21 0 235 KB
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS CEDERA KEPALA RINGAN (CKR) DI IGD RSUD MUNTILAN
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners
Disusun oleh: Ayuk Yunia
20.0604.0021
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG 2021
Nama Mahasiswa
: Ayuk Yunia
Semester/Tingkat
: I/I
Tempat Praktek
: IGD RSUD MUNTILAN
Tanggal Pengkajian
:. 25 Maret 2021
Sumber Data
: Keluarga pasien dan Rekam Medis
A. DENTITAS KLIEN 1.
Nama inisial klien
: Ny. S
2.
Umur
: 46 tahun
3.
Jenis Kelamin
: perempuan
4.
Alamat
: Tlogolele, Selo
5.
Pendidikan
: SD
6.
Pekerjaan
: Petani
7.
Agama
: Islam
8.
Tanggal masuk RS
: 25 Maret 2021 Jam: 07.47 wib
9.
Nomor Rekam Medis : 349-209
10. Diagnosa Medis
: Cedera Kepala Ringan
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB 1. Nama inisial
: Ny. N
2. Umur
: 26 tahun
3. Alamat
: Tlogolele, Selo
4. Pekerjaan
: Pedagang
5. Hubungan dengan pasien: Anak
C. TINGKAT TRIAGE Darurat tidak gawat
D. PENGKAJIAN DATA DASAR 1. Primary Assessment a. Airway 1) Trauma cervical
: Tidak Ada
2) Jalan Nafas
: Paten
a) Sumbatan
: Tidak Ada
b) Suara Nafas
: Normal
b. Breathing 1) Pola Napas
: Teratur
2) Irama Napas
: Normal
3) Gerakan Dinding Dada : Simetris 4) Retraksi Otot Dada
: Tidak Ada
5) Pernafasan Cuping Hidung: Tidak Ada 6) Saturasi Oksigen
:96 %
7) RR
:18x/menit
c. Circulation 1) Perdarahan
: Ada
Jika ada perdarahan, perkiraan kehilangan darah: 100 cc 2) Nadi
: Teraba
a) Kualitas
: Kuat
b) Frekuensi Nadi
:78 x/menit
3) Sianosis
: tidak
4) CRT
: < 2 detik
d. Disability 1)
Tingkat Kesadaran
: Composmentis
2)
GCS
: E3 M5 V 6
3)
Refleks Pupil
: Isokor
4)
Ukuran Pupil
:Normal
e. Exposure Laserasi
: Luka robek pada pergelangan tangan kanan dan kepala sebelah kanan
Deformitas : tidak ada
2. Focus Assessment a. Keadaan Umum
: Sakit sedang
b. Tingkat Kesadaran
: Composmentis
3. Secondary Assessment a. Keluhan Utama
: Nyeri pada luka dan pusing
b. Riwayat Penyakit Sekarang
: klien datang diantar oleh keluarga, sebelum
dibawa ke rumah sakit keluarga mengatakan klien terjatuh di sawah saat memikul kayu dan kepala terbentur batu. Klien mengeluh nyeri dan merasa pusing. c. Riwayat Alergi
: Tidak ada
d. Medikasi (Riwayat Pengobatan) : tidak ada (klien langsung dibawa ke rumah sakit) e. Riwayat Penyakit Dahulu
: Tidak ada
f. Last oral Intake
: teh 250cc
g. Kejadian yang menyebabkan keluhan utama : kepala terbentur dan terdapat luka dibagian kepala sebelah kanan h. Pemeriksaan Fisik 1) Tanda – tanda vital : TD: 170/90mmHG N: 78x/menit RR: 18x/menit S: 36 c
2) Kepala: terdapat luka di kepala sebelah kanan sejajar dengan telinga, luka ±3cm, rambut kotor, ada darah kering, terdapat post trauma 3) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada kelenjar limfe, nadi karotis teraba 4) Thoraks a) Inspeksi : Simetris kanan dan kiri b) Palpasi : ictus cordis teraba, tidak ada krepitasi (suara retakan tulang) c) Perkusi Paru : Sonor, Jantung: pekak d) Auskultasi Paru: Vesikuler, Jantung: Reguler 5) Abdomen a) Inspeksi : Simetris, tidak ada jejas atau lesi b) Auskultasi : Peristaltik usus 20x/menit c) Palpasi : Tidak terdapat pembesaran organ d) perkusi : Tympani 6) Genital : Tidak ada kelainan 7) Ekstremitas : Terdapat luka robek pada pergelangan tangan kanan ± 1cm 8) Terapi yang didapat : -
Injeksi Ondancentron 1 ampul
-
Injeksi ATS 1 ampul
-
Injeksi ceftriaxone 1gr/12 jam
-
Injeksi ketorolac 1 ampul
-
Irigasi luka dengan nacl
-
Oksigen (binasal Kanul 3L
ANALISA DATA
Tanggal Dan Jam Pengkajian 1. 25 Maret 2021 No
Pukul 08.00 wib
Data
Agen
DS: -
Problem
Klien mengatakan nyeri pada
Etiologi Nyeri akut
pencedera
daerah luka di bagian kepala dan fisik (trauma pergelangan tangan -
P : jatuh dan luka robek
-
Q : perih seperti disayat-sayat
-
R : kepala bagian kanan sejajar
kepala)
telinga dan pergelangan tangan -
S : skala 4
-
T : terus-menerus
DO: - Tampak luka terbuka robekan pada kepala sebelah kanan sejajar dengan telinga (luka ±3x1cm) dan pergelangan tangan (luka ±1x0,5cm) - Klien tampak meringis - TD : 170/90mmHg 2.
25 Maret 2021
DS:
Pukul 08.00 wib
- Keluarga mengatakan klien jatuh dan kepala terbentur batu - Klien mengeluh nyeri pada daerah luka di kepala - Klien mengeluh pusing - Keluarga mengatakan setelah kejadian langsung dibawa ke Rs
Cedera kepala Risiko perfusi serebral tidak efektif
DO: - Tampak luka terbuka robekan pada kepala sebelah kanan sejajar dengan telinga, luka ±3x1cm - Tampak terjadi perdarahan pada telinga kanan (ottorhea) - TD : 170/90mmHG - N : 78x/menit - RR: 18x/menit - S : 36 c
RENCANA KEPERAWATAN
No.
Diagnosa
Tujuan & Kriteria
Intervensi
Keperawatan
Hasil
(SIKI)
(SLKI) 1. Nyeri akut b/d Agen
Setelah dilakukan tindakan
Manajemen nyeri ( I.08238)
pencedera fisik (trauma
keperawatan selama 1x5 jam
-
Identifikasi skala nyeri
kepala)
diharapkan tingkat nyeri
-
Berikan teknik
D.0077
berkurang dengan kriteria hasil :
nonfarmakologis untuk
Tingkat nyeri (L.08066) - Keluhan nyeri menurun dari skala 3 ke skala 5
mengurangi nyeri -
Ajarkan teknik nafas dalam
-
Kolaborasi pemberian
- Meringis dari 3 ke skala 5
analgetik
menurun - Tekanan darah menurun dari skala 3 ke 5 2. Risiko perfusi serebral
Setelah dilakukan tindakan
tidak efektif b/d Cedera
keperawatan selama 1x5 jam
kepala
diharapkan perfusi serebral
D.0017
meningkat dengan kriteria hasil: Perfusi serebral (L.02014) - Sakit kepala menurun dari skala 3 ke skala 5 - Kesadaran membaik dari skala 3 ke 5 - Tekanan darah sistolik membaik dari skala 3 ke 5 - Tekanan darah diastolik membaik dari skala 3 ke 5
Manajemen peningkatan tekanan intracranial (I.06194): -
Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
-
Monitor status pernapasan
Pemantauan Tanda Vital : -
Monitor tekanan darah
-
Monitor nadi
-
Monitor oksimetri nadi
CATATAN PERKEMBANGAN No
Diagnosa
Implementasi
Evaluasi
Keperawatan 1. Nyeri akut b/d Agen
Manajemen nyeri ( I.08238)
S: Klien mengatakan nyeri
pencedera fisik (trauma -
Mengidentifikasi skala nyeri
berkurang, klien mengatakan nyeri
kepala)
Memberikan teknik
hilang timbul
nonfarmakologis untuk
O: Klien tampak lemas, injeksi
mengurangi nyeri
ketorolac masuk 1amp
Mengajarkan teknik nafas
A: Masalah teratasi sebagian
dalam
P: Lanjutkan intervensi
-
D.0077
-
-
Mengkolaborasi pemberian
-
analgetik
untuk mengurangi nyeri -
2. Risiko perfusi serebral Manajemen peningkatan tekanan tidak efektif b/d Cedera kepala
intracranial (I.06194): -
D.0017 -
berikan teknik nonfarmakologis
ajarkan teknik nafas dalam
S: Klien mengatakan kepala masih pusing
Memonitor tanda/gejala
O:
peningkatan TIK
Klien tampak memejamkan matanya,
Memonitor status pernapasan Tekanan darah menurun
Pemantauan Tanda Vital (I.02060) Tampak masih keluar darah dari :
telinga kanan. -
Memonitor tekanan darah
-
Memonitor nadi
-
Memonitor oksimetri nadi
TD : 156/89 mmHg N : 76x/menit RR :18x/menit Spo2: 97% A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi -
Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK
-
Pemantauan Tanda Vital