S. Ket. Tidak Buta Warna [PDF]

Citation preview

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN MATA



Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama



: ...........................................



Tempat/Tgl. Lahir



: ...........................................



Usia



: ...............Th........................



Pekerjaan



: ...........................................



Jenis Kelamin



: ...........................................



Alamat



: ...........................................



Telah dilakukan pemeriksaan mata dengan hasil sebagai berikut : 1. Tajam penglihatan : 



mata kanan : ........................................... / dengan kacamata .................................







mata kiri



: ........................................... / dengan kacamata .................................



2. Penglihatan Warna : 



Tidak Buta Warna/Buta Warna/Buta Warna Parsial(coret yang tidak perlu)



3. Catatan



: .............................................................................................................. ............................................................................................................... ...............................................................................................................



Padang, .................................. Dokter yang memeriksa



(................................................)



SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN MATA



Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama



: ......................................................................



Tempat/Tgl Lahir



: .................................................. Usia ...........



Jenis Kelamin



: ......................................................................



Pekerjaan



: .......................................................................



Alamat



: ....................................................................... .......................................................................



Telah dilakukan pemeriksaan mata dengan hasil sebagai berikut :



1. Penglihatan Warna : 



Tidak Buta Warna / Buta Warna / Buta Warna Parsial ( coret yang tidak perlu )



2. Catatan :



.............................................................................................................. ............................................................................................................... ...............................................................................................................



Padang, ...................... .......20 Dokter yang memeriksa



(................................................)



SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN MATA



Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama



: ......................................................................



Pekerjaan



: ................................................ Usia ............



Alamat



: ...................................................................... ......................................................................



No. SNMPTN



: .....................................................................



No. Kartu Identitas



: .....................................................................



Telah dilakukan pemeriksaan mata dengan hasil sebagai berikut :



3. Penglihatan Warna : 



Tidak Buta Warna / Buta Warna / Buta Warna Parsial ( coretyangtidakperlu )



4. Catatan :



.............................................................................................................. ............................................................................................................... ...............................................................................................................



Padang, ...................... .......2016 Dokter yang memeriksa



(................................................)



SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN MATA No. 02/ Ket/ E/ X/ 2013 Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama



: AGNES GUNAWAN



Tempat/Tgl. Lahir : Padang, 7 Agustus 1996 Usia



: 17 Tahun



Pekerjaan



: Pelajar



Jenis Kelamin



: Perempuan



Alamat



: Jl. Kampung Nias VII No. 1 Padang



No. Identitas



: 17526



Telah dilakukan pemeriksaan mata dengan hasil sebagai berikut : 1. Penglihatan Warna :  Tidak Buta Warna/Buta Warna/Buta Warna Parsial(coret yang tidak perlu) 2. Catatan : Dapat Melihat Warna Dengan Test Ishihara



Padang, 03 Oktober 2013 Dokter yang memeriksa



( dr. Rinda Wati, SpM )



SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN MATA Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini: Nama Pekerjaan Usia Alamat No. SNMPTN No. Kartu Identitas Telah Dilakukan Pemeriksaan Mata Dengan Hasil Sebagai Berikut: 5.



Penglihatan Warna 6. Catatan:



SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN MATA



Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama



: Haviez Darma Putra



Tempat/Tgl. Lahir



: Padang / 27 Juli 1989



Usia



: 25 Tahun



Pekerjaan



: Pegawai Swasta



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Alamat



: Jl Gunung Talang No 10 Padang



Telah dilakukan pemeriksaan mata dengan hasil sebagai berikut : 1. Tajam penglihatan : 



mata kanan : ...................................................................







mata kiri



: ...................................................................



Padang, 08 Agustus 2014 Dokter yang memeriksa



(................................................)



SURAT KETERANGAN TIDAK BUTA WARNA



Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama



: ...........................................



Tempat/Tgl. Lahir



: ...........................................



Usia



: .......................................Th



Pekerjaan



: ...........................................



Jenis Kelamin



: ...........................................



Alamat



: ...........................................



Telah dilakukan pemeriksaan mata dengan hasil sebagai berikut : 1. Tajam penglihatan : 



mata kanan : ........................................... / dengan kacamata .................................







mata kiri



: ........................................... / dengan kacamata .................................



2. Penglihatan Warna : 



Tidak Buta Warna/Buta Warna/Buta Warna Parsial(coret yang tidak perlu)



3. Catatan



: .............................................................................................................. ............................................................................................................... ...............................................................................................................



Padang, .............................20 Dokter yang memeriksa



(................................................)