarkan pasien tehnik relaksasi untuk mengurangi nyeri dengan nafas



-



dalam Memberikan terapi obat analgesik



F. Evaluasi



Pasien kooperatif dan dapat mengikuti instruksi



dengan PQRST



-



N : 102x/mnt RR : 22x/mnt Suhu : 36,60 C SPO2 : 97 % Pasien mengatakan nyeri pada bagian ulu hati P : nyeri saat makan Q : nyeri seperti di tekan R : nyeri di ulu hati S : skala nyeri 4 T : nyeri dirasa hilang Timbul



Melakukan secara



nyaman KU : Sedang Kesadaran:composmentis TD : 145/87 mmHg



-



-



Pasien tampak lebih



perawat



-



Obat dapat masuk melalui IV



No 1.



Tanggal/jam



Dx



7 Januari



Nyeri akut



2019/ 13.00



berhubungan



WIB



dengan agen



Catatan perkembangan S: Pasien mengatakan masih nyeri pada



-



bagian ulu hati P : nyeri saat makan Q : nyeri seperti di tekan R : nyeri di ulu hati S : skala nyeri 4 T : nyeri dirasa hilang timbul



cidera biologis



O: Pasien tampak meringis kesakitan dan



-



memegang perut bagian atas Skala nyeri 4 KU : Sedang Kesadaran composmentis E4M6V5 TTV TD : 140/90 mm/Hg N : 100x/mnt RR : 21x/mnt suhu : 36,80 C SPO2 : 95 %.



-



A : Masalah belum teratasi NOC : Tingkat nyeri-2102 34Indikator



3



3



Awal



Tujuan



Akhir



4



4 2 3



2 Nyeri yang dilaporka n Panjangny a episode nyeri Ekspresi wajah nyeri 1 : berat 2 : cukup berat 3 : sedang 4 : ringan 5 : normal P : lanjutkan intervensi