s5p5 (Sop Rekam Medis) [PDF]

Citation preview

REKAM MEDIK NO. DOKUMEN



NO. REVISI



HALAMAN



0/0 Tanggal Terbit STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL



Pengertian



Tujuan



Kebijakan



Prosedur



1/2 Ditetapkan Direktur RS Ari Canti



Dr. I Wayan Aryawan, MM Rekam medik adalah suatu kegiatan yang berurutan mengenai dokument medik pasien yang menyangkut antara lain identitas pasien, riwayat penyakit, perjalanan penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnose, terapi dan sebagainya. 1. Tesedianya catatan medis pasien secara lengkap 2. Tersimpannya rekam medis secara baik, benar dan aman. 1. Rekam medik sebagai dokumen penting pasien, harus terisi lengkap dan benar. 2. Rekam medik merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari pelayanan medis, oleh karenanya setiap pasien wajib memiliki Rekam Medik. 3. Rekam medik berisi data keadaan pasien yang harus dijaga kerahasiaan dan keamanannya. 1. Pasien yang akan mendapatkan pemeriksaan dan tindakan medis harus dibuatkan rekam mediknya dan setiap pasien mendapatkan kartu berobat yang mencantumkan no RM. 2. Rekam medik dibuat dibagian pendaftaran kemudian dibawa petugas ketempat pelayanan pasien. 3. Data umum seperti identitas, status keluarga dan lainnya diisi oleh petugas dibagian pendaftaran secara lengkap, jelas dan benar. 4. Data tentang penyakit diisi oleh dokter yang memeriksa atau merawat pasien, secara lengkap, benar dan berkesinambungan.



REKAM MEDIK NO. DOKUMEN



Prosedur



Unit Terkait



NO. REVISI



HALAMAN



0/0 2/2 5. Data keperawatan, laboraturiun dan Rontgen diisi oleh perawat yang menangani pasien, secara lengkap, benar dan berkesinambungan. 6. Resume penyakit diisi oleh dokter yang merawat pasien paling lambat 2 x 24 jam setelah pasien pulang. 7. Rekam medik disimpan secara baik, benar dan aman oleh petugas rekam medik. 1. 2. 3. 4. 5.



Unit. Rawat Inap Unit. Rawat Jalan Unit Gawat Darurat Unit. Rekam Medik SMF-SMF terkait



FORMULIR KETERANGAN PENYEBAB KEMATIAN (FKPK) NO. DOKUMEN



Tanggal Terbit STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL



Pengertian



Tujuan 2. 1. 2. 3. 1.



Prosedur



HALAMAN



0/0



1/2 Ditetapkan Direktur RS Ari Canti



Dr. I Wayan Aryawan, MM FKPK adalah formulir keterangan penyebab kematian yang digunakan oleh RS Ari Canti untuk mencatat dan melaporkan kejadian kematian dan penyebab kematian menurut International Classification of Disease-10 (ICD-10). 1.



Kebijakan



NO. REVISI



Tesedianya catatan medis pasien tentang penyebab kematian secara benar Untuk Standarisasi pengelompokan dan pengkodean dalam sistem pencatatan dan pelaporan. Formulir Keterangan Penyebab Kematian sebagai dokumen penting harus terisi lengkap dan benar. FKPK diisi oleh dokter yang merawat atau dokter jaga yang menangani pasien tersebut sepengetahuan dokter yang merawat FKPK harus dijaga kerahasiaan dan keamanannya.



Apabila ada pasien meninggal maka perawat mengambil form FKPK di UGD. 2. Dokter mengisi form FKPK untuk lembar pertama yang berwarna putih : a. Apabila Death On Arrival (DOA) maka diisi sampai Keterangan khusus kasus kematian di Rumah atau lainnya (DOA) b. Apabila karena penyakit/gangguan maka formulir diisi lengkap sampai pada penyebab kematian c. Lembar pertama diserahkan kepada keluarga pasien sesuai dengan urutan kekerabatanya 3. Untuk lembar kedua adalah copyan lembar pertama dan menjadi arsip rekam medis.



FORMULIR KETERANGAN PENYEBAB KEMATIAN(FKPK) NO. DOKUMEN 4.



Prosedur 5.



6.



7.



Unit Terkait



1. 2. 3. 4.



NO. REVISI



HALAMAN



0/0 2/2 Untuk lembar ketiga sampai keempat maka diisi penyebab kematian berdasarkan ICD-10, dimana untuk kematian Umur 7 hari ditulis sebagai berikut : a. Penyebab Langsung adalah penyakit yang secara langsung menyebabkan kematian. b. Penyebab Antara adalah penyakit yang menyebabkan atau mengakibatkan terjadinya penyakit yang disebutkan pada 4a. c. Penyebab Dasar adalah penyakit yang merupakan awal dimulainya perjalanan penyakit menuju kematian atau keadaan kecelakaan/kekerasan yang menyebabkan cedera dan berakhir kematian d. Contoh : Penyebab kematian langsung adalah cedera kepala, penyebab antara adalah fraktur femur , sedang penyebab kematian dasar adalah kecelakaan lalu lintas. Untuk Kematian umur 0-6 hari,termasuk lahir mati dan kematian janin umur 22 minggu maka penyebab kematiannya diisi sebagai berikut : Penyebab Utama Bayi, Penyebab Lain Bayi, Penyebab Utama Ibu, Penyebab Lain Ibu. Yang tidak bisa dijadikan sebagai Penyebab Dasar Kematian adalah: Hipertensi saja, Hipotensi, Gagal Organ Vital, Henti Organ Vital, Senilitas, Aterosklerosis, Diabetes Mellitus saja, Asfiksia, BBLR, Cedera saja. Setelah selesai diisi maka semua form FKPK tersebut dimasukan kedalam catatan medis pasien SMF-SMF Unit Rawat Inap Unit Rekam Medik Unit Gawat Darurat



PENGISIAN RESUME MEDIS PASIEN IKS NO. DOKUMEN



Tanggal Terbit STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL



NO. REVISI



HALAMAN



0/0



½



Ditetapkan Direktur RS Ari Canti



Februari 2011



Pengertian Tujuan



Dr. I Wayan Aryawan, MM Pengisian Resume Medis pasien IKS adalah suatu pengisian form resume medis yang diperlukan oleh pihak asuransi/instansi pada pasien-pasien kerja sama. 1. Terisinya resume medis yang diperlukan pasien pasien IKS 2. Terselenggaranya pembayaran/klaim pasien dengan lancar. 1.



Kebijakan



2. 1.



2. Prosedur 3.



Resume medis diisi oleh dokter yang merawat. Apabila dokter yang merawat tidak berkesempatan mengisi resume medis, maka bisa dilimpahkan ke staf dokter di RS Ari Canti. Pasien IKS yang memerlukan resume medis awal atau resume medis akhir, apabila masih rawat inap disampaikan oleh perawat kepada dokter yang merawat. Apabila dokter yang merawat tidak berkesempatan mengisi resume medis tersebut sedangkan resume medis harus segera dikirim, maka perawat membawa form resume medis beserta lesnya ke staf dokter RS Ari Canti untuk diisi. Apabila resume medis sudah terisi maka perawat menghubungi bagian IKS untuk bisa segera mengambil dan mengirimkan ke asuransi/instansi



terkait .



PENGISIAN RESUME MEDIS PASIEN IKS NO. DOKUMEN



Prosedur



Unit Terkait



NO. REVISI



HALAMAN



0/0 2/2 4. Apabila pasien sudah pulang maka form resume medis dan les disiapkan untuk diisi oleh staf dokter RS Ari Canti 5. Setelah resume medis terisi diambiloleh bagian IKS/RM. 6. Pengisian resume medis yang sudah dilakukan, dicek kembali oleh bagian IKS sebelum dikirim ke asuransi/instansi terkait untuk keperluan klaim biaya pasien



1. Unit Rekam Medik 2. Keperawatan 3. Staf Dokter



PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS MEDIS/CATATAN MEDIS NO. DOKUMEN Tanggal Terbit STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL



NO. REVISI



HALAMAN



0/0



1/2



Ditetapkan Direktur RS Ari Canti



16 Juli 2010 Dr. I Wayan Aryawan, MM



Pengertian



Tujuan



Pengisian Kelengkapan Berkas Medis/Catatan Medis adalah suatu pengisian catatan medis pada les pasien oleh dokter yang merawat untuk kelengkapan berkas medis pasien yang pernah dirawat di RS Ari Canti 1. Terisinya catatan medis secara lengkap dari setiap pasien yang dirawat 2. Terselenggaranya sistem pencatatan dan pengarsipan berkas rekam medis yang baik dan lengkap. 1.



Kebijakan



Prosedur



Catatan medis dari les pasien diisi oleh dokter yang merawat. 2. Apabila dokter yang merawat tidak berkesempatan mengisi catatan medis les pasien, maka bisa dilimpahkan ke staf dokter ruangan di RS Ari Canti 1. Perawat memeriksa kelengkapan catatan medis di les yang harus diisi oleh dokter yang merawat dari pasien-pasien yang dirawat di RS Ari Canti Apabila ada catatan medis yang tidak diisi oleh dokter yang merawat dan pasiennya masih rawat inap maka perawat menyampaikan kepada dokter pada saat visite untuk melengkapi catatan medisnya. 2. Apabila dokter yang merawat tidak berkesempatan mengisi catatan medis tersebut sedangkan pasien yang dirawat sudah pulang , maka pada jam kerja



perawat membawa les tersebut ke staf ruangan RS Ari Canti .



dokter



PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS MEDIS/CATATAN MEDIS NO. DOKUMEN



Prosedur



Unit Terkait



NO. REVISI



HALAMAN



0/0



2/2



1. Apabila Catatan medis les pasien tersebut harus diisi dan dilengkapi segera diluar jam kerja, maka pengisian kelengkapan catatan medis dilakukan oleh dokter jaga. 2. Perawat segera mengembalikan ke Bagian Rekam Medis les-les pasien yang sudah lengkap. 3. Kelengkapan les pasien dicek kembali oleh bagian Rekam Medis sebelum dilakukan pengarsipan. 1. 2. 3.



Unit Rekam Medik Keperawatan Staf Dokter UGD



M elayani denganCanti



J L . R AYA MAS U BU D - GI AN YAR BAL I TEL P/ FAX : 0 3 6 1 - 9 7 4 5 7 3 E- MAI L : a r i _ c a n t i _ h o s p i t a l @y a h o o . c o m We b s i t e : w w w. a r i c a n t i h o s p i t a l . c o m



NOTULEN RAPAT PEMBUATAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS MEDIS/ CATATAN MEDIS RUMAH SAKIT ARI CANTI Hari / Tanggal Jam Tempat Peserta Rapat



: : : Aula KERTIYASA RS ARI CANTI : 1.Ketua Panitia Rekam Medis 2. Direksi 3. Para dokter Spesialis 4. Ka. Unit Rawat Inap



PEMBAHAS



Dr.Kadek Ngurah Hariawan,Sp PD (KetuaPanitia Rekam Medis)



Ni Nyoman Widiari (Ka.Rawat Inap)



URAIAN



• •



Panitia Rekam Medis membuka rapat Panitia Rekam Medis mengutarakan bahwa selama ini banyak pasien pulang dengan berkas rekam medis tidak terisi lengkap, untuk itu mohon masukan dari teman-teman pelaksana.



a. Selama ini kita sudah sering menyampaikan kepada dokter yang merawat pasien agar melengkapi catatan medis yang memang harus diisi oleh dokter, tetapi karena kesibukan dan terburu-buru seringkali hal tersebut tidak bisa dikerjakan, sehingga kita sering minta bantuan dokter jaga ruangan untuk mengisi dan melengkapinya b. Tidak menutup kemungkinan juga teman teman perawat lupa atau kelewatan untuk menyampaikan ke dokternya sehingga sering pasien sudah pulang dan ada catatan medis yang harus diisi dokter menjadi tidak terisi



Dr Kadek Putri(dokter ruangan)



Sebenarnya teman-teman dokter ruangan tidak berkeberatan untuk mengisi catatan medis yang kurang lengkap, permasalahannya apabila pasien lagi banyak dan harus diperbantukan ke UGD , itu akan menjadi kendala, karena harus meninggalkan tugas pokok.



Dr.Putu Triyasa Sp.A



•



Bila dokter DPJP tidak membuat resume medis maka pengisiannya dilimpahkan ke dokter ruangan dengan pembagian jasa.



Dr.Sang Nyoman Suryana Sp.B



•



Pengisian resume medis bila melebihi waktu 2 x 24 jam tetap harus dikembalikan ke rekam medis dengan catatan saat pasien kontrol dokter DPJP wajib mengisi resume medis.



Dr .IGN Wedagama Sp.OG



•



Bila DPJP tidak membuat resume medis maka harus disikapi dengan tegas dengan pemberian sanksi berupa penahanan jasa medis sebesar 50 %



Dr. Kadek Ngurah Hariawan Sp.PD (Ketua Panitia Rekam Medis)



Dari pembicaraan yang sudah dilakukan maka dapat disimpulkan : 1. Dokter DPJP wajib mengisi resume medis dalam waktu 2x24 jam. 2. Perawat ruangan yang bertugas wajib mengingatkan dokter untuk melengkapi catatan medis pasien setelah pasien dinyatakan pulang. 3. Apabila dokter DPJP tdk membuat resume medis sesuai ketetapan akan dikenakan sanksi berupa penahanan jasa medis sebesar 50%.



NOTULEN



( Dr. Ni Made Ariani )