Resume Ginekologi Alamanda B [PDF]

Citation preview

Erlythalia Kurniawati Prilasari – PPN XXXVIII



RESUME: KASUS GINEKOLOGI



Ny. K berusia 46 tahun P1A0 sedang dalam masa perawatan sejak tanggal 4 september 2019. Klien terdiagnosa medis dehisence pada tumpul vagina suspek rectovaginal fistula pada kanker serviks stadium IIIB. Saat dikaji pasien mengeluh lemah di seluruh tubuh dan nyeri dengan skala 10 (1-10), nyeri di rasakan di area kaki kanan dan kaki kiri. Saat ini klien tidak dapat melakukan mobilisasi secara mandiri dan hanya tirah baring di tempat tidur. Riwayat kesehatan dulu, klien terdiagnosa ca serviks pada bulan Maret 2013 dan telah dilakukan operasi histerektomi radikal pada bulan Juni 2019. Kemudian klien datang kembali ke RS karena perdarahan dari jalan lahir dan nyeri pada vagina dan anus. Perdarahan yang dialami Ny. K sebanyak 5 pampers dalam 1 hari, perdarahan dialami selama 3 hari saat di rawat di RS. Menurut klien dan anak klien, di keluarga tidak ada yang memiliki penyakit yang sama serta tidak ada penyakit bawaan lainnya seperti DM, Hipertensi, Kolestrol dan Jantung. Untuk riwayat menstruasi, klien menarche pada usia 12 tahun, lama haid 7 hari, tidak mengalami dismenore dan sudah mengalami menopause sejak bulan Juni 2019. Klien memiliki riwayat menikah 5x dengan lama menikah 2 tahun, klien mengatakan menikah pertama kali saat usia 16 tahun, namun persalinan pertama pada usia 23 tahun. Saat dilakukan pengkajian ADLs, ditemukan bahwa klien sedang dipuasakan dan sedang dilakukan bilas lambung untuk mengetahui fungsi pencernaan klien. Saat ini klien BAB 2x dalam sehari, klien menggunakan popok yang diganti 2-3x perhari. Klien terpasang nefrostomi, dengan keluaran urin sebanyak 1500cc/hari dengan warna kuning tua, jernih, tidak ada darah. Karena nyeri hebat yang dirasakan klien dengan skala 10 (1-10) maka klien diberikan terapi obat morphin 10cc/24 jam, hal tersebut membuat klien dapat tidur saat malam hari dengan durasi tidur 8 jam. Saat pengkajian tubuh klien terlihat kotor dan lengket, klien belum dimandikan karena



keluarga yang kurang mengetahui cara memandikan pasien dan takut akan selang yang ada tercabut. Klien juga belum pernah perawatan diri rambut: keramas dan perawatan diri mulut: oral hygiene sejak masuk RS. Saat ini klien tidak dapat mobilisasi secara mandiri dan butuh bantuan secara penuh. Hasil pemeriksaan: kesadaran composmentis, TD : 110/80 mmHg, HR : 84x/menit, RR : 28x/menit, T : 36,9



o



C. Saat dilakukan pemeriksaan fisik, tampak



gigi klien sedikit berwarna kuning, kulit terasa sedikit lengket. Terdapat pitting edema pada ekstremitas bawah klien sehingga klien tidak bisa menggerakkan ekstremitas bawahnya. Klien tidak dapat melakukan pergerakan/mobilisasi seperti miring kanan atau miring kiri di tempat tidur. Kekuatan otot pada ekstremitas atas 4 dan kekuatan otot pada ekstremitas bawah 2. Pada pemeriksaan risiko dekubitus didapatkan skor klien 13 dimana masuk kedalam kategori risiko sedang terjadi dekubitus. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan nilai Hb: 12,5 g/dL, Hct: 37,1 %, eritrosit: 4,49 jt/Ul (rendah), leukosit: 20,13 10’3/uL (tinggi), trombosit: 201 rb/uL. Klien diberikan terapi obat ranitidin 2x 50 mg IV (pukul 08.00 dan 20.00), paracetamol 3x 500 mg per oral (pukul 08.00, pukul 13.00 dan pukul 20.00), asam traneksamat 3 dd 1000 mg via IV ( pukul 08.00, pukul 16.00 dan pukul 24.00), metronidazole 3dd 500 mg IV( pukul 08.00, pukul 16.00, dan pukul 24.00).