RM 03 2022 [PDF]

Citation preview

RM 03



TRIASE GAWAT DARURAT/TINDAKAN KLINIK MITRA 26



No Rekam Medik : Nama Pasien : Alamat :



Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas Triase Tanggal : ………………………………..Jam : ………… Keadaan datang: a. Penyakit b. KLL c. Kecelakaan Kerja d. DLL



Datang sendiri / diantar Nama Pengantar: Umur Alamat: No Hp:



L/P



Tanggal Lahir:



SURVEY PRIMER  KATEGORI 3



 KATEGORI 1



 KATEGORI 2



Memerlukan pengobatan segera karena dalam kondisi yang sangat kritis yaitu tersumbatnya jalan napas, dyspnea, pendarahan, syok, hilang kesadaran Skala Nyeri



Pengobatan mereka dapat ditunda untuk beberapa jam dan tidak akan berpengaruh terhadap nyawa. Tanda tanda vital stabil



RESIKO JATUH PENGKAJIAN



L/P



Mayoritas korban luka dapat berjalan sendiri. Mereka dapat melakukan rawat jalan



 KATEGORI 4 Meninggal atau tanda harapan hidupnya tipis



GET UP AND GO TEST



NO A



PENILAIAN/PENGKAJIAN



YA



B



Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau meja/benda lain sebagai penopang saat akan duduk



TIDAK



Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih) a. Tidak seimbang/sempoyongan/limbung b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk,tripod, kursi roda, orang lain)



1 2



HASIL TIDAK BERESIKO RISIKO RENDAH



PENILAIAN Tidak ditemukan a dan b Ditemukan slah satu dari a/b



3



RISIKO TINGGI



Ditemukan a dan b



Kategori : I. Anamnesa Keluhan Utama Riwayat Penyakit Sekarang II. PEMERIKSAN FISIK Keadaan Umum : Tekanan darah : Nadi :............. Suhu : RR :............. Status Neurologis Kesadaran : GCS : E: V: M Kepala :....................................... Thorax Cor :................................ Pulmo :......................... Abdomen : Ekstremitas : ................................... Status Lokalis :



Jika YA → SURGICAL SAFETY CHECKLIST



KET Tidak ada tindakan Edukasi Edukasi



Riwayat Penyakit Dahulu ALERGI STATUS LOKALIS



III. PEMERIKSAAN PENUNJANG IV. DIAGNOSA



DIAGNOSA KEPERAWATAN



PLANNING APAKAH PERLU TINDAKAN BEDAH ? YA/TIDAK JIKA TIDAK, langsung point V



SEBELUM INDUKSI ANESTESI  Konfirmasi Pasien  Identitas Pasien  Lokasi Operasi  Prosedur  Persetujuan Tindakan  Lokasi Operasi sudah ditandai  Obat anestesi dan peralatan lengkap  Puslse oxymetri terpasang dan berfungsi  Apakah Pasien mempunyai Riw Alergi ? Tidak/Ya  Kemungkinan kesulitan jalan napas/resiko aspirasi? Tidak/Ya  Risiko kehilangan darah >500 ml (7 ml/kgBB pada anak Tidak/Ya



SEBELUM INCISI KULIT SEBELUM PASIEN MENINGGALKAN R  Konfirmasi anggota Tim (Nama dan TINDAKAN peranan)  Perawat melakukan konfirmasi secara  Konfirmasi nama pasien , Prosedur dan verbal bersama dokter dan perawat Lokasi insisi  Nama prosedur  Antisipasi keadaan kritis  Instrumen, verband, jarum lengkap o Operator: kemungkinan kejadian kritis,  Speseimen telah diberi label apa langkah yang dilakukan, brp lama  Apa ada masalah peralatan yang kemungkinan blood loss, antisipasi perlu ditangani? kehilangan darah  Operator dan perawat melakukan o Perawat : Apakah ada hal yang khusus review masalah utama apa yang harus diperhatikan pasien? diperhatikan untuk penyembuhan dan o Perawat : sterilisasi instrument telah manajemen pasien selanjutnya dikonfirmasi, apakah ada hal khusus yang diperhatikan pada pasien?  Antibiotik profilaksis sudah diberikan 60 menit sebelumnya Ya/ Tidak  Apakah imaging yang diperlukan sudah dipasang?



PRA ANESTESI



SELAMA ANESTESI



PASCA ANESTESI



PRA BEDAH



SELAMA BEDAH



PASCA BEDAH



V. TERAPI



LEMBAR TINDAKAN



VI. TINDAK LANJUT KIE :



a. b. c. d.



Rawat jalan Dirujuk ke Kontrol : DLL…………………………



DOKTER NAMA : ………………….



TANDA TANGAN (



PERAWAT NAMA : ……………………. )



TANDA TANGAN (



…………………………)