Resume Kasus Sinusitis [PDF]

Citation preview

RESUME UJIAN PASIEN TN. S DENGAN SINUSITIS ETHMOID SINISTRA DENGAN TINDAKAN FEES DI RUANG IBS RSUD WANGAYA PADA TANGGAL 5 JANUARI 2022



OLEH: LUH ERLINA RAHAYUNI 2114901173



FAKULTAS KESEHATAN PROGRAN STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI 2022



A. IDENTITAS PASIEN Nama



: Tn, S



Umur



: 37 tahun



Jenis kelamin



: Laki-laki



Alamat



: Badung



No. RM



: 528292



Tanggal MRS



: 4 Januari 2022



B. DATA FOKUS 1. Pre Operatif Pasien tiba di ruang operasi pukul 08.00 WITA. Pada fase pre operatif kesadaran pasien compos mentis, tekanan darah 139/90 mmHg, nadi 80 x/menit, respirasi 20 x/menit, Suhu 36,2oC dan SpO2 99% dan tidak ada riwayat alergi. Posisi pasien supinasi (terlentang) bangun tubuh tegak, kondisi kulit baik, pasien mengatakan sduah puasa sejak pukul 00.00 WITA. Pukul 08.05 WITA delegatif pemberian antibiotic (Ceftriaxone) sebanyak 1gr kepada pasien dan telah terpasang infus RL 500 mL pada tangan kanan pasien. a.



Data Subjektif 1)



Pasien mengatakan khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi



2)



Pasien mengatakan takut dengan prosedur yang akan dijalani



b. Data Objektif 1)



Pasien nampak tegang



2)



TD : 139/90mmHg



c. Diagnosa Keperawatan Ansietas berhubungan dengan ancaman status kesehatan yang ditandai dengan Pasien mengatakan khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi. Pasien mengatakan takut dengan prosedur



yang akan dijalani Pasien nampak tegang, tekanan darah pasien meningkat yaitu, 139/90mmHg. 2. Intra Operatif Pasien memasuki ruangan operasi pukul 09.20 WITA dengan tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 73 x/menit, respirasi 16 x/menit dan suhu 36,00C dan SpO2 99% dan pasien terpasang infus RL ditangan kanan sebanyak 500 mL. Pasien diposisikan miring dengan badan menelungkup dan akan dilakukan general anastesi. Setelah pasien dianastesi tangan dan badan pasien diikat. Selama operasi berlangsung TTV dalam keadaan normal. a.



Data Subjektif -



b. Data Objektif 1)



Kulit pasien teraba dingin.



2)



Pasien terpapar suhu ruangan dingin yaitu 160C dengan 2 AC



3)



Suhu 36,00C



c. Diagnosa Keperawatan Resiko hipotermia berhubungan dengan terpapar suhu lingkungan rendah ditandai dengan Kulit pasien teraba dingin. Pasien terpapar suhu ruangan dingin yaitu 160C dengan 2 AC. Suhu tubuh pasien yaitu, 36,00C.



3. Post Operatif Pasien selesai dilakukan tindakan operasi pukul 10.30 WITA. Pasien dipindahkan ke ruang RR dan dilakukan observasi. Pasien belum sadar sepenuhnya, jalan nafas terganggu pada hidung, namun pasien masih mampu bernafas melalui mulut. Pasien terpasang sungkup NRM



10Lpm pernafasan spontan tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80x/menit, respirasi 16 x/menit, suhu 36,0oC dan SpO2 100 %. a. Data Subjektif 1)



Pasien mengeluh nyeri akibat post operasi pada bagian hidung kiri



2)



Pasien mengatakan nyeri dengan skala 5 nyeri (1-10).



3)



Pasien mengatakan nyeri seperti tersayat.



4)



Pasien mengatakan nyeri secara terus menerus



b. Data Objektif 1)



Pasien nampak meringis



c. Diganosa Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik yang ditandari dengan Pasien mengeluh nyeri akibat post operasi pada bagian hidung kiri. Pasien mengatakan nyeri dengan skala 5 (110). Pasien mengatakan nyeri seperti tersayat. Pasien mengatakan nyeri secara terus menerus dan pasien nampak meringis. C. DIAGNOSA KEPERAWATAN UTAMA a. Pre Operatif Ansietas berhubungan dengan ancaman status kesehatan yang ditandai dengan Pasien mengatakan khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi. Pasien mengatakan takut dengan prosedur yang akan dijalani Pasien nampak tegang, tekanan darah pasien meningkat yaitu, 139/90mmHg. b.



Intra Operatif Resiko hipotermia berhubungan dengan terpapar suhu lingkungan rendah ditandai dengan Kulit pasien teraba dingin. Pasien terpapar suhu ruangan dingin yaitu 160C dengan 2 AC. Suhu tubuh pasien yaitu, 36,00C.



c.



Post Operatif



Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik yang ditandari dengan Pasien mengeluh nyeri akibat post operasi pada bagian hidung kiri. Pasien mengatakan nyeri dengan skala 5 (1-10). Pasien mengatakan nyeri seperti tersayat. Pasien mengatakan nyeri secara terus menerus dan pasien nampak meringis.



D. RENCANA TINDAKAN (TUJUAN DAN INTERVENSI) NO DIAGNOSA



TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI



RASIONAL



KEPERAWATAN HASIL 1. Ansietas



Setelah dilakukan Tindakan



berhubungan dengan status yang



kepearwatan selama 1x.15



ditandai Pasien dengan



akibat dari kondisi dihadapi.



Pasien mengatakan takut



tingkat



1)



kecemasan



dengan



prosedur yang akan dijalani



Pasien



nampak



tegang,



tekanan



darah



kriteria Hasil :



Derajat ansietas akan dipengaruhi bersamaan informasi diterima oleh



kesehatan mengontrol cemas dengan



mengatakan



yang



Identifikasi



ancaman menit diharapkan pasien dapat



dengan khawatir



1)



individu 2)



Sediakan informasi yang



2)



sesungguhnya



Meningkatkan pemahaman mengurangi rasa takut karena



1. Cemas berkurang



ketidak tahuan dan



2. Dapat memonitor cemas



membantu dan menurunkan



3. Ekspresi wajah tampak



ansites



tenang dan rileks



3)



Berikan



dukungan



dan



motivasi kepada pasien



3)



Dukungan dan motivasi dapat menurunkan kecemasan pasien



pasien



meningkat



yaitu, 139/90mmHg. 2. Resiko hipotermia



Setelah



dilakukan



tindakan



1)



Monitor suhu tubuh



1)



Suhu



tubuh



dapat pasien



berhubungan



keperawatan selama 1x1 jam



mengindikasikan



dengan



45 menit diharapkan resiko



mengalami hipotermi



suhu



terpapar lingkungan



rendah



ditandai



dengan



Kulit



pasien



teraba



dingin.



Pasien



terpapar



suhu



ruangan



dingin 0



yaitu 16 C dengan



hipotermia



yang



2)



pasien dapat menurun dengan



Identifikasi



penyebab



2)



1.



Suhu



tubuh



pasien



berada



pada



rentang



Paparan



2 AC. Suhu tubuh pasien



berkurang



yaitu, 3.



mengetahui hipotermi



penanganan



3)



Lakukan penghangatan pasif selimut,



terhadap



pakaian



dingin



Suhu kulit membaik



yang



maka sesuai



dapat dilakukan



normal 2.



Dengan penyebab



hipotermia



kriteria hasil :



lingkungan



36,00C.



dialami



pakaikan



3)



membantu



(Memberikan



dapat meningkatkan



suhu tubuh pasien



memakaikan yang



Penghangatan



tebal, penutup



kepala) 4)



Jaga suhu lingkungan



4)



Suhu



lingkungan



yang



sesuai dapat menghindarkan



agar tetap nyaman untuk 3.



Nyeri



akut



berhubungan agen



pencedera



fisik



ditandari



dengan



Pasien



mengeluh



nyeri



akibat



post



operasi



pada



bagian



hidung



kiri.



Pasien



mengatakan nyeri



dengan



harapkan



pasien



nyeri



menurun



menjadi skala yang dapat



penyebab



dan



cara



meredakan nyeri 4. Pasien dapat melakukan



mengatakan nyeri



seperti



kontrol mandiri



klien penggunaan



2)



relaksasi,



nyeri



secara



Lepaskan emosional



tegangan dan



otot



:



misalnya latihan nafas



tingkatkan perasaan kontrol



dalam,



yang



bimbingan



mungkin



dapat



meningkatkan kemampuan koping



3) mengetahui



Untuk mengetahui tingkat skala nyeri yang dialami



meringis



menurun 3. Pasien



dan



imajinasi, visualisasi.



ditoleransi (0-3) 2. Ekspresi



Dorong teknik



skala 5 (1-10). Pasien



2)



nyeri dengan indikator : 1. Skala



klien



1)



lokasinya



mampu



untuk: Menunjukkan kontrol



pasien Kaji tingkat nyeri yang dialami



keperawatan 1x15 menit jadi



dengan yang



Setelah dilakukan tindakan



1)



pasien dari resiko hipotermi



Ajarkan



pasien



melakukan



teknik



relaksasi dan distraksi



3)



Saat nyeri muncul pasien dapat



mengelola



secara mandiri



nyeri



tersayat.



Pasien



mengatakan nyeri secara terus menerus



dan



pasien



nampak



meringis.



E. IMPLEMENTASI No



Diagnosa



Hari/Tangg



Keperawatan



al/Jam



1. Ansietas berhubungan Selasa, dengan



5



ancaman Januari 2022



Intervensi 1. Mengidentifikasi kecemasan



Evaluasi tingkat DS: Pasien mengatakan khawatir dengan



Paraf Erlina



status kesehatan yang pukul 08.00



akibat dari kondisi yang dihadapi.



ditandai



Pasien



dengan Wita



Pasien



mengatakan



khawatir akibat



dari



mengatakan



takut



dengan



prosedur yang akan dijalani



dengan



DO:



kondisi



Pasien nampak tegang



yang dihadapi. Pasien mengatakan



takut



dengan prosedur yang



2. Menyediakan informasi yang DS : sesungguhnya



Pasien mengatakan



paham dengan



akan dijalani. Pasien



penyebab cemas yang ia rasakan



nampak



DO :



tegang,



tekanan darah pasien meningkat 139/90mmHg.



Ekspresi tegang pasien berkurang



yaitu, 3. Memberikan



dukungan



motivasi kepada pasien



dan DS: Pasien mengatakan cemas yang dialami sudah berkurang DO : Ekspresi berkurang



tegang



pasien



sudah



2. Resiko



hipotermia Selasa,



berhubungan terpapar



5



1)



Memonitor suhu tubuh



dengan Januari 2022



2)



Mengidentifikasi



suhu pukul 08.45



lingkungan



rendah wita



ditandai dengan Kulit



Melakukan



DO : penghangatan



pasif (Memberikan selimut)



pasien teraba dingin. Menjaga suhu lingkungan agar tetap nyaman untuk



ruangan dingin yaitu



pasien



160C dengan 2 AC. tubuh



Suhu tubuh pasien 360C Hipotermia



disebabkan



oleh



suhu



ruangan yang dingin 4)



Pasien terpapar suhu



Suhu



Erlina



penyebab -



hipotermia 3)



DS :



pasien



Memakaikan selimut yang tebal ke seluruh tubuh pasien ditambah dengan menutup seluruh permukaan tubuh pasien dengan duk steril



yaitu, 36,00C.



3



Nyeri



akut Selasa,



berhubungan



5



Januari 2022



1. Mengkaji tingkat nyeri yang DS: dialami klien dan lokasinya



Erlina



Pasien mengeluh nyeri akibat post



dengan



agen pukul 10.45



operasi pada bagian hidung kiri.



pencedera



fisik Wita



Pasien mengatakan nyeri dengan skala



yang dengan



ditandari Pasien



5 (1-10). Pasien



mengatakan



nyeri



seperti



mengeluh



nyeri



tersayat.



akibat post operasi



Pasien mengatakan nyeri secara terus



pada bagian hidung



menerus



kiri.



DO:



mengatakan



Pasien nyeri



Pasien nampak meringis



dengan skala 5 (110). mengatakan seperti



Pasien



2. Mendorong



penggunaan



nyeri



teknik



relaksasi,



misalnya



tersayat.



latihan



nafas



dalam,



Pasien mengatakan



bimbingan



nyeri secara terus



visualisasi.



imajinasi,



DS : Pasien mengatakan skala nyeri mulai berkurang



dan



dapat



ditoleransi



menjadi 3 (1-10)



menerus dan pasien



DO :



nampak meringis.



Ekspresi meringis pasien sudah mulai berkurang Pasien terlihat lebih tenang 3. Mengajarkan



pasien



melakukan teknik relaksasi DS : dan distraksi



Pasien



mengatakan



mampu



melakukan teknik relaksasi yang telah



diajarkan DO : Pasien mengetahui penyebab dan cara meredakan nyeri Pasien dapat melakukan kontrol nyeri secara mandiri F. EVALUASI No



Diagnosa Keperawatan



Hari/Tanggal/



Evaluasi



Paraf



Jam 1. Ansietas



berhubungan Selasa,



dengan



ancaman



status Januari



kesehatan yang ditandai Jam



5 S: 2022 Pasien mengatakan paham dengan penyebab cemas yang ia 08.00 rasakan



dengan Pasien mengatakan Wita



Pasien mengatakan cemas yang dialami sudah berkurang



khawatir



O:



dengan



akibat



dari kondisi yang dihadapi.



Ekspresi tegang pasien berkurang



Pasien mengatakan takut



Ekspresi tegang pasien sudah berkurang



dengan akan



prosedur dijalani.



yang Pasien



A:



Erlina



nampak tegang, tekanan



Tujuan tercapai. Masalah teratasi.



darah pasien meningkat P:



yaitu, 139/90mmHg.



Pertahankan kondisi pasien 2. Resiko



hipotermia Rabu,



berhubungan



dengan Desember



terpapar suhu lingkungan 2021 rendah



ditandai



15 DS : -



pukul DO : Suhu tubuh pasien 360C



dengan 08.45 Wita



Kulit pasien teraba dingin.



Hipotermia disebabkan oleh suhu ruangan yang dingin



Pasien



suhu



Memakaikan selimut yang tebal ke seluruh tubuh pasien



ruangan dingin yaitu 160C



ditambah dengan menutup seluruh permukaan tubuh pasien



dengan 2 AC. Suhu tubuh



dengan duk steril



pasien yaitu, 36,00C.



Kulit pasien membaik



terpapar



Erlina



A: Tujuan tercapai. Masalah teratasi. P: Pertahankan kondisi pasien 3.



Nyeri akut berhubungan Selasa,



5



dengan agen pencedera Januari



2022



DS :



Erlina



fisik



yang



ditandari Pukul



dengan Pasien mengeluh Wita nyeri akibat post operasi pada bagian hidung kiri.



10.45



Pasien mengatakan skala nyeri mulai berkurang dan dapat ditoleransi menjadi 3 (1-10) Pasien mengatakan mampu melakukan teknik relaksasi yang telah diajarkan



Pasien mengatakan nyeri dengan skala 5 (1-10). Pasien mengatakan nyeri seperti tersayat. Pasien mengatakan nyeri secara terus menerus dan pasien nampak meringis.



DO : Ekspresi meringis pasien sudah mulai berkurang Pasien nampak lebih tenang Pasien mengetahui penyebab dan cara meredakan nyeri Pasien dapat melakukan kontrol nyeri secara mandiri A: Tujuan tercapai. Masalah teratasi. P: Pertahankan kondisi pasien