Resume Ponek 3 Ny - CH [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS 6 KEPERAWATAN MATERNITAS PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXII UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA



Nama Mahasiswa



: Riska Nurul Khasanah



NIM



: J230195130



Tempat Praktik



: Ruang PONEK RSUD Dr. Moewardi



Tanggal Pengkajian : 19 Januari 2020 pukul 11.00 WIB



I.



Identitas Pasien NamaPasien



: Ny.C



Alamat



: Laweyan Surakarta



Tempat, tanggal lahir



: Surakarta 6 Januari 1978



Usia



: 42 tahun



Agama



: Khatolik



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: Ibu rumah tangga



Suku



: Jawa



No RM



: 01492XXX



Tanggal masuk RS



: 18 Januari 2020 pukul 15.00 WIB



Nama suami



: Tn.Y



Tempat, tanggal lahir



: Surakarta, 17 Januari 1973



Usia



: 47 tahun



Alamat



: Laweyan Surakarta



Diagnosa Medis



: G4P3A0 Post Curet dengan indikasi Blighted Ovum



II. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien Ny.C berusia 34 tahun dengan usia kandungan 10 minggu (G4P3A0) datang ke RSUD Dr. Moewardi dengan keluhan keluar darah menggumpal pada jalan lahir semenjak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien juga mengatakan mengganti pembalut sehari bisa 3-4 kali. Pada saat pengkajian post curet pasien mengatakan lemas dan pusing. Pasien



terpasang kanul oksigen 3 lpm, terpasang infus di tangan kiri, tekanan darah 140/80 mmHg, nadi 80 x/menit, pernafasan 20 x/menit dan suhu 36,4oc. III. Keluhan Utama Pasien mengatakan badan terasa lemas dan masih merasakan pusing IV. Tanda Gejala 1. Data Subyektif: a. Pasien mengatakan badan terasa lemas sekali, pusing dan setelah dilakukan curet, terasa darah keluar dari jalan lahir. b. Pasien mengatakan sebelumnya belum mengetahui mengenai curet 2. Data Obyektif : a. Pasien tampak lemas berbaring di tempat tidur b. Pasien tampak sering bertanya kepada perawat mengenai tindakan curet V. Hasil Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum



: Sedang



2. Kesadaran



: compos mentis



3. BB / TB



: 56 kg /160 cm



4. Tanda vital saat ini



:



a. TD 140/80 mmHg b. Suhu = 36,4˚C c. Nadi 86 x/menit d. RR 20 x/menit 5. Status obsetric



: P3A1



No Tahun



Penolong Jenis kelamin



1



1999



Bidan



Perempuan



2



2003



Bidan



Laki-laki



3



2014



Bidan



Perempuan



4



Hamil saat ini



Dokter



-



BB Lahir 3400 gram 3500 gram 3200 graam -



Keadaan bayi waktu lahir Sehat Sehat Sehat Meninggal karena janin tidak berkembang



Masalah kehamilan Tidak ada masalah kehamilan Tidak ada masalah kehamilan Tidak ada masalah kehamilan Kehamilan di usia tua



6. Kepala leher



:



a. Kepala : Bentuk simteris, rambut berwarna hitam, tidak rontok, tidak terdapat nyeri tekan pada kepala b. Mata : Bentuk simetris antara kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor 3 mm/3mm, reflek terhadap cahaya baik c. Hidung : Bentuk hidung simetris antara kanan dan kiri, tidak ada discharge, dan tidak ada nyeri tekan d. Mulut : Mulut bersih, bibir lembab, tidak ada stomatitis e. Telinga : bentuk telinga simetris antara kanan dan kiri, tidak ada discharge, tidak terdapat nyeri tekan, uji bisik positif f. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid 7. Jantung : a. Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak b. Palpasi : Ictus cordis teraba di ics 5 mid klavikula c. Perkusi : Suara redup d. Auskultasi : Bunyi jantung normal (S1 dan S2 reguler), tidak ada bunyi tambahan, 8. Paru : a. Inspeksi : Pengembangan dada simetris b. Palpasi : Tidak ada retraksi dada, tidak ada nyeri tekan c. Perkusi : Suara redup d. Auskultasi : Pola nafas normal, tidak ada suara nafas tambahan, 9. Payudara : Aerola terlihat hiperpigmentasi, puting menonjol, warna normal, tidak ada nyeri 10. Kulit : Turgor kulit < 3 detik 11. Abdomen : a. Inspeksi : Tidak terdapat striae gravidarum, tidak ada luka b. Auskultasi : Terdengar suara peristaltik usus 12x/menit, c. Perkusi : Suara redup pada kuadran kiri atas dan kiri bawah, suara timpani pada kuadran kanan atas dan kanan bawah d. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tinggi fundus uterus belum teraba 13. Ekstremitas : Tidak ada edema, akral teraba dingin, terpasang infus ditangan sebelah kiri



12. Genitalia : keluar darah dijalan lahir sekitar 10 cc VI. Pengobatan



:



Pada tanggal 14 Januari 2020 pukul 11.00 1. Infus Ringer Laktat 20 tpm VII. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM a. Pemeriksaan laboratorium (Tanggal 18 Januari 2020 pukul 11.00 WIB) Pemeriksaan HEMATOLOGI RUTIN Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit Golongan darah HEMOSTASIS PT APTT INR KIMIA KLINIK Glukosa Darah Sewaktu Albumin Creatinine Ureum ELEKTROLIT Natrium Darah Kalium Darah Chlorida Darah HEMATOLOGI HEPTITIS HBsAg



Hasil



Satuan



Rujukan



12,9 38 7,0 283 4.03 O



g/dl % ribu/ul ribu/ul juta/ul



12.0-15.6 33-45 4.5-11.0 150-450 4.10-5.10



12,0 35,6 0,900



Detik Detik



10.0-15.0 20.0-40.0



88 3,9 0,6 28



mg/dl g/dl mg/dl mg/dl



60-140 3,5-5,2 0,6-1,1