![RINI - LP Ca Recti [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/rini-lp-ca-recti.jpg)
12 0 528 KB
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS CA RECTI PADA NY. T DI RUANG ASTER RSUD DR. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA
Oleh : Nama
: Rini
Nim
: 2021-01-14091-057
YAYASAN STIKES EKA HARAP PALANGKA RAYA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI NERS TAHUN AJARAN 2021/2022
LEMBAR PENGESAHAN Laporan ini di susun oleh : Nama
: Rini
NIM
: 2017.C.09a.0859
Program Studi
: Profesi Ners
Judul
: Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Dengan Diagnosa Medis Ca Recti Pada Ny. T Di Ruang Aster RSUD Dr.Doris Sylvanus Palangka Raya Telah
melakukan
asuhan
keperawatan
sebagai
persyaratan
untuk
menyelesaikan Stase KMB Pada Program Studi Profesi Ners Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangkaraya. Laporan keperawatan ini telah disetujui oleh : Pembimbing Akademik
Pembimbing Lahan
Karmitasari Yanra K, Ners, M.Kep
Christina Indah, S.Kep., Ners
KATA PENGANTAR
i
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan rahmat, karunia untuk dapat menyelesaikan Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Dengan Diagnosa Medis Ca Recti Pada Ny. I Di Ruang Aster RSUD Dr.Doris Sylvanus Palangka Raya, dengan baik meskipun banyak kekurangan didalamnya. Saya berharap laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan penyakit ini dapat berguna dan menambah wawasan serta pengetahuan kita mengenai penyakit Ca Recti. Menyadari sepenuhnya bahwa di dalam laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan penyakit ini terdapat kekurangan dan jauh dari kata sempurna oleh sebab itu berharap adanya kritik, saran dan usulan demi perbaikan laporan pendahuluan. Semoga laporan sederhana ini dapat dipahami bagi siapapun yang membacanya. Sebelumnya kami mohon maaf apabila terdapat kesalahan kata-kata yang kurang berkenan dan kami memohon kritik dan saran yang membangun demi perbaikan
Palangka raya,
Oktober 2021
Penulis
DAFTAR ISI
ii
LEMBAR PENGESAHAN..............................................................................................i KATA PENGANTAR......................................................................................................ii DAFTAR ISI...................................................................................................................iii BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1
Konsep Dasar Penyakit.......................................................................................4
2.1.1
Definisi.......................................................................................................4
2.1.2
Anatomi Fisiologi.......................................................................................4
2.1.3
Etiologi.......................................................................................................6
2.1.4
Klasifikasi..................................................................................................6
2.1.5
Patofisiologi...............................................................................................7
2.1.6
Manifestasi Klinis.....................................................................................10
2.1.7
Komplikasi...............................................................................................10
2.1.8
Pemeriksaan Penunjang............................................................................11
2.1.9
Penatalaksanaan........................................................................................12
2.3
Manajemen Asuhan keperawatan.....................................................................21
2.3.1
Pengkajian Keperawatan..........................................................................21
2.3.2
Diagnosa Keperawatan.............................................................................25
2.3.3
Intervensi keperawatan.............................................................................27
2.3.4
Implementasi keperawatan.......................................................................32
2.3.5
Evaluasi Keperawatan..............................................................................32
BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN 3.1
Pengkajian........................................................................................................33
3.2
Diagnosa............................................................................................................42
3.3
Intervensi..........................................................................................................45
3.4
Implementasi....................................................................................................49
3.5
Evaluasi.............................................................................................................49
BAB 4 PENUTUP 4.1
Kesimpulan......................................................................................................59
4.2
Saran................................................................................................................59
DAFTAR PUSTAKA
iii
BAB 1 TINJAUAN PUSTAKA 1.1
Konsep Dasar Penyakit
1.1.1 Definisi Kanker rektum adalah tumbuhnya sel kanker yang ganas didalam permukaan usus besar atau rektum (Dyayadi MT, 2009). Kanker rektum merupakan salah satu dari keganasan pada kolon dan rektum yang khusus menyerang bagian rektum yang terjadi akibat timbulnya di mukosa/epitel dimana lama kelamaan timbul nekrose dan ulkus (Nugroho, 2011). Kanker rektum adalah pertumbuhan sel abnormal atau maligna pada daerah rektum (Sodikin, 2011). Ca Rekti adalah kanker yang terjadi pada rektum. Rektum terletak di anterior sakrum and coccyx panjangnya kira kira 15 cm. rectosigmoid junction terletak pada bagian akhir mesocolon sigmoid. Bagian sepertiga atasnya hampir seluruhnya dibungkus oleh peritoneum. Jadi, Ca rekti adalah kanker yang tumbuh di rektum akibat timbulnya di mukosa/epitel yang menyebabkan nekrose dan ulkus. 1.1.2 Anatomi Fisiologi Fungsi utama dari rektum dan kanali anal ialah untuk mengeluarkan masa feses yang terbentuk di tempat yang lebih tinggi dan melakukan hal tersebut dengan cara yang terkontrol. Rektum dan kanalis anal tidak begitu beperan dalam proses pencernaan, selain hanya menyerap sedikit cairan. Selain itu sel-sel goblet mukosa mengeluarkan mucus yang berfungsi sebagai pelicin untuk keluarnya masa feses. Pada saat rektum tidak berisi feses hal ini sebagian diakibatkan adanya otot sfingter yang tidak begitu kuat terdapat pada rectosigmoid junction kirakira 29 cm dari anus. Terdapatnya lekukan tajam dari tempat ini juga member tambahan penghalang masuknya feses ke rektum. Akan tetapi, bila suatu gerakan mendorong feses ke arah rektum, secara normal hasrat defekasi akan timbul, yang ditimbulkan oleh reflek kontraksi dari rektum dan relaksasi dari otot sfingter. Feses tidak keluar secara terus-menerus dan sedikit demi sedikit dari anus berkat
4
5
adanya kontraksi tonik otot sfingter ani interna dan externa (sobiston, 2009) dalam (Paulista, 2017).
1.1.3 Etiologi Penyebab nyata dari kanker kolon dan rektal tidak diketahui, tetapi faktor risiko telah teridentifikasi termasuk riwayat kanker kolon atau polip pada keluarga, riwayat penyakit usus inflamasi kronis dan diet tinggi lemak protein dan daging serta rendah serat (Brunner & Suddarth, 2001). 1.
Polip di usus (Colorectal polyps) Polip adalah pertumbuhan pada dinding dalam kolon atau rektum, dan sering terjadi pada orang berusia 50 tahun ke atas. Sebagian besar polip bersifat jinak (bukan kanker), tapi beberapa polip (adenoma) dapat menjadi kanker.
1.
Ulseratif Kolitis Ulseratif kolitis merupakan faktor risiko yang jelas untuk kanker kolon sekitar 1% dari pasien yang memiliki riwayat kronik ulseratif kolitis. Resiko perkembangan kanker pada pasien ini berbanding terbalik pada
6
usia terkena kolitis dan berbanding lurus dengan keterlibatan dan keaktifan dari ulseratif kolitis. 2.
Penyakit Crohn Pasien dengan kondisi yang menyebabkan peradangan pada kolon (misalnya colitis ulcerativa atau penyakit Crohn) selama bertahun-tahun memiliki risiko yang lebih besar. Pasien yang menderita penyakit crohn’s mempunyai risiko tinggi untuk menderita kanker kolorektal tetapi masih kurang jika dibandingkan dengan ulseratif kolitis. Keseluruhan insiden dari kanker yang muncul pada penyakit crohn’s sekitar 20%. Pasien dengan
struktur
kolon
mempunyai
insiden
yang
tinggi
dari
adenokarsinoma pada tempat yang terjadi fibrosis. Adenokarsinoma meningkat pada tempat strikturoplasty menjadikan sebuah biopsy dari dinding intestinal harus dilakukan pada saat melakukan strikturoplasty. Telah dilaporkan juga bahwa squamous sel kanker dan adenokarsinoma meningkat pada fistula kronik pasien dengan crohn’s disease. 3.
Riwayat Kanker Sekitar 15% dari seluruh kanker kolon muncul pada pasien dengan riwayat kanker kolorektal pada keluarga terdekat. Seseorang dengan keluarga terdekat yang mempunyai kanker kolorektal mempunyai kemungkinan untuk menderita kanker kolorektal dua kali lebih tinggi bila dibandingkan dengan seseorang yang tidak memiliki riwayat kanker kolorektal pada keluarganya.
4.
Faktor Gaya Hidup Pria dan wanita yang merokok kurang dari 20 tahun mempunyai risiko tiga kali untuk memiliki adenokarsinoma yang kecil, tapi tidak untuk yang besar. Sedangkan merokok lebih dari 20 tahun berhubungan dengan risiko dua setengah kali untuk menderita adenoma. Pada berbagai penelitian telah menunjukkan hubungan antara aktifitas, obesitas dan asupan energi dengan kanker kolorektal. The Nurses Health Study telah menunjukkan hubungan yang berkebalikan antara aktifitas fisik dengan terjadinya adenoma, yang dapat diartikan bahwa penurunan aktifitas fisik akan meningkatkan risiko terjadinya adenoma.
7
5.
Diet atau Pola Makan Masyarakat yang diet tinggi lemak, tinggi kalori, daging dan diet rendah serat berkemungkinan besar untuk menderita kanker kolorektal pada kebanyakan penelitian, meskipun terdapat juga penelitian yang tidak menunjukkan adanya hubungan antara serat dan kanker kolorektal.
1.1.4 Klasifikasi The American Joint Committee on Cancer (AJCC) memperkenalkan TNM staging system, yang menempatkan kanker menjadi satu dalam 4 stadium (Stadium I-IV) antara lain :
1.
Stadium 0 Pada stadium 0, kanker ditemukan hanya pada bagian paling dalam rektum.yaitu pada mukosa saja. Disebut juga carcinoma in situ.
2.
Stadium I Pada stadium I, kanker telah menyebar menembus mukosa sampai lapisan muskularis dan melibatkan bagian dalam dinding rektum tapi tidak menyebar kebagian terluar dinding rektum ataupun keluar dari rektum. Disebut juga Dukes A rectal cancer.
3.
Stadium II
8
Pada stadium II, kanker telah menyebar keluar rektum kejaringan terdekat namun tidak menyebar ke limfonodi. Disebut juga Dukes B rectal cancer. 4.
Stadium III Pada stadium III, kanker telah menyebar ke limfonodi terdekat, tapi tidak menyebar kebagian tubuh lainnya. Disebut juga Dukes C rectal cancer.
5.
Stadium IV Pada stadium IV, kanker telah menyebar kebagian lain tubuh seperti hati, paru, atau ovarium. Disebut juga Dukes D rectal cancer. Stadium Deskripsi Kanker
Stadiu
Deskripsi
m T1
Massa polypoid Intraluminal; tidak ada penebalan pada dinding
T2 T3a
rectum Penebalan dinding rectum >6 mm; tidak ada perluasan ke perirectal Penebalan dinding rectum dan invasi ke otot dan organ yang
T3b
berdekatan Penebalan dinding rectum dan invasi ke pelvic atau dinding
T4
abdominal Metastasis jauh, biasanya ke liver atau adrenal
TNM
Modifed
Stadium
Dukes
Deskripsi
T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 T4 Any T
Stadium A B1 B2 C1 C2 C2 M1
Tumor terbatas pada submucosa Tumor terbatas pada muscularis propria Penyebaran transmural T2, pembesaran kelenjar mesenteric T3, pembesaran kelenjar mesenteric Penyebaran ke organ yang berdekatan D Metastasis jauh
9
1.1.5 Patofisiologi Kanker Rektum terutama (95%) adenokarisinoma (muncul dari lapisan epitel usus). Dimulai sebagai polip jinak tetapi dapat menjadi ganas dan menyusup serta merusak jaringan normal serta meluas kedalam struktur sekitarnya. Sel kanker dapat terlepas dari tumor primer dan menyebar kebagian tubuh yang lain (paling sering ke hati) (Oliver, 2013). Karsinogen adalah substansi yang mengakibatkan perubahan pada struktur dan fungsi sel menjadi bersifat maligna. Maligna merupakan peroses perubahan sel normal menjadi sel kanker. Transformasi maligna diduga mempunyai sedikitnya tiga tahapan proses seluler yaitu inisiasi merupakan perubahan dalam bahan genetika yang memicu sel menjadi ganas, promosi yaitu perubahan sel menjadi ganas dan progresi yaitu tahap akhir terbentuknya sel kanker (Smeltzer, Burke, Hinkle & Cheever, 2010).
10
2.1.6 Web Of Caution
10
11
1.1.6 Manifestasi Klinis Kebanyakan orang asimtomatis dalam jangka waktu lama dan mencari bantuan kesehatan hanya bila mereka menemukan perubahan pada kebiasaan defekasi atau perdarahan rektum. Gejala sangat ditentukan oleh lokasi kanker, tahap penyakit, dan fungsi segmen usus tempat kanker berlokasi. Gejala yang paling menonjol adalah (Smeltzer, Burke, Hinkle & Cheever, 2010): 1.
Perubahan kebiasaan defekasi
2.
Terdapat darah dalam feses adalah gejala paling umum kedua
3.
Gejala anemia tanpa diketahui penyebabnya
4.
Anoreksia
5.
Penurunan berat badan tanpa alasan
6.
Keletihan
7.
Mual dan muntah-muntah
8.
Usus besar terasa tidak kosong seluruhnya setelah BAB
9.
Feses menjadi lebih sempit (seperti pita)
10. Perut sering terasa kembung atau keram perut Gejala yang dihubungkan dengan lesi rectal adalah evakuasi feses yang tidak lengkap setelah defekasi, konstipasi dan diare bergantian (umumnya konstipasi), serta feses berdarah. Pertumbuhan pada sigmoid atau rectum dapat mengenai radiks saraf, pembuluh limfe, atau vena menimbulkan gejala gejala pada tungkai atau perineum, hemoroid, nyeri pinggang bagian bawah, keinginan defekasi, atau sering berkemih dapat timbul sebagai akibat tekanan pada alat-alat tersebut. Semua karsinoma kolorektal dapat menyebabkan ulserasi, perdarahan, obstruksi bila membesar atau invasi menembus dinding usus dan kelenjar-kelenjar regional, terkadang bisa terjadi perforasi dan menimbulkan abses peritoneum (Fauziyyah, 2015). 1.1.7 Komplikasi Pertumbuhan tumor dapat menyebabkan obstruksi usus parsial atau lengkap. Pertumbuhan dan ulserasi dapat juga menyerang pembuluh darah sekitar kolon dan rektum yang menyebabkan hemoragi. Perforasi dapat terjadi dan
12
mengakibatkan
pembentukan
abses.
Peritonitis
dan
atau
sepsis
dapat
menimbulkan syok (Nursalam, 2016). 1.1.8 Pemeriksaan Penunjang 1.
Fecal occulat blood test Pemeriksaan darah samar pada feses di bawah mikroskop
2.
Endoskopi Endoskopi merupakan prosedur diagnostik utama dan dapat dilakukan dengan sigmoidoskopi (>35% tumor terletak di rektosigmoid) atau dengan kolonoskopi total.
3.
Biopsi Tindakan pembedahan untuk pengambilan sel atau jaringan abnormal .
4.
Ultrasonogrsfi(USG) Sulit dilakukan untuk memeriksa kanker pada rektum, tetapi USG digunakan untuk melihat ada tidaknya metastasis kanker kekelenjar getah bening di abdomen dan hati.
5.
Laboratorium Pemeriksaan kimia darah alkaline phosphatase dan kadar bilirubin dapat meninggi , indikasi telah mengenai hepar.
1.1.9 Penatalaksanaan 1.
Pembedahan Satu-satunya kemungkinan terapi kuratif ialah tindak bedah. Tujuan utama ialah memperlancar saluran cerna, baik bersifat kuratif maupun nonkuratif. Tindak bedah terdiri atas reseksi luas karsinoma primer dan kelenjar limf regional. Bila sudah terjadi metastasis jauh, tumor primer akan di reseksi juga
dengan
maksud
mencegah
obstruksi,
perdarahan,
anemia,
inkontinensia, fistel, dan nyeri (Sjamsuhidayat & de Jong, 2011). 2.
Kolostomi Kolostomi adalah pembuatan lubang sementara atau permanen dari usus besar melalui dinding perut dengan tindakan bedah bila jalan ke anus tidak bisa berfungsi, dengan cara pengalihan aliran feses dari kolon karena gangguan fungsi anus (Suratun & Lusianah, 2010)
13
3.
Radiasi Terapi radiasi merupakan penanganan karsinoma dengan menggunakan xray berenergi tinggi untuk membunuh sel karsinoma. Terdapat 2 cara pemberian terapi radiasi, yaitu dengan radiasi eksternal dan radiasi internal. Radiasi eksternal (external beam radiation therapy) merupakan penanganan dimana radiasi tingkat tinggi secara tepat diarahkan pada sel karsinoma. Terapi radiasi tidak menyakitkan dan pemberian radiasi hanya berlangsung menit (American Cancer Society, 2013).
4.
Kemoterapi Kemoterapi pada kanker kolorektal dapat dilakukan sebagai terapi ajuvan, neoaduvan atau paliatif. Terapi ajuvan direkomendasikan untuk kanker rektum stadium II dan stadium III yang memiliki risiko tinggi (Komite Penanggulangan Kanker Nasional, 2015).
1.2
Manajemen Asuhan keperawatan
1.2.1 Pengkajian Keperawatan Dalam melakukan asuhan keperawatan, pengkajian merupakan dasar utama dan hal yang penting di lakukan baik saat pasien pertama kali masuk rumah sakit maupun selama pasien dirawat di rumah sakit. 1. Anamnesa a. Biodata Identitas klien : nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, suku/ bangsa, pendidikan, pekerjaan, alamat dan nomor register. b. Riwayat kesehatan • Keluhan utama Pasien mengeluh panas, sakit kepala, lemah, nyeri ulu hati, mual dan nafsu makan menurun. • Riwayat kesehatan sekarang Riwayat kesehatan menunjukkan adanya sakit kepala, nyeri otot, pegal seluruh tubuh, sakit pada waktu menelan, lemah, panas, mual, dan nafsu makan menurun. • Riwayat kesehatan dahulu
14
Apakah dahulu klien pernah menderita penyakit yang sama? •
Riwayat kesehatan keluarga Apakah ada riwayat keluarga yang menderita sakit yang sama dengan klien.Riwayat adanya penyakit Abses submandibula pada anggota keluarga yang lain sangat menentukan.
2.
Pemeriksaan Fisik
a.
B1 (Breathing) Pemeriksaan fisik pada sistem pernapasan sangat mendukung untuk
mengetahui masalah pada klien dengan gangguan sistem kardiovaskuler. Pemeriksaan ini meliputi : •
Inspeksi bnetuk dada Untuk melihat seberapa berat gangguan sistem kardiovaskuler.
•
Palpasi rongga dada Tujuannya : 1.
Melihat adanya kelainan pada dinding thoraks
2.
Menyatakan adanya tanda penyakit paru dengan pemeriksaan sebagai berikut : -
Gerakan dinding thoraks saat inspirasi dan ekspirasi
-
Getaran suara : getaran yang terasa oleh tangan pemeriksa yang diletakkan pada dada klien saat klien mengucapkan kata –kata.
•
Perkusi Teknik yang dilakukan adalah pemeriksa meletakkan falang terakhir
dan sebagaian falang kedua jari tengah pada tempat yang hendak diperkusi. Ketukan ujung jari tengah tangan kanan pada jari kiri tersebut dan lakukan gerakan bersumbu pada pergelangan tangan. Posisi klien duduk atau berdiri. •
Auskultasi Suara napas normal 1.
Trakeobronkhial, suara normal yang terdengar pada trakhea seperti meniup pipa besi, suara napas lebih keras dan pendek saat inspirasi.
15
2.
Bronkovesikuler, suara normal di daerah bronkhi, yaitu di sternum atas (torakal 3 – 4)
3.
Vesikuler, suara normal di jaringan paru, suara napas saat inspirasi dan ekspirasi sama.
b.
B2 (Blood) •
Inspeksi 1.
Inspeksi adanya parut pascapembedahan jantung. Posisi parut dapat memberikan petunujuk mengenai lesi katup yang telah dioperasi
2.
Denyut apeks : posisinya yang normal adalah pada interkostal kiri ke – 5 berjarak 1 cm medial dari garis midklavikula.
•
Palpasi Tujuannya adalah mendeteksi kelainan yang tampak saat inspeksi. Teknik yang dilakukan adalah sebagai berikut : 1.
Palpasi
dilakukan
dengan
menggunakan
telapak
tangan,
kemudian dilanjutkan dengan tekanan yang sedikit keras. 2.
Pemeriksa berdiri di kanan klien, minta klien duduk kemudian berbaring telentang. Pemeriksa meletakkan tangan di prekordium, samping sternum dan lakukan palpasi denyut apeks.
3.
Berikan tekanan yang lebih keras pada telapak tangan. Kemudian tangan ditekan lebih keras untuk menilai kekuatan denyut apeks.
4. •
Kaji denyut nadi arteri, tarikan dan getaran denyutan.
Perkusi Pemeriksaan perkusi pada jantung biasanya jarang dilakukan jika
pemeriksaan foto rontgen toraks telah dilakukan. Tetapi pemeriksaan perkusi ini tetap bermanfaat untuk menentukan adanya kardiomegali, efusi perikardium, dan aneurisma aorta. Foto rontgen toraks akan menunjukkan daerah redup sebagai petunjuk bahwa jantung melebar. •
Auskultasi 1.
Katup Pulmonal
Terdengar lebih jelas pada interkosta ke – 2 dan ke – 3 kiri sternum 2.
Katup aorta
16
Terdengar lebih jelas pada sternum, lebih rendah dan lebih medial daripada katup pulmonal 3.
Katup mitral
Terdengar lebih jelas pada sternum, dekat batas atas sendi antara interkosta ke – 4 dan sternum 4.
Katup trikuspidalis
Terdengar lebih jelas pada sternum, sesuai garis penghubung proyeksi katup mitral dengan sendi antara sternum dengan interkosta ke – 5 kanan. 5. c.
Auskultasi jantung
B3 (Brain) •
Pemeriksaan kepala dan leher Pemeriksaan kepala sebagai bagian pengkajian kardiovaskuler
difokuskan untuk mengkaji bibir dan cuping telinga untuk mengetahui adanya sianosis perifer. •
Pemeriksaan raut muka 1.
Bentuk muka : bulat, lonjong dan sebagainya
2.
Ekspresi wajah tampak sesak, gelisah, kesakitan
3.
Tes saraf dengan menyeringai, mengerutkan dahi untuk memeriksa fungsi saraf VII
•
•
Pemeriksaan bibir 1.
Biru (sianosis) pada penyakit jantung bawaan dan lainnya
2.
Pucat (anemia)
Pemeriksaan mata 1.
Konjungtiva -
Pucat (anemia)
-
Ptekie (perdarahan di bawah kulit atau selaput lendir) pada endokarditis bakterial
2.
Sklera
Kuning (ikterus) pada gagal jantung kanan, penyakit hati dan lainnya 3.
Kornea
17
Arkus senilis (garis melingkar putih atau abu – abu di tepi kornea) berhubungan dengan peningkatan kolesterol atau penyakit jantung koroner. 4.
Funduskopi
Yaitu pemeriksaan fundus mata menggunakan opthalmoskop untuk menilai kondisi pembuluh darah retina khususnya pada klien hipertensi. 5.
Pemeriksaan neurosensori
Ditujukan terhadap adanya keluhan pusing, berdenyut selama tidur, bangun, duduk atau istirahat dan nyeri dada yang timbulnya mendadak. Pengkajian meliputi wajah meringis, perubahan postur tubuh, menangis, merintih, meregang, menggeliat, menarik diri dan kehilangan kontak mata. d.
B4 (Bladder) Output urine merupakan indiktor fungsi jantung yang penting. Penurunan
haluaran urine merupakan temuan signifikan yang harus dikaji lebih lanjut untuk menentukan apakah penurunan tersebut merupakan penurunan produksi urine (yang terjadi bila perfusi ginjal menurun) atau karena ketidakmampuan klien untuk buang air kecil. Daerah suprapubik harus diperiksa terhadap adanya massa oval dan diperkusi terhadap adanya pekak yang menunjukkan kandungkemih yang penuh (distensi kandung kemih). e.
B5 Bowel) Pengkajian harus meliputi perubahan nutrisi sebelum atau pada masuk
rumah sakit dan yang terpenting adalah perubahan pola makan setelah sakit. Kaji penurunan turgor kulit, kulit kering atau berkeringat, muntah dan perubahan berat badan Refluks hepatojuguler. Pembengkakan abdomen terjadi akibat adanya distensi abdomen yang menyebabkan abdomen terasa penuh sehingga menurunnnya nafsu makan. f.
B6 (Bone) Pengkajian yang mungkin dilakukan adalah sebagai berikut :
Keluhan lemah, cepat lelah, pusing, dada rasa berdenyut dan berdebar
18
Keluhan sulit tidur (karena adanya ortopnea, dispnea nokturnal paroksimal, nokturia dan keringat pada malam hari)
Istirahat tidur : kaji kebiasaan tidur siang dan malam, berapa jam klien tisur dalam 24 jam dan apakah klien mengalami sulit tidur dan bagaimana perubahannya setelah klien mengalami gangguan pada sistem kardiovaskuler. Perlu diketahui, klien dengan IMA sering terbangun dan susah tidur karena nyeri dada dan sesak napas
Aktivitas : kaji aktivitas klien di rumah atau di rumah sakit. Apakah ada kesenjangan yang berarti misalnya pembatasan aktivitas. Aktivitas klien biasanya berubah karena klien merasa sesak napas saat beraktivitas
1.2.4 Diagnosa Keperawatan 1.
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas ( SDKI D.0005 Hal 26)
2.
Perfusi Perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemoglobin (SDKI D.0009 Hal. 37)
3.
Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisiologis (SDKI D.0077 Hal 172)
4.
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen (SDKI D.0056 Hal. 128)
5.
Konstipasi berhubungan dengan penurunan motitilitas gastrointestinal (SDKI D. 0049 Hal. 113)
6.
Defisit nutrisi berhubungan dengan factor psikologis ( keengganan untuk makan ) (SDKI D.0019 Hal 56)
7.
Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan penurunan kapasitas kandung kemih (SDKI D.0040 Hal 96)
19
20
1.2.5 No 1
Intervensi keperawatan
Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Pola nafas tidak efektif Pola nafas SLKI (L.08066 hal 145 ) berhubungan dengan Setelah di lakukan tindakan selama keletihan otot-otot 1x7 jam di harapkan pernapasan atau inspirasi/ekspirasi tidak memberikan kelumpuhan otot ventilasi adekuat dengan kriteria hasil diafragma (D.0005 : Hal.26) 1. Dispnea menurun skor 5 2. Penggunaan alat bantu otot nafas menurun skor 5 3. Ortopnea menurun skor 5 4. Pernafasan pursed lip menurun skor 5 5. Pernafasan cuping hidung menurun skor 5 6. Frekuensi nafas membaik skor 5 7. Kedalaman nafas membaik skor 5
Intervensi Keperawatan Menajemen jalan nafas (I.01011 hal: 186) Observasi 1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas) 2. Monitor bunyi nafas (mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronki kering) 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) Terapeutik 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head lift dan chin lift (jaw-thrust jika dicurigai trauma sevikal) 2. Posisikan semi-fowler atau fowler 3. Berikan minuman hangat 4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu 5. Lakukan pengisapan lendir kurang dari 15 detik 6. Lakukan hiper oksigenasi sebelum pengisapan endotrakeal 7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep Mcgil 8. Berikan oksigenasi, jika perlu Edukasi 1. Anjurkan asupan cairan 200ml/hari, jika tidak kontraindikasi
21
2
Perfusi Perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemoglobin (D. 0009 Hal 37)
Perfusi perifer SLKI (L.02011 hal 84) Setelah di lakukan tindakan selama 1x7 jam di harapkan ketidakadekuatan aliran darah pembuluh darah distal untuk mempertahankan jaringan kriteria hasil : 1. Denyut nadi perifer meningkat skor 5 2. Penyembuhan luka meningkat skor 5 3. Sensasi meningkat skor 5 4. Warna kulit pucat menurun skor 5 5. Edema perifer menurun skor 5 6. Nyeri ekstermitas menurun skor 5 7. Paratesia menurun skor 5 8. Kelemahan otot menurun skor 5 9. Kram otot menurun skor 5 10. Bruit femoralis menurun skor 5 11. Nekrosis menurun skor 5 12. Pengisian kapiler membaik skor 5
2. Ajarkan teknik batuk efektif Kolaborasi Kolaborasi pemberian bronkodilator,ekspektoran, mukolitik, jika perlu Perawatan sirkulasi (I.02079 Hal. 345) Observasi 1. Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna, suhu, anklebrachial index) 2. Identifikasi faktor gangguan sirkulasi (mis. Diabetes, perokok, orang tua, hipertensi, dan kadar kolesterol tinggi 3. Monitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak pada ekstermitas Terapeutik 1. Hindari pemasangan infus dan pengambilan darah di area keterbatasan perfusi 2. Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstermitas dengan keterbatan perfusi 3. Hindari penekanan dan pemasangan torniquet pada area cedera 4. Lakukan pencegahan infeksi 5. Lakukan perawatan kaki dan kuku 6. Lakukam hidrasi Edukasi 1. Anjurkan berhenti merokok
22
13. Akral membaik skor 5 14. Turgor kulit membaik skor 5 15. Tekanan darah sistolik membaik skor 5 16. Tekanan darah sistolik membaik skor 5 17. Tekanan arteri rata-rata membaik skor 5 18. Indeks ankle-brachial membaik skor 5
3
Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen (D.0057 Hal.126)
2. Anjurkan berolahraga rutin 3. Anjurkan mengecek air mandi untuk menhindari kulit terbakar 4. Anjurkan menggunakan obat penurunan tekanan darah, antikoagulan, dan penuruna kolesterol, jika perlu 5. Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur 6. Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta 7. Anjurkan perawatan kulit yang tepat (mis. Melembabkan kulit kering pada kaki) 8. Anjurkan program rehabilitasi vaskuler 9. Anjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (mis. Rendah lemak jenuh, minyak ikan omega 3) 10. Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan (mis. rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa)
Toleransi aktivitas SLKI (L.05047 Manajemen energi (I.05178 hal. 176) hal 149) Obsevasi Setelah di lakukan tindakan selama 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang 1x7 jam di harapkan respon mengakibatkan kelelahan fidiologis terhadap aktivitas yang 2. Monitor kelelahan fisik membutuhkan tenaga dengan kriteria 3. Monitor pola dan jam tidur hasil : 4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
23
1. Frekuensi nadi meningkat skor 5 2. Saturasi oksigen meningkat skor 5 3. Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari meningkat skor 5 4. Kecepatan berjalan meningkat skor 5 5. Jarak berjalan meningkat skor 5 6. Kekuatan tubuh bagian atas meningkat skor 5 7. Kekuatan tubuh bagian bawah meningkat skor 5 8. Toleransi dalam menaiki tangga meningkat skor 5 9. Keluhan lelah menurun skor 5 10. Dispnea saat aktivitas menurun skor 5 11. Dispnea setelah aktivitas menurun skor 5 12. Perasaan lemah menurun skor 5 13. Aritmia saat aktivitas menurun skor 5 14. Aritmia setelah aktivitas menurun skor 5 15. Sianosis menurun skor 5 16. Warna kulit membaik skor 5 17. Tekanan darah membaik skor 5 18. Frekuensi nafas membaik skor 5
selama melakukan aktivitas selama melakukan aktivitas Terapeutik 1. Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus (mis. Cahaya, suara, kunjungan) 2. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif 3. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan 4. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan Edukasi 1. Anjurkan tirah baring 2. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap 3. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang 4. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan Kolaborasi 1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan
24
4
19. EKG iskemia membaik skor 5 Nyeri Akut (SDKI (SLKI L.08066 Hal. 145) Manajemen Nyeri (SIKI I.08238 Hal. 201) D.0077 Hal. 172) Setelah dilakukan tindakan Observasi Keperawatan 1x7 jam diharapkan 1. Identifikasi local, karakteristik, durasi, nyeri menurun KH : frekuensi, kualitas, intensitas nyeri,. Tingkat Nyeri 2. Identifikasi nyeri. 1. Keluhan nyeri menurun 3. Identifikasi respon nyeri non verbal. 2. (5) 4. Identifikasi factor yang memperberat dan 3. Gelisah menurun (5) memperingan nyeri. 4. Meringis menurun (5) 5. Monitor efek samping penggunaan 5. Kesulitan tidur menurun (5) analgetik. 6. Pola tidur membaik (5) Terapeutik Kontrol Nyeri 1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk 1. Kemampuan mengunakan teknik mengurangi rasa nyeri (mis.tarik napas non-farmakologis meningkat (5) dalam, kompres hanagat/dingin). 2. Dukungan orang terdekat 2. Kontrol lingkungan yang memperberat meningkat (5) rasa nyeri . 3. Pengunaan analgetik menurun (5) 3. Fasilitasi istirahat dan tidur. Penyembuhan luka 4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri 1. Pembentukan jaringan parut dalam pemilihan strategy meredakan menurun. nyeri. 2. Peradangan luka menurun (5) Edukasi 3. Peningkatan suhu kulit menurun 1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu (5). nyeri. 4. Infeksi menurun (5) 2. Jelaskan strategi meredakan nyeri. 3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri. 4. Anjurkan mengunakan analgetik secara tepat.
25
5
Konstipasi
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x7 jam diharapkan konstipasi berhubungan dengan dapat membaik dengan kriteria hasil: penurunan motitilitas 1. Kontrol pengeluaran feses meningkat skor 5 gastrointestinal (SDKI 2. Keluhan defekasi lama dan sulit D. 0049 Hal. 113) menurun skor 5 3. Mengejan saat defekasi menurun skor 5 4. Distensi abdomen menurun skor 5 5. Teraba massa pada rektal menurun skor 5 6. Urgency menurun skor 5 7. Nyeri abdomen menurun skor 5 8. Kram abdomen menurun skor 5 9. Konsistensi feses membaik skor 5 10.Frekuensi defekasi skor 5 11.Peristaltik usus membaik skor 5
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri. Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian analgetik .jika perlu Manajemen Eliminasi Fekal Observasi 1. Identifikasi masalah usus dan penggunaan oobat pencahar 2. Identifikasi pengobatan yang berefek pada kondisi gastrointestinal 3. Monitor buang air besar (mis. warna, konsistensi, volume) 4. Monitor tanda dan gejala diare, konstipasi, atau impaksi Terapeutik 1. Berikan air hangat setelah makan 2. Jadwalkan waktu defekasi bersama pasien 3. Sediakan makanan tinggi serat Edukasi 1. Jelaskan jenis makanan yang membantu meningkatkan keteraturan peristaltik usus 2. Anjurkan mencatat warna, frekuensi, konsistensi, volume feses 3. Anjurkan meningkatkan aktifitas fisik, sesuai toleransi 4. Anjurkan pengurangan asupan makanan yang meningkatkan pembentukan gas 5. Anjurkan mengkonsumsi makanan yang
26
mengandung serat Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian supositoria anal, jika perlu.
obat
Manajemen Konstipasi Observasi 1. Periksa tanda dan gejala konstipasi 2. Periksa pergerakan usus, karakteristik feses (konsistensi, bentuk, volume dan warna) 3. Identifikasi faktor risiko konstipasi (mis. obat-obatan, tirah baring, dan diet rendah serat) 4. Monitor tanda dan gejala ruptur usus dan/atau periotinitis Terapeutik 1. Anjurkan diet tinggi serat 2. Lakukan masase abdomen, jika perlu 3. Lakukan evaluasi feses secara manual, jika perlu Edukasi 1. Jelaskan etiologi masalah dan alasan tindakan 2. Anjurkan peningkatan asupan cairan, jika tidak ada kontraindikasi 3. Latih buang air besar secara teratur 4. Ajarkan cara mengatasi konstipasi/impaksi
27
6
Defisit nutrisi berhubungan dengan factor psikologis (keengganan untuk makan) (SDKI D.0019 Hal 56)
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x7 jam diharapkan status nutrisi dapat membaik dengan kriteria hasil: 1. Porsi makanan yang dihabiskan meningkat skor 5 2. Perasaan cepat kenyang menurun skor 5 3. Nyeri abdomen menurun skor 5 4. Frekuensi makan membaik skor 5 5. Nafsu makan membaik skor 5
Kolaborasi 1. Konsultasi dengan tim medis tentang penurunan / peningkatan frekuensi suara usus Observasi 1. Identifikasi status nutrisi 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan 3. Identifikasi makanan yang disukai 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient 5. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik 6. Monitor asupan makanan 7. Monitor berat badan 8. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium Terapeutik 1. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu 2. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan) 3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai 4. Berikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipasi 5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
28
protein 6. Berikan suplemen makanan, jika perlu 7. Hentikan pemberian makan melalui selang nasigastrik jika asupan oral dapat ditoleransi Edukasi 1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu 2. Ajarkan diet yang diprogramkan Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
29
1.2.6 Implementasi keperawatan Pada tahap ini ada pengolahan dan perwujudan dari rencana perawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan secara optimal. 1.2.7 Evaluasi Keperawatan Evaluasi adalah perbandingan yang sitematik dan terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang telah dilakukan dengan berkesinambungan dengan melibatkan pasien dan tenaga kesehatan lain
29
BAB 2 ASUHAN KEPERAWATAN Nama Mahasiswa
: Rini
NIM
: 2021-01-14901-057
Ruang Praktek
: Aster
Tanggal Praktek
: 1 November 2021
Tanggal & Jam Pengkajian
: 1 November / 07.00
I.
PENGKAJIAN
A.
B.
IDENTITAS PASIEN Nama
: Ny.T
Umur
: 70 Tahun
Jenis Kelamin
: perempuan
Suku/Bangsa
: Jawa/indonesia
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Swasta
Pendidikan
: lulus SMP
Status Perkawinan
: sudah Kawin
Alamat
: Desa Cicaheum (Bandung)
Tgl MRS
: 23-10-2021
Diagnosa Medis
: Ca Recti
RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN 1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri perut, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri perut bagian bawah, skala nyeri 5, nyeri 10-15 menit. 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan nyeri perut, tidak bisa BAB dan flatus ±3 hari sehingga pada tanggal 23 november 2021 pasien dibawa keluarga ke IGD RSUD dr Doris Sylvanus Palangka Raya. Pada saat di IGD kesadaran pasien composmentis, TTV TD: 150/80, N:80, S:37,4,
29
30
RR:21 kali/menit. Pasien diberikan terapi infus Nacl 20 tpm, injeksi omeperazol, injeksi ondansentron dan infus paracetamol. Setelah diberikan penanganan di IGD pasien dipindakan ke ruang Bougenvill untuk diberikan penanganan lebih lanjut. 3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi) Pasien mengatakan memiliki penyakit Ca Recti dan sedang menjalani kemoterapi. 4.
Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga.
GENOGRAM KELUARGA :
KETERANGAN: = Laki-laki = Perempuan = Meninggal = Hubungan keluarga = Menikah = Tinggal serumah
31
C.
PEMERIKASAAN FISIK 1. Keadaan Umum : Pasien tampak lemah dan terbaring diatas ranjang rumah sakit, aktivitas dibantu oleh keluarga, pasien terpasang infus NaCl di tangan kiri, penampilan cukup rapi. 2. Status Mental : a. Tingkat Kesadaran
: Compos Mentis
b. Ekspresi wajah
: tampak sedih
c. Bentuk badan
: Gemuk
d. Cara berbaring/bergerak
: Terlentang
e. Berbicara
: lancar
f. Suasana hati
: Baik
g. Penampilan
: rapi
h. Fungsi kognitif :
Orientasi waktu
: Pasien dapat mengetahui pagi, siang
dan malam
Orientasi Orang
: Pasien dapat mengenal keluarga dan
perawat
Orientasi Tempat
: Pasien dapat mengetahui bahwa
dirinya di rumah sakit i. Halusinasi : Dengar/Akustic Lihat/Visual j. Proses berpikir : Blocking Circumstansial
Lainnya ......................... Flight oh ideas
Lainnya k. Insight : Baik
Mengingkari
Menyalahkan orang
lain m. Mekanisme pertahanan diri : n. Keluhan lainnya
Adaptif
Maladaptif
: tidak ada keluhan
3. Tanda-tanda Vital : a. Suhu/T
: 36,6 0C Axilla Rektal Oral
b. Nadi/HR
: 78 x/mt
c. Pernapasan/RR
: 18 x/tm
d. Tekanan Darah/BP
: 140/75 mmHg
32
4.
PERNAPASAN (BREATHING) Bentuk Dada
: Simetris
Kebiasaan merokok
: -
Batuk, tidak ada Batuk darah, sejak Sputum, warna kuning Sianosis Nyeri dada Dyspnoe nyeri dada
Orthopnoe
Lainnya …….
……….. Sesak nafas
saat inspirasi
Type Pernafasan
Saat aktivitas Saat istirahat
Dada Perut Dada dan perut Kusmaul
Cheyne-stokes
Biot
Lainnya Irama Pernafasan
Teratur
Tidak teratur
Suara Nafas
Vesukuler
Bronchovesikuler
Bronchial
Trakeal
Suara Nafas tambahan
Wheezing Ronchi kering Ronchi basah (rales) Lainnya
Keluhan lainnya : Tidak ada Masalah Keperawatan : Tidak ada 5.
CARDIOVASCULER (BLEEDING)
Nyeri dada
Kram kaki
Pucat
Pusing/sinkop
Clubing finger
Sianosis
Sakit Kepala
Palpitasi
Pingsan
Capillary refill
> 2 detik
< 2 detik
Oedema :
Wajah
Ekstrimitas atas
Anasarka
Ekstrimitas
bawah
33
Asites, lingkar perut cm Ictus Cordis
Terlihat
Tidak melihat
Vena jugularis
Tidak meningkat
Meningkat
Suara jantung
Normal, lub dup Ada kelainan
Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 6.
PERSYARAFAN (BRAIN) Nilai GCS :
E : 4 (pasien dapat membuka mata spontan) V : 5 (orientasi baik, pasien mengetahui waktu, orang dan tempat) M
Total Nilai GCS : Kesadaran
:
15 (composmentis)
Compos Menthis Somnolent Delirium Apatis
Pupil
:
: 6 (pasien dapat mengikuti perintah)
Soporus
Isokor
Anisokor
Midriasis
Meiosis
Refleks Cahaya : Kanan
Coma
Positif
Negatif
Kiri
Positif
Negatif
Vertigo
Gelisah
Aphasia Kesemutan
Bingung
Disarthria
Nyeri, Kejang
Trernor Pelo Uji Syaraf Kranial : Nervus Kranial I
: Pasien dapat mendefinisikan bau-bauan
Nervus Kranial II
: Pasien dapat melihat sekitarnya
34
Nervus Kranial III
: Pasien dapat merespon ada tidaknya cahaya
Nervus Kranial IV
: Pasien dapat menggerakkan bola mata
Nervus Kranial V
: Pasien dapat mengatup rahang
Nervus Kranial VI
: Pasien dapat mengatupkan benda sekitarnya
Nervus Kranial VII : Pasien dapat menggerakkan dahi Nervus Kranial VIII : Pasien dapat mendengarkan dengn jelas Nervus Kranial IX
: Pasien dapat menggerakkan lidah
Nervus Kranial X
: Pasien dapat berbicara jelas
Nervus Kranial XI
: Pasien dapat menggerakkan kepala dan bahu
Nervus Kranial XII : Pasien dapat menjulurkan lidah Uji Koordinasi : Ekstrimitas Atas : Jari ke jari
Positif
Negatif Jari ke hidung
Positif
Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki
Positif Negatif
Uji Kestabilan Tubuh
Positif Negatif
:
Refleks : Bisep
: Kanan +/-
Kiri +/-
Skala…………. Trisep Kanan +/-
:
Kiri +/-
Skala…………. Brakioradialis
:
Kanan +/-
Kiri +/-
Skala…………. Patella Kanan +/-
Kiri +/-
Skala…………. Akhiles Kanan +/-
: :
Kiri +/-
Skala…………. Refleks Babinski
Kanan +/-
Kiri +/-
Refleks lainnya
: ..........................................................................................
Uji sensasi
: ..........................................................................................
Keluhan lainnya :
35
Tidak ada keluhan Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 7.
ELIMINASI URI (BLADDER) : Produksi Urine
: 1200 ml 3 x/hr
Warna
: kuning
Bau
: Khas urine
Tidak ada masalah/lancer
Menetes
Inkotinen
Oliguri
Nyeri
Poliuri
Panas
Hematuri
Dysuri
Nocturi
Kateter
Cystostomi
Keluhan Lainnya : Tidak ada keluhan Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 8.
ELIMINASI ALVI (BOWEL) : Mulut dan Faring Bibir
: kering
Gigi
: Gusi
Gusi
: tidak ada peradangan
Lidah
: lembab
Mukosa
: Kering
Tonsil
: Tidak Ada Peradangan
Rectum
: Tidak Ada lesi/gangguan
Hemoroid
: Tidak Ada
Retensi
36
BAB
: 3 hari belum BAB Warna: Kuning
Konsistensi:
keras Tidak ada masalah
Diare
Konstipasi
Feses berdarah Melena Obat pencahar
Kembung
Lavement
Bising Usus: 8 x/menit Nyeri Tekan: tidak ada Benjolan: Tidak Ada Keluhan lainnya : Pasien mengatakan sakit perut, tidak bisa BAB 3 hari dan tidak dapat flatus Masalah Keperawatan : Konstipasi 9.
TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) : Kemampuan pergerakan sendi
Bebas Terbatas
Parese, lokasi : Tidak Ada Paralise, lokasi : Tidak Ada Hemiparese, lokasi
: Tidak ada
Krepitasi, lokasi : Tidak Ada Nyeri
, lokasi
: Tidak Ada
Kekakuan, lokasi
: Tidak Ada
Flasiditas, lokasi
: Tidak Ada
Spastisitas, lokasi
: Tidak Ada
Ukuran otot:
Simetris Atropi
Hipertropi
Kontraktur Malposisi Uji kekuatan otot : Ekstrimitas atas
Ekstrimitas bawah
5 5
37
5
5
Deformitas tulang : tidak ada Peradangan
: tidak ada
Perlukaan
: tidak ada
Patah tulang
: tidak ada Normal
Tulang belakang
Skoliosis
Kifosis
Lordosis
10. KULIT-KULIT RAMBUT Riwayat alergi
Obat
: tidak ada
Makanan
: tidak ada
Kosametik : tidak ada Lainnya
: tidak ada
Suhu kulit
Hangat Panas Dingin
Warna kulit
Normal Sianosis/ biru Ikterik/kuning Putih/ pucat
Coklat
Turgor
Baik
Cukup Kurang
Tekstur
Halus
Kasar
Lesi :
Macula, lokasi
: Tidak Ada
Pustula, lokasi
: Tidak Ada
Nodula, lokasi
: Tidak Ada
Vesikula, lokasi
: Tidak Ada
Papula, lokasi
: Tidak Ada
tua/hyperpigmentasi
Ulcus, lokasi : Tidak Ada Jaringan parut
: tidak ada
Tekstur rambut : halus Distribusi rambut: kurang merata Bentuk kuku
Masalah Keperawatan :
Simetris
Irreguler
Clubbing Finger
Lainnya....................
38
Tidak ada masalah keperawatan 11. SISTEM PENGINDERAAN : a. Mata/Penglihatan Fungsi penglihatan : Berkurang
Kabur
Ganda Gerakan bola mata
Buta/gelap
: Bergerak normal
Diam
Bergerak spontan/nistagmus Visus :
Mata Kanan (VOD) : 6/6 Mata kiri (VOS)
Selera
Normal/putih
Merah/hifema Konjunctiva
: 6/6 Kuning/ikterus
Merah muda
Pucat/anemic Kornea
Bening
Keruh
Alat bantu
Kacamata
Lensa kontak
Nyeri
: tidak ada
Lainnya
Keluhan Lain : tidak ada b. Telinga / Pendengaran : Fungsi pendengaran : Berkurang Berdengung Tuli c. Hidung / Penciuman: Simetris
Bentuk :
Asimetris
Lesi Patensi Obstruksi Nyeri tekan sinus Transluminasi Cavum Nasal: Septum nasal
Warna : tidak ada sekresi Deviasi
Integritas : -
Perforasi
Peradarahan Sekresi, warna : tidak ada sekresi Polip Kanan Kiri
Kanan dan Kiri
39
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE Massa
Ya
Tidak
Jaringan Parut
Ya
Tidak
Kelenjar Limfe
Teraba
Tidak teraba
Kelenjar Tyroid
Teraba
Tidak teraba
Mobilitas leher
Bebas
Terbatas
13. SISTEM REPRODUKSI a. Reproduksi Pria Kemerahan, Lokasi...................................................... Gatal-gatal, Lokasi....................................................... Gland Penis ................................................................. Maetus Uretra .............................................................. Discharge, warna ........................................................ Srotum
....................................................................
Hernia
....................................................................
Kelainan …………………………………………… Keluhan lain …………………………………………. a. Reproduksi Wanita Kemerahan, Lokasi...................................................... Gatal-gatal, Lokasi....................................................... Perdarahan ................................................................. Flour Albus
..............................................................
Clitoris ....................................................................... Labis
....................................................................
Uretra
....................................................................
Kebersihan
: Baik
Cukup
Kurang Kehamilan
: ……………………………………
40
Tafsiran partus : …………………………………… Keluhan lain...................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... Payudara : Simetris
Asimetris
Sear
Lesi
Pembengkakan
Nyeri tekan
Puting :
Menonjol
Datar
Lecet
Mastitis Warna areola .................................................................................................... ASI
Lancar
Sedikit
Tidak keluar
Keluhan lainnya................................................................................................. ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... Masalah Keperawatan D.
POLA FUNGSI KESEHATAN 1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya dan ingin cepat pulang berkumpul dengan keluarganya. 2. Nutrisida Metabolisme TB
: 160 cm
IMT = BB
= 75
TB (m)2 BB sekarang
(1,60)2
= 75
= 29,29
2,56
: 75 Kg
BB sebelum sakit : 78 Kg
29,29 = berat badan lebih/25-29
Diet : Biasa
Cair
Saring
Lunak
Diet Khusus : Rendah garam
Rendah kalori
Rendah Lemak
Rendah Purin Lainnya
Mual Muntah…………….kali/hari
TKTP
41
Kesukaran menelan
Ya
Tidak
Rasa haus Keluhan lainnya Pola Makan Sehari-
Sesudah Sakit
Sebelum Sakit
hari Frekuensi/hari
3x sehari
3x sehari
Porsi
1 porsi
1/2 porsi
Nafsu makan
Baik
menurun
Jenis Makanan
Bubur, ikan, daging,
nasi, ikan,
Jenis Minuman
sayur Air putih
daging, sayur Air putih
Jumlah minuman/cc/24 1200 cc
1200 cc
jam Kebiasaan makan
Pagi, siang, sore
Pagi, siang, sore
Keluhan/masalah
Tidak ada
Pasien merasa mual
Masalah Keperawatan : Resiko defisit nutrisi 3. Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit pasien tidur malam 7 jam Sesudah sakit pasien tidur malam 6 jam Sebelum sakit pasien tidur siang mulai 1 jam Sesudah sakit pasien tidur siang mulai 2 jam Masalah Keperawatan : Tidak ada 4. Kognitif : Pasien mengerti tentang keadaan penyakitnya Masalah Keperawatan : Tidak ada 5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ):
42
Gambaran diri: pasien menyukai semua anggota tubunya. Ideal diri : pasien berharap agar tubunya cepat sembuh. Identitas diri: pasien bekerja sebagai karyawan swasta. Harga diri : keluarga pasien mengatakan pasien orang ramah tamah. Peran diri: sebagai ibu Masalah Keperawatan : Tidak ada 6. Aktivitas Sehari-hari Keluarga pasien mengatakan pasien dapat melakukan kebutuhan secara mandiri seperti duduk, makan. Masalah Keperawatan : Tidak ada 7. Koping –Toleransi terhadap Stress Pasien akan mengatakan kepada keluarga maupun perawat apabila kesakitan atau merasa sesak nafas. Masalah Keperawatan : Tidak ada 8. Nilai-Pola Keyakinan Keluarga pasien mengatakan tidak ada tindakan medis yang bertentangan dengan keyainan dan kepercayaan yang dianut Masalah Keperawatan : Tidak ada E.
SOSIAL - SPIRITUAL 1. Kemampuan berkomunikasi Pasien tidak dapat berkomunikasi dengan baik meskipun dengan suara yang pelan. 2. Bahasa sehari-hari Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari, yaitu bahasa indonesia. 3. Hubungan dengan keluarga : Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dan keluarga baik, tidak ada masalah. 4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
43
Pasien dapat berinteraksi dengan baik pada orang lain baik itu dengan lingkungannya sekitar, perawat maupun dokter 5. Orang berarti/terdekat : Orang terdekat bagi pasien adalah keluarganya yang meliputi suami, anak, cucu, menantunya 6. Kebiasaan menggunakan waktu luang : Pasien mengunakan waktu yang luang dengan berkumpul bersama keluarga dan beristirahat di rumah. 7. Kegiatan beribadah : Selama sakit pasien hanya dapat berdoa di tempat tidur
F.
DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM, PENUNJANG LAINNYA) Pemeriksaan WBC HGB RBC PLT Glukosa sewaktu
G.
Hasil 12.01 x10^3/ul 12.7 g/dl 4.53 x10^6/ul 364 x10^3/ul 108 mg/dl
Nilai Rujukan 4.00-10.00 10^3/uL 12.0-16.0 g/dl 4.00-5.50x10^6/ul 150-400 10^3/uL
