Resume Igd Dyspepsia [PDF]

Citation preview

LAPORAN ANALISA KASUS



1. Identitas klien Nama



: Nn “ A ”



Umur



: 19 Tahun



Alamat



: Jln Urip



Jenis kelamin



: Wanita



Pekerjaan



: Mahasiswa



No RM



:570549



Tanggal masuk



: 04-02-2013



Tanggal pengkajian



: 04-02-2013



Diagnosa Medis: -



Dyspepsia



2. Tindakan pre Hospital  IVFD RL 24 tts/mnt  Ranitidine 1 amp/8 jam/iv  Ketorolac 1 amp/8 jam/iv



3. Triage a. Keluhan Utama: Nyeri pada ulu hati b. Riwayat keluhan utama: Kurang lebih 5 jam sebelum klien masuk kerumah sakit,klien mengeluh nyeri pada daerah epigastrium/ Ulu hati disertai mual dan muntah,.nyeri pada kuadran sebelah kanan dan kepala pusing, klien sudah minum obat namun tidak ada perubahan maka teman klien memutuskan untuk membawa klien ke RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo makassar untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut. Pada saat dikaji 04/02/2013 klien mengeluh nyeri pada ulu hati seperti terbakar dengan skala nyeri 6(0-10),durasi 3-5 menit,ekspresi wajah meringis,yang memperberat saat klien beraktifitas seperti bangun dan memperingan saat klien tidur/istrahat, klien gelisah, klien juga mengatakan mual dan muntah,tidak enak jika mau makan,klien nampak



cemas,klien sering bertanya tanya tentang penyakitnya,keadaan tersebut membuat klien tidak bisa beraktifitas seperti biasanya c. Tanda-tanda vital: TD



:110/70 mmHg



S



:370C



N



:92x/mnt



P



:20 x/mnt



d. Berat badan: 47 kg Tinggi badan : 150 cm 4. Primary Survey: a. Airway: paten, tidak ada sumbatan b. Breating: RR 20 x/menit, reguler, tidak ada pergerakan cuping hidung, ekspansi paru kiri dan kanan simetris. c. Circulation: N. 92 x/menit, CRT < 2 detik, warna kulit sawo matang, tidak ada sianosis d. Disintegrity: GCS 15 (( E4, M6, V5), pupil isokor 2 jam



5. Secondary Survey: a. Kepala  Inspeksi : Bentuk mesochepal, tidak ada massa / benjolan, penyebaran rambut merata, tidak ada uban,  Palpasi : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan. b. Mata  Inspeksi : sklera tidak ikterus, tidak edema palpebra, konjungtiva tidak anemis, lapang pandang 1800  Palpasi : tidak ada nyeri tekan c.



Hidung  Inspeksi :Septum lurus, lubang hidung kiri dan kanan simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada polip, warna mukosa merah muda.  Palpasi : Tidak ada nyeri tekan



d.



Telinga  Inspeksi : daun telinga simetris kiri dan kanan, terdapat sedikit serumen, mampu mendengarkan suara bisikan  Palpasi : tidak ada nyeri tekan



e.



Leher  Inspeksi: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid , tidak ada kesulitan saat menelan.  Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan



f.



Dada  Inspeksi : Bentuk dada normo chest, Perbandingan antara ukuran anterior-posterior dengan transversal (1:2)  Palpasi : vocal premitus : getaran lapang paru kiri dan kanan sama kuat  Perkusi : Bunyi lapang paru resonance  Auskultasi : Bronchial pada manubrium sternum, bronchovesikuler pada ICS 2-3 linea parasteralis kiri dan kanan, vesikuler terdengar di semua area paru.



g.



Abdomen  Inpeksi : Bentuk datar, tidak ada kelainan umbilikalus  Auskultasi : Peningkatan bising usus (+).  Perkusi : Bunyi thympani ,Kembung (-).  Palpasi: Tidak teraba pembesaran hati Nyeri tekan daerah hipogastrik kiri  Bentuk simetris, kembung (-).



h.



Ekstremitas  Ekstremitas atas Inspeksi : Tidak bengkak, dapat digerakkan, terpasang infus pada tangan kiri Palpasi : Tidak ada nyeri tekan  Ekstremitas bawah Inspeksi : Tidak bengkak, terdapat gerakan tetapi tidak dapat menahan gravitasi Palpasi : Tidak ada nyeri tekan



6. Terapi medikasi :  IVFD RL 20 tts/mnt  Ranitidine 1 amp/8 jam/iv  Ketorolac 1 amp/8 jam/iv 7. Pemeriksaan penunjang : a. Laboratorium: I. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PARAMETER



NILAI RUJUKAN



WBC



8.45



4.00-10.0



RBC



3.59



4.00-6.00



HGB



10.8



12.0-16.0



HCT



33.2



37.0-48.0



MCV



92.5



80.0- 97.0



MCH



30.1



26.5-33.5



MCHC



32.5



31.5-35.0



PLT



215



150-400



RDW-SD



43.1



37.0-54.0



RDW-CV



13.1



10.0-15.0



PDW



10.5



10.0-18.0



MPV



8.8



6.50-11.0



P-LCR



23.9



13.0-43.0



PCT



0.21



0.15-.050



NEUT



6.19



68.4



52.0-75.0



LYMPH



1.46



21.5



200-400



MONO



0.61



7.4



200-800



EOS



0.18



2.6



100-300



BASO



0.01



0.1



0.00-0.10



Pemeriksaan



hasil



nilai normal



Kreatinin



0.8 mg/



( 1.3 ): P ( 1.1)



Waktu bekuan



8. 00 menit



4-10



Waktu pendarahan



2.30 menit



1-7



HBSAG



Negatif



Negatif



Ureum



23



10-50



GDS



107



140



Laju endapan darah automatik



jam 1: 51 jam 1:84



< 10 m



1. Diagnosa keperawatan: a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa gaster karena peningkatan asam lambung DS: 



klien mengeluh nyeri pada ulu hati seperti terbakar



DO : 



skala nyeri 6(0-10),







durasi 3-5 menit,







ekspresi wajah meringis



b. Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d intake tidak adekuat Ds: 



klien juga mengatakan mual dan muntah,







tidak enak jika mau makan



Do: 



Klien nampak lemah







Porsi makan tidak dihabiskan hanya ½ porsi



c. Kecemasan b/d koping individu tidak efektif DS: 



Klien mengatakan cemas terhadap penyakit



DO: 



Klien gelisah







Klien cemas



9. Tindakan keperawatan: a) Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa gaster karena peningkatan asam lambung 1) mengkaji tingkat nyeri R/: Berguna dalam pengawasan kefektifan obat, kemajuan penyembuhan



H/: Klien mengatakan nyeri pada ulu hati seperti terbakar 2) mengobservasi TTV R/: untuk menentukan intervensi selanjutnya H/: TD:110/70 mmHg N:92 x/mnt P:20x/mnt S:370c 3) Memberikan istirahat dengan posisi semifowler R/: Dengan posisi semi-fowler dapat menghilangkan tegangan abdomen yang bertambah dengan posisi telentang H/: klien dalam posisi semi fowler 4) Menganjurkan klien untuk menghindari makanan yang dapat meningkatkan kerja asam lambung R/: dapat menghilangkan nyeri akut/hebat dan menurunkan aktivitas peristaltic H/:klien tidak makan makanan yang asam 5) Mengajarkan teknik relaksasi R/: Mengurangi rasa nyeri atau dapat terkontrol H/:klien mengerti dan melakukan saat nyerinya muncul 6) Penetalaksanaan pemberian obat R/:. Menghilangkan rasa nyeri dan mempermudah kerjasama dengan intervensi terapi lain H/: ranitidine 1 amp/8 jam/iv Ketorolac 1 amp/8 jam/iv b) Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d intake tidak adekuat 1. Mengkaji pola makan R/: mengetahui status nutrisi klien dan menentukan pemberian diet yang tepat H/:: klien mengatakan mual dan muntah Klien mengatakan tidak enak jika mau makan hanya ½ porsi yang dihabiskan 2. Melakukan perawatan oral sebelum dan sesudah makan R/: menambah nafsu makan klien



H/:klien kumur-kumur sebelum makan 3. Memberikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering R/: meningkatkan pemasukan makanan agar kebutuhan nutrisi terpenuhi H/: klien mengikuti dan mau melakukan makan dalam porsi sedikit tapi sering



c) Kecemasan b/d koping individu tidak efektif



1. Mengkaji tingkat kecemasan R/: Memudahakan dalam tindakan selanjutnya H/: Klien menanyakan penyakitnya 2. Memberi dorongan spiritual R/: Bahwa segala usaha yang dilakukan baik pengobatan danperawatan merupakan suatu usaha tetapi ada yang lebih berkuasa atas penyenbuhan yaitu TYME H/:Klien merasa tenang 3. Membantu orang terdekat klien untuk berespon positif pada klien R/: Bila orang terdekat memperlihatkan kecemasan atau kemampuan koping klien dengan mudah dipengaruhi H/:Keluarga klien setuju



10. Evaluasi ( S O A P ) A. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa gaster karena peningkatan asam lambung S: 



klien mengeluh nyeri pada ulu hati seperti terbakar



O: 



skala nyeri 6(0-10),







durasi 3-5 menit,







ekspresi wajah meringis



A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan tindakan keperawatan



B. Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d intake tidak adekuat S: 



klien mengatakan mual dan muntah







klien mengatakan tidak enak jika mau makan







hanya ½ porsi yang dihabiskan







klien lemah



O:



A: Masalah belum teratasi. P: Lanjutkan tindakan keperawatan C. Kecemasan b/d koping individu tidak efektif S : Klien sering menanyakan penyakitnya O : klien masih cemas A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan tindakan keperawatan