Revisi Resume Igd Hiperglikemia - Annida Hasanah [PDF]

Citation preview

RESUME KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN HIPERGLIKEMIA DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD ULIN BANJARMASIN



Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Ners Keperawatan Gadar dan Keritis



Disusun Oleh: Annida Hasanah, S.Kep 11194692010059



PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS SARI MULIA BANJARMASIN 2021



LEMBAR PERSETUJUAN



JUDUL KASUS



: Hiperglikemia



NAMA MAHASISWA



: Annida Hasanah



NIM



: 11194692010059



Banjarmasin,



Juni 2021



Menyetujui,



Preseptor Klinik (PK) RSUD Ulin Banjarmasin



Program Studi Profesi Ners Fakultas Kesehatan Universitas Sari Mulia Preseptor Akademik (PA)



H. M. Fadli, S. Kep., Ns NIP. 196706101990031022



Bagus Rahmat Santoso, Ns., M.Kep NIK. 1166042009021



LEMBAR PENGESAHAN



JUDUL KASUS



: Hiperglikemia



NAMA MAHASISWA



: Annida Hasanah



NIM



: 11194692010059



Banjarmasin,



Juni 2021



Menyetujui,



Preseptor Klinik (PK) RSUD Ulin Banjarmasin



Program Studi Profesi Ners Fakultas Kesehatan Universitas Sari Mulia Preseptor Akademik (PA)



H. M. Fadli, S. Kep., Ns NIP. 196706101990031022



Bagus Rahmat Santoso, Ns., M.Kep NIK. 1166042009021



Mengetahui, Ketua Jurusan Profesi Ners Fakultas Kesehatan Universitas Sari Mulia Banjarmasin



Mohammad Basit, S.Kep., Ns., MM NIK. 1166102012053



PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT UNIVERSITAS SARI MULIA I.



II.



Identitas Klien Nama



: Ny. R



Agama



: Islam



No. RM



: 1-46-xx-xx



Suku



: Banjar



Umur



: 61 Tahun



Tanggal MRS



: 26 Juni 2021



Pendidikan



: SD



Jam Masuk IGD



: 01 : 00 WITA



Pekerjaan



: Tidak bekerja



Tgl & Jam Pengkajian : 26 Juni 2021



Status Perkawinan



: Cerai Mati



Diagnosa Medis



Alamat



: Banjarmasin



: Hiperglikemia



Anamnesa 1. Keluhan Utama Klien mengalami kejang 2. Riwayat Penyakit Sekarang Keluarga klien mengatakan saat di rumah ketika ingin pergi ke wc tiba- tiba klien terjatuh dan mengalami kejang ± 10 menit, klien langsung dibawa ke IGD RSUD Ulin Banjarmasin dan tiba pukul 01.00 WITA. Saat tiba di IGD dan dilakukan pengkajian, GCS klien 9 (somnolen), pernapasan gurgling, terdengar snoring, terpasang OPA, gula darah sewaktu klien high. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Klien memiliki riwayat hipertensi dan gula darah tinggi. Klien pernah dirawat di RSUD Ulin Banjarmasin sekitar 5 bulan yang lalu dengan keluhan yang sama seperti sekarang yaitu kejang. Klien hanya rutin meminum obat renabetic. 4. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga klien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi Diagnosis Keperawatan: 1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif 2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah



III. Pengkajian Primer / Triase 1. Keadaan Umum (Gambaran Umum Pasien, Mekanisme Cidera, Orientasi) Klien berumur 61 tahun, berjenis kelamin perempuan, mengalami penurunan kesadaran, tampak lemah, pucat, dan kurus. 2. Airway (Jalan Nafas) Klien bernapas dengan bantuan oksigen NRM : 15 lpm, ada suara gurgling dan snoring, tampak terpasang OPA dan adanya secret di dalam mulut klien. Diagnosis Keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif 3. Breathing (Pola Nafas) a. Frekuensi Nafas : 33 x/menit b. Irama : regular c. Kedalaman : dangkal d. Bunyi nafas pernafas bawah : tidak ada suara tambahan Diagnosis Keperawatan : Pola nafas tidak efektif 4. Circulation a. TD : 201/107 mmHg (monitor), manual → 190/100 mmHg b. N : 78 x/menit (monitor), manual → 77x/menit c. Irama : Regular d. Denyut : Kuat e. Ektstremitas : dingin f.



Warna kulit : pucat



g. CRT : >2 detik Diagnosis Keperawatan: Perfusi Perifer Tidak Efektif 5. Disability Pasien dalam keadaan somnolen Diagnosis Keperawatan: 6. Exposure (DCAP-BTLS & TIC) Tidak terdapat kelainan



IV. Pemeriksaan SAMPEL S



:



klien mengalami kejang pukul 00.30 WITA



A



:



klien tidak memiliki riwayat alergi



M



:



klien rutin mengkonsumsi obat renabetic selama 5 tahun



P



:



klien memiliki riwayat diabetes



E



:



klien sempat kejang di rumah ketika ingin ke toilet, klien kejang 1 kali kira-kira 10 menit dan pingsan, klien langsung dibawa ke rumah sakit.



L



:



klien terakhir makan nasi dan ayam pada siang hari jam 14.30 WITA



V. Pemeriksaan Fisik 1.



Kepala & Leher Inspeksi



:



Bentuk kepala simetris, rambut dan kulit kepala bersih.



Mata ishokor, simetris tampak keruh. Telinga simetris dan tampak bersih. Mukosa bibir tampak kering Palpasi



:



tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan



2. Dada Inspeksi



: bentuk dada simetris, tidak ada lesi atau kelainan bentuk



lainnya, tampak ada retraksi dinding dada Auskultasi : bunyi paru vesikuler



3.



Palpasi



: tidak ada benjolan dan nyeri tekan



Perkusi



: terdengar suara sonor, tidak ada kardiomegali



Abdomen Inspeksi



: Warna kulit sawo matang, simetris, tidak ada kemerahan



dan kekuningan, tidak ada bekas luka.



4.



Auskultasi



: Bising usus 10 x/menit.



Palpasi



: Tidak ada benjolan dan nyeri tekan



Perkusi



: Terdengar pekak dan tidak ada hepatomegali



Pelvis Inspeksi



:



Tidak terdapat kelainan bentuk tulang, bentuk simetris



Palpasi



:



Tidak terkaji



5.



Ekstremitas Atas/Bawah: a.



Ektrimitas atas dextra terpasang infus NS dengan drip nicardipine 5 mg/jam serta tidak ada kelainan bentuk dan fungsi serta mampu menggerakkan tangan secara mandiri



b.



Ekstrimitas bawah sinistra terpasang infus NS dengan drip novorapid 5 UI / jam mampu menggerakkan kedua kaki secara mandiri dan tidak teraba benjolan Skla kekuatan otot : R



4444 4444



L



4444 4444 Keterangan : 1



: tidak ada kontraksi



2



: hanya terdapat kontraksi otot



3



: gerakan otot melawan gravitasi dengan topangan



4



: melawan gravitasi tetapi tidak bertahan lama



4 : mampu melawan gravitasi 6.



Punggung Inspeksi



:



Tidak terkaji



Palpasi



:



Tidak terkaji



7. Tanda-Tanda Vital Tekanan Darah



: 201/107 mmHg, monitor → 190/100 mmHg



Nadi



: 77 x/mnt (Kualitas:kuat ; Ritme : reguler), monitor → 78x/menit



Respirasi



: 33 x/mnt (gasping, regular)



Suhu



: 36, 5 0C



SPO2



: 93 % (room air)



GCS



:E : 2, V : 2, M : 5



Diagnosis Keperawatan: -



VI. Pemeriksaan Diagnostik dan Laboratorium 1.



Hasil Pemeriksaan Laboratorium Sabtu, 26 Juni 2021 (00:28:22) HASIL



NILAI RUJUKAN



SATUAN



METODA



13.0 13.3* 4.81 43.6*



12.00 – 16.00 4.00 – 10.5 4.00 – 5.30 37.00 – 47.00



g/dl ribu/ul juta/ul vol%



357 12.7



150 – 450 12.1 – 14.0



ribu/ul %



Colorimetric Impedance Impedance Analyzer Calculates Impedance



90.6



75.0 – 96.0



Fl



MCH



27.0*



28.0 – 32.0



Pg



MCHC



29.8*



33.0 – 37.0



%



65.3 29.7 5.0 8.60* 4.00 0.7



50.0 – 81.0 20.0 – 40.0



% % % ribu/ul ribu/ul -



Impedance Impedance



12.0 1.12 10.8 23.5 24.8



9.9 – 13.5



detik detik -



Nephelometri Nephelometri Nephelometri Nephelometri Nephelometri



PEMERIKSAAN HEMATOLOGI Hemoglobin Lekosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW-CV MCV, MCH, MCHC` MCV



HITUNG JENIS Neutrofil % Limfosit % MID% Neutrophil# Limfosit# MID# HEMOSTASIS Hasil PT INR Control Normal PT Hasil APTT Control normal APTT KIMIA DIABETES Glukosa Darah Sewaktu FAAL LEMAK DAN JANTUNG LDH



2.50 – 7.00 1.25 – 4.00



22.2 – 37.0



Analyzer Calculates Analyzer Calculates Analyzer Calculates



Impedance Impedance



876*



2 detik - Akral teraba dingin - Nadi 78x/menit - Klien mengalami penurunan kesadaran - GDS : High - GDS lab : 876 mg/dl - Tekanan darah : 207/101 mmhg



tindakan keperawatan 02079) dalam 1 X 8 jam Obsevasi : diharapkan perfusi perifer 1. Periksa sirkulasi perifer dapat membaik dengan (nadi perifer, pengisian kriteria hasil : kapiler, warna) 2. Monitor panas, kemerahan, nyeri atau Perfusi Perifer (L. 02011) bengkak pada 1. Denyut nadi perifer, ekstremitas dari sedang (3) Terapuetik : menjadi cukup 1. Hindari pemasangan meningkat (4) infus atau pengambilan 2. Warna kulit pucat, dari darah di area sedang (3) menjadi keterbatasan perfusi menurun (5) 2. Hindari pengukuran 3. Pengisian kapiler, dari tekanan darah di area sedang (3) menjadi keterbatasan perfusi membaik (5) 3. Lakukan pencegahan 4. Akral, dari sedang (3) infeksi menjadi membaik (5) 4. Lakukan hidrasi 5. Tekanan darah Kolaborasi : sistolik, dari Kolaborasi pemberian memburuk (1) obat penurun tekanan menjadi membaik (5) darah 6. Tekanan darah diastolik, dari memburuk (1) menjadi membaik (5)



1. Memeriksa sirkulasi perifer (nadi 78x/menit, kulit pucat) 2. Mengindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area keterbatasan perfusi 3. Menghindari pengukuran tekanan darah di area keterbatasan perfusi 4. Makukan hidrasi (loading NS 1000 cc) 5. Berkolaborasi pemberian obat penurun tekanan darah drip nicardipine 5 mg/jam



S:O: - Klien tampak lemah dan pucat - Mukosa bibir tampak kering - CRT > 2 detik - Akral teraba dingin - Nadi 78x/menit - Klien mengalami penurunan kesadaran - GDS : High - GDS lab : 876 mg/dl - Tekanan darah : 192/106 mmhg A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi



Catatan Perkembangan



No . 1.



Diagnosa Keperawatan



Tanggal/Jam



Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b.d sekresi yang tertahan (D.0001)



26 Juni 2021/ 02.00 WITA



2.



Pola Napas Tidak Efektif b.d gangguan neurologis (kejang) (D.0005)



26 Juni 2021/ 02.00 WITA



3.



Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah b.d disfungsi pancreas (D.0027)



26 Juni 2021/ 02.00 WITA



Evaluasi (SOAP) S:O: - Respirasi 34x/menit - Tampak terpasang NRM 15 lpm - Napas klien regular, dangkal - Tampak ada retraksi dinding dada - Terdengar suara gurgling dan snoring - SPO2 : 99 % A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi S:O: - Respirasi 34x/menit - Tampak terpasang oksigen NRM 15 lpm - Napas klien regular, dangkal - Tampak ada retraksi dinding dada - Terdengar suara gurgling dan snoring - SPO2 : 99 % A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi S:O: - Klien tampak lemah - Klien tampak pucat - Mukosa bibir tampak kering



4.



No



Perfusi Perifer Tidak Efektif b.d hiperglikemia (D.0009)



Diagnosa Keperawatan



26 Juni 2021/ 02.00 WITA



Tanggal/Jam



- Klien mengalami penurunan kesadaran - GCS E3 V3 M5 (delirium) - GDS : High A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi S:O: - Klien tampak lemah - Klien tampak pucat - Mukosa bibir tampak kering - CRT > 2 detik - Akral teraba dingin - Nadi 89x/menit - Klien mengalami penurunan kesadaran - GDS : High - Tekanan darah : 222/95 mmhg A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi



Evaluasi (SOAP)



. 1.



Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b.d sekresi yang tertahan (D.0001)



26 Juni 2021/ 03.00 WITA



2.



Pola Napas Tidak Efektif b.d gangguan neurologis (kejang) (D.0005)



26 Juni 2021/ 03.00 WITA



3.



Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah b.d disfungsi pancreas (D.0027)



26 Juni 2021/ 03.00 WITA



S:O: - Respirasi 31x/menit - Tampak terpasang oksigen NRM 15 lpm - Napas klien regular, dangkal - Tampak ada retraksi dinding dada - Terdengar suara gurgling dan snoring - SPO2 : 98 % A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi S:O: - Respirasi 31x/menit - Tampak terpasang oksigen NRM 15 lpm - Napas klien regular, dangkal - Tampak ada retraksi dinding dada - Terdengar suara gurgling dan snoring - SPO2 : 98 % A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi S:O: - Klien tampak lemah - Klien tampak pucat - Mukosa bibir tampak kering - GCS E3 V3 M5 (delirium) - GDS : High A:



4.



No .



Perfusi Perifer Tidak Efektif b.d hiperglikemia (D.0009)



Diagnosa Keperawatan



26 Juni 2021/ 03.00 WITA



Tanggal/Jam



Masalah belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi S:O: - Klien tampak lemah - Klien tampak pucat - Mukosa bibir tampak kering - CRT > 2 detik - Akral teraba dingin - Nadi 95x/menit - GDS : High - Tekanan darah : 141/60 mmhg A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi



Evaluasi (SOAP)



1.



Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b.d sekresi yang tertahan (D.0001)



26 Juni 2021/ 04.00 WITA



2.



Pola Napas Tidak Efektif b.d gangguan neurologis (kejang) (D.0005)



26 Juni 2021/ 04.00 WITA



3.



Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah b.d disfungsi pancreas (D.0027)



26 Juni 2021/ 04.00 WITA



S:O: - Respirasi 28x/menit - Tampak terpasang oksigen NRM 15 lpm - Napas klien regular, dangkal - Tampak ada retraksi dinding dada - Terdengar suara gurgling dan snoring - SPO2 : 99 % A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi S:O: - Respirasi 28x/menit - Tampak terpasang oksigen NRM 15 lpm - Napas klien regular, dangkal - Tampak ada retraksi dinding dada - Terdengar suara gurgling dan snoring - SPO2 : 99 % A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi S:O: - Klien tampak lemah - Klien tampak pucat berkurang - Mukosa bibir tampak kering - GCS E3 V3 M5 (delirium) - GDS : 463 mg/dl A: Masalah belum teratasi



4.



No . 1.



Perfusi Perifer Tidak Efektif b.d hiperglikemia (D.0009)



Diagnosa Keperawatan Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b.d



26 Juni 2021/ 04.00 WITA



P: Lanjutkan Intervensi S:O: - Klien tampak lemah - Klien tampak pucat - Mukosa bibir tampak kering - CRT > 2 detik - Akral teraba dingin - Nadi 89x/menit - GDS : 463 mg/dl - Tekanan darah : 154/61 mmhg A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi



Tanggal/Jam 26 Juni 2021/ 05.00 WITA



Evaluasi (SOAP) S:-



sekresi yang tertahan (D.0001)



2.



Pola Napas Tidak Efektif b.d gangguan neurologis (kejang) (D.0005)



26 Juni 2021/ 05.00 WITA



3.



Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah b.d disfungsi pancreas (D.0027)



26 Juni 2021/ 05.00 WITA



O: - Respirasi 28x/menit - Tampak terpasang oksigen nasal kanul 5 - Napas klien regular, dangkal - Tampak ada retraksi dinding dada - Terdengar suara snoring - SPO2 : 99 % A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi S:O: - Respirasi 28x/menit - Tampak terpasang oksigen nasal kanul 5 - Napas klien regular, dangkal - Tampak ada retraksi dinding dada - Terdengar suara snoring - SPO2 : 99 % A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi S:O: - Klien tampak lemah - Klien tampak pucat berkurang - Mukosa bibir tampak lembab - GCS E3 V3 M5 (delirium) - GDS : 359 mg/dl A: Masalah teratasi sebagian P:



4.



No . 1.



Perfusi Perifer Tidak Efektif b.d hiperglikemia (D.0009)



Diagnosa Keperawatan Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b.d sekresi yang tertahan (D.0001)



26 Juni 2021/ 05.00 WITA



Lanjutkan Intervensi S:O: - Klien tampak lemah - Pucat klien tampak berkurang - Mukosa bibir tampak lembab - CRT > 2 detik - Akral teraba dingin - Nadi 83x/menit - GDS : 359 mg/dl - Tekanan darah : 140/60 mmhg A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan Intervensi



Tanggal/Jam 26 Juni 2021/ 06.00 WITA



Evaluasi (SOAP) S:O:



2.



Pola Napas Tidak Efektif b.d gangguan neurologis (kejang) (D.0005)



26 Juni 2021/ 06.00 WITA



3.



Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah b.d disfungsi pancreas (D.0027)



26 Juni 2021/ 06.00 WITA



- Respirasi 25x/menit - Tampak terpasang oksigen nasal kanul 5 - Napas klien regular, dangkal - Tampak ada retraksi dinding dada - Terdengar suara snoring - SPO2 : 99 % A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi S:O: - Respirasi 25x/menit - Tampak terpasang oksigen nasal kanul 5 - Napas klien regular, dangkal - Tampak ada retraksi dinding dada - Terdengar suara snoring - SPO2 : 99 % A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi S:O: - Klien tampak lemah - Klien tampak pucat berkurang - Mukosa bibir tampak lembab - GCS E3 V3 M5 (delirium) - GDS : 226 mg/dl A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan Intervensi



4.



No . 1.



Perfusi Perifer Tidak Efektif b.d hiperglikemia (D.0009)



Diagnosa Keperawatan Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b.d sekresi yang tertahan (D.0001)



26 Juni 2021/ 06.00 WITA



Tanggal/Jam 26 Juni 2021/ 07.00 WITA



S:O: - Klien tampak lemah - Pucat klien tampak berkurang - Mukosa bibir tampak lembab - CRT > 2 detik - Akral teraba dingin - Nadi 83x/menit - GDS : 226 mg/dl - Tekanan darah : 154/64 mmhg A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan Intervensi



Evaluasi (SOAP) S:O: - Respirasi 23x/menit



2.



Pola Napas Tidak Efektif b.d gangguan neurologis (kejang) (D.0005)



26 Juni 2021/ 07.00 WITA



3.



Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah b.d disfungsi pancreas (D.0027)



26 Juni 2021/ 07.00 WITA



- Tampak terpasang oksigen nasal kanul 5 - Napas klien regular, dangkal - Tidak ada retraksi dinding dada - Tidak ada suara napas tambahan - SPO2 : 99 % A: Masalah teratasi P: Hentikan Intervensi S:O: - Respirasi 23x/menit - Tampak terpasang oksigen nasal kanul 5 - Napas klien regular, dangkal - Tidak ada retraksi dinding dada - Tidak ada suara napas tambahan - SPO2 : 99 % A: Masalah teratasi P: Hentikan Intervensi S:O: - Klien tampak lemah - Klien tampak pucat berkurang - Mukosa bibir tampak lembab - Klien mengalami peningkatan kesadaran - GCS E3 V3 M5 (delirium) - GDS : 120 mg/dl A: Masalah teratasi P: Hentikan Intervensi



4.



Perfusi Perifer Tidak Efektif b.d hiperglikemia (D.0009)



26 Juni 2021/ 07.00 WITA



S:O: - Klien tampak lemah - Pucat klien tampak berkurang - Mukosa bibir tampak lembab - CRT > 2 detik - Akral teraba hangat - Nadi 89x/menit - Klien mengalami penurunan kesadaran - GDS : 120 mg/dl - Tekanan darah : 147/160 mmhg A: Masalah teratasi P: Hentikan Intervensi