Siki Keperawatan [PDF]

Citation preview

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA



Standar Definisi



Intervensi dan



Edisi Cetakan



Keperawatan Tindakan



Indoneisa Keperawatan



I II



Penyusun Tim Pokja SIKI DPP PPNI



ISBN 078-602-18445-9-5



Standar Intervensi Definisi dan Tindakan Keperawatan



Keperawatan



Indoneisa



Hak cipta dilindungi undang-undang. Dilarang mereproduksi atau memperbanyak seluruh atau sebagiab dari buku ini dalam bentuk atau cara apapun tanpa izin tertulis dari Tim Pokja SIKI DPP PPNI.



Penyusun: Tim Pokja SIKI DPP PPNI



Penerbit: Dewan Pengurus Persatuan Perawatan Nasional Jl. Raya Lenteng Agung No. 64 Jagaraksa, Jakarta Telp/Fax. 62-21-2271 0272



Email: Website:



Pusat Indonesia Selatan 12610



[email protected] http:https://www.inna-ppni.or.id



Saran Penulisan Sitasi (Format APA): PPNI (2016). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia:Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.



ii



Standar Intervensi Keperawatan Inodenisa



DEWAN PEGURUS PUSAT PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (INDONEISAN NATIONAL NURES ASSOCIATION) addres: Jl. Raya Lembang Agung no No 64 RT 006 RW 008, lemnag agung jagaraksa jakarta selatan 12610 ohinse :021-2271 0272 fax 2271 4959 email:[email protected] ww.ppmi-inna.org



KEPURUSAN DEWAN PENGURUS PERSATUAN PERAWAT NASIONAL NOMOR: 023/DPP.PPNI/SK/K.S/III/2018



PUSAT INDONESIA



TENTANG STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA (SIKI)



DEWAN PENGURUS PUSAT PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA Menimbang :



Mengingat :



Menghasilkan :



a. Bahwa untuk menjamin tanggung jawab, akuntabilitas dan professionalisme praktik perawat, PPNI sebagai organisasi profesi memiliki tangung jawab untuk menyusun Standar Profesi yaitu Standar Kmpentensi. Standar Asuhan Keperawatan, Standar Kinerja Profesinal b. Bahwa asuhan keperawatan dilakukan intervensi keperawatan sebagai pelaksana rencana asuhan keperawatan berdasarkan diagnosis keperawatan yang telah ditegakkan c. Bahwa penentuan Intervensi Keperawatan dibutuhkan Standar Intervensi Keperawatan yang baku dan sesuai dengan kebutuhan kesehatan masyarakat Indonesia d. Bahwa Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) sebaimana dimaksud dalam huruf (e) perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Pengurus Pusat PPNI 1. Undang – Undang RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan 2. Undang – Undang RI No. 17 tahun 2013 tentangOrganisasi kemasyaraktaan 3. Undang – Undang RI No.38 tahun 2014 tentang keperawatan 4. Keputusan Kementrian dan HAM No. AHU 93.AH.01.07 tahun 2012 tentang Pengesahan Badan Hukum Perkumpulan PPNI 5. Keputusan Kemenkum dan HAM No. AHU.133.AH.01.08 tahun 2015 tentang Persetujuan Perubahan Pengurus dan Pengawas PPNI 6. AD/ART Hasil MUNAS IX PPNI tahun 2015 di Palembang, Sumatra Selatan 1. Hasil Workshp Tim Penyusun Standar Intervensi Keperawatan Indonesia



2. Hasil Workshsop Standar Intervensi Keperawatan Indoneisa (SIKI) tanggal 23-23 november 2017 3. Hasil rapat pengurus harian pada tangal 12 januari 2018 MEMUTUSKAN MENETAPKAN :STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONEISA (SIKI) PUSAT PERSATUAN PERAWAT indonesia NASIONAL (SIKI) INDONESIA KESATU DEWAN PEGURUS : Standar intevensi keperawatamn (INDONEISAN NURES ASSOCIATION) sebagaimananNATIONAL dalam lampiran merupakan bagian yang addres: Jl. Raya Lembang Agung no No 64dari RT suata 006 RW 008, lemnag tidak terpisahkan keputusan ini agung jagaraksa jakarta selatan 12610 ohinse :021-2271 0272 fax 2271 4959 email:[email protected] ww.ppmi-inna.org KEDUA



:



KETIGA



:



Standar Intervensi merupakan karya



Keperawatan



Indonesia



(SIKI)



Standar Intervensi Keperawatan Inodenisa



iii



KEEMPAT



:



KELIMA



:



KEENAM KETUJUH



:



:



cipta DPP PPNI melalui Tim penyusun Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) Merupakan acuan bagi perawata di indoneisa menerapkan intervensi keperawatan yang sesuai dengan masalah kesehatan/ keperawatan k;ien berdasarkan diagnosis keperawatan yangtelah ditegakkan dalam pelaksanan asuahan keperawatan disemua tatanan pelayanan kesehatan Standara Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) diusulkan kepada menteri kesehatan untuk mendapatkan pengesahan setelah ditetapkan oleh PPNI melalui surat keputusan ini Sosialisasi Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) oleh semua instusi pendidikan, asosiasi instusi pelayanan kesehatan dan pihak terkait lainnya Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetepkan Apabila dikemudian hari terdapat kekeliuran dalam keputusan ini maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Jakarta Pada tanggal : 14 Maret 2018



Dewan Pengurus Persatuan Perawat Nasiononal Indonesia



Pusat



iv



Standar Intervensi Keperawatan Inodenisa



Kesehatan sebagai hak asasi manusia harus diwujudkan dalam bentuk pemberian pelayanan kesehatan kepasa seluruh masyarakat oleh tenaga kesehatan secara aman, berkualitas, terpadu, dan berkeinambungan. Tenaga perawta sebagai salah satu tenaga kesehatan berperan penting dalam mewujudkan pelayanan dan asuhan keperawatan profesopnal yang ditujukan kepada idnividu, keluarga, kelompok, dan masyarakat baik dalam kondisi sehat maupun sakit. Dengan adanya UndangUndang Nomor 38 tahun 2014 tentang Keperawatan maka seluruh jajaran keperawatan Indonesia perlu meingkatakan peran dalam mencapai tujuan pembagunan kesehatan Indonesia melalui praktik keperawatan yang didasarkakn pada standar profesi, kode etik, standar pelayanan, dan standar prosedur oprasional. Saya menyambut baik dengan tersusunya Buku Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) sebagai kelanjutan dari Buku Standar Diagnosis Keperawatan Indoensia (SDKI). SIKI meruoakan bentuk kontribusi yang berhatga bagi peningkatan kualitas pelayanan keperawatan diindoneisa dan saya berharap buku setandar yang berisi acuan pemberian intervensi keperawatan ini dapat digunakan sebagai panduan bagi perawat untuk menetapkan intervensi keperawatan yang tepat, terstandar, sesuai dengan diagnosa keperawatan dan kebutuhan klien. Dengan diterapkannya buku standar ini diharapkan dapat meningkatakn mutu pelaanan keperawtan yang berujung pada peningkatan mutu pelayanan kesehatan di seluruh fasilitas pelayanan kesehatan di Indonesia. Ucapan terima kasih saya sampaikan kepada Persatuan Perawat Nasional Indoneisa (PPNI) yang hingga saat ini secara aktif bersama-sama pemerintah dan masyarakat mendukung peningkatan derajat kesehatan masyarakat Indoneisa.



Jl. H.R rassuna Sald Blok x5, kav 4-9 jakarta 12956 telpon/faslimile (021) 5201591



v



Standar Intervensi Keperawatan Inodenisa



Praktik keperawtan adalah pelayanan yang diselenggarakan leh Perawat dalam bentuk Asuhan Keperawtan yang ditujukan untuk memenuhi kebutuhan dan kemadirian klien dalam merawat dirinya. Dalam pelaksanana asuhan keperawatan, perawat melakukan proses keperawtan yang meliputi pengkajian keperawatan, penegakan diagnosis keperawatan, perencanaan tindakakn keperawatan, implemntasi, dan evaluasi hasil tindakan keperawatan. Dengan telah diberikannya Standar Diagnosis Keperawatan Indoneisa (SDKI) pada tahun 2016, maka yang dbtutukan selanjutnya adalah Setandar Intervensi Keperawatan Indoneisa (SIKI) yang merupakan rankaian standar pelayanan untuk penyenggaran praktik keperawatan di indoneisa. Pelayanan Standar Intervensi Keperawatan Indoneisa tidak lain merupakan upaya Persatuan Perawat Nasional Indoneisa (PPNI) mertapkan standar dalam pemberian intervensi bagi klien dalam perencanaan asuhan keperawatan sebagai implmentasi amanat Undang – Undang nomro 38 tahun 2014 tentang keperawatan. Dengan adanyaStandar Intervensi Kperawatan Indoneisa (SIKI) maka perawat dapat menentukan intervensi yang sesuai dengan diagnosis keperawtan yang telah terstandar sehinggga dapat memberikan Asuhan Keperawatan yang tepat, seragam secara nasional, peka budaya, dan terukur mutu pelayanannya. Dengan memanjatkan puji dan syukurt kehendak Allah Swt. Dewan pengurus pusat PPNI dengan bangga menerbitkan Buku Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) ini. Rasa bangga dan penghargaan yang tinggi kami sampaikan kepada tim penyususnan Standar Intervensi Keperawatan Indoneisa yang telah merampungkan buku ini. Ungkapan terima kasih juga kami sampaikan kepada semua pihak yang telah terlibat dalam proses penyususnan buku ini.



Dengan deterbitkannya Buku Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), agar dapat diterbitkan dan menjadi acuan secara nasional dan menjadi langkah maju keperawatan Indonesia untuk pencapai Praktik Keperawatan Profesinal yang dicita-citaikan dalam Undang-Undang keperawatan



vi



Standar Intervensi Keperawatan Inodenisa



vii



Standar Intervensi Keperawatan Inodenisa



Sambutan Asosiasi (ADINKES)



Dinas



Ketua Kesehatan



Umum Seluruh



Indonesia



Puji syukur kita panjatakn kehadiran Allah SWT atas Ridho dan Rahmatnya sehingga Buku Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) dapat diterbitkan. Untuk itu, kami atas nama Pengurus Pusat ADINKES mengucapkan selamat dan aprsiasi yang setinggi-tinginya kepada Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indoneisa (DPP PPNI) atas diselesaikan dan diterbitkanya Buku SIKI ini. Buku Standar Intervensi keperawtan Indonesia ini diharpakan menjadi acuan bagi perawat melaksanakan praktik keperawatan dalam meningkatakan mutu asuhan keperawatan yang tepat dan terstandar yang diberikan kepada masyarakat (yaitu pasien atau klien). Buku ini juga sangat bermanaat karena memauat standar intervensi keperawatan secara komprehensif yang meliputi intervensi berbagai level; berbagai kategori; berbagai upaya kesehatan; berbagai jenis klien; serta berbagai jenis intervensi, baik komlementer maupun alternatif. Kepada Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indoenesia dan Tim Pokja Penyusunan Buku Standar Intervensi Keperawatan Indoneisa, saya mengucapkan terima kasih atas kerja cerdasnya untuk mendukung upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat di Indoneisa. Semoga Buku Standar Intervensi Kepperawatan Indonesia bermanfaat serta dapat dipastikan penggunaanya dalam pelanyanan kesehatan.



viii



Standar Intervensi Keperawatan Inodenisa



Assalamu’alaikum warohmatullahi wabarakatuh Dengan mengucapkan Alhamdulillah, Asosiasi Rumah Sakit Daerah Seluruh Indonesia (ARSADA) menyambut baik terbitanya Standar Intervensi Keperawatan Indoensia (SIKI). Buku ini melengkapi berbagai standar asuhan keperaawatan yang sudah ada. Untuk itu ARSADA memberikan apresiasi kepada Pengurus Persatuan Perawata Nasional Indoneisa (PPNI) yang telah membukukan Standar Intervensi Keperawatan Indoneisa (SIKI). Hal ini menunjukkan bahwa Pengurus PPNI konsisten dengan mutu asuhan keperawatan di Indoneisa melalui standarisasi asuhan keperawtan, dan kali ini terbit standar intervensi keperawatan. ARSADA memandang Buku berjudul: “Standar Intervensi Keperawatan Indoneisa (SIKI)”, merupakan salah satu bentuk partisipasi Pengurus PPNI terhadap program pemerintah dalam pelayanan kesehatan yang bermutu. Buku ini menyajikan pedoman/acuan bagi seluruh Perawat dalam memberikan asuhan keperawatan. Dengan buku ini, kita semua berharap para pemangku kepentingan semakin menyakini mutu asuhan keperawatan. Kepada seluruh anggota ARSADA dihimbau untuk slealu memberikan fasilitasi erbaik kepa Perawat dan seluruh profesional kesehatan dalam memberikan asuah pelanyanan di lingkungan Rumah Sakit Daerah untuk menciptakan pelayanan yang bermutu. Semoga Allah SWT senantiasa membingbing kita dalam pelayanan kesehatan dan dalam kehidupan dunia akhirat. Aamin Ya Rabbal’Alamin. Sekeian, Wassalamu’alaikum wabarakatuh.



ix



Standar Intervensi Keperawatan Inodenisa



x



Standar Intervensi Keperawatan Inodenisa



Puji dan syukur kami panjatkan kehadiran Tuhan Yang Maha Kuasa atas Rahmat dan Karunia-Nya sehingga standar yang sangat diharapkan oleh seluruh komunitas profesi keperawatan di Indoneisa ini khusunya yang berkecimpung dalam pelayanan keperawatan dapar diselesaikan dan diterbitkan. Standar Intervensi keperawtan ini mencakup intervensi keperawatan secara jomperhensif yang meli[uti intervensi pada berbagai level praktik (generasi dan spesials), berbagai kategori (fiisikologis dan psikososial), berbagai upaya kesehatan (kuratif, preventif dan promotif), berbagai jenis klien (individu, keluarga, komunitas), jenis intervensi (mandiri dan kolaborasi)serta intervensi komplmenter dan alternatif. Standar ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi perawat dalam membrikan pelayanan keseharan, memudahkan komunikasi intraprofesional dan interprofesional dengan penggunaan istilah yang seragam dan terstanarisasi, sehingga dapat meningkatkan mutu asuhan keperawtan yang diberikan kepada klien. Selama proses penyususnan sandar ini, banyak pihak yang telah nerkontribusi. Semoga segala bentuk kontribusi yang telah diberikan mendapatkan balasan yang beripat ganda dari Tuhan Yang Maha Pemurah. Tim pokja SIKI sangay terbuka dalam menerima masukan – masukan untuk semakin menyempurnakan SIKI pada penerbit edit selanjutnya. Masukan dapat diajukan melalui alamat email [email protected].



Ns. Aprisunadi, M>Kep, Ketua Tim Poja SDKI, SIKI, SLKI DPP PPNI



Sp.Kep.MB.



Daftar Isi



Surat Keputusan DPP PPNI iii Sambutan Mentri Kesehatan Republik indonesia v Sambutan Ketua Umum DPP PPNI vi Sambutan Ketua ADINKES viii Sambutan Ketua Umum ARSDA ix Kata Pengantar xi Daftar Isi xii Daftae Intervensi Keperawatan xiii Daftar Tautan SDKI-SIKI xx Bab I Pendahuluan 2 A. Latar Belakang 2 B. Tujuan 3 C. Landasan Hukum 3 Bab II Kerentuan Umum 6 Bab III Letentuan Lhusus 8 A. Definisi Interbensi dam Tindakan Keperawatan 8 B. Klasidikasi Intervensi Keperawatan 8 C. Komponen Intervensi Keperawatan 10 D. Penentuan Intervensi Keperawatan 12 Bab IVStandar Intervensi Keperawatan Indoneisa 16 Babb V Tautan SDKI-SIKI 452 Bab VI Klasidikasi IKI 518



Tim Penyusun 524 Tim Kontributor 525 Daftar Pustaka 527



xii



Standar Intervensi Keperawatan Inodenisa



Aromaterapi 16 Balut tekan16 Bibiloterapi 17 Bimbingan antisipatif 18 Bimbingan sistem kesehata 19 Code management 19 Delegasi 20 Diskusi kelompok terarah 21 Dukungan ambulasi 22 Dukungan behenri merokok 22 Dukungan emosional 23 Dukungan dipnosis 24 Dukungan kelompok 24 Dukungan keluarga merencanakan perawatan 26 Dukungan kepatuhan program xiii pengobatan 26 Dukungan keyakinan 27 Dukungan koping keluarga 28 Dukungan mediatasi 28 Dukunga memaafkan 29 Dukungan mobilisasi 30 Dukungan pelaksaan ibadah 31 Dukungan pemeliharaan rumah 31 Dukungan pemulian penyalahgunaan alkohol 32 Dukungan pemulihan penyalahgunaan zat 32 Dukunga penampilan peran 33 Dukungan pengambilan keputsan 34 Dukungan pengungkapan kebutuhan 34 Dukungan pengungkapan perasaan 35 Dukungan perasaan bersalah 36 Dukungan perawat diri 36 Dukungan perawatan diri: BAB/BAK 37 Dukunagn perawatan diri: Berpakaian 37 Dukungan perawatan diri: Makan/minum 38 Dukungan perawtan diri: mandi 38 Dukungan perkembangan sepiritual 39 Dukungan pelindungan penganiayaan 40



Dukungan perlinfungan penganiayaan agama 41 Dukungan perlindunga penganiayaan lansia 41 Dukungan perlindungan penganiayaan pasangan 42 Dukungan proses berduaka 44 Dukungan proses berduka:kematian perinatal 45 Dukungan sibiling 45 Dukungan spiritual 46 Dukungan sumber finansial 47 Dukungan tanggung jawab pada diri sendiri 47 Dukungan tidur 48 Dukungan ventilasi 49 Dukungan visitasi 49 Edukasi aktivitas/istirahat 50 Edukasi alat bantu dengar 51 Edukasi analgesia terkontol 52 Edukasi berat badan efektif 52 Edukasi berhenti merokok 52 Edukasi dhidrasi 53 Edukasi dislisis peritoneal 54 Edukasi diet 54 Edukasi edema 57 Edukasi efek samping obat 56 Edukasi fisioterapi 57 Edikasi homodialisis 57 Edukasi inferilitas58 Edukasi irigasi kandung kemih 59 Edukasi irigasi kolostomi 60 Edukasi irigasi urostomi 60 Edukasi keamanan anak 61 Edukasi keamanan bayi 62 Edukasi kelompok 62 Edukasi keluarga berencana 63 Edukasi kemoterapi 64 Edukasi kesehatan65 Edukasi keselamatan lingkungan 65 Eduaksi keselamatan rumah 66 Edukasi keterampilan psikomotor 66 Edukasi komuniksi efektif 67 Edukasi latihan bekemih 68 Edukasi latihan fisik 68 Eduaksi manajemen demam 69 Eduaksi manajemen nyeri 70 Eduasi manajemen setres 70



Edilasi menyusui 71 Edukasi mobilitasi 72 Edukasi nutrisi 72 Edukasi nutrisi anak 73 Edukasi nutrisi bayi 74 Edukasi nutrisi parenteral 75 Edukasi orangtua : fase anak 75 Edukasi orangtua: fase bayi 76 Edukasi orangtua: fase remaja 77 Edukasi pada pengasuh 77 Edukasi pemberian makan pada anak78 Standar Keperawatanmakanan Inodenisa EdukasiIntervensi pemberian parenteral 79 Edukasi pemeriksaan ultrasonografi obsterik 79 Edukasi pencegahan infeksi 80 Edukasi pencegahan jatuh 81 Edukasi pencegahan luka tekan 82 Eduaksi pencegahan osteoporosis 82 Edukasi penggunaan alat bantu 83 Edukasi penggunaan alat kontrasepsi 84 Edilaso pengujuran nadi raialis 84 Edukasi pengukuran respirasi 86 Edukasi pengukuran suhu tubuh 86 Edukasi pengukuran tekanan darah 87 Edukasi pengukuran resiko 87 Edukasi penyalaggunaan alkohol 87 Edukasi penyalagguanan zat 88 Edukasi perawatan bayi 89 Edukasi perawatan diri 90 Edukasi perawatan gigi palsu 90 Edukasi perawatan gips 91 Edukasi perawatan kaki 92 Edukasi perawatan kateter urine 93 Edukasi perawaran kehamilan 93 Edukasi perawatan kulit 94 Edukasi perawatan mata 95 Edukasi perawatan mulut 95 Edukasi perawatan neforostomi 96 Edukasi perawatan perineum 96 Edukasi perawaran selang drain 97 Edukasi perawatan stoma 98 Edukasi perawaran trakheostomi 98 Edukasi perawatan urostomi 99



Edukasi perilaku upaya kesehatan 100 Edukasi perkembangna bayi 101 Edukasi persalinan 101 Eduksai pijat bayi 102 Edukasi pola peroalku kebersihan 103 Edukasi Preoperatif 103 Edukasi program pengobatan 104 Edukasi prosedur tindakan 105 Edukasi proses keluarga 106 Edukasi proses penyakit 106 Edukasi reaksi alergi 107 Edukasi rehanilitiasi jantung 107 Edukasi seksualitas 108 Edukasi stimulasi bayi/anak 109 Edukasi tekrik adaptasi 109 Edukasi teknik ambulasi 110 Edukasi teknik mengingat 111 Edukasi teknik napas 111 Edukasi teknik transfer 112 Edukasi terapi antikoagulan 113 Edukasi terapi cairan 113 Edukasi terapi darah 114 Edukasi termoregulasi 115 Edukasi toilet training 115 Edukasi vaksin 116 Edukasi vitamin 117 Ekstubasi selang endotrakheal 117 Fisioterapi dada 118 Fototerapi gangguan mood/tidur 119 Fototerapi neonatus 119 Identifikasi risiko 120 Induksi hipotermia 120 Induksi persalinan 121 Inisersi menususi dini 112 Inisersi intervena 123 Inisersi jalan nafas buatan 123 Inisersi selang nasogastrik 124 Intervensi krisis 125 Irigasi kandung kemih126 Irigasi kateter urin 127 Irigasi kolostomi128 Jurnal128 Kateterisasi urine 129 Kelompok pendukung 130 Keisapan bioterorisme 131 Kompres dingin 131



Kompres panas 132 Konfrensi multidisiplin 133 Konseling 133 Konseling genetik 134 Konseling laktasi 135 Konseling nutrisi 135 Konseling prakonsepsi 136 Konseling seksualitas 137 Konsultasi 137 Konsultasi via telpon 138 Kontrak perilaku positif 139 Koordinasi diskusi keluarga 140 Koordinasi praoperasi 140 Latihan asertif 141 Latihan batuk efektif 142 Latihan eliminasi fekal 143 Latihan memori 143 Latihan otogenik 144 Latihan otot panggul 145 Latihan pengendalian molus 146 Latihan pernapasan 146 Latihan rehabilitasi 147 Latihan rentang gerak 148 Limit setting 148 Manajemen akses vena sentral 149 Manajemen alat pacu jantung permanen 150 Manajemen alat pacu jantung sementara 150 Menejermen anafilaksis 151 Manajemen aritmia 152 Manajemen asam – basa 153 Manajemen asam – basa: alkalosis metabolik 153 Manajemen asam-basa: alkalosis respiratorik 154 Manajemen asam-basa: asidosis metabolik 155 Manajemen asam-basa: asidosis respiratorik 156 Manajemen asam 157 Manajemen autotrasfus 157 Manajemen berat badan 158 Manajaemen cairan 159 Manajemen defibrilasi 159 Mana jemen delirium 160 Manajemen demam 161 Manajemen demensia 162



Manajemen depresi pascapersalinan 163 Manajemen dialisis perilonel 164 Manajemen diare 165 Manajemen disrefleksia 165 Manajemen efek samping obat 166 Manajemen elektroensefalografi 166 Manajemen elektrokonvulsif 167 Manajemen elektrolit 168 Manajemen elektrolit : hiperkalemia 168 Manajemen elektrolit:: hiperkalsemia 69 xv Manajemen elektrolit: hipermagnesemia `170 Manajemen elektrolit: hipernatremia 170 Manajemen elektrolit: hipokalemia 171 Manajemen elektrolit: hipokalsemia 172 Manajemen elektrolit: hipomagnesemia 173 Manajemen elektrolit hiponatremia 173 Manajemen eliminasi fekal 174 Manajemen eleiminasi urine 175 Manajemen energi 176 Manajemen enuresis 176 Manajemen gangguan makan 177 Manajemen halusinasi 178 Manajemen hemodialisis 178 Manajemen hemofitrasi 179 Manajemen hiperglikemia 180 Manajemen hipertermia 181 Manajemen hipervolemia 181 Manajemen hipoglikemia 182 Manajemen hipotermia 183 Manajemen hipovolemia 184 Manajemen umunisasi/vaksinasi 184 Manajemen inkontinesasi urine 185 Manajemen isolasi 186 Manajemen jalan napas 187 Manajemen jalan napas buatan 187 Manajemen kasus188 Manajemen kehamilan tiddak dikhendaki 189 Manajemen kejang 189



Manajemen kemoterapi 190 Manajemen kenyamanan lingkungan 191 Manajemen kesehatan kerja 192 Manajemen keslematan lingkungan 192 Manajemen konstipasi 193 Manajemen lingkungan 194 Manajemen lingkungna: komunitas 194 Manajemen lingkungan: persiapan pulang 195 Manajemen medikal 196 Manajemen mood 196 Manajemen muntah 198 Manajemen nefrostomi 199 Manajemen nutrisi 200 Manajemen nutrisi parenteral 200 Manajmen nyeri 201 Manajemen overdosis 202 Manajemen pengendaliaan marah 203 Standar Intervensi Keperawatan Manajemen penggantian hormonInodenisa 204 Manajemen peningkatan tekanan xvi inreakranial 205 Manajemen penyalahgunaan zat 205 Manajemen perdarahan 206 Manajemen pendarahan akhir masa kehamilan 207 Manajemen perdarahan antepartum diperthankan 208 Manajemen perdarahan antepartum tidak dipertahnkan 209 Manajemen perdarahan pervaginam 210 Manajemen perdarahan pervaginam pascapersalinan 210 Manajemen perilaku 211 Manajemen perilaku seksual 212 Manajemen program latihan 213 Manajemen prolapsus rektum 213 Manajemen prolapsus uteri 214 Manajemen pruitus 215 Manajemen putus zat 216 Manajemen reaksi alergi 216 Manajemen sedasi 217 Manajemen sensasi perifer 218



Manajemen sindrom permenstruasi 218 Manajemen spesimen 219 Manajemen spesimes darah 219 Manajemen stres 220 Manajemen syok 221 Manajemen syok anafiliaktik 222 Manajemen syok hipovolrmik 222 Manajemen syok kardiogenik 223 Manajemen syok neurogenik 223 Menejemen syok obstruktif 224 Manajemen syok septik 225 Manajemen teknologi kesehatan 226 Manajemen teknik sistem repoduksi 227 Manajemen terapi radiasi 228 Manajemen trauma perkosaan 228 Manajemen trombolitik 229 Manajemen unilateral neglect 230 Manajemen ventilasi mekanik 231 Manajemn waham 232 Mediasi konflik 233 Minimalisasi rangsangan 233 Mobilasi keluarga 234 Modifikasi perilaku keterampilan sosial 23 Orientasi relita 235 Pelaporan insiden 236 Pelaporan satus kesehatan 236 Pelayanan admisi 237 Pelibatan keluarga 237 Pemantauan cairan 238 Pemantauan denyut jantung janin 239 Pemantauan efek samping obat 240 Pemantauan elekrtolit 240 Pemantauan elektrolik fetal 241 Pemantauan hasil lanoratorium 242 Pemantauan jemodinakika invasif 242 Pemantauan kardotokogrif (CTG) 243 Pemantauan neonatus 244 Pemanrauan neurologis 245 Pemantauan nutrisi 246 Pemantauan nyeri 246 Pemantauan respirasi 247 Pemantauan risiko jatuh 248



Pemantauan tanda vital 248 Pemantauan tekanan intrakranial 249 Pemasangan alat pengaman 250 Pemasangan stocking elastis 251 Pemberian analgesik 251 Pemberian anastesi 251 Pemberian enema 252 Pemberian kesaksian 253 Pemberian kesempatan menghisap pada bayi 254 Pemberian makanan 255 Pemberian makanan enteral 256 Pemberian makananan parenteral 257 Pemberian obat 257 Pemberian obat inhalasi 258 Pemberian obat interpleura 259 Pemberian obat intrademal 260 Pemberian obat inteamuskuler 260 Pemberian obat intraoseous 261 Pemberian obat intraspinal 262 Pemberian obat intravena 263 Pemberian obat kulit 263 xvii Pemberian obat nasal 264 Standar Intervensi Inodenisa Pemberian obat oralKeperawatan 265 Pemberian obat rektal 265 Pemberian subkutan 266 Pemberian obat topikal 267 Pemberian obat vaginal 267 Pemebrian obat ventrikuler 268 Pembidaian 269 Pemekiharaan kesuburan 270 Pemeriksaan kelengkapan set enmergensi 270 Pemeriksaan payudara 271 Pemetaan otak (brainmapping)272 Pencegahan alergi 273 Pencegahan aspirasi 273 Pencegahan bunuh diri 274 Pencegahan cedra 275 Pencegahan emboli 276 Pencegahan hipertermia maligna 277 Pencegahan infeksi 278 Pencegahan jatuh 279 Pencegahan kebakaran 279 Pencegahan kejang 280 Pencegahan konstipasi 281



Pencegahan luka tekan 281 Pencegahan penyalahgunaan zat 282 Pencegahan perdarahan 283 Pencegahan perilaku kekerasan 284 Pencegahan risiko lingkungan 285 Pencegahan syok 285 Pencegahan waham 286 Pendamping keluarga 287 Pendampingorang tua dengan anak berkebuthuan khusu 288 Pendamping pembedahan 288 Pendamping proses menyususi 289 Penentuan tujusn bersama 290 Pengambilan sampel darah arteri 291 Pangambilan sempel darah vena 292 Pengambilan spesimen 292 Pengaturan posisi 293 Pengekangan fisik 294 Pengekangan kimiawi 295 Pengembangan jalur kritis 296 Pengembangan kesehatan masyarakat 296 Pengenalan fasilitas 297 Penggunaan terapi tradisonal 298 Penghisapan jalan napas 299 Pengontrolan infeksi 299 Pengontrolan infeksi intraoperatif 300 Pengontrolan kesehatan via telepon 301 Pengontrolan penyalahgunaan tembakau 302 Pengontrolan penyalahgunaan zat 303 Pengukuran gerakan janin 303 Pengumpulan data forensik 304 Penjahitan luka 305 Penurunan flatus 306 Penyapihan ventilisasi mekanik 307 Perantaan budaya 307 Perawatan alat topang jantung mekanik 308 Perawatan amputasi 309 Perawatan area insisi 310 Perawatan bayi 311 Perawatan dialisis 311 Perawatan emboli paru 312 Perawatan emnoli perifer 313



Perawratan gips 314 Perawratan inkontinensia fekal 315 Perawratan inkontinensia urine 315 Perawatan integritas kulit 316 Perawatan jantung 317 Perawatan jantung akut 318 Perawatan jenazah 319 Perawatan kaki 320 Perawatan kanguru 321 Perawatan kateter sentral perifer 322 Perawatan kateter urine 322 Perawatan kehamilan risiko tinggi 323 Perawatan kehamilan trimester kedua dan ketiga 324 Perawatan kehamilan trimester pertama 325 Perawatan kenyamanan 326 Perawatan kuku 327 Perawatan kulit praoperasi 327 Perawatan lensa kontak 328 Perawatan luka 328 Perawatan luka bakar 329 Perawatan luka tekan 330 xviii Perawatan mata 331 Perawatan mulut 332 Perawatan neonatusKeperawatan 333 Standar Intervensi Inodenisa Perawatan pasca seksio sesario 334 Perawatan pascaanestesi 335 Perawatan pascapersalinan 335 Perawatan pasien terminal 336 Perawatan perineum 337 Perawatan perkembangan 338 Perawatan persalinan 339 Perawatan persaliana resiko tingi 339 Perawatan pra seksio sesaria 340 Perawatan rambut 341 Perawatan retensi urine 342 Perawatan selang 342 Perawatan selang dada 343 Perawatan selang gastrointesinal 344 Perawatan selang umbilikal 345 Perawatan sirkulasi 345 Perawatan sirkumsisi 346 Perawatan skin graft 347 Perawatan stoma 348 Perawatan telinga 348 Perawatan terminasi kehamilan 349



Perawatan tirah baring 350 Perawatan trakheostomi 351 Perawatan traksi 352 Perawatan urostomi 352 Perencanaan pulang 353 Persiapan pemeriksaan ultrasongrafi (USG) 355 Pertolongan pertama 356 Pijat laktasi 356 Promosi antisipasi keluraga 357 Promosi ASI Eksklusif 357 Promosi berat badan 358 Promosi citra tubuh 359 Promosi dukungan keluarga 360 Promosi dukungan sosial 360 Promosi dukungan spiritual 361 Promosi eduksi lakrasi di komunitas 362 Promosi eliminasi fekal 363 Permosi eliminasi urine 363 Promosi harapan 364 Promosi harga diri 364 Promosi hubungan positif 365 Promosi keamanan berkendara 366 Promosi kebersihan 367 Promosi kepatuhan pengobatan 368 Promosi kepatuhan program latihan 368 Promosi kepercayaan diri 369 Promosi kesadaran diri 370 Promosi keseharan mulut 371 Promosi kesiapan penerimaan informasi 371 Promosi kebutuhan keluarga 372 Promosi komunikasi efektif 373 Promosi komunikasi: defisit bicara 373 Promosi komunikasi: defisit pendengaran 374 Promosi komunikasi: defisit visual 375 Promosi koping 375 Promosi laktasi 376 Promosi latihan fisik 377 Promosi literatur kesehatan 378 Promosi mekanika tubuh 379 Promosi pengasuhan 380



Promosi perilaku upaya kesehatan 380 Promosi perkembangan anak 381 Promosi perkembangan remaja 382 Promosi perlekatan 383 Promosi proses efektif keluarga 383 Promosi resilien 384 Promosi sistem pendukung 385 Promosi sosialsisai 385 Promosi teknik kulit ke kulit 386 Reduksi ansietas 387 Regulasi temperatur 388 Rehabilitasi jantung 389 Rekonstruksi obat 389 Restrukturisasi kognitif 390 Resulitaisi cairan 391 Restulitasi janin 391 Resustirasi jantung paru 392 Resustirasi neonatus 393 Rujukan 394 Rujukan ke kelas laktasi masa kehamilan 395 Rujukan ke kelas laktasi pascapersalinan 395 Rujukan ke kelompok dukungan menyususi 396 Rujukan ke layanan masyarakta 397 Rujukan ke pelayanan keluarga berencana 397 Standarke Intervensi Rujukan layananKeperawatan enterostomaInodenisa 398 Rujukan ke terapi dukungan kelompok 398 xix Rujukan ke terapi keluarga 399 Seklusi 400 Skrining bayi sebelum pemulangna 400 Skrining gazi 401 Skrining kanker 402 Skrining kesehatan 402 Skringin penganiyaan/persekusi 403 Skeining penyalahgunaan zat 404 Skrining perkembangna bayi dan balita 405 Skrining tuberkulosis 405 Stabilisasi jalan napas 406 Sitimulasi kognitif 407 Surveilens 407



Surveliens keamanan dan keselamatan 409 Survelines kehamilan lanjutan 410 Surveliens komunikasi 411 Teknik distraksi 411 Teknik imajinasi terbimbing 412 Teknik latihan penguatan otot 413 Teknik latihan penuatan sendi 413 Teknik menenangkan 414 Terapi aktivitas 415 Terapi akupresur 416 Terapi akupuntur 417 Terapi bantuan hewan 417 Terapi bekam 418 Terapi bercerita 419 Terapi bermain 420 Teapi biofeesback 420 Terapi diversional 421 Terapi hipnosis 422 Terapi humor 422 Terapi intravena 423 Terapi kelompok 424 Terapi keluarga 425 Terapi kognitif perilaku 426 Terapi lintah 427 Terapi menelan 428 Terapi mileu 428 Terapi murattal 429 Terapi musik 430 Terapi oksigen 430 Terapi paparan panas 431 Terapi pemberhentiaan merokok 432 Terapi pemijatan 433 Terapi penyalahgunaan zar (detoksikasi zat) 434 Terapi rekreasi 435 Terapi relaksasi 436 Terapi relaksasi otot progresif 437 Terapi remedial 437 Terapi reminisens 438 Terapi rumatan metadon 439 Terapi seni 440 Terapi sentuhan 441 Terapi trauma anak 442 Terapi validasi 442 Totniket pneumatik 443 Transcutaneous electical nerve stimulastion (TENS) 444



Transfer pasien 444 Transdusi darah 445 Triase 446 Triase bencara 446 Triase telepon 447 Uji laboratorium di tempat tidur 448 Yoga 448



Standar Intervensi Keperawatan Inodenisa



Daftar Tauatan SDKI-SLKI Ansiestas 452 Berat badan lebih 452 Berduka 452 Besihan jalan napas tidak efektif 453 Defisit kesehatan komunitas 453 Defisit nutrisi 453 Defisit pengetahuan 454 Defisit perawatan diri 455 Diare 455 Disfungsi motilitas gastrointestinal 456 Disfungsi seksual 456 Siorganisasi perilaku bayi 457 Disrefleksia otonom 457 Distres spiritual 457 Gangguan citra tubuh 458 Gangguan elminasi urine 458 Gangguan identias diri 459 Gangguan intergritas kulit/jaringan 459 Gangguan intraksi sosial 459 Gangguan komunikasi verbal 460 Gangguan memori 460 Gangguan menelan 461 Gangguan mobilitas fisik 461 Gangguan penyapihan ventilasor 461 Gangguan persepsi sensorik 462 Gangguan pola tidur 463 Gangguan proses keluarga 463 Gangguan rasa nyaman 464 Gangguan sirkulsai spontan 464 Gangguan tumbuh kembang 465 Gangguan ventilasi spontan 466 Harga diri rendah kronis 466 Harga diri rendah situasional 467 Hipertermia 467 Hipervolimra 467 Hipotermia 467 Hipobolemia 468 Ikterik neonatus 469 Inkontinensia fekal 469 Inkontinensia urin berlanjut 469 Inkontinensia urin berlebih 470 Inkontinensia urin fungsional 470 Inkontinensia urin reffeks 470 Inkontinensia urin stres 471 Inkontinensia urin urgensi 471 Intoleransi aktivitas 471 Isolasi sosial 472 Keletihan 472 xx



Keputusaan 473 Kesiapan peningkatan eliminasi urine 473 Kesiapan peningkatan keseimbangan cairan 473 Kesiapan peningkatan konsep diri 473 Kesiapan peningkatan koping keluarga 474 Kesiapan peningkatan manajemen kesehatan 475 Kesiapan peningkatan nutrisi 475 Kesiapan peningkatan pengetahuan 476 Kesiapan peningkatan proses keluarga 476 Kesiapan peningkatan tidur 477 Kesiapan persalinan 477 Ketegangan peran pemberi asuhan 477 Ketidakberdayaan 478 Ketidakmampuan koping keluarga 478 Ketidak nyamanan pasca partum 478 Krtidakpatuhan 479 Ketidakstabilan kadar glukosa darah 479 Konfusi akut 480 Konfusi kronis 480 Konstipasi 481 Koping defensif 481 Koping komunikasi tidak efektif 481 Koping tidak efekti 482 Manajemen kesehatan keluarga tidak efektif 482 Manajemen kesehatna tidak efektif 483 Menyusui efektif 483 Menyusui tidak efektif Nausea 484 Nyeri akut 484 Nyeri kronis 485 Nyeri melahirkan 486 Obseitas 486 Pemeliharaan kesehatan tidak efektif 487 Penampilan peran tidak efektif 487 Pencapaian peran menjadi orang tua 487 Penurunan curah jantung 488 Penurunan kapasitas adaptif intracranial 489 Penurunan koping keluarga 489 Penyangkalan tidak efektif 490 Prilaku kekerasan 490 Prilaku kekerasanKeperawatan cenderung Inodenisa berisiko Standar Intervensi 491 Perlambatan pemulihan pascabedah 492 Pola nafas tidak efektif 492



Risiko hipotermia perioperatif 503 Risiko hypovolemia 503 Risiko ikterik neonates 504 Risiko infeksi 504 Risiko inkontinensia urine urgensi 505 Risiko intoleransi aktivitas 505 Risiko jatuh 505 Risiko kehamilan tidak dikehendaki 506 Risiko ketidak berdayaan 506



Pola seksual tidak efektif 493 Retensi urine 493 Risiko alergi 493 Risiko aspirasi 494 Risko berat badan lebih 494 Risiko bunuh diri 494 Risiko cedera 495 Risiko cedar pada ibu 495 Risiko cedera pada janin 496 Risiko difisit nutrisi 496 Risiko disfungsi motilitas gastrointestinal 496 Risiko disfungsi neuvrovaskuler perifer 497 Risiko disfungsi seksual 498 Risiko disorganisasi prilaku bayi 498 Risiko distres spiritual 498 Risiko ganggauan intrgrasi kulit/jaringan 499 Risiko gangguan perkembangan 499 Risiko gangguan perlekatan 500 Risiko gangguan pertumbuhan 500 Risiko gangguan srikulasi spontan 501 Risiko harga diri rendah kronis 501 Risko harga diri rendah siruasional 502 Risiko hipotermia 502



Risiko ketidak seimbangan cairan 506 Risiko ketidak seimbangan elektrolit 507 Risiko ketidaksetabilan kadar glukosa darah 507 Risiko konfusi akut 508 Risiko konstipasi 508 Risiko luka tekan 509 Risiko mutilasi diri 509 Risiko penurunan curah jantung 509 Risiko pendarahan 510 Risiko perfusi gastrointestinal tidak efektif 510 Risiko perfusi miokrad tidak efektif 511 Risiko perfusi perifer tidak efektif 511 Risiko renal tidak efektif 511 Risiko perfusi serebral tiidak efektif 512 Risiko prilaku kekerasan 512 Risiko perlamb atan pemulihan pascabedah 513 Risiko proses pengasuhan tidak efektif 513 Risiko syok 514 Risiko termoregulasi tidak efektif 514 Sindrom pasca trauma 515 Termoregulasi tidak efektif 515 Waham 515



Bab I Pendahuluan A. Latar belakang Praktik keperawatan merupakan bagian terintegrasi dari pelayanan kesehatan,dimana mutu praktk praktik keperawatan menjadi factor penentu baik dan buruknya mutu dan citra pelayanan kesehatan,oleh karena itu mutu praktik keperawatan perlu di pertahankan dan ditingkatkan secara optimal.untuk mencapai tujuan tersebut,praktik keperawatan harus didasarkan pada kode etik,standar pelayanan,standar profesi,dan standar prosedur operasional,sebagai



diamanatkan dalam pasal 28 undang-undang NO.38 tahun 2014 tentang keperawatan. Standar intervensi keperawatan merupakan salah satu standar profesi yang dibutuhkan dalam menjalankan praktik keperawatan di Indonesia.persatuan perawat nasional Indonesia(PPNI) sebagai organisasi profesi yang berfungsi sebagai pemersatu,Pembina,pengembang dan pengawas keperawatan di Indonesia sebagai mana diamanatkan dalam pasal 42 undang-undang NO.38 tahun 2014 tentang keperawatan berkewajiban menjawab kebutuhan tersebut dengan menyusun standar intervensi keperawatan Indonesia,sebagaimana tertuang dalam pasal 36 tahun 2014 tentang tenaga kesehatan,bahwa standar profesi dan standar pelayanan profesi untuk masing-masing jenis tenaga kesehatan ditetapkan oleh organisasi profesi bidang kesehatan. Intervensi keperawatan merupakan segala bentuk terapi yang dikerjakan oleh perawat yang dikerjakan oleh perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis yang mencapai peningkatan,pencegahan dan pemulihan kesehatan klien individu,keluarga,dan komunitas.beberapa di antaranya diuraikan dalam pasal 30 undang-undang NO 38 tahun 2014 tentang keperawatan bahwa dalam menjalankan tugas sebagai pemberi asuhan keperawatan,berwenang merencanakan dan melaksanakan tindakan keperawatan,melakukan rujukan,memberi tindakan gawat darurat,memberikan konsultasi,berkolaborasi,melakukan penyuluhan dan konseling,pemberian obat sesuai resep dokter atau obat bebas dan bebas terbatas,mengelola kasus dan melakukan penatalaksanaan intervensi komplemeter dan alternatif. Intervensi keperawatan yang diterapakn di beberapa instansi-instansi pelayanan kesehatan di Indonesia telah mengacu kepada standar-standar dan referensirefernsi internasional,namun karena belum distandarisasi dan dilakukan,maka diterapkan secar beragam.padahal pengguna terminologi intervensi keperawatan yang terstandar dapat secara signifikan meningkatkan akurasi,efisiensi dan efektifitas asuhan keperawatan.keberhasilan penerapan intervensi terstandar juga akan meningkatkan visibilitas konstribusi keperawatan .dalam pelayanan kesehatan (Bowker et al,2001;kripps,2008).meningkatkan pentingnya intervensi keperawatan,maka dibutuhkan standar intervensi keperawatan yang dapat diterapakan secara nasional di Indonesia dengan mengacu pada standar-standar dan referensi-referensi intervensi internasional yang tealah ada sebelumnya. Oleh karena itu persatuan perawat nasional Indonesia (PPNI) sebagai organisasi profesi yang bertanggung jawab secara nasional atas peningkatan professionallisme perawat dan kualitas penyelenggara asuhan keperawatan,maka dianggap perlu untuk menerbitkan paduan berupa standar intervensi keperawatan Indonesia(SIKI) agar terciptanya keseragaman terminology untuk menggambarkan ruang lingkup intervensi yang dikerjakan oleh perawat dan semakin memperlihatkan kontribusi keperawatan dalam pelayanan kesehatan. Standar intervensi keperawatan ini mencakup intervensi pada berbagai level praktikI(generalis dan spesialis), berbagai kategori (fisiologis dan psikososial),



berbagai upaya kesehatan (kuratif,preventif dan promotive), berbagai jenis klien (individu,keluarga,komunitas),jenis intervensi (mandiri dan kolaborasi ) serta intervensi komplemeter dan alternative B. Tujuan Standar intervensi keperawatan Indonesia bertujuan untuk 1. Menjadi panduan atau acuan bagi perawat dalam menyusun intervensi keperawatan 2. Meningkatkan otonomi perawat dalam memberikan pelayanan kesehatan 3. Memudahkan komunikasi intraprofesional dan interprofesional dengan penggunaan istilah intervensi keperawatan yang seragam dan terstandarisasi 4. Meningkatakan mutu asuhan keperawatan C. Landasan Hukum 1. Undang-undang no.36 tahun 2009 tentang kesehatan 2. Undang-undang no.44 tahun 2009 tentang rumah sakit 3. Undang-undang no.36 tahun 2014 tentang tenaga kesehatan 4. Undang-undang no.38 tahun 2014 tentang keperawatan 5. Peraturan persiden no.12 tahun 2013 tentang jaminan kesehatan 6. Peraturan menteri kesehatan republik Indonesia no.HK.02.02/MENKES/148/1/2010 tentang izin dan penyelenggaraan praktik perawat, yang direvisi dengan peraturan menteri kesehatan republic Indonesia no.17 tahun 2013.



Bab II Ketentuan Umum Standar intervensi keperawatan Indonesia (SIKI) merupakan tolak ukur yang di pergunakan sebagai panduan dalam penyusunan intervensi keperawatan dalm rangka memberikan asuhan keperawatan yang aman,efektif dan etis,standar ini merupakan salah satu komitmen keperawatan dalm memberikan perlindungan kepada masyarkat sebagai klien asuhan keperawatan sebagai anggota yang dilakukan oleh anggota profesi perawat.standar intervensi keperawatan ini dalam penyusunan telah disesuaikan dan dikembangkan dari standar praktik keperawatan Indonesia yang dikelurkan oleh PPNI tahun 2009,adapun standar praktik keperawatan terkait intervensi keperawatan termuat dalam standar III dan standar IV sebagai berikut: Standar III: perencanaa



Kriteria struktur Tatanan praktek menyediakan perawat membuat rencana tindakan 1.sumber daya untuk pelaksanaan keperawatan untuk masalah kesehatan kegiatan dan meningkatkan kesehatan klien 2.pola ketenagaan sesuai dengan kebutuhan Rasional 3.ada mekanisme untuk mengkaji dan Perencanaan dikembangkan berdasarkan merevisi pola ketenagaan secara diagnosis keperawatan. prodik 4.pembinaan dan peningkatan Kriteria struktur. keterampilan klinis keperawatan Tantanan praktek menyediakan: 5.sistem konsultasi keperawatan 1. Sarana yang dibutuhkan untuk mengembangkan perencanaan Kriteria proses 2. Adanya mekanisme 1.bekerjasama dengan klien dalam pencatatan,sehingga dapat pelaksanaan tindakan keperawatan dikomunikasikan. 2.berkolaborasi dengan profesi kesehatan lain utnuk meningkatakn Kriteria Proses status kesehatan klien 1. Perencanaan terdiri dari 3.melakukan tindakan keperawatan penetapan priritas masalah,tujuan untuk mengtasi masaah klien dan rencana tindakan 4.melakukan suprevisi terhadap keperawatan. tenaga pelaksana keperawatan 2. Bekerjasama dengan klien dalam dibawah tanggung jawab. menysun rencana tindakan 5.menjadi kordinator pelayanan keperawatan advokasi terhadap klien untuk 3. Perencanaan bersifat menvapai tujuan kesehatan’ individual(sebagai individu, 6.menginformasikan kepada klien kelompok dan masyarakat) sesuai tentang status kesehatan dan faslitasdengan kondisi atau kebutuhan fasilitas pelayanan kesehatan yang klien. ada 4. Mendokumentasikan rencana 7.memberikan pendidikan pada klien keperawatan. dan keluarga mengenai konsep dan



Kiteria Hasil 1. Tersusunya suatu rencana asuhan keperawatan klien 2. Perencanaan mencerminkan penyelesaian terhadap diagnosis keperawatan. 3. Perencanaan tertulis dalam format yang singkat dan mudah didapatkan. 4. Perencnaan merupakan bukti adanya rivisi pencapaian tujuan. Standar Iv:Pelaksanaan (Implementasi)



keterampilan asuhan diri serta membantu klien memodifikasi lingkungan yang digunakannya. 8.mengkaji ulang dan merevisi pelaksanaan tindakan keperawatan berdasarkan respon klien.



Kriteria Hasil 1.terdokumentasi tindakan keperawatan dan respon klien secara sistematik 2.tindakan keperawatan dapat diterima klien. Tindakan Ada bukti-bukti yang terukur tentang pencapaian tujuan.



Perawat mengimplementasikan tindakan yang lain diidentifikasi dalam rencan asuhan keperawatan. Rasional Perawat mengimplementasikan rencana asuhan keperawatan untuk mencapi tujuan yang telah ditetapakn dan partisipasi klien dalam tindakan keperawatan berpengaruh pada hasil yang diharapkan.



Bab III Ketentuan Khusus A.Definisi intervensi dan tindakan keperawatan  Intervensi keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan oleh perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai luaran (outcome) yanhg diharapkan  Tindakan keperawatan adalah prilaku atau aktivitas spesifik yang dikerjakan oleh perawat untuk mengimplementasikan intervensi keperawatan B.klasisfikasi intervensi keperawatan Klasifikasi atau teksonomi merupakan sistem pengelompokan berdasarkan hieraki dari yang bersifat lebih umum/tinggi ke lebih khusus/rendah.pengklasifikasian intervensi keperawatan dimaksudkan untuk memudahkan penelusuran intervensi keperawatan,memudahkan untuk memahami beraneka ragam intervensi keperawatan yang sesuai dengan area praktik dan/cabang disiplin ilmu ,serta memudahkan pengkodean (coding) untuk penggunaan berbasis computer (computerbased) Standar intervensi keperawatan Indonesia mengguanakan sistem klasifikasi yang sama dengan klasifikasi SDKI.sistem klasifikasi didapatkan dari sistem klasifikasi international classification of nursing practice(ICNP) yang dikembangkan oleh international council of nurse (ICN) sejak tahun1991.secara skematis ,klasifikasi standar intervensi keperawatan Indonesia ditunjukan pada skema 3.1(doenges et al ,2013;wake & coeen, 1998) Sistem klasifikasi standar intervensi keperawatan Indonesia terdiri atas 5(lima) kategori dan 14(empat belas) subkategori dengan uraian sebagai berikut: ` 1.fisiologis Kategori intervensi keperawatan yang ditunjukan untuk mendukung fungsi fisik dan regulasi homeostatis,yang terdiri atas:  Respirasi, yang memuat kelompok intervensi keperawatan yang memulihkan fungsi pernapasan dan oksigenasi  Sirkulasi , yang memuat kelompok intervensi yang memulihkan fungsi jantung dan pembuluh darh  Nutrisi dan cairan, yang memuat kelompok intervensi yang memulihkan fungsi gastrointestinal,metabolisme dan regulasi cairan/elektrolit  Eliminasi, memuat kelompok intervensi yang memulihkan fungsi eliminasi fekal dan urinaria  Aktivitas dan istirahat, yang memuat kelompok intervensi yang memulihkan fungsi musculoskeletal,penggunaan energy serta istirahat/tidur  Neurosensory, memuat kelompok intervensi yang memulihkan fungsi otak dan saraf







Reproduksi dan seksualitas, yang memuat kelompok intervensi yang melibatkan fungsi reproduksi dan seksualitas



2.psikologi Kategori intervensi keperawatan yang ditunjukan untuk mendukung fungsi dan proses mental,yang terdiri atas:  Nyeri dada kenyamanan, yang memuat kelompok intervensi yang meredakan nyeri dan meningkatkan kenyamanan  Integritas Ego, yang memuat kelompok intervensi yang memulihkan kesejateraan diri sendiri emosional  Pertumbuhan dan perkembangan, yang memuat kelompok intervensi yang memulihkan fungsi pertumbuhan dan perkembangan. 3.prilaku Kategori intervensi keperawatan yang diajukan untuk mendukung perubahan prilaku atau pola hidup sehat,yang terdiri atas:  Kerbesihan diri, yang memuat kelompok intervensi yang memulihkan prilaku sehat dan merawat diri  Penyuluhan dan pembelajaran, yang memuat kelompok intervensi yang meningkatkan pengeatahuan dan perubahan prilaku sehat 4. Relasional Kategori intervensi keperawatan yang ditujukan untuk mendukung hubungan interpersonal atau interaksi sosial, terdiri atas:



- Interaksi Sosial, yang memuat kelompok intervensi yang memulihkan hubungan antara individu dengan individu lainnya. 5. Lingkungan Kategori intervensi keperawatan yang ditujukan untuk mendukung keamanan lingkungan dan menurunkan risiko gangguan kesehatan, yang terdiri atas: - Keamanan dan Proteksi, yang memuat kelompok intervensi yang meningkatkan keamanan dan menurunkan risiko cedera akibat ancaman dari lingkungan internal maupun eksternal. Pengklasifikasian intervensi keperawatan dilakukan berdasarkan analisis kesetaraan (similarity analysis) dan penilaian klinis (clinical judgement). Intervensi keperawatan yang bersifat multikategori atau dapat diklasifikasikan ke dalam lebih dari satu kategori, maka diklasifikasikan berdasarkan kecenderungan yang paling dominan pada salah satu kategori/subkategori. Pada proses pengklasifikasian dihindari terjadinya rujukan silang (cross-referencing), sehingga setiap satu intervensi keperawatan hanya diklasifikasikan ke dalam satu kategori/subkategori. C. Komponen Intervensi Keperawatan Setiap intervensi keperawatan pada standar ini terdiri atas tiga komponen yaitu label, definisi dan tindakan, dengan uraian sebagai berikut: 1. Label Komponen ini merupakan nama dari intervensi keperawatan yang merupakan kata kunci untuk memperoleh informasi terkait intervensi keperawatan tersebut. Label intervensi keperawatan terdiri atas satu atau beberapa kata yang diawali dengan kata benda (nomina), bukan kata kerja (verba), yang berfungsi sebagai deskriptor atau penjelas dari intervensi keperawatan. Terdapat sekitar 18 (delapan belas) deskriptor pada label intervensi keperawatan, yaitu: No Deskriptor Definisi . 1. Dukungan Memfasilitasi, memudahkan atau melancarkan 2. Edukasi Mengajarkan atau memberikan informasi 3. Kolaborasi Melakukan kerjasama atau interaksi 4. Konseling Memberikan bimbingan 5. Konsultasi Memberikan informasi tambahan atau pertimbangan 6. Latihan Mengajarkan suatu keterampilan atau kemampuan 7. Manajemen Mengidentifikasi dan mengelola 8. Pemantauan Mengumpulkan dan menganalisis data 9. Pemberian Menyiapkan dan memberikan 10. Pemeriksaan Mengobservasi dengan teliti 11. Pencegahan Meminimalkan risiko atau komplikasi 12. Pengontrolan Mengendalikan 13. Perawatan Mengidentifikasi dan merawat 14. Promosi Meningkatkan 15. Rujukan Menyusun penatalaksanaan lebih lanjut 16. Resusitasi Memberikan tindakan secara cepat untuk mempertahankan kehidupan 17. Skrining Mendeteksi secara dini 18. Terapi Memulihkan kesehatan danlatau menurunkan risiko 2. Definisi



Komponen ini menjelaskan tentang makna dari label intervensi keperawatan. Definisi label intervensi keperawatan diawali dengan kata kerja (verba) berupa perilaku yang dilakukan oleh perawat, bukan perilaku pasien. 3. Tindakan Komponen ini merupakan rangkaian perilaku atau aktivitas yang dikerjakan oleh perawat untuk mengimplementasikan intervensi keperawat tindakan pada intervensi keperawatan terdiri atas observasi, terapeutik, edukasi dan kolaborasi (Berman et al, 2015: Potter & Perry, 2013; Saba, 2007; Wilkinson et al, 2016). a. Tindakan Observasi Tindakan- Tindakan yang ditujukan untuk mengumpulkan dan menganalisis data status kesehatan pasien. Tindakan ini umumnya menggunakan kata-kata 'periksa', 'identifikasi atau 'monitor. Dianjurkan menghindari penggunaan kata 'kaji karena serupa dengan tahap awal pada proses keperawatan dan agar tidak rancu dengan tindakan keperawatan yang merupakan tahap pascadiagnosis, sementara pengkajian merupakan tahap prediagnosis. b. Tindakan Terapeutik Tindakan yang secara langsung dapat berefek memulihkan status kesehatan pasien atau dapat mencegah perburukan masalah kesehatan pasien. Tindakan ini umumnya menggunakan kata-kata 'berikan', 'lakukan', dan kata-kata lainnya. c. Tindakan Edukasi Tindakan yang ditujukan untuk meningkatkan kemampuan pasien merawat dirinya dengan membantu pasien memperoleh perilaku baru yang dapat mengatasi masalah. Tindakan ini umumnya menggunakan kata-kata 'ajarkan', anjurkan, atau 'latih'. d. Tindakan Kolaborasi Tindakan yang membutuhkan kerjasama baik dengan perawat lainnya maupun dengan profesi kesehatan lainnya. Tindakan ini membutuhkan gabungan pengetahuan, keterampilan dan keterampilan dari berbagai profesi kesehatan. Tindakan ini hanya dilakukan jika perawat memerlukan penanganan lebih lanjul. Tindakan ini umumnya menggunakan kata-kata "kolaborasi, 'rujuk', atau 'konsuitasikan'. D. Penentuan Intervensi Keperawatan Dalam menentukan intervensi keperawatan, perawat perlu mempertimbangkan beberapa faktor sebagai berikut (DeLaune & Ladner, 2011; Gordon, 1994; Potter & Perry, 2013): 1. Karakteristik Diagnosis Keperawatan Intervensi keperawatan diharapkan dapat mengalasi etiologi atau tanda/gejala diagnosis keperawatan. Jika etiologi tidak dapat secara langsung diatasi, maka intervensi keperawatan diarahkan untuk menangani tanda/gejala diagnosis keperawatan. Untuk diagnosis risiko, intervensi keperawatan diarahkan untuk mengeliminasi faktor risiko. 2. Luaran (Outcome) Keperawatan yang Diharapkan Luaran Keperawatan akan memberikan arahan yang jelas dalam penentuan intervensi keperawatan. Luaran keperawatan merupakan hasil akhir yanfg diharapkan setelah pemberian intervensi keperawatan. 3. Kemampulaksanaan Intervensi Keperawatan Perawat perlu mempertimbangkan waktu, tenaga'staf dan sumber daya yang tersedia sebelum merencanakan dan mengimplementasian intervensi keperawatan kepada pasien. 4. Kemampuan Perawat Perawat diharapkan mengetahui rasionalisasi ilmiah terkait intervensi keperawatan yang akan diakukan dan memiliki keterampilan psikomotorik yang diperlukan untuk



mengimplementasikan intervensi keperawatan tersebut. Standar ini memuat intervensi-intervensi yang memeriukan pengetahuan dan keterampilan khusus, beberapa diantaranya yaitu Manajemen Alat Pacu Jantung, Manajemen Ventilasi Mekanik, Terapi Akupresur, Terapi Akupuntur, Terapi Bekam, Terapi Hipnosis. 5. Penerimaan Pasien Intervensi keperawatan yang dipilih harus dapat diterima oleh pasien dan sesuai dengan nilai-nilai dan budaya yang dianut oleh pasien. 6. Hasil Penelitian Bukti penelitian akan menunjukkan efektivitas intervensi keperawatan pada pasien tertentu. Jika penelitian belum tersedia, maka perawat dapat menggunakan prinsip ilmiah atau berkonsultasi dengan perawat spesialis dalam menentukan pilihan intervensi keperawatan. Secara skematis, faktor-faktor penentu intervensi tersebut digambarkan pada Skema 3.2.



Diagnosa keperawatan



Hasil yang diharapkan



Intervensi Keperawatan



- Kemampuanlaksanaan intervensi - Penerimaan pasien



BAB IV



Hasil Penelitian



Kemampuan perawat



STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA



Aromaterapi 1.08233 Definisi Memberikan minyak esensial melalui inhalasi, pemijatan, mandi uap, atau kompres untuk meredakan nyeri, menurunkan tekanan darah, meningkatkan relaksasi dan kenyamanan. Tindakan Observasi - Identifikasi pilihan aroma yang disukai dan tidak disukai - Identifikasi tingkat nyeri, stres, kecemasan, dan alam perasaan sebelum dan sesudah aromaterapi - Monitor ketidaknyamanan sebelum dan setelah pemberian (mis. mual, pusing) - Monitor masalah yang terjadi saat pemberian aromaterapi (mis. dermatitis kontak, asma) - Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah aromaterapi Terapeutik - Pilih minyak esensial yang tepat sesuai dengan indikasi - Lakukan uji kepekaan kulit dengan uji tempel (patch test) dengan larutan 2% pada daerah lipatan lengan atau lipatan belakang leher - Berikan minyak esensial dengan metode yang tepat (mis. inhalasi, pemijatan, mandi uap, atau kompres) Edukasi - Ajarkan cara menyimpan minyak ensesial dengan tepat - Anjurkan menggunakan minyak esensial secara bervariasi - Anjurkan menghindarkan kemasan minyak esensial dari jangkauan anak-anak Kolaborasi - Konsultasikan jenis dan dosis minyak esensial yang tepat dan aman



Balut Tekan 1.02028 Definisi Membalut luka dengan tekanan untuk mencegah atau menghentikan perdarahan. Tindakan Observasi - Monitor perban untuk memantau drainase luka - Monitor jumlah dan warna cairan drainase dari luka - Periksa kecepatan dan kekuatan denyut nadi distal - Periksa akral, kondisi kulit dan pengisian kapiler distal Terapeutik - Pasang sarung tangan - Tinggikan bagian tubuh yang cedera di atas level jantung, jika tidak ada fraktur - Tutup luka dengan kasa tebal - Tekan kasa dengan kuat di atas luka selama - Fiksasi kasa dengan plaster setelah perdarahan berhenti - Tekan arteri (pressure point) yang mengarah ke area perdarahan Edukasi - Jelaskan tujuan dan prosedur balut tekan - Ajurkan membatasi gerak pada area cedera



Biblioterapi 1.09254 Definisi Menggunakan literatur untuk mengekspresikan perasaan, menyelesaikan masalah secara aktif, meningkatkan kemampuan koping atau pengetahuan. Tindakan Observasi - Identifikasi kebutuhan emosional, kognitif, perkembangan, dan situasional - Identifikasi kemampuan membaca Terapeutik - Tetapkan tujuan terapi (mis. perubahan emosi, pengembangan kepribadian, pembelajaran perilaku baru) - Pilih literatur (cerita, puisi, esai, artikel, buku, atau novel) berdasarkan kemampuan membaca, atau sesuai situasi/perasaan yang dialami - Gunakan gambar dan ilustrasi - Diskusikan perasaan yang diungkapkan oleh karakter dalam literatur - Diskusikan untuk membandingkan citra, karakter, situasi, atau konsep dalam literatur dengan situasi yang dialami - Fasilitasi mengenali situasi dalam literatur untuk melakukan perubahan perilaku



- Lanjutkan sesi membaca dengan sesi bermain peran, baik individu maupun kelompok - Berikan waktu jeda beberapa menit agar pasien dapat merefleksikan materi bacaannya Edukasi - Jelaskan tujuan dan prosedur biblioterapi - Anjurkan membaca dengan suara yang dapat didengar, jika perlu - Anjurkan membaca ulang Kolaborasi - Konsultasikan dengan pustakawan untuk penelusuran buku/literatur yang tepat



Bimbingan Antisipatif 1.12359 Definisi Mempersiapkan pasien dan keluarga untuk menganisipasi perkembangan atau krisis situasional. Tindakan Observasi - Identifikasi metode penyelesaian masalah yang biasa digunakan - Identifikasi kemungkinan perkembangan atau krisis situasional yang akan terjadi serta dampaknya pada individu dan keluarga Terapeutik - Fasilitasi memutuskan bagaimana masalah akan diselesaikan - Fasilitasi memutuskan siapa yang akan dilibatkan dalam menyelesaikan masalah - Gunakan contoh kasus untuk meningkatkan keterampilan menyelesaikan masalah - Fasilitasi mengidentifikasi sumber daya yang tersedia - Fasilitasi menyesuaikan diri dengan perubahan peran - Jadwalkan kunjungan pada setiap tahap perkembangan atau sesuai kebutuhan - Jadwalkan tindak lanjut untuk memantau atau memberi dukungan. - Berikan nomor kontak yang dapat dihubungi, jika perlu - Libatkan keluarga dan pihak terkait, jika perlu - Berikan referensi baik cetak ataupun elektronik (mis. materi pendidikan, pamfiet) Edukasi - Jelaskan perkembangan dan perilaku nomal - Informasikan harapan yang realistis terkait perlaku pasien - Latih teknik koping yang cibutuhkan untuk mengatasi perkembangan atau krisis situasional Kolaborasi - Rujuk ke lembaga pelayanan masyarakat, jika perlu



Bimbingan Sistem Kesehatan 1.12360 Definisi Mengidentifikasi dan mengembangkan kemampuan untuk mengatasi masalah kesehatan. Tindakan Observasi - Indetifikasi masalah kesehatan individu, keluarga dan masyarakat - Indetifikasi inisiatif individu, keluarga dan masyarakat



Terapeutik - Fasilitasi pemenuhan kebutuhan kesehatan - Fasilitasi pemenuhan kebutuhan kesehatan mandiri - Libatkan kolega/teman untuk membimbing pemenuhan kebutuhan kesehatan - Siapkan pasien untuk mampu berkolaborasi dan bekerjasama dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan Edukasi - Bimbing untuk bertanggung jawab mengidentifikasi dan mengembargkan kemampuan memecahkan masalah kesehatan secara mandiri.



Code Management 1.02029 Definisi Mengkoordinasikan penanganan gawat darurat untuk penyelamatan jiwa pasien. Tindakan Observasi - Monitor tingkat kesadaran - Monitor irama jantung - Monitor pemberian Advance Cardiac Life Suppart sesuai protokol yang tersedia - Monitor kualitas resusitasi jantung paru yang diberikan (mis. kedalaman kompresi, kecepatan kompresi, rekoil dada penuh, tidak ada interupsi) - Interpretasi EKG dengan akurat untuk pemberian kardioversi/defibrilasi yang tepat, jika perlu - Periksa ketersediaan obat-obat emergensi Terapeutik - Panggil bantuan jika pasien tidak sadar - Aktifkan code blue - Lakukan resusitasi jantung paru, jika perlu - Pastikan jalan napas terbuka - Berikan bantuan napas, jika perlu - Pasang monitor jantung - Minimalkan interupsi pada saat kompresi dan defibrilasi - Pasang akses vena, jika perlu - Siapkan intubasi, jika perlu - Berikan kesempatan kepada keluarga untuk melihat pasien saat resusitasi, jika perlu - Berikan dukungan kepada keluarga yang hadir pada saat resusitasi berlangsung - Akhiri tindakan jika ada tanda-tanda sirkulasi spontan (mis. nadi karotis teraba, kesadaran pulih) - Lakukan perawatan post cardiac arrest Kolaborasi - Kolaborasi pemberian defibrilasi atau kardioversi, jika perlu - Kolaborasi pemberian epinefrin atau adrenalin, jika perlu - Kolaborasi pemberian amiodaron, jika perlu



Delegasi 1.13476 Definisi Melimpahkan wewenang dan tanggung jawab formal kepada orang lain untuk melaksanakan kegiatan tertentu.



Tindakan Observasi - Identifikasi tugas-tugas yang dapat dilimpahkan - Identifikasi orang yang tepat untuk didelegasikan - Monitor kinerja dalam pelaksanaan delegasi Terapeutik - Susun perencanaan delegasi - Tetapkan tujuan dan sasaran yang realistis - Sesuaikan tugas atau kewajiban dengan kemampuan staf - Hindari mengambil kembali tugas yang sudah didelegasikan - Kontrol dan koordinasikan pekerjaan staf dengan mengukur pencapaian tujuan berdasarkan standar Edukasi - Jelaskan tujuan dilakukan delegasi - Latih staf dengan memberikan tugas dan wewenang baik secara tertulis maupun lisan



Diskusi Kelompok Terarah Definisi Melakukan diskusi semi terstruktur untuk mengidentifikasi suatu masalah dalam kelompok. Tindakan Observasi  Identifikasi kebutuhan diskusi kelompok terarah  Identifikasi peserta diskusi  Catat pemikiran atau ide yang muncul dalam diskusi Terapeutik  Atur ruangan dengan suasana nyaman, rancang posisi tempat duduk  Persiapkan alat (mis.sistem audio, perekam, media tulis)  Lakukan orientasi kelompok: salam , peserta diminta memberikan nama dan informasi data diri  Lakukan kontrak waktu  Sampaikan diskusi akan direkam  Arahkan pertanyaan sesuai tujuan dan hindari pertanyaan yang tidak relevan  Berikan kesempatan semua peserta untuk berpartisipasi selama diskusi  Motivasi interaksi peserta untuk berbicara satu sama lain, tidak harus ke fasilitator  Motivasi peserta yang enggan berbicara  Batasi peserta yang mendominasi diskusi melalui isyarat verbal dan nonverbal  Tunjukkan sikap mendengar aktif agar menjadi model perilaku bagi peserta



 Lakukan eksplorasi mendalam tanpa mengarahkan peserta  Sampaikan ringkasan secara verbal  Berikan umpan balik diskusi berupa analisis dan laporan Edukasi  Jelaskan tujuan dan prosedur FGD  Informasikan topik yang akan didiskusikan



Dukungan Ambulasi Definisi Memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas berpindah. Tindakan Observasi



   



Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai ambulasi Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi



Terapeutik



 Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis. Tongkat,kruk)  Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu  Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi Edukasi  Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi  Anjurkan melakukan ambulasi dini  Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Berjalan dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)



Dukungan Berhenti Merokok Definisi Meningkatkan keinginan dan kesiapan proses berhenti merokok.



Tindakan Observasi



 Identifikasi keinginan berhenti merokok  Identifikasi upaya berhenti merokok Terapeutik



 Diskusikan motivasi penghentian merokok  Diskusikan kesiapan perubahan gaya hidup  Lakukan pendekatan psikoedukasi untuk mendukung dan membimbing upaya berhenti merokok Edukasi



 Jelaskan efek langsung berhenti merokok  Jelaskan berbagai intervensi dengan farmakoterapi ( mis. Terapi penggantian nikotin)



Dukungan Emosional Definisi Memfasilitasi penerimaan kondisi emosional selama masa stres. Tindakan Observasi



 Identifikasi fungsi marah, frustrasi, dan amuk bagi pasien  Identifikasi hal yang telah memicu emosi Terapeutik



 Fasilitasi mengungkapkan perasaan cemas, marah, atau sedih  Buat pernyataan suportif atau empati selama fase berduka  Lakukan sentuhan untuk memberikan dukungan (mis. Merangkul,menepuk – nepuk)  Tetap bersama pasien dan pastikan keamanan selama ansietas, jika perlu  Kurangi tuntutan berpikir saat sakit atau lelah Edukasi  Jelaskan konsekuensi tidak menghadapi rasa bersalah dan malu



 Anjurkan mengungkapkan perasaan yang dialami (mis.ansietas, marah,sedih)  Anjurkan mengungkapkan pengalaman emosional sebelumnya dan pola respons yang biasa digunakan  Ajarkan penggunaan mekanisme pertahanan yang tepat Kolaborasi



 Rujuk untuk konseling, jika perlu



Dukungan Hipnosis Diri Definisi Memfasilitasi penggunaan kondisi hipnosis yang dilakukan sendiri untuk manfaat terapeutik. Tindakan Observasi      



Identifikasi apakah hipnosis diri dapat digunakan Identifikasi masalah yang akan diatasi dengan hipnosis diri Identifikasi penerimaan terhadap hipnosis diri Identifikasi mitos dan kesalahpahaman terhadap penggunaan hipnosis diri Identifikasi kesesuaian sugesti hipnosis Identifikasi teknik induksi yang sesuai ( mis. Ilusi pendulum Chevreul, relaksasi, relaksasi otot, latihan visualisasi, perhatian pada pernapasan, mengulang kata/frase kunci)  Identifikasi teknik pendalaman yang sesuai (mis. Gerakan tangan ke wajah, teknik eskalasi imajinasi, fraksinasi)  Monitor respons terhadap hipnosis diri  Monitor kemajuan yang dicapai terhadap tujuan terapi Terapeutik  Tetapkan tujuan hipnosis diri  Buatkan jadwal latihan, jika perlu Edukasi  Jelaskan jenis hipnosis diri sebagai penunjang terapi modalitas ( mis. Hipnoterapi, psikoterapi, terapi kelompok, terapi keluarga )  Ajarkan prosedur hipnosis diri sesuai kebutuhan dan tujuan



 Anjurkan memodifikasi prosedur hipnosis diri (frekuensi, intensitas, teknik) berdasarkan respons dan kenyamanan.



Dukungan Kelompok Definisi Memfasilitasi peningkatan kemampuan penyelesaian masalah dan perasaan didukung oleh kelompok individu dengan pengalaman dan masalah yang sama sehingga lebih memahami situasi masing-masing. Tindakan Observasi  Identifikasi masalah yang sebenernya dialami kelompok  Identifikasi kelompok memiliki masalah yang sama  Identifikasi hambatan menghadiri sesi kelompok (mis. Stigma, cemas, tidak aman)  Identifikasi aturan dan norma yang perlu dimodifikasi pada sesi selanjutnya, jika perlu Terapeutik  Siapkan lingkungan terapeutik dan rileks  Bentuk kelompok dengan pengalaman dan masalah yang sama  Mulai sesi kelompok dengan mengenalkan semua anggota kelompok dan terapis  Mulai dengan percakapan ringan, berbagi informasi tentang diri masingmasing dan alasan terlibat dalam kelompok  Buat aturan dan norma dalam kelompok dalam kelompok, terutama kerahasiaan dalam kelompok  Sepakati jumlah sesi yang diperlukan dalam kelompok  Bangun rasa tanggung jawab dalam kelompok  Diskusikan penyelesaian masalah dalam kelompok  Berikan kesempatan individu untuk berhenti sejenak saat merasa distress akibat topik tertentu sampai mampu berpartisipasi kembali  Berikan kesempatan istirahat di setiap sesi untuk memfasilitasi percakapan induvidual dalam kelompok  Berikan kesempatan saling mendukung dalam kelompok terkait masalah dan penyelesaian masalah  Berikan kesempatan kelompok menyimpulkan masalah, penyelesaian masalah dan dukungan yang diperlukan untuk setiap anggota kelompok  Hindarkan percakapan ofensif, tidak sensitif seksual atau humor yang tidak perlu/tidak pada tempatnya.



 Sediakan media untuk kebutuhan berkomunikasi di luar kelompok ( mis. Email, telepon, SMS, WA)  Lakukan refleksi manfaat dukungan kelompok pada setiap awal dan akhir pertemuan  Akhiri kegiatan sesuai sesi yang disepakati. Edukasi  Anjurkan anggota kelompok mendengarkan dan memberi dukungan saat mendiskusikan masalah dan perasaan  Anjurkan bersikap jujur dalam menceritakan perasaan dan masalah  Anjurkan setiap anggota kelompok mengemukakan ketidakpuasan, keluhan, kritik dalam kelompok dengan cara santun  Anjurkan kelompok untuk menuntaskan ketidakpuasan, keluhan dan kritik  Ajarkan relaksasi pada setiap sesi, jika perlu.



Dukungan Keluarga Merencanakan Perawatan Definisi Memfasilitasi perencanaan pelaksanaan perawatan kesehatan keluarga. Tindakan Observasi    



Identifikasi kebutuhan dan harapan keluarga tentang kesehatan Identifikasi konsekuensi tidak melakukan tindakan bersama keluarga Identifikasi sumber-sumber yang dimiliki keluarga Identifikasi tindakan yang dapat dilakukan keluarga



Terapeutik  Motivasi pengembangan sikap dan emosi yang mendukung upaya kesehatan  Gunakan sarana dan fasilitas yang ada dalam keluarga  Ciptakan perubahan lingkungan rumah secara optimal Edukasi



 Informasikan fasilitas kesehatan yang ada di lingkungan keluarga  Anjurkan menggunakan fasilitas kesehatan yang ada  Ajarkan cara perawatan yang bisa dilakukan keluarga



Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan Definisi Memfasilitasi ketepatan dan keteraturan menjalani program pengobatan yang sudah ditentukan. Tindakan Observasi  Identifikasi kepatuhan menjalani program pengobatan Terapeutik



 Buat komitmen menjalani program pengobatan dengan baik  Buat jadwal pendampingan keluarga untuk bergantian menemani pasien selama menjalani program pengobatan , jika perlu  Dokumentasikan aktivitas selama menjalani proses pengobatan  Diskusikan hal-hal yang dapat mendukung atau menghambat berjalanya program pengobatan  Libatkan keluarga untuk mendukung program pengobatan yang dijalani Edukasi



 Informasikan program pengobatan yang harus dijalani  Informasikan manfaat yang akan diperoleh jika teratur menjalani program pengobatan  Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan merawat pasien selama menjalani program pengobatan  Anjurkan pasien dan keluarga melakukan konsultasi ke palayanan kesehatan terdekat, jika perlu



Dukungan Keyakinan Definisi Memfasilitasi integrasi keyakinan ke dalam rencana perawatan untuk menunjang pemulihan kondisi kesehatan. Tindakan Observasi



 Identifikasi keyakinan, masalah, dan tujuan perawatan  Identifikasi kesembuhan jangka panjang sesuai kondisi pasien  Monitor kesehatan fisik dan mental pasien Terapeutik  Integrasikan keyakinan dalam rencana perawatan sepanjang tidak membahayakan/berisiko keselamatan, sesuai kebutuhan  Berikan harapan yang realistis sesuai prognosis  Fasilitasi pertemuan antara keluarga dan tim kesehatan untuk membuat keputusan  Fasilitasi memberikan makna terhadap kondisi kesehatan Edukasi  Jelaskan bahaya atau risiko yang terjadi akibat keyakinan negatif  Jelaskan alternatif yang berdampak positif untuk memenuhi keyakinan dan perawatan  Berikan penjelasan yang relavan dan mudah dipahami



Dukungan Koping Keluarga Definisi Memfasilitasi peningkatan nilai-nilai, minat dan tujuan dalam keluarga. Tindakan Observasi    



Identifikasi respons emosional terhadap kondisi saat ini Identifikasi beban prognosis secara psikologis Identifikasi pemahaman tentang keputusan perawatan setelah pulang Identifikasi kesesuaian antara harapan pasien, keluarga, dan tenaga kesehatan



Terapeutik    



Dengarkan masalah, perasaan, dan pertanyaan keluarga Terima nilai-nilai keluarga dengan cara yang tidak menghakimi Diskusikan rencana medis dan perawatan Fasilitasi pengungkapan perasaan antara pasien dan keluarga atau antar anggota keluarga



 Fasilitasi pengembalian keputusan dalam merencanakan perawatan jangka panjang, jika perlu  Fasilitasi anggota keluarga dalam mengidentifikasi dan menyelesaikan konflik nilai  Fasilitasi pemenuhan kebutuhan dasar keluarga (mis. Tempat tinggal, makanan, pakaian)  Fasilitasi anggota keluarga melalui proses kematian dan berduka, jika perlu  Fasilitasi memperoleh pengetahuan, keterampilan, dan peralatan yang diperlukan untuk mempertahankan keputusan perawatan pasien  Bersikap sebagai pengganti keluarga untuk menenangkan pasien dan/ atau jika keluarga tidak dapat memberikan perawatan  Hargai dan dukung mekanisme koping adaptif yang digunakan  Berikan kesempatan berkunjung bagi anggota keluarga Edukasi  Informasikan kemajuan pasien secara berkala  Informasikan fasilitas perawatan kesehatan yang tersedia Kolaborasi  Rujuk untuk terapi keluarga, jika perlu



Dukungan Meditasi Definisi Memfasilitasi perubahan tingkat kesadaran dengan berfokus secara khusus pada pemikiran dan perasaan. Tindakan Observasi  Identifikasi kesiapan menjalani meditasi  Identifikasi penerimaan terhadap meditasi  Monitor efektifitas meditasi Terapeutik  Sediakan lingkungan yang tenang  Fasilitasi memilih kata-kata yang memiliki efek menenangkan (mis. Mengulangi kata ‘satu’, ‘ikhlas’, ‘sabar’, alhamdulillah’, astaghfirullah’)



 Setelah selesai, mintalah pasien untuk duduk diam selama beberapa menit dengan mata terbuka Edukasi    



Anjurkan mengabaikan pikiran yang mengganggu Anjurkan duduk dengan tenang dalam posisi yang nyaman Anjurkan menutup mata ,jika perlu Anjurkan memfokuskan perhatian pada saat tarik napas sambil mengucapkan kata pilihan  Anjurkan melemaskan semua otot dan tetap rileks  Anjurkan melakukan medikasi 1-2 kali sehari



Dukungan Memaafkan Definisi Memfasilitasi pengalihan perasaan marah dan dendam dengan empati dan kerendahan hati. Tindakan Observasi  Identifikasi sumber kemarahan dan kebencian  Identifikasi keyakinan yang menghambat dan membantu mengungkapkan masalah  Identifikasi perasaan marah, kepahitan, dan dendam Terapeutik



 Dengarkan ungkapan perasaan dan pikiran secara empati  Gunakan teknik kehadiran,sentuhan, dan empati, jika perlu  Fasilitasi mengatasi hambatan pemulihan dengan cara spritual (mis. Doa, bimbingan, bersikap bijaksana)  Fasilitasi kegiatan ibadah, bermohon ampun / taubat kepada tuhan (mis. Sholat taubat, pengakuan dosa ) Edukasi



 Jelaskan bahwa memaafkan adalah sebuah proses  Jelaskan bahwa memaafkan memiliki dimensi kesehatan dan pemulihan diri  Ajarkan teknik melepaskan emosi dan relaksasi



Dukungan Mobilisasi Definisi Memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas pergerakan fisik. Tindakan Observasi    



Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilitas Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi



Terapeutik  Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu ( mis. Pagar tempat tidur )  Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu  Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan Edukasi  Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi  Anjurkan melakukan mobilisasi dini  Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)



Dukungan Pelaksanaan Ibadah Definisi Memfasilitasi pemulihan dan penyembuhan dalam perawatan melalui pelaksanaan ibadah Tindakan Observasi  Identifikasi kebutuhan pelaksanaan ibadah sesuai agama yang dianut Terapeutik



 Sediakan sarana yang aman dan nyaman untuk pelasanaan ibadah ( mis. Tempat berwudhu, perlengkapan sholat, arah kiblat, perlengkapan kebaktian.)  Fasilitasi konsultasi medis dan tokoh agama terhadap prosedur khusus ( mis. Donor, transfusi )  Fasilitasi penggunaan ibadah sebagai sumber koping -



Fasilitasi kebutuhan diet sesuai dengan agama yang dianut(mis.tidak makan babi bagi muslim,tidak makan daging sapi bagi hindu) Fasilitasi Pemenuhan ritual pada situasi khusus(mis.mengadzankan bayi,pembaptisan,pengakuan dosa,menuntun syahadat saat sakaratul maut,menghadap kiblat) Fasilitasi penuntunan ibadah oleh keluarga dan /atau rohaniawan



Kolaborasi -



Konsultasi medis terkait pelaksanaan ibadah yang memerlukan perhatian(mis.puasa) Rujuk pada rohaniawan,konseling profesi,dan kelompok pendukung pada situasi spiritual dan ritual,jika sesuai



Dukungan I.14501



Pemeliharaan



Rumah



Definisi Memfasilitasi dalam mempertahankan lingkungan rumah bersih,aman,dan mendukung pertumbuhan anggota keluarga.



Tindakan Observasi -Identifikasi factor yang berkontribusi terhadap gangguan pemeliharaan rumah(mis.tambahan anggota keluarga baru,anggota keluarga sakit,kematian,masalah fiansial,manajemen kesehatan yang buruk) Terapeutik -



Dukung anggota keluarga ddalam menetapkan tujuan yang dapat dicapai terkait pemeliharaan rumah Fasilitasi dalam mencuci pakaian kotor Fasilitasi perbaikan rumah,jika perlu Bantu keluarga menggunakan dukungan social Koordinasi penggunaan sumber-sumber dikomunitas



Edukasi -



Ajarkan strategi menciptakan lingkungan rumah yang aman dan bersih Anjurkan modifikasi penataan perabotan rumah agar lebih mudah dicapai Anjurkan menggunakan jasa pengendalian hama,jika perlu



Dukungan I.09263



Pemulihan



penyalahgunaan



Zat



Alkohol



Definisi Memfasilitasi proses menghentikan penyalahgunaan alkohol,meningkatkan kesehatan kesejahteraan dan kualitas hidup.



Tindakan Observasi -



Identifikasi penerimaan dan pengakuan ketidakberdayaan terhadap adiksi yang dialami Monitor kemajuan pemulihan penyalahgunaan alkohol



Terapeutik -



Fasilitasi mengubah perilaku adiksi secara bertahap Fasilitasi mengembangkan hubungan yang mendukung ketenangan dan pemulihan Fasilitasi memeriksa keyakinnan keluarga yang menyebabkann disfungsi gaya hidup. Fasilitasi mengembangkan koping produktif dan bertanggung jawab tanpa penyalahgunaan alkohol. Ciptakan suasana saling mendukung dalam kelompok Libatkan dalam kelompok pendukung dan pencegahan kekambuhan



Edukasi -



Jelaskan pentingnya pulih dari penyalahgunaan alcohol. Ajarkan pemulihan trauma akibat penyalahgunaan alcohol



Dukungan I.09264



Pemulihan



Penyalahgunaan



Zat



Definisi Memudahkan proses perubahan menghentikan penyalahgunaan kesehatan kesejahteraan dan kualitas hidup.



zat,meningkatkan



Tindakan Observasi -



Identifikasi penerimaan dan pengakuan ketidakberdayaan terhadap adiksi yang dialami



Terapeutik -



Fasilitasi melalui fase putus zat sampai mampu mengendalikan pikiran dan perilaku Fasilitasi mengubah perilaku adiksi secara bertahap Fasilitasi mengidentifikasi pola dan keyakinan keluarga yang menyebabkan disfungsi gaya hidup Fasilitasi mengubah dan memperbaiki kesalahan gaya hidup selama penggunaan zat Fasilitasi mengembangkan koping produktif dan bertanggung jawab Libatkan kelompok pendukung Libatkan dalam sesi kelompok pencegahan kekambuhan



Edukasi -



Jelaskan pentingnya pulih dari penyalahgunaan zat Ajarkan pemulihan trauma akibat penyalahgunan zat



Dukungan Penampilan Peran Definisi Memfasilitasi pasien dan keluarga untuk memperbaiki hubungan dengan mengklarifikasi dan memenuhi perilaku peran tertentu.



Tindakan Observasi -



Identifikasi berbagai peran dan periode transisi sesuai tingkat perkembangan Identifikasi peran yang ada dalam keluarga Identifikasi adanya peran yang tidak terpenuhi



Terapeutik -



Fasilitasi adaptasi peran keluarga terhadap perubahan peran yang tidak diinginkan Fasilitasi bermain peran dalam mengantisipasi reaksi orang lain terhadap perilaku Fasilitasi diskusi perubahan peran anak terhadap bayi baru lahir,jika perlu Fasilitasi diskusi tentang peran orang tua,jika perlu Fasilitasi diskusi tentang adaptasi peran saat anak meninggalkan rumah,jika perlu Fasilitasi diskusi harapan dengan keluarga dalam peran timbal balik



Edukasi -



Diskusikan perilaku yang dibutuhkan untuk pengembangan peran Diskusikan perubahan peran yang diperlukan akibat penyakit atau ketidakmampuan Diskusikan perubahan peran dalam menerima ketergantungan orang tua Diskusikan strategi positif untuk mengelola perubahan peran Ajarkan perilaku baru yang dibutuhkan oleh pasien/orang tua untuk memenuhi peran



Kolaborasi -



Rujuk dalam kelompok untuk mempelajari peran baru



Dukungan I.09265



Pengambilan



Keputusan



Definisi Memberikan informasi dan dukungan saat pembuatan keputusan kesehatan



Tindakan Observasi -



Identifikasi persepsi mengenai masalah dan informasi yang memicu konflik



Terapeutik -



Fasilitasi mengklarifikasi nilai dan harapan yang membantu membuat pilihan Diskusikan kelebihan dan kekurangan dari setiap solusi Fasilitasi melihat situasi secra realistic Motivasi mengungkapkan tujuan perawatan yang diharapkan Fasilitasi pengambilan keputusan secara kolaboratif Hormati hak pasien untuk menerima atau menolak informasi Fasilitasi menjelaskan keputusan secara kolaboratif Hormati hak pasien untuk menerima atau menolak informasi Fasilitasi menjelaskan keputusan kepada orang lain,jika perlu Fasilitasi hubungan antara pasien,keluarga,dan tenaga kesehatan lainnya



Edukasi -



Informasikan alternative solusi secara jelas Berikan informasi yang diminta pasien



Kolaborasi -



Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain dalam memfasilitasi pengambilan keputusan



Dukungan I.09266



Pengungkapan



Kebutuhan



Definisi Memudahkan mengungkapkan kebutuhan dan keinginan secara efektif.



Tindakan Observasi -



Periksa gangguan komunikasi verbal(mis. Ketiddakmampuan berbicara,kesulitan mengekspresikan pikiran secara verbal)



Terapeutik -



Ciptakan lingkungan yang tenang Hindari berbicara keras Ajukan pertanyaan dengan jawaban yang singkat,dengan isyarat anggukan kepala jika mengalami kesulitan berbicara Jadwalkan waktu istirahat sebelum waktu kunjungan dan sesi terapi wicara Fasilitasi komunikasi dengan media(mis. Pensil dan kertas,computer,kartu kata)



Edukasi -



Informasikan keluarga dan tenaga kesehatan lain teknik berkomunikasi,dan gunakan secara konsisten Anjurkan keluarga dan staf mengajak bicara meskipun tidak mampu berkomunikasi



Kolaborasi -



Rujuk pada terapis wicara,jika perlu



Dukungan I.09267



Pengungkapan



Definisi Memudahkan mengekspresikan,memahami dan mengelola emosi



Tindakan Observasi -



Identifikasi tingkat emosi Identifikasi isyarat verbal dan non verbal Identifikasi perasaan saat ini Identifikasi hubungan antara apa yang dirasakan dan perilaku



Perasaan



Terapeutik -



Fasilitasi mengungkapkan pengalaman emosional yang menyakitkan Fasilitasi mengidentifikasi asumsi interpersonal yang melatarbelakangi pengalaman emosional Fasilitasi pertimbangan menunda perilaku dalam merespons emosi yang menyakitkan Fasilitasi membedakan pengungkapan ekspresi emosi yang kuat diperbolehkan dan yang merusak hubungan Fasilitasi menetralkan emosi yang negative



Edukasi -



Ajarkan mengekspresikan perasaan secara asertif Informasikan menekan perasaan dapat mempengaruhi hubungan interpersonal



Dukungan Perasaan Bersalah Definisi Memfasilitasi dalam mengatasi perasaan menyakitkan akibat kegagalan tanggung jawab



Tindakan Obervasi -



Identifikasi adanya keyakinan tidak rasional



Terapeutik -



Fasilitasi mengidentifikasi situasi perasaabn muncul dan respons terhadap situasi Fasilitasi mengidentifikasi refleksi persaan yang deskruktif Fasilitasi mengidentifikasi dampak situasi pada hubungan keluarga Fasilitasi memahami rasa bersalah adalah reaksi umum terhadap trauma,penganiayaan,berduka,bencana,atau kecelakaan Fasilitasi dukungan spiritual,jika perlu



Edukasi -



Bimbing untuk mengakui kesalahan diri sendiri Ajarkan mengidentifikasi perasaan bersalah yang menyakitkan Ajarkan menggunakan teknik menghentikan pikiran dan subsititusi pikiran dengan relaksasi otot saat pikiran bersalah terus dirasakan Ajarkan mengidenttifikasi pilihan untuk mencegah,mengganti,menebus kesalahan,dan penyelesaian



Dukungan I.11348



Perawatan



Diri



Definisi Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan perawatan diri



Tindakan Observasi -



Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia Monitor tingkat kemandirian Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,berpakaian,berhias,dan makan



Terapeutik -



Sediakan lingkungan yang terapeutik(mis.suasana hangat,rileks,privasi) Siapkan keperluan pribadi(mis.parfum,sikat gigi,dan sabun mandi) Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan Jadwalkan rutinitas perawatan diri



Edukasi -



Anjurkan melakukan perawatan diru secra konsisten sesuai kemampuan



Dukungan I.11349



Perawatan



Diri:BAB/BAK



Definisi Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan buang air kecil (BAK) dan buang air besar (BAB)



Tindakan Observasi -



Identifikasi kebiasaan BAK/BAB sesuai usia Monitor integritas kulit pasien



Terapeutik -



Buka pakaian yang diperlukan untuk memudahkan eliminasi Dukung penggunaan toilet/commode/pispot/urinal secara konsisten Jaga privasi selama eliminasi Ganti pakaian pasien setelah eliminasi,jika perlu Bersihkan alat bantu BAB/BAK setelah digunakan Latih BAK/BAB sesuai jadwal,jika perlu



-



Sediakan alat bantu(mis.kateter eksternal,urinal),jika perlu



Edukasi -



Anjurkan BAK/BAB secara rutin Anjurkan ke kamar mandi/toilet,jika perlu



Dukungan I.11350



Perawatan



Diri:Berpakaian



Definisi Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan berpakaian dan berhias



Tindakan Observasi -



Identifikasi usia dan budaya dalam membantu berpakaian/berhias



Terapeutik -



Sediakan pakaian pada tempat yang mudah dijangkau Sediakan pakaian pribadi,sesuai kebutuhan Fasilitasi mengenakan pakaian,jika perlu Fasilitasi berhias(mis.menyisir rambut,meraoikan kumis/jenggot) Jaga privasi selama berpakaian Tawarkan untuk laundry,jika perlu Berikan pujian terhadap kemampuan berpakaian secara mandiri



Edukasi -



Informasikan pakaian yang tersedia untuk dipilih,jika perlu Ajarkan mengenakan pakaian,jika perlu



Dukungan I.11351



Perawatan



Definisi Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan makan/minum.



Tindakan Observasi -



Identifikasi diet yang dianjurkan Monitor kemampuan menelan



Diri:Makan/Minum



-



Monitor status hidrasi pasien,jika perlu



Terapeutik -



Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama makan Atur posisi yang nyaman untuk makan/minum Lakukan oral hygiene sebelum makan,jika perlu Letakan makanan disisi mata yang sehat Sediakan sedotan untuk minum,sesuai kebutuhan Siapkan makanan dengan suhu yang meningkatkan nafsu makan Sediakan makanan dan minuman yang disukai Berikan bantuan saat makan/minum sesuai tingkat kemandirian,jika perlu Motivasi untuk makan di ruang makan,jika tersedia



Edukasi -



Jelaskan posisi makanan pada pasien yang mengalami gangguan penglihatan dengan menggunakanarah jarum jam(mis. Sayur dijam 12,rending dijam 3)



Kolaborasi -



Kolaborasi pemberiann obat(mis. Analgesic,antiemetic),Sesuai indikasi



Dukungan I.11352



Perawatan



Diri:Mandi



Definisi Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan kebersihan diri



Tindakan Observasi -



Identifikasi usia dan budaya dalam membantu kebersihan diri Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan Monitor kebersihan tubuh(mis. Rambut,mulut,kulit,kuku) Monitor integritas kulit



Terapeutik -



Sediakan peralatan mandi(mis.sabun,sikat gigi,Sahampo,Pelembab kulit) Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman Fasilitasi menggosok gigi,sesuai kebutuhan Fasilitasi mandi,sesuai kebutuhan Pertahankan kebiasaan kebersihan diri Berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian



Edukasi -



Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi terhadap kesehatan



-



Ajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien,jika perlu



Dukungan I.09269



Perkembangan



Spiritual



Definisi Memfasilitasi pengembangan kemampuan mengidentifikasi,berhubungan,dan mencari sumber makana,tujuan,kekuatan dan harapan dalam hidup.



Tindakan Terapeutik -



Sediakan lingkungan yang tenang untuk refleksi diri Fasilitasi mengidentifikasi masalah spiritual Fasilitasi megidentifikasi hambatan dalam pengenalan diri Fasilitasi mengeksplorasi keyakinan terkait pemulihan tubuh,pikiran, dan jiwa Fasilitasi hubungan persahabatan dengan orang lain dan pelayanan keagamaan



Edukasi -



Anjurkan membuat komitmen spiritual berdasarkan keyakinan dan nilai Anjurkan berpartisipasi dalam kegiatan ibadah(hari raya,ritual) dan meditasi



Kolaborasi -



Rujuk pada pemuka agama/kelompok agama,jika perlu Rujuk kepada kelompok pendukung,swabantu,atau program spiritual,jika perlu



Dukungan I.09270



Perlindunga



Penganiayaan



Definisi Memfasilitasi pencegahan dan penanganan bahaya fisik,psikologis dan /atau seksual.



Tindakan Observasi -



Identifikasi pengalaman tidak menyenangkan atau traumatis(mis.penganiayaan,penolakan,kritik berlebihan) Identifikasi hubungan dan kemampuan mengambil tanggung jawab antar anggota keluarga Identifikasi adanya perbedaan perlakuan dalam keluarga Identifikasi situasi krisis yang memicu penganiayaan (mis.kemiskinan,pengangguran,perceraian,atau kematian orang yang dicintai)



-



Identifikasi kesulitan mempercayai diri dan orang lain Identifikasi tingkat isolasi social dalam keluarga Identifikasi ketidaksesuaian penjelasan dengan cedera dan/atau trauma yang terjadi Identifikasi adanya ketidaksesuaian peran(mis.anak menghibur orangtua,atau perilaku berlebihan atau agresif) Periksa tanda tanda penganiayaan



Terapeutik -



Dengarkan penjelasan kronologis cedera dan /atau trauma yang terjadi Fasilitasi keluarga untuk mengidentifikasi strategi koping terhadap situasi stress Laporkan situasi dugaan penganiayaan kepada pihak berwajib



Edukasi -



Informasikan layanan hokum yang relevan dengan peristiwa penganiayaan Jelaskan harapan yang realistis pada anak sesuai perkembangan Anjurkan rawat inap untuk pemeriksaan dan penyelidikan lebih lanjut,jika perlu Anjurkan untuk menghubungi polisi jika keamanan fiski terancam



Kolaborasi -



Rujuk ke dukungan kelompok atau tempat perlindungan,jika perlu Rujuk anggota keluarga berisiko pada spesialis yang sesuai



Dukungan Perlindungan Penganiayaan Agama Definisi Menfasilitasi identifikasi risiko tinggi, pengendalian hubungan dan kegiatan keagamaan. Tindakan Observasi -



Identifikasi ketergantungan pada “pemimpin” agama Identifikasi pola perilaku, pemikiran, dan perasaan



Identifikasi Riwayat penyalahgunaan agama dan/atau ritual, metode, pemecahan masalah dan koping, stabilitas emosional, tingkat penggunaan Teknik persuasif dan manipulatif



-



Identifikasi tanda tanda penganiyayaan fisik, emosional, atau adiksi agama Monitor interaksi dengan “pemimpin” agama Identifikasi jaringan fungsional keagamaan Identifikasi sumber-sumber untuk memenuhi kebutuhan religius dan dukungan individu dan kelompok



Terapeutik -



Tawarkan kegiatan ibadah yang sesuai untuk pemulihan bagi pasien dan keluarga/kelompok agama Berikan dukungan interpersonal secara reguler sesuai kebutuhan



-



Laporkan dugaan penyalahgunaan terhadap rumah ibadah dan/atau otoritas hukum



Kolaborasi -



Rujuk konseling agama sesuai Rujuk jika diduga terdapat penyalahgunaan ritual gaib



Dukungan Perlindungan Penganiayaan Lansian Definisi Memfasilitasi pencegahan dan penanganan terjadinya bahaya fisik, seksual, emosional, dan eksploitasi pada lanjut usia Tindakan Observasi -



Identifikasi ketergantungan pada pemberi asuhan(mis. Akibat gangguan status mental, keterbatasan sumber ekonomi, depresi) Identifikasi situasi krisis keluarga yang memicu penganiayaan (mis. Kemiskinan, pengangguran, perceraian) Identifikasi pemberi asuhan yang menunjukan gangguan Kesehatan fisik atau mental Identifikasi tanda-tanda pelecehan fisik, seksual dan psikologis(mis. Laserasi, memar, adanya air mani atau darah kering, harga diri rendah, depresi Identifikasi tanda-tanda eksploitasi(mis. Pemenuhan kebutuhan dasar tidak sesuai dengan sumber memadai) Identifikasi harapan pemberi asuhan yang tidak realistis Monitor interaksi pasien dan pemberi asuhan



Terapeutik -



Berikan penegasan positif tentang nilai diri Fasilitasi keluarga dalam mengidentifikasi strategi penanggulangan situasi stress Diskusikan indikasi penganiayaan dengan pasien dan pemberi asuhan secara terpisah



Edukasi -



Ajarkan cara mengatasi masalah dalam perawatan Anjurkan mengungkapkan perasaan(mis.takut, kuatir, sedih, kesal, marah) Anjurkan rawat inap untuk pemeriksaan dan penyelidikan lebih lanjut, jika perlu



-



Anjurkan penyesuaian lingkungan rumah untuk meningkatkan kemandirian Anjurkan melakukan program aktivitas fisik rutin dan program latihan yang sesuai Anjurkan perawatan mandiri melalui latihan, penguatan dan penanggulangan Informasikan sumber daya komunitas(mis. Alamat dan nomor telepon lembaga yang memberikan bantuan layanan kesehatan lansia di rumah)



Kolaborasi -



Rujuk ke program terapi fisik atau olahraga, jika perlu Rujuk kepada perawat komunitas, jika perlu Rujuk kepada layanan hak asasi manusia, jika perlu



Dukungan Perlindungan Penganiayaan Pasangan Definisi Memfasilitasi pencegahan dan penanganan terjadinya bahaya fisik, seksual, emosional, dan eksploitasi dari pasangan rumah tangga Tindakan Observasi -



-



-



-



Identifikasi factor risiko terkait kekerasan dalam rumah tangga(mis. Riwayat kekerasan dalam rumah tangga, pelecehan, penolakan, kritik berlebihan, perasaan tidak berharga, kemiskinan, pengangguran, ketergantungan finansial, perselingkuhan) Identifikasi riwayat kekerasan dalam rumah tangga kekerasan dalam rumah tangga (mis. Banyak luka cedera, gejala, sometik, multiple, sakit perut kronis sakit kepala kronis, nyeri panggul, kecemasan, depresi, sindrom stress pasca trauma, dan gangguan, kejiwaan lainnya) Identifikasi tanda dan gejala kekerasan fisik(mis. Banyak luka dalam berbagai tahap penyembuhan; laserasi yang tidak dapat dijelaskan, memar, pada lengan bawah,; gigitan manusia) Identifikasi tanda dan gejala kekerasan seksual(mis. Adanya air mani/darah kering, lika pada genita luar, perubaham perilaku atau kesehatan dramatis tanpa diketahui etiologinya) Identifikasi tanda dan gejala kekerasan emosional(mis. Harga diri rendah, depresi, malu dan mengalah, perilaku, terlalu hati hati di sekitar pasangan) Identifikasi tanda dan gejala eksploitasi (mis. Kebutuhan dasar tersedia tidak memadai padahal sumber memadai, perampasan barang barang pribadi, hilangnya jaminan sosial yang tidak dapat dijelaskan, kurangnya pengetahuan tentang keuangan pribadi atau masalah hukum) Identifikasi penjelasan penyebab luka yang tidak konsisten



-



Identifikasi kesesuaian antara jenis cedera dan gambaran penyebabnya Identifikasi pemanfaatan sumber daya masyarakat untuk pencegahan kekerasan Identifikasi interaksi pasangan(mis. Catatan waktu dan lama kunjungan pasangan selama rawat inap, reaksi pasangan yang sedikit atau berlebihan) Identifikasi adanya kepatuhan ekstrim pada pasangan seperti pasrah pada prosedur rumah sakit Identifikasi kemunduran progresif keadaan fisik dan emosional Identifikasi adanya kunjungan berulang ke klinik, ruang gawat darurat, atau medis karena masalah kecil



Terapeutik -



Lakukan wawancara dengan pasien atau orang lain yang mengetahui dugaan kekerasan tanpa dihadiri pasangannya Dokumentasikan bukti kekerasan fisik atau seksual menggunakan alat perekam dan foto standar Dengarkan dengan baik saat mulai membicarakan masalahnya Buat rencana untuk mencatat dimana diduga terjadi kekerasan Tegaskan secara positif bahwa diri pasien berharga Dukung korban untuk mengambil tindakan dan melakukan perubahan untuk mencegah terjadi kekerasan lebih lanjut Fasilitasi pasien dan keluarga dalam mengembangkan strategi mengatasi stress Diskusikan dengan pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi kekuatan dan kelemahan hubungan Buat rencana keselamatan yang digunakan jika terjadi kekerasan Laporan situasi dimana diduga terjadi penganiayaan sesuai undang-undang yang berlaku



Edukasi -



Anjurkan rawat inap untuk pemeriksaan dan penyelidikan lebih lanjut, jika perlu Anjurkan mengekspresikan kekhawatiran dan perasaan termasuk ketakutan, rasa bersalah, rasa malu, dan menyalahkan diri sendiri Informasikan mengenai penampungan korban kekerasan dalam rumah tangga, jika perlu



Kolaborasi -



Rujuk pasien yang beresiko kekerasan atau mengalami kekerasan kepada spesialis dan/atau layanan yang sesuai(mis. Ners spesialis komunitas, layanan hak asasi manusia, konseling, bantuan hukum)



Dukungan Proses Berduka



Definisi Memfasilitasi menyelesaikan proses berduka terhadap kehilangan yang bermakna Tindakan Observasi -



Identifikasi kehilangan yang dihadapi Identifikasi proses berduka yang dialami Identifikasi sifat keterikatan pada benda yang hilang atau orang yang meninggal Identifikasi reaksi awal terhadap kehilangan



Terapeutik -



Tunjukan sikap menerima dan empati Motivasi agar mau mengungkapkan perasaan kehilangan Motivasi untuk menguatkan dukungan keluarga atau orang terdekat Fasilitasi melakukan kebiasaan sesuai dengan budaya, agama, dan norma sosial Fasilitasi mengekspresikan perasaan dengan cara yang nyaman(mis. Membaca buku, menulis, menggambar, atau bermain) Diskusikan strategi koping yang dapat digunakan



Edukasi -



Jelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa sikap mengingkari, marah, tawar menawar, sepresi dan menerima adalah wajar dalam menghadapi kehilangan Anjurkan mengidentifikasi ketakutan terbesar pada kehilangan Anjurkan mengekspresikan perasaan tentang kehilangan Anjurkan melewati proses berduka secara bertahap



Dukungan Proses Berduka : Kematian Perinatal Definisi Memfasilitasi proses berduka orang tua terhadap kematian perinatal Tindakan Observasi -



Identifikasi reaksi awal terhadap kematian bayi



Terapeutik -



Lakukan kebiasaan kelahiran anak sesuai agama dan budaya(mis. Mengazankan)



-



Berikan peralatan bayi termasuk catatan kelahiran anak(mis. Stampel kaki dan tangan, foto, perlengkapan bayi ) Libatkan orangtua dalam penyelnggaran jenazah bayi Pindahkan bayi ke kamar jenazah Persiapkan jenazah untuk dibawa oleh keluarga ke rumah duka Diskusikan pengambilan keputusan yang diperlukan(mis. Otopsi, konseling genetic) Diskusikan karakteristik berduka normal dan abnormal, termasuk prsipitasi perasaan



Edukasi -



Informasikan bentuk bayi berdasarkan usia gestasi dan lamanya kematian Informasikan kelompok pendukung yang ada, jika perlu Anjurkan orang tua menggendong bayinya saat akan meninggal, jika perlu Anjurkan keluarga melihat, menggendong dan bersama bayi selama yang diinginkan



Kolaborasi -



Rujuk kepada tokoh agama(mis. Ustadz, pendeta), pelayanan sosial dan konselor, jika perlu



Dukungan Sibling Definisi Memfasilitiasi saudara kandung untuk berdaptasi dengan kondisi saudaranya yang sakit/kondisi kronis/berkebutuhan khusus Tindakan Obsevasi -



Identifikasi pemahamam sibling tentang kondisi saudaranya Monitor respon sibling terhadap kesulitan adaptasi dengan kondisi saudaranya(mis. Sensitif, menarik diri, stress)



Terapeutik -



Motivasi orang tua berbicara pada sibling tentang kondisi saudaranya secara jujur Libatkan orang tua saat memberikan informasi kondisi saudaranya Fasilitasi komunikasi antara sibling dan saudaranya Fasilitasi sibling untuk menjenguk saudaranya yang dirawat Fasilitasi orang tua untuk mengatur kebutuhan sibling di rumah Fasilitasi sibling untuk melihat perbedaan antara kesamaan antara dirinya dan saudaranya



-



Berikan kesempatan bertemu dengan sesama sibling yang memiliki masalah yang sama Berikan pujian telah bersabar, telah berkorban, atau telah membantu Komunikasikan kondisi sibling ke perawat sekolah dan guru untuk memberikan dukungan, jika perlu Gunakan media untuk memfasilitasi sibling yang tidak bisa bertemu saudaranya(mis. Telepon, foto, video)



Edukasi -



Informasikan sibling tentang kondisi saudaranya Informasikan sibling bahwa dia bukan penyebab kondisi yang dialami saudaranya



Dukungan Spiritual Definisi Memfasilitasi peningkatan perasaan seimbang dan terhubung dengan kekuatan yang lebih besar Tindakan Observasi -



Identifikasi perasaan khawatir, kesepian dan ketidakberdayaan Identifikasi pandangan tentang hubungan antara spiritual dan kesehatan Identifikasi harapan dan kekuatan pasien Identifikasi ketaatan dalam beragama



Terapeutik -



Berikan kesempatan mengekspresikan perasaan tentang penyakit dan kematian Berikan kesempatan mengekspresikan dan meredakan marah secara tepat Yakinkan bahwa perawat bersedia mendukung selama masa ketidakberdayaan Sediakan privasi dan waktu tenang untuk aktivitas spiritual Diskusikan keyakinan tentang makna dan tujuan hidup, jika perlu Fasilitasi melakukan kegiatan ibadah



Edukasi -



Anjurkan berinteraksi dengan keluarga, teman, dan/atau orang lain Anjurkan berpartisipasi dalam kelompok pendukung Anjurkan metode relaksasi, meditasi, dan imajinasi terbimbing



Kolaborasi -



Atur kunjungan dengan rohaniawan(mis. Ustadz, pendeta, room, biksu)



Dukungan Sumber Finansial Definisi Memfasilitasi pengelolaan sumber keuangan secara tepat untuk mendukung perawatan dan Kesehatan Tindakan Observasi -



Identifikasi penggunaan sumber daya keuangan sesuai dengan sumber dana yang dimiliki Identifikasi fasilitas yang dapat dipergunakan setelah pemulangan Identifikasi efisiensi dan efektivitas penggunaan jaminan Kesehatan



Terapeutik -



Lakukan advokasi terkait pembiayaan sesuai dengan kebijakan institusi Lakukan pencatatan setiap aktivitas pembiayaan Fasilitasi kuangan mediskusikan upaya memperoleh sumber pembiayaan



Edukasi -



Jelaskan tujuan dan prosedur pengurusan penjaminan biaya(mis. BPJS, JKN) Informasikan pembiayaan pelayanan perawatan Informasikan jaminan yang dapat digunakan



Dukungan Tanggung Jawab Pada Diri Sendiri Definisi Memfasilitasi agar dapat bertanggung jawab atas perilaku sendiri dan konsekuensi yang ditimbulkannya Tindakan



Observasi -



Identifikasi persepsi tentang masalah kesehatan Monitor pelaksanaan tanggung jawab



Terapeutik -



Berikan kesempatan merasakan memiliki tanggung jawab Tingkatkan rasa tanggung jawab atas perilaku sendiri Hindari perdebatan atau tawar-menawar tentang perannya diruang perawat Berikan penguatan dan umpan balik positif jika melaksanakan tanggung jawab atau mengubah perilaku



Edukasi -



Diskusikan tanggung jawab terhadap profesi pemberi asuahan Diskusikan konsekuensi tidak melaksanakan tanggung jawab



Dukungan Tidur Definisi Memfasilitasi siklus tidur dan terjaga yang teratur Tindakan Observasi -



Identifikasi pola aktivitas dan tidur Identifikasi faktor pengganggu tidur(fisik dan/atau psikologis) Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur(mis. Kopi, the, alcohol, makan mendekati waktu tidur, minum banyak air sebelum tidur) Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi



Terapeutik -



Modifikasi lingkungan(mis. Pencahayaan, kebisingan, suhu, matras dan tempat tidur) Batasi waktu tidur siang, jika perlu Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur Terapkan jadwal tidur rutin Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan(mis. Pijat, pengatur posisi, terapi akuprosedur) Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau tindakan untuk menunjang siklus tidur terjaga



Edukasi



-



Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur Anjurkan menghindari makanan/minuman yang mengganggu tidur Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak mengandung supresor terhadap tidur REM Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap gangguan pola tidur(mis. Psikologis, gaya hidup, sering berubah shift bekerja) Ajarkan relaksasi oto autogenetik atau cara nonfarmakologi lainnya



Dukungan Ventilasi Definisi Memfasilitasi dalam mempertahankan pernapasan spontan untuk memaksimalkan pertukaran gas di paru-paru Tindakan Observasi -



Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas Identifikasi efek perubahan sosial terhadap status pernapasan Monitor status respirasi dan oksigenasi(mis. Frekuensi dan kedalaman napas, penggunaan obat bantu napas, bunyi napas tambahan, siturasi oksigen)



Terapeutik -



Pertahankan kepatenan jalan napas Berikan posisi semi fowler atau fowler Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan(mis. Nasal kanul, masker wajah, masker rebreating atau non rebreating) Gunakan bag-valve mask, jika perlu



Edukasi -



Ajarkan melakukan teknik relaksasi napas dalam Ajarkan mengubah posisi secara mandiri Ajarkan teknik batuk efektif



Kolaborasi -



Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika perlu



Dukungan Visitasi



Definisi Memfasilitasi tim kesehatan untuk mengunjungi pasien di ruang rawat Tindakan Observasi -



Identifikasi pasien dengan menanyakan minimal dua identitas(mis. Nama lengakap, tanggal lahir)



Terapeutik -



Perkenalkan diri pada pasien Pastikan tim kesehtan yang datang merupakan tim yang menangani pasien Dengarkan respon yang disampaikan pasien Damping pasien selama visite Fasilitasi penerapan rekomendasi yang berbasis bukti untuk menyelesaikan masalah kesehatan Dokumentasikan hasil visite pada catatan terintegrasi



Edukasi -



Anjurkan pasien dan keluarga untuk bertanya jika masih ada hal-hal yang belum dimengerti Informasikan perkembangan hasil visite kejadian/masalah



Edukasi Aktrivitas/Istirahat Definisi Mengajarkan pengaturan aktivitas dan istirahat Tindakan Observasi -



Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi



Terapeutik -



Sediakan materi dan media pengatur aktivitas dan istirahat Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk bertanya



Edukasi -



Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas fisik/olahraga secara rutin Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok, aktivitas bermain atau aktivitas lainnya



-



Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan istirahat Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat(mis. Kelelahan, sesak, napas saat aktivitas) Ajarkan cara mengidentifikasi target dan jenis aktivitas sesuai kemampuan



Edukasi I.12363



Alat



Bantu



Dengar



Definisi Mengajarkan pengaturan aktivitas dan istirahat Tindakan Observasi - Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi - Periksa telinga yang memerlukan alat bantu dengar Terapeutik - Sediakan materi dan media alat bantu dengar - Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan - Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk bertanya Edukasi - Anjurkan membersihkan serumen jika menutupi liang telinga - Anjurkan mensejajarkan bagian ujung alat bantu dengar dengan telinga - Anjurkan memutar ujung alat bantu dengar ke depan dan masukkan kebagian saluran telinga - Anjurkan menyesuaikan volume dengan kebutuhan pasien



Edukasi I.12364 Definisi



Analgesia



Terkontrol



Memberikan informasi cara pengendalian nyeri dengan agen analgesik yang terkontrol Tindakan Observasi - Identifikasi kesiapan, kemampuan menerima informasi dan persepsi terhadap nyeri - Identifikasi tingkat nyeri dan dosis pemberian opioid - Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga dalam menggunakan analgesia terkontrol Terapeutik - Pesiapkan alat – alat PCA - Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan penjelasan tentang analgesia terkontrol Edukasi - Jelaskan alasan, waktu dan cara pemberian analgesia terkontrol - Jelaskan efek samping dari pemberian opioid berlebihan - Jelaskan tindakan yang harus dilakukan saat mengalami penurunan kesadaran (mis. stop PCA, hubungi rumah sakit atau petugas kesehatan, tinggikan kepala 30 derajat) - Ajarkan cara mengidentifikasi keefektifan dari analgesia (mis. penurunan skala nyeri) - Informasikan untuk menghubungi tenaga kesehatan jika mengalami kesulitan dalam mengatur dosis alat PCA - Demonstrasikan cara mengatur dosis analgesia terkontrol - Demonstrasikan cara mencatat dosis dan efektifitas pengobatan



Edukasi I.12365



Berat



Badan



Efektif



Definisi Memberikan informasi tentang berat badan dan persentase lemak tubuh yang optimal Tindakan Observasi - Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik - Sediakan materi dan media edukasi - Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan - Beri kesempatan pada keluarga untuk bertanya Edukasi - Jelaskan hubungan asupan makanan, latihan, peningkatan dan penurunan berat badan - Jelaskan kondisi medis yang dapat mempengaruhi berat badan - Jelaskan risiko kondisi kegemukan (overweight) dan kurus (underweight) - Jelaskan kebiasaan, tradisi dan budaya, serta faktor genetik yang mempengaruhi berat badan - Ajarkan cara mengelola berat badan secara efektif



Edukasi



Berhenti



Merokok



I.12366 Definisi Memberikan informasi terkait dampak merokok dan upaya untuk berhenti merokok. Tindakan Observasi - Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik - Sediakan materi dan media edukasi



- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan - Beri kesempatan pada keluarga untuk bertanya Edukasi - Jelaskan gejala fisik penarikan nikotin (mis. sakit kepala, pusing , mual, dan insomnia) - Jelaskan gejala berhenti merokok (mis. mulut kering, batuk, tenggorokan gatal) - Jelaskan aspek psikososial yang mempengaruhi perilaku merokok - Informasikan produk pengganti nikotin (mis. permen karet, semprotan hidung, inhaler) - Ajarkan cara berhenti merokok



Edukasi



Dehidrasi



I.12367 Definisi Mengajarkan pengelolaan kekurangan cairan dan elektrolit Tindakan Observasi - Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi Terapeutik - Persiapkan materi, media dan alat formulir balans cairan - Tentukan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan pasien dan keluarga - Berikan kesempatan pasien dan keluarganya bertanya Edukasi - Jelaskan tanda dan gejala dehidrasi - Anjurkan tidak hanya minum air saat haus, jika sedang berolahraga atau beraktivitas berat



- Anjurkan memperbanyak minum - Anjurkan memperbanyak mengkonsumsi buah yang mengandung banyak air (mis. semangka, pepaya) - Anjurkan cara pemberian oralit, jika perlu - Anjurkan menilai status hidrasi berdasarkan warna urine



Edukasi



Dialisis



Peritoneal



I.12368 Definisi Mengajarkan cara melakukan pengeluaran produk metabolisme tubuh melalui membran peritoneal secara mandiri Tindakan Observasi - Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi - Monitor keberhasilan pasien melakukan peritoneal dialisis Terapeutik - Persiapkan materi, media dan alat peraga peritoneal dialisis - Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan - Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya Edukasi - Jelaskan tentang pengendalian infeksi (cuci tangan dan prinsip steril) dalam pelaksanaan peritoneal dialisis - Jelaskan pengendalian tujuan dan masalah/komplikasi peritoneal dialisis (mis. kemerahan, bengkak, cairan peritoneal tidak keluar) - Jelaskan cara memonitor cairan masukdan keluar peritoneal dialisis - Demonstrasikan prosedur peritoneal dialisis langsung pada pasien



- Instrusikan pasien/keluarga menjelaskan dan meredemonstrasikan kembali prosedur peritoneal dialisis



Edukasi



Diet



I.12369 Definisi Mengajarkan jumlah, jenis dan jadwal asupan makanan yang diprogramkan Tindakan Observasi - Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi - Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini - Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan masa lalu - Identifikasi persepsi pasien dan keluarga tentang diet yang di programkan - Identifikasi keterbatasan finansial untuk menyediakan makanan Terapeutik - Persiapkan materi, media dan alat peraga - Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan - Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya - Sediakan rencana makan tertulis , jika perlu Edukasi - Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap kesehatan - Informasikan makanan yang diperbolehkan dan dilarang - Informasikan kemungkinan interaksi obat dan makanan, jika perlu - Anjurkan mempertahankan posisi semi Fowler (30-45 derajat ) 20-30 menit setelah makan - Anjurkan mengganti bahan makanan sesuai dengan diet yang diprogramkan - Anjurkan melakukan olahraga sesuai toleransi - Anjarkan cara membaca label dan memilih mekanan yang sesuai



- Anjarkan cara merencanakan makanan yang sesuai program - Rekomendasikan resep makanan yang sesuai dengan diet, jika perlu koloborasi - Rujuk ke ahli gizi dan sertakan keluarga, jika perlu



Edukasi Edema I.12370 Definisi Memberikan informasi penanganan dan pencegahan penumpukan cairan baik pada ekstremitas maupun seluruh tubuh Tindakan Observasi - Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi - Monitor kemampuan dan pemahaman pasien dan keluarga setelah edukasi Terapeutik - Persiapkan materi, media edukasi (mis. formulir balans cairan) - Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan pasien dan keluarga - Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya Edukasi - Jelaskan tentang definisi, penyebab (penurunan fungsi ginjal, hipoalbuminemia, gagal jantung, retensi natrium), gejala dan tanda edema (kenaikan BB yang drastis, penurunan output urine, albumin darah kurang dari normal, pitting edema) - Jelaskan cara penanganan dan pencegahan edema (mis. timbang BB tiap hari, balans cairan, obat diuretik, diet tinggi protein, diet rendah garam, antihipertensi) - Instruksikan pasien dan keluarga untuk menjelaskan kembali definisi, penyebab, gejala dan tanda, penanganan dan pencegahan edema



Edukasi I.12371



Efek



Samping



Definisi Memberikan informasi untuk meminimalkan efek samping dari farmakologis yang diprogramkan



Obat



agen



Tindakan Observasi - Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi Terapeutik - Persiapkan materi dan media edukasi - Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan pasien dan keluarga - Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya Edukasi - Jelaskan tujuan obat diberikan - Jelaskan indikasi dan kontra indikasi obat yang akan dikomsumsi - Jelaskan cara kerja obat secara umum - Jelaskan dosis, cara kerja obat secara umum - Jelaskan tanda dan gejala bila obat yang dikomsumsi tidak cocok untuk pasien - Jelaskan reaksi alergi yang memungkinkan timbul saaat atau setelah obat dikomsumsi membahayakan hidup pasien - Anjurkan melihat tanggal kadaluarsa obat yang akan dikomsumsi - Anjurkan melihat kondisi fisik obat sebelum dikomsumsi -Anjurkan untuk segera ke fasilitas kesehatan terdekat jika reaksi obat yang dikomsumsi membahayakan hidup pasien - Anjarkan cara mengatasi reaksi obat yang tidak diinginkan



Edukasi



Fisoterapi



Dada



I.12372 Definisi Mengajarkan memobilitasasi sekresi jalan napas melalui perkusi, getaran, dan drainase posturnal Tindakan Observasi - Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi Terapeutik - Persiapkan materi dan media edukasi - Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan pasien dan keluarga - Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya Edukasi - Jelaskan kontraindikasi fisoterapi dada (mis. eksaserbasi PPOKakut, osteoporosis) - Jelaskan tujuan dan prosedur fisoterapi dada - Jelaskan segmen paru-paru yang mengandung sekresi berlebihan - Jelaskan cara modifikasi posisi agar dapat mentolerir posisi yang ditentukan - Jelaskan alat perkusi pneumatik , akustik, atau listrik yang digunakan, jika perlu - Jelaskan cara menggerakan tangan kaku, di daerah yang akan dikeringkan saat pasien menghisap atau batuk 3-4 kali - Anjurkan menghindari perkusi pada tulang belakang, ginjal, payudarah wanita, insisi, dan tulang rusuk yang patah - Ajarkan mengeluarkan sekresi melalui penapasan dalam - Ajarkan batuk selama dan setelah prosedur - Jelaskan cara memantau efektifitas prosedur (mis. oksimetri nadi, tanda vitalm, dan tingkat kenyamanan)



Edukasi



Hemodialisis



I.12373 Definisi Memberikan informasi tentang proses pembersihan darah untuk meningkatkan efektifitas terapi dan meminimalkan kemungkinan komplikasi Tindakan Observasi - Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi Terapeutik - Persiapkan materi, media dan alat peraga hemodialisis - Buat media dan format evaluasi hemodialisis - Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan pasien dan keluarga - Lakukan modifikasi proses pendidikan kesehatan sesuai kebutuhan - Berikan kesempatan pasien dan keluarga untuk bertanya dan mengemukakan perasaanya Edukasi - Jelaskan pengertian, tanda dan gejala, dampak, diet, hal-hal yang harus diperhatikan pasien gagal ginjal - Jelaskan manfaat memonitor intake dan output cairan - Ajarkan cara memantau kelebihan volume cairan (mis. pitting edema, kenaikan berat badan 1kg = 1 L air, sesak napas) - Jelaskan pentingnya dukungan keluarga



Edukasi



Infertilitas



I.12374 Definisi Memberikan informasi pada pasien dan pasangan tentang ketidaksuburan



Tindakan Observasi - Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi - Identifikasi tingkat pengetahuan - Identifikasi pengalaman selama prosedur pemeriksaan infertilitas Terapeutik - Jadwalkan pengajaran dengan pasangan - Siapkan media dan alat bantu yang diperlukan - Fasilitas menentukan masa ovulasi melalui basal suhu tubuh, perubahan sekresi vagina, dan indikator fisiologis lainnya - Siapkan pasien secara fisik dan psikologis untuk pemeriksaan ginekologi Edukasi - Jelaskan siklus reproduksi wanita, jika perlu - Jelaskan tujuan prosedur pemeriksaan infertilitas - Jelaskan infertilitas dan penanganannya - Jelaskan efek infertilitas pada hubungan pasangan - Informasikan pusat layanan infertilitas



Edukasi



Irigasi



Kandung



Kemih



I.12375 Definisi Memberikan informasi tentang irigasi kendung kemih Tindakan Observasi - Identifikasi kesiapan dan kemapuan pasien dan keluarga menerima informasi Terapeutik



- Persiapkan materi, media dan alat peraga irigasi kandung kemih - Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai program yang telah disepakati oleh pasien dan keluarga - Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya Edukasi - Jelaskan definisi, indikasi, tujuan dan manfaat irigasi kandung kemih - Jelaskan tentang pengendalian infeksi dan keamanan pasien (cuci tangan dan prinsip steril) - Demonstrasikan teknik cuci tangan aseptik - Anjurkan meredemonstrasikan teknik cuci tangan aseptik - Jelaskan alat- alat, bahan – bahan dan prosedur irigasi kandung kemih - Demonstrasikan prosedur irigasi kandung kemih dan pemantaun keseimbangan cairan - Jelaskan kemungkinan masalah – masalah yang dapat timbul dan solusinya selama irigasi kendung kemih - Anjurkan meredemonstrasikan irigasi kandung kemih - Anjurkan menghubungi perawat jika mengalami komplikasi irigasi kandung kemih



Edukasi Irigasi Kolostomi 12376



I.



Definisi Mengajarkan cara merawat dan membersihkan kolon dan feses melalui lubang buatan Tindakan Observasi - Identifikasi kebutuhan irigasi kolostomi - Identifikasi kesiapan pasien dan keluarga menerima informasi



- Monitor keberhasilan dan kemampuan pasien dan keluarga dalam irigasi kolostomi Terapeutik - Persiapkan materi, media dan alat – alat (mis. set infus, cairan irigasi, sarung tangan, dan kantung kolostomi dan peralatan yang dibutuhkan lainnya - Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan - Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi - Jelaskan definisi, prosedur, indikasi, kontraindikasi irigasi kolostomi - Jelaskan prinsip – prinsip pencegahan infeksi (mis. cuci tangan, penggunaan sarung tangan) - Jelaskan tindakan yang harus dilakukan jika pada proses irigasi didapatkan kram abdomen yaitu menurunkan kecepatan tetesan cairan irigasi - Jelaskan feses akan keluar sekitar 40 – 60menit setelah cairan irigasi masuk - Jelaskan cara mencatat tindakan tindakan yang dilakukan dan diperhatikan warna dan kondisi stoma dan kulit peristoma, catat warna, konsistensi dan jumlah feses yang kelur - Anjurkan melakukan irigasi kolostomi di kamar mandi dengan kloset duduk , jika diperlukan - Demonstrasikan cara melakukan irigasi kolostomi (meliputi letak gantungan infus, irigasi ke dengan air hangat, hindari adanya udara, cara memasukkan selang irigasi ke stoma, ketinggian air irigasi, hindari adanya udara dalam selang, letak kantung irigasi tepat dilubang kloset, alirkan air yang cukup sekitar 10-15 menit) - Demonstrasikan cara membersihkan area stoma dan memasang kembali kantung stoma



Edukasi I.12377 Definisi



Irigasi



Urostomi



Mengajarkan cara melakukan irigasi urostomi secara mandiri Tindakan Observasi - Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi - Monitor keberhasilan melakukan irigasi urostomi Terapeutik -



Siapkan materi, media dan alat-alat untuk menjelaskan irigasi urostomi Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan pasien dan keluarga



Edukasi -



Jelaskan tentang definisi dan tujuan irigasi urostomi Jelaskan tanda-tanda urosomi tersumbat (mis. tidak ada urine, nyeri abdomen) Jelaskan frekuensi irigasi urostomi Jelaskan cara memantau haluaran urine Demonstrasikan prosedur irigasi urostomi Ajarkan teknik mencuci tangan aseptik dan pengendalian infeksi Anjurkan merekomendasikan cuci tangan aseptik Anjurkan melakukan irigasi urostomi secara tepat



Edukasi I.12378



Keamanan



Anak



Definisi Memberikan informasi mengenai keamanan dan pencegahan cedera pada anak. Tindakan Observasi -



Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi



Terapeutik -



Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan Berikan kesempatan untuk bertanya



Edukasi



-



Anjurkan memantau anak saat berada di tempat yang berisiko (mis. luar rumah, balkon, kolam renang) Anjurkan menutup sumber listrik yang dapat dijangkau Anjurkan mengatur perabotan rumah tangga Anjurkan memilih mainan yang sesuai dengan usia anak dan tidak berbahaya Anjurkan menyimpan benda berbahaya (mis. pisau, benda tajam lainnya) dan cairan berbahaya (mis. pembersih lantai, deterjen) di tempat yang jauh dari jangkauan Anjurkan memberikan pembatas pada area dapur, kamar mandi, kolam Jelaskan kepada orang tua dan anak tentang bahaya lalu lintas Ajarkan penggunaan sabuk pengaman saat berkendara Jelaskan keamanan bersepeda pada anak (mis. menggunakan helm; menggunakan sabuk sesuai usia) Anjurkan penggunaan stoller (kursi dorong anak), kursi khusus anak dengan aman Anjurkan tidak meletakkan anak pada tempat tidur yang tinggi Ajarkan anak tindakan yang dilakukan saat merasa dirinya dalam bahaya (mis. meminta bantuan orang dewasa, berteriak, segera berlari).



Edukasi I.12379



Keamanan



Bayi



Definisi Menyediakan informasi dan dukungan terhadap pencegahan cedera pada bayi. Tindakan Observasi -



Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi



Terapeutik -



Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan Berikan kesempatan untuk bertanya



Edukasi -



Anjurkan selalu mengawasi bayi Anjurkan tidak meninggalkan bayinya sendirian Anjurkan menjauhkan benda yang berisiko membahayakan bayi (mis. kantung plastik, karet, tali, kain, benda-benda kecil, benda tajam , pembersih lantai) Anjurkan memasang penghalang pada sisi tempat tidur



-



Anjurkan menutup sumber listrik yang terjangkau oleh bayi Anjurkan mengatur perabotan rumah tangga di rumah Anjurkan memberikan pembatas pada area berisiko (mis. dapur, kamar mandi, kolam) Anjurkan menggunakan kursi dan sabuk pengaman khusus bayi saat berkendara Anjurkan penggunaan sabuk pengaman pada stroller (kursi dorong bayi), kursi khusus bayi dengan aman Anjurkan tidak meletakkan bayi pada tempat tidur yang tinggi



Edukasi I.12380



Kelompok



Definisi Memberikan informasi di dalam kelompok untuk memecahkan masalah kesehatan fisik dan mental Tindakan Observasi -



Identifikasi kebutuhan kesehatan setiap kelompok sebagai individu dan anggota kelompok dengan segala aspek dan latar belakang kesehatannya



Terapeutik -



Tempatkan kelompok sesuai dengan potensi yang dimiliki Fasilitasi kelompok mengatasi masalah kesehatan yang dihadapi Identifikasi perbaikan program dan program layanan kesehatan



Edukasi -



Informasikan kesehatan yang dibutuhkan kelompok



Kolaborasi -



-



Konsultasikan kepada pimpinan, pengambil kebijakan, organisasi pemerintah agar dapat memberikan dukungan masksimal, kemudahan perlindungan pada upaya kesehatan sebagai upaya penyadaran kelompok masyarakat terhadap kesehatan. Kolaborasikan individu-individu, kelompok-kelompok atau organisasiorganisasi untuk pencapaian pemenuhan kebutuhan kesehatan dan berkomitmen umtuk selalu mengupayakan promotif dan preventif



Edukasi



Keluarga



Berencana



I.12381 Definisi Memberikan informasi dan memfasilitasi ibu dan pasangan dalam penggunaan alat kontrasepsi untuk mengatur jarak kelahiran Tindakan Observasi -



Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Identifikasi pengetahuan tentang alat kontrasepsi



Terapeutik -



Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan Berikan kesempatan umtuk bertanya Lakukan penapisan pada ibu dan pasangan untuk penggunaan alat kontrasepsi Lakukan pemeriksaan fisik Fasilitasi ibu dan pasangan dalam mengambil keputusan menggunakan alat kontrasepsi Diskusikan pertimbangan agama, budaya, perkembangan, sosial ekonomi terhadap pemilihan alat kontrasepsi



Edukasi -



Jelaskan tentang sistem reproduksi Jelaskan metode-metode alat kontrasepsi Jelaskan aktivitas seksualitas setelah mengikuti program KB



Edukasi I.12382



Kemoterapi



Definisi Mengajarkan pasien dan keluarga untuk memahami cara kerja dan mengurangi efek samping agen antineoplasma Tindakan Observasi -



Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi



Terapeutik -



Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan Berikan kesempatan untuk bertanya



Edukasi -



Jelaskan efek obat-obatan antineoplasma pada sel-sel melignan Ajarkan pasien dan keluarga mengenai efek pada fungsi sumsum tulang, folikel rambut, fungsi seksual dan toksisitas organ Ajarkan pasien dan keluarga cara mencegah infeksi (mis. menghindari keramaian, memelihara kebersihan dan cuci tangan) Anjurkan melaporkan gejala demam, menggigil, mimisan, lebam-lebam, tinja berwarna merah tua/hitam Anjurkan menghindari penggunaan produk aspirin



Edukasi I.12383



Kesehatan



Definisi Mengajarkan pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih serta sehat Tindakan Observasi -



Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat



Terapeutik -



Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan Berikan kesempatan untuk bertanya



Edukasi -



Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat



Edukasi I.12384



Keselamatan



Lingkungan



Definisi Mengajarkan persiapan lingkungan fisik yang mendukung keamanan Tindakan



Observasi -



Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Identifikasi kebutuhan keselamatan berdasarkan tingkat fungsi fisik, kognitif dan kebiasaan Identifikasi bahaya keamanan di lingkungan (mis. fisik, biologi, dan kimia)



Terapeutik -



Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan Berikan kesempatan untuk bertanya



Edukasi -



Anjurkan menghilangkan bahaya lingkungan Anjurkan menyediakan alat bantu (mis. pegangan tangan, keset anti slip) Anjurkan menggunakan alat pelindung (mis. restrain, rel samping, penutup pintu, pagar, pintu gerbang) Informasikan nomor telepon darurat Anjurkan melakukan program skrining lingkungan (mis. timah, radon) Ajarkan individu dan kelompok berisiko tinggi tentang bahaya lingkungan



Kolaborasi -



Kolaborasi dengan pihak lain untuk meningkatkan keamanan lingkungan



Edukasi I.12385



Keselamatan



Rumah



Definisi Mengajarkan pengelolaan rumah untuk meningkatkan dan mempertahankan keamanan rumah. Tindakan Observasi -



Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi



Terapeutik -



Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan Berikan kesempatan untuk bertanya



Edukasi



-



Informasikan pentingnya penerangan yang cukup di dalam dan di luar rumah Anjurkan barang pada area yang mudah terjangkau Anjurkan memastikan alat-alat rumah tangga dalam keadaan baik Anjurkan memastikan kabel-kabel terpasang dengan baik di dinding Anjurkan pemasangan alat detektor kebakaran Anjurkan memastikan barang mudah terbakar jauh dari kompor atau pemanas Anjurkan memastikan pemanas air dalam rentang suhu yang dianjurkan atau lebih rendah Anjurkan memastikan pemasangan pegangan tangan di area yang perlu, jika perlu Anjurkan memastikan lantai mandi tidak licin Anjurkan memastikan keset dan karpet lantai rapi dan lantai bebas barang berserakan Ajarkan cara peletakan barang-barang di rumah agar memudahkan dalam bergerak



Edukasi I.12386



Keterampilan



Psikomotor



Definisi Memberikan informasi dan dukungan untuk melakukan keterampilan psikomotor. Tindakan Observasi -



Identifikasi kebutuhan, kesiapan, kemampuan belajar Monitor kemampuan yang telah dicapai



Terapeutik -



Tentukan metodologi pengajaran yang sesuai dengan usia, kemampuan dan kebutuhan Ciptakan lingkungan yang mendukung Berikan petunjuk langkah demi langkah yang jelas Sediakan waktu untuk sesi latihan dan beri jeda istirahat untuk menghindari kelelahan Berikan umpan balik positif atas pencapaian Berikan informasi dalam bentuk tertulis (mis. gambar, diagram), jika perlu Libatkan keluarga



Edukasi



-



Anjurkan melakukan keterampilan satu demi satu Bimbing mengikuti tahapan gerakan yang sesuai Ajarkan keterampilan psikomotor



Edukasi I.12387



Komunikasi



Efektif



Definisi Mengajarkan cara memberikan informasi kepada lawan bicara secara efektif. Tindakan Observasi -



Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi



Terapeutik -



Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan Berikan kesempatan untuk bertanya



Edukasi -



Jelaskan faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan komunikasi efektif Ajarkan cara menyampaikan pesan dengan tepat Ajarkan cara menggunakan komunikasi efektif Ajarkan cara melakukan verifikasi pada pesan yang diterima



Edukasi I.12388



Latihan



Berkemih



Definisi Mengajarkan pasien dan keluarga dalam mencapai kemampuan perkemihan. Tindakan Observasi -



Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi



Terapeutik -



Persiapan materi dan alat peraga latihan berkemih Tentukan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan pasien dan keluarga



Edukasi -



Jelaskan penyebab dan kendala-kendala dalam berkemih Ajarkan metode komunikasi yang digunakan untuk mengekspresikan kebutuhan toileting, pola toileting dan kemampuan toilet berkemih Jelaskan hal-hal yang harus dilakukan untuk mendorong eliminasi normal, pemantauan jatuh, dan keamanan lingkungan toilet Demonstrasikan cara latihan berkemih Anjurkan meredemonstrasikan latihan berkemih



Edukasi I.12389



Latihan



Definisi Mengajarkan aktivitas fisik reguler mengingatkan kebugaran dan kesehatan



untuk



Fisik



mempertahankan



untuk



Tindakan Observasi -



Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi



Terapeutik -



Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan Berikan kesepakatan untuk bertanya



Edukasi -



Jelaskan manfaat kesehatan dan efek fisiologis olahraga Jelaskan jenis latihan yang sesuai dengan kondisi kesehatan Jelaskan frekuensi, durasi, dan intensitas program latihan yang diinginkan Ajarkan latihan pemanasan dan pendinginan yang tepat Ajarkan teknik menghindari cedera saat berolahraga Ajarkan teknik pemanasan yang tepat untuk memaksimalkan penyerapan oksigen selama latihan fisik



Edukasi I.12390



Manajemen



Definisi Mengajarkan pengelolaan suhu tubuh yang lebih dari normal. Tindakan



Demam



Observasi -



Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi



Terapeutik -



Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan Berikan kesempatan untuk bertanya



Edukasi -



Jelaskan cara mengukur suhu tubuh, nadi, pernafasan dan tekanan darah pasien Ajarkan cara memberikan kompres hangat Anjurkan menggunakan selimut hipotermia sesuai kebutuhan Anjurkan menggunakan pakaian yang menyerap keringat Anjurkan intake yang adekuat Ajarkan cara memonitor intake dan output cairan Anjurkan pemberian analgetik, jika perlu



Edukasi I.12391



Manajeman



Nyeri



Definisi Mengajarkan pengelolaan suhu tubuh yang lebih dari normal. Tindakan Observasi -



Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi



Terapeutik -



Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan Berikan kesempatan untuk bertanya



Edukasi -



Jelaskan penyebab, periode, dan strategi meredakan nyeri Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri Anjurkan menggunakan analgenik secara tepat Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri



Edukasi I.12392



Manajemen



Stres



Definisi Mengajarkan pasien untuk mengidentifikasi dan mengelola stres akibat perubahan hidup sehari-hari. Tindakan Observasi -



Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi



Terapeutik -



Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan Berikan kesempatan untuk bertanya



Edukasi -



Ajarkan teknik relaksasi Ajarkan latihan asertif Ajarkan membuat jadwal olahraga teratur Anjurkan tahap menulis jurnal untuk meningkatkan optimisme dan melepaskan beban Anjurkan aktivitas untuk menyenangkan diri sendiri (mis. hobi, bermain musik, mengecat kuku) Anjurkan bersosialisasi Anjurkan tidur dengan baik setiap malam (7-9 jam) Anjurkan tertawa untuk melepas stres dengan membaca atau klip video lucu Anjurkan menjalin komunikasi dengan keluarga dan profesi pemberi asuhan Anjurkan menyusun jadwal terstruktur.



Memberikan informasi dan saran tentang menyusui yang dimulai dari antepartum, intrapartum dan postpartum. Observasi



• Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerimainformasi • Identifikasi tujuan dan keinginan menyusui Terapeutik • Sediakan materi dan media pendidikankesehatan



• Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuaikesepakatan • Berikan kesempatan untukbertanya



• Dukung Ibu meningkatkan kepercayaan diri dalammenyusui • Libatkan sistem pendukung : suami, keluarga, tenaga kesehatan dan masyarakat Edukasi • Berikan konselingmenyusui



• Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu danbayi • Ajarkan 4 (empat) posisi menyusui dan perlekatan (lacth on) denganbenar • Ajarkan perawatan payudara antepartum dengan mengkompres dengan kapas yang telah diberikan minyakkelapa



• Ajarkan perawatan paudara postpartum (mis. Memerah ASI, pijat payudara, pijatoksitosin)



Mengajarkan perilaku untuk meningkatkan rentang gerak, kekuatan otot dan kemampuan bergerak. Observasi



• Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerimainformasi • Identifikasi Indikasi dan kontraindikasimobilisasi • Monitor



kemajuan pasien/keluarga untuk bertanya. Terapeutik • Persiapkan materi, media dan alat-alat bantal, gaitbelt



• Jadwalkan waktu pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan pasien dankeluarga



• Beri



kesempatan pada pasien/keluarga untuk bertanya Edukasi • Jelaskan prosedur, tujuan, Indikasi dan kontraindikasi mobilisasi serta dampakimobilisasi



• Ajarkan cara mengidentifikasi sarana dan prasarana yang mendukung untuk mobilisasi di rumah



• Ajarkan cara mengidentifikasi kemampuan mobilisasi (seperti kekuatan otot, rentanggerak)



• Demonstrasikan cara mobilisasi di tempat tidur (mis. Mekanika tubuh, posisi pasien digesar kearah berlawanan dari arah posisi yang akan dimiringkan, teknik-teknik memiringkan, penempatan posisi bantal sebagaipenyangga)



• Demonstrasikan cara melatih rentang gerak (mis. gerakan dilakukan dengan perlahan, dimulai dari kepala ke ekstremitas, gerakkan semua persendian sesuai rentang gerak normal, cara melatih rentang gerak pada sisi ekstremitas yang parese dengan menggunakan ekstremitas yang normal, frekuensi tiapgerakan)



• Anjurkan pasien/keluarga meredemonstrasikan mobilisasi miring kanan/miring kiri/latihan telahdidemonstrasikan



rentang



gerak



sesuai



yang



Memberikan informasi untuk meningkatkan kemampuan pemenuhan kebutuhan nutrisi. Observasi



• Periksa status gizi, status alergi, program diet, kebutuhan dan kemampuan pemenuhan kebutuhangizi



• Identifikasi kemampuan dan waktu yang tepat menerima informasi Terapeutik



• Persiapkan materi dan media seperti jenis-jenis nutrisi, tabel makanan penukar, cara mengelola, cara menakarmakanan



• Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuaikesepakatan • Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi



• Jelaskan pada pasien dan keluarga alergi makanan, makanan yang harus dihindari, kebutuhan jumlah kalori, jenis makanan yang dibutuhkanpasien



• Ajarkan cara melaksanakan diet sesuai program (mis. makanan tinggi protein, rendah garam, rendahkalori)



• Jelaskan hal-hal yang dilakukan sebelum memberikan makan (mis.



perawatan mulut, penggunaan gigi palsu, obat-obat yang harus diberikan sebelummakan)



• Demonstrasikan cara membersihkanmulut • Ajarkan pasien/keluarga memonitor asupan kalori dan makanan (mis. menggunakan buku harian)



• Ajarkan pasien dan keluarga memantau kondisi kekurangannutrisi • Ajarkan mendemonstrasikan cara memberi makan, menghitung kalori, menyiapkan makanan sesuai program diet.



Menyediakan informasi mengenai pemenuhan kebutuhan nutrisi pada anak. Observasi



• Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik • Sediakan materi dan media pendidikankesehatan



• Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuaikesepakatan • Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi • Jelaskan kebutuhan gizi seimbang padaanak



• Jelaskan pentingnya pemberian makanan mengandung vitamin D dan zat besi pada masa pra pubertas dan pubertas, zat besi terutama pada anak perempuan yangtelah menstruasi



• Anjurkan menghindari Makanan jajanan yang tidak sehat (mis. mengandung pemanisbuatan, pewarna buatan, pengawet, penyedap)



• Ajarkan Ibu mengidentifikasi makanan dengan giziseimbang • Anjurkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) (mis. cuci tangan sebelum dan sesudah makan, cuci tangan dengan sabun setelah ketoilet)



Memberikan informasi dan memberikan dukungan tentang nutrisi dan plastik pemberian nutrisi padabayi. Observasi



• Identifikasi kesiapan dan kemampuan ibu atau pengasuh menerimainformasi • Identifikasi kemampuan ibu atau pengasuh menyediakan nutrisi Terapeutik • Sediakan materi dan media pendidikankesehatan



• Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuaikesepakatan • Berikan kesempatan pada ibu atau pengasuh untuk bertanya Edukasi



• Jelaskan tanda-tanda awal rasa lapar (mis. bayi gelisah,



membuka mulut dan menggeleng-gelengkan kepala, menjulurjulurkan lidah, mengisap jari atautangan)



• Anjurkan menghindari pemberian pemanisbuatan • Anjurkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) (mis. cuci tangan sebelum dan sesudah makan, cuci tangan dengan sabun setelah ketoilet)



• Ajarkan cara memilih makanan sesuai dengan usiabayi • Ajarkan cara mengatur frekuensi makan sesuai usiabayi • Anjurkan tetap memberikan ASI saat bayisakit



Mengajarkan memahami informasi tentang pemberian nutrisi esensial melalui infus yang dimasukkan ke dalam tubuh. Observasi



• Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik • Sediakan materi dan media pendidikankesehatan



• Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuaikesepakatan • Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi



• Jelaskan tujuan dan prosedur pemberian nutrisiparenteral • Jelaskan potensi efek samping dan komplikasi nutrisiparenteral • Jelaskan kemungkinan lebih sedikit buang air besar saat menjalani terapiparenteral



• Jelaskan hal-hal yang harus diperhatikan selama menjalani terapi parenteral (mis. kondisi lokasi akses vena dan keadaanselang)



• Anjurkan memeriksa mulut secara teratur untuk tanda-tanda parotitis, glossitis, dan lesioral.



Memberikan informasi dan dukungan mengasuh anak serta mendukung



perkembangan fisik, psikis, dan sosial berdasarkan tahapan usia. Observasi



• Identifikasi pemahaman orangtua/keluarga tentang membesatkananak • Identifikasi kesiapan orang tua dalam menerima edukasi serta faktorfaktor yang menghambat keberhasilan edukasi (mis. faktor budaya, hambatan bahasa, kurangtertarik) Terapeutik



• Minta orang tua menjelaskan perilakuanak • Dengarkan setiap keluhan dan masalah yang dihadapi orangtua • Fasilitasi orang tua untuk bertanya Edukasi • Ajarkan teknik pengasuhan dan keterampilankomunikasi



• Ajarkan mengidentifikasi sumber dukungankeluarga • Ajarkan



mengidentifikasi sumber stressor keluarga (mis. penyalahgunaan obat/alkohol, kekerasan dalam rumah tangga, konflik ibu, depresi,perceraian)



• Jelaskan tahapan tumbuh kembanganak • Jelaskan pendekatan orang tua yang dapat digunakan untuk membantu secarapositif



anak



mengekspresikan



perasaan



• Jelaskan sikap atau tindakan antisipasi di tahapan usiaanak



Memberikan informasi dan dukungan pengasuhan dan perawatan fisik yang dibutuhkan bayi selama tahun pertama kehidupan. Observasi



• Identifikasi pengetahuan dan kesiapan orang tua belajar tentang perawatan bayi Terapeutik • Berikan panduan tentang perubahan pola tidur bayi selama tahunpertama



• Motivasi orang tua untuk berbicara dan membaca untukbayi • lakukan



kunjungan



rumah



sebagai



program



pemantauan



dan



pendampingan pada orang tua Edukasi • Jelaskan kebutuhan nutrisibayi



• Jelaskan perkembangan gigi dan kebersihan mulut selama tahunpertama • Jelaskan perubahan pola eliminasi pada tahunpertama • Jelaskan keamanan dan pencegahan cedera padabayi • Anjurkan memegang, memeluk, memijat, bermain dan menyentuhbayi • Ajarkan keterampilan merawat bayi barulahir • Ajarkan cara merawat dan mencegah ruampopok • Ajarkan cara stimulasi perkembangan bayi (merujuk pada stimulasi DepkesRI)



Memberikan informasi dan dukungan pada orang tua untuk memahami anak pada tahap remaja. Observasi



• Identifikasi persiapan dan kemampuan orang tua menerimainformasi • Identifikasi faktor yang mempengaruhi program edukasi (mis. nilai budaya, pengalaman negatif pada layanankesehatan) Terapeutik



• Sediakan materi dan media pendidikankesehatan • Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuaikesepakatan • Berikan kesempatan orang tua untukbertanya • Berikan bahan bacaan mengenai remaja Edukasi • Jelaskan tugas atau sasaran perkembangan masaremaja



• Jelaskan pola hubungan antara orang tua danremaja • Jelaskan mekanisme koping yang digunakan oleh remaja (mis.penyangkalan) • Ajarkan fisiologis normal, emosional, kognitif, dan karakteristikremaja • Ajarkan cara berkomunikasi denganremaja • Ajarkan



memberikan mengajarkandisiplin



kehangatan,



mengungkapkan



• Ajarkan mengidentifikasi cara remaja dalam mengelolakemarahan



sayang,



• Ajarkan mengenai sikap-sikap menghadapi perilakuremaja • Ajarkan mengidentifikasi adanya stres keluarga (mis. depresi orang tua, kecanduan narkoba, alkoholisme, pendidikan terbatas, kekerasan dalam rumah tangga, klonflik perkawinan, perceraian)



Memberikan informasi dan dukungan untuk memfasilitasi pemberian perawatan oleh pengasuh. Observasi



• Identifikasi pemahaman dan kesiapan peranpengasuh • Identifikasi



sumber dukungan dan kebutuhan istirahat pengasuh Terapeutik • Berikan dukungan pada pengasuh selama pasien mengalamikemunduran



• Dukung keterbatasan pengasuh dan diskusikan denganpasien • Fasilitasi pengasuh untuk bertanya Edukasi



• Jelaskan dampak ketergantungan anak padapengasuh • Ajarkan pengasuh mengeksplorasi kekuatan dankelemahannya • Ajarkan pengasuh cara memberikan dukungan perawatan diri (mis. mandi, BAB/BAK, berpakaian/berhias,makan/minum)



Mengajarkan pemilihan, penyiapan dan pemberian makanan serta kebutuhan modifikasi diet pada anak. Observasi



• Identifikasi pemahaman orang tua atau keluarga tentang pemilihan jenis makanan sehat yang sesuaiusia Terapeutik



• Sediakan materi dan media pendidikankesehatan • Jadwal kan pendidikan kesehatan sesuaikesepakatan



• Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi • Jelaskan variasi menuseimbang



• Jelaskan pentingnya lingkungan yang kondusif pada saat pemberianmakanan • Jelaskan pentingnya mempertahankan kebersihan mulutanak • Jelaskan pentingnya meningkatkan kesabaran dalam pemberian makanan padaanak



• Anjurkan memberikan pujian atas pencapaian anak dan menghindarihukuman • Ajarkan orang tua mengidentifikasi makanan yang disukai dan tidak disukaianak



• Ajarkan orang tua memilih bahan makanan yang sehat sesuaikebutuhan • Ajarkan orang tua mengidentifikasi makanan dan kebiasaan makananak • Ajarkan orang tua menyajikan makanan secara kreatif danmenarik



Memberikan informasi pemberian nutrisi esensial melalui vena sentral (nutrisi parenteral total) atau vena perifer (nutrisi parenteral persial). Observasi



• Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi terapiparenteral • Identifikasi terapi yang diberikan sesuai untuk usia, kondisi, dosis, kecepatan, danrute



• Identifikasi kebutuhan kalori dan nutrisi Terapeutik • Sediakan materi dan media pendidikankesehatan



• Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan pasien dankeluarga



• Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi • Jelaskan alasan dan tujuan pemberian nutrisiparenteral



• Jelaskan efek terapeutik dan efek samping pemberian nutrisiparenteral • Jelaskan prosedur pemasangan akses nutrisi parenteral dengan menggunakan gambar, jika perlu



• Ajarkan cara pencegahan efek samping nutrisiparenteral • Jelaskan gejala dan tanda yang harus dilaporkan (mis. demam, lokasi insersi merah, bengkak, dan terabapanas)



Mengajarkan tindakan pemeriksaan untuk menentukan status ovarium, uterus, atau janin. Observasi



• Identifikasi indikasi dilakukanpemeriksaan • Identifikasi pengetahuan tentang manfaat dan tujuanpemeriksaan Terapeutik



• Sediakan materi dan media pendidikankesehatan • Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuaikesepakatan • Berikan kesempatan untukbertanya • Siapkan pasien secara fisik danemosional • Libatkan keluarga atau orang terdekat, jika perlu Edukasi • Jelaskan manfaat dan tujuanpemeriksaan



• Jelaskan prosedurpemeriksaan • Jelaskan persiapanpemeriksaan • Jelaskan pentingnya melaksanakan pemeriksaan secara rutin, jikaperlu • Informasikan



pemeriksaan atauketidaknyamanan



i



tidak



menimbulkan



rasa



Mengajarkan pencegahan dan deteksi dini infeksi pada pasien berisiko. Observasi



• Periksa kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik



nyeri



• Siapkan materi, media tentang faktor-faktor penyebab cara identifikasi dan pencegahan risiko infeksi di rumah sakit maupun dirumah



• Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan pasien dankeluarga



• Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi • Jelaskan tanda dan gejala infeksi lokal dansistemik



• Informasikan hasil pemeriksaan laboratorium (mis. leukosit,WBC) • Anjurkan mengikuti tindakan pencegahan sesuaikondisi • Anjurkan membatasipengunjung • Ajarkan cara merawat kulit pada area yangedema • Anjurkan cara memeriksa kondisi luka atau lukaoperasi • Anjurkan kecukupan nutrisi, cairan, danistirahat • Anjurkan kecukupan mobilisasi dan olahraga sesuaikebutuhan • Anjurkan latihan napas dalam dan batuk sesuaikebutuhan • Anjurkan mengelola antibiotik sesuairesep • Ajarkan cara mencucitangan • Ajarkan etikabatuk • Edukasi l.12407



Pencegahan



Jatuh



Definisi Memberikan informasi cara menghindari terjadinya cedera Tindakan Observasi -identifikasi gangguan kognitif dan fisik memungkinkan jatuh -Periksa kesiapan,kemampuan menerima informasi dan persepsi terhadap risiko jatuh Terapeutik -Siapkan materi,media tentang faktor-faktor penyebab,cara identifikasi dan pencegahan risiko jatuh dirumah sakit maupu dirumah



-Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan dengan pasien dan keluarga -Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi -Ajarkan mengidentifikasi perilaku dan factor yang berkontribusi terhadap risiko jatuh dan cara mengurangi semua factor risiko -Ajarkan mengidentifikasi tingkat kelemahan,cara berjalan dan keseimbangan -Anjurkan meminta bantuan saat ingin menggapai sesuatu yang sulit -Jelaskan pentingnya alat bantu jalan untuk mencehan jatuh seperti tonkat,walker ataupun kruk -Jelaskan pentingnya handrail pada tangga,kamar mandi dan area jalan dirumah -Anjurkan menghindari objek (mis.lemari,tangga,kursi tinggi)



yang



membuat



anak-anak



dapat



manjat



-Ajarkan memodifikasi area-area yang membahayakan dirumah



Edukasi l.12408



Pencegahan



Luka



Tekan



Definisi Memberikan informasi cara menghindari terjadinya kerusakan keutuhan kulit/jaringan akibat penekanan pembuluh darah dan jaringan Tindakan Obsevasi -Identifikasi gangguan fisik yang memungkinkan terjadinya luka tekan -Periksa kesiapan,kemampuan menerima informasi dan persepsi terhadap risiko luka tekan Terapeutik -Persiapkan materi tentang faktor-faktor penyebab,cara pencegahan risiko luka tekan dirumah sakit maupu dirumah



identifikasi



dan



- Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan dengan pasien dan keluarga Edukasi



-Jelaskan lokasi-lokasi yang sering terjadi luka tekan (mis.tumit,tulang ekor,bahu,telinga) -Ajarkan mengidentifikasi factor-faktor penyebab terjadinya luka tekan -Ajarkan cara menggunakan matras dekubilus -Ajarkan cara mempertahankan permukaan kulit sehat,identifikasi kerusakan permukaan kulit seperti merah,panas,bula,eksudut -Anjurkan untuk tetap bergerak sesuai kemampuan dan kondisi -Demonstrasikan cara-cara meninhkatkan sirkulasi pada titik-titik lokasi tertekan (mis.pemijatan,ubah posisi mering kanan,miring kiri,supine)



Edukasi l.12409



Pencegahan



Osteoporosis



Definisi Memberikan informasi tentang menghindari hilangnya massa tulang Tindakan Obsevasi -Identifikasi kesiapan,kemampuan menerima informasi dan persepsi terhadap risiko osteoporosis Terapeutik -Persiapkan materi,media tentang factor-faktor penyebab,cara indentifikasi dan pencegahan risiko osteoporosis -Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan dengan pasien dan keluarga Edukasi -Jelaskan gejala dan proses,pemeriksaan diagnostic,konsekuensi dan terapi osteoporosis -Jelaskan strategi pencegahan osteoporosis melalui nutrisi (mis.meningkatkan asupan kalsium) -Jelaskan strategi pencegahan osteoporosis melalui olahraga -Jelaskan strategi pencegahan osteoporosis melalui modifikasi factor risiko



Edukasi l.12410



Penggunaan



Alat



Bantu



Definisi Memberikan informasi kepada pasien tentang penggunaan alat bantu Tindakan Obsevasi -Identifikasi aktifitas yang sulit dilakukan dengan keterbatasan yang dimiliki -Identifikasi kemampuan pergerakan (mis. Keterbatasan gerak,kekuatan otot,dan kesadaran) Edukasi -Ajarkan mengidentifikasi lingkungan rumah dan menyingkirkan penyebab jatuh pada klien (mis.lanti licin,penerangan yanh kurang baik) -Jelaskan manfaat penggunaan alat bantu -Jelaskan pilihan alat bantu yang memungkinkan -Ajarkan cara penggunaan alat bantu -Anjurkan memeriksa alat bantu yang digunakan secara rutin -Anjurkan mendekatkan barang-barang yang penting disamping klien -Anjurkan keluarga mendukung pasien menggunakan alat bantu



Edukasi l.12411



Penggunaan



Alat



Kontrasepsi



Definisi Mengajarkan ibu dan pasangan tentang metode atau alat yang digunakan untuk mencegah kehamilan Tindakan Obsevasi -Identifikasi pengetahuan,keadaan umum,penggunaan sebelumnya,Riwayat obstetric dan ginekologi ibu



alat



kontrasepsi



Terapeutik -Sediakan materi dan media Pendidikan Kesehatan -Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan -Fasilitasi ibu memilih kontrasepsi yang tepat -Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi -Jelaskan kepada ibu dan pasangan tentang tujuan,manfaat,dan efek samping penggunaan alat kontrasepsi -Jelaskan ibu dan pasangan tentang jenis-jenis alat kontrasepsi -Jelaskan ibu dan pasangan tentang factor risiko jika terlalu sering atau terlalu dekat jarak persalinan -Jelaskan ibu dan pasangan tentang usia produktif dan aman untuk melahirkan dan jarak ideal melahirkan -Anjurkan ibu dan pasangan memantau keluhan yang timbul selama menggunakan alat kontrasepsi -Anjurkan ibu mengidentifikasi tanda-tanda masalah jumlah anak -Anjurkan ibu dan pasangan untuk merencanakan jumlah anak -Anjurkan ibu berkonsultasi dengan dokter atau tenaga medis lainnya sebagai pertimbangan -Ajarkan ibu dan pasangan menghitung masa subur dan siklus menstruasi



Edukasi l.12412



Pengukuran



Nadi



Definisi Mengajarkan cara pengukuran nadi radialis Tindakan Obsevasi -Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik



Radialis



-Sediakan materi dan media Pendidikan Kesehatan -Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan -Berikan kesempatan untuk berkarya -Pastikan pasien merasa nyaman dan rileks -Dokumentasikan hasil pengukuran nadi radialis Edukasi -Jelaskan prosedur pengukuran nadi radialis -Anjurkan dalam posisi duduk atau terlentang -Ajarkan cara memeriksa pulsasi radial -Ajarkan menghitung denyutan selama 60 detik,atau hitung selama 30 detik dan kalikan dengan 2 -Ajarkan menghitung frekuensi,irama dan volume denyut nadi dengan mencatat pola dan kukuatan denyutan



Edukasi l.12413



Pengukuran



Definisi Mengajarkan cara pengukuran frekuensi respirasi Tindakan Obsevasi -Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik -Sediakan materi dan media Pendidikan Kesehatan -Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan -Berikan kesempatan untuk bertanya -Dokumentasikan hasil pengukuran respirasi Edukasi -Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan



Respirasi



-Ajarkan cara menghitung respirasi dengan mengamati naik turunya dada saat bernapas -Ajarkan cara menghitung respirasi selama 30 detik dan kalikan dengan 2 atau hitung selama 60 detik jika respirasi tidak teratur



Edukasi l.12414



Pengukuran



Suhu



Tubuh



Definisi Mengajarkan cara pengukuran suhu tubuh Tindakan Obsevasi -Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik -Sediakan materi dan media Pendidikan Kesehatan -Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan -Berikan kesempatan untuk bertanya -Dokumentasikan hasil pengukuran suhu Edukasi -Jelaskan prosedur pengukuran suhu tubuh -Anjurkan terus memegang bahu dan menahan dada saat pengukuran aksila -Ajarkan memilih lokasi ujung suhu oral atau aksila -Ajarkan cara meletakan ujung thermometer dibawah lidah atau bagian tengah aksila -Ajarkan cara membaca hasil thermometer raksa dan/atau elektronik



Edukasi l.12415



Pengukuran



Tekanan



Darah



Definisi Mengajarkan cara pengukuran tekanan darah Tindakan Observasi -Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik -Sediakan materi dan media Pendidikan Kesehatan -Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan -Berikan kesempatan untuk bertanya -Dokumentasikan ukuran tekanan darah yang didapat Edukasi -Anjurkan beristirahat minimal 5 menit sebelum mengukur tekanan -Anjurkan tidak merokok atau meminum kafein setidaknya 30 menit -Ajarkan memilih posisi pengukuran (mis. Berbaring atau duduk) -Ajarkan memakai manset dilengan atas -Ajarkan mengembangkan manset -Ajarkan mengempiskan manset (tidak lebih cepat dari 2 sampai 3 mmHg/detik) -Ajarkan cara menetukan tekanan darah sistolik dan diastolic -Informasikan hasil pengukuran tekanan darah



Edukasi l.12416



Pengukuran



Risiko



Definisi Memberikan informasi pencegahan terjadinya risiko cedera akibat kesalahan Tindakan. Tindakan Observasi -Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik -Berikan Pendidikan Kesehatan sebelum melakukan prosedur



-Sediakan materi dan media Pendidikan Kesehatan -Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan -Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi -Anjurkan memperhatikan akurasi dosis dan waktu pemberian obat -Anjurkan memeriksa tanggal kadaluarsa obat -Anjurkan menggunakan alat pelindung diri (APD) dengan benar -Ajarkan cara menyimpan obat dengan tepat -Ajarkan cara melakukan kebersihan tangan -Ajarkan cara pencegahan infeksi nosocomial -Ajarkan pencegahan cedera melalui implementasi system keselamatan pasien



Edukasi l.12417



Penyalahgunaan



Alkohol



Definisi Mengajarkan adaptasi perilaku pencegahan penyalahgunaan alcohol pada individu,keluarga,kelompok,atau masyarakat. Tindakan Observasi -Identifikasi pengetahuan mengenai efek alcohol pada tubuh -Identifikasi kemampuan membaca,status kognitif,psilogis,budaya,dan akses terhadap sumber daya social dan keuangan -Identifikasi tingkat kecemasan dan kesiapan belajar -Identifikasi waktu dan metode pembelajaran yang sesuai (mis. Diskusi,tanya jawab,audio,atau visual,metode lisan atau tulisan) Terapeutik -Rencanakan strategi edukasi,termasuk tujuan realistis -Sediakan lingkungan pembelajaran yang kondusif dan optimal (mis. Diruang kelas atau ruang terapi yang kosong)



-Berikan penguatan positif terhadap kemampuan yang didapat -Ciptakan edukasi interaktif untuk memicu partisipasi aktif selama edukasi Edukasi -Jelaskan efek negative alcohol (mis. Kapasitas alcohol terhadap ketergantungan fisiologis dan psikologis,pengaruh terhadap fungsi keluarga,pengaruh terhadap janin) -Ajarkan dengan konsep sederhana ke kompleks -Anjurkan mengulang Kembali informasi edukasi tentang penyalahgunaan alcohol



Edukasi l.12418



Penyalahgunaan



Definis Mengajarkan pencegahan penyalahgunaan individu,keluarga,kelompok,atau masyarakat



Zat



zat



pada



Tindakan Observasi -Identifikasi pengetahuan mengenai efek zat pada tubuh -Identifikasi kemampuan membaca,status kognitif,psikologis,tingkat kecemasan dan budaya -Identifikasi metode pembelajaran yang sesuai (mis. Diskusi,tanya jawab,audio atau visual,metode lisan atau tulisan) Terapeutik -Rencanakan strategi edukasi -Jadwalkan waktu dan intensitas pembelajaran sesuai kemampuan -Sediakan lingkungan pembelajaran yang kondusif dan optimal (mis. Diruang kelas atau ruang terapi yang kosong) -Berikan penguatan positif terhadap kemampuan yang didapat -Ciptakan edukasi interaktif untuk memicu partisipasi aktif selama edukasi Edukasi



-Jelaskan factor-faktor penyebab penyalahgunaan zat (mis. Factor individu,factor lingkungan, keluarga,sekolah,teman sebaya,masyarakat) -Jelaskan gejala klinis saat menggunakan zat (mis. Jalan sempoyongan,bicara pelo,apatis,mangantuk,agresif,curiga) -Jelaskan efek buruk penyalahgunaan zat pada Kesehatan -Jelaskan efek buruk penyalahgunaan zat pada sikap dan perilaku -Ajarkan cara menghindari penyalahgunaan zat -Anjurkan mengulangi Kembali informasi edukasi tentang penyalahgunaan zat



Edukasi l.12419



Perawatan



Bayi



Definisi Memberikan informasi dan dukungan menganai perawatan bayi secara mandiri Tindakan Observasi -Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik -Sediakan materi dan media Pendidikan Kesehatan -Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan -Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi -Jelaskan manfaat perawatan bayi -Ajarkan memandikan bayi dengan memperhatikan suhu ruangan 21-24c dan dalam waktu 5-10 menit,sehari 2 kali -Ajarkan perwatan tali pusar -Anjurkan memantau tanda vital bayi terutama suhu 36,5c-37,5c -Anjurkan untuk menjemur bayi sebelum jam 9 pagi -Ajarkan pijat bayi -Anjurkan segera mengganti popok jika basah



-Anjurkan penggunaan pakaian bayi dari bahan katun -Anjurkan menyusui sesuai kebutuhan bayi



Edukasi l.12420



Perawatan



Diri



Definisi Mengajarkan pemenuhan kebutuhan Kesehatan dasar perawatan diri Tindakan Observasi -Identifikasi pengetahuan tentang perawatan diri -Identifikasi kemampuan kecemasan,dan budaya



membaca,status



kognitif,psikologis,tingkat



-Identifikasi masalah dan hambatan perawatan diri yang dialami -Identifikasi metode pembelajaran yang sesuai (mis. jawab,penggunaan alat bantu audio atau visual,lisan,tulisan)



Diskusi,tanya



Terapeutik -Rencanakan strategi edukasi,termasuk tujuan yang realistis -Jadwalkan waktu dan intensitas pembelajaran sesuai penyakit -Sediakan lingkungan yang kondusif pembelajaran optimal (mis. Diruang kelas atau ruang terapi yang kosong) -Ciptakan edukasi interaktif untuk memicu partisipasi aktif selama edukasi. -Berikan penguatan positif terhadap kemampuan yang didapat Edukasi -Ajarkan perawatan diri,praktik perawatan diri,dan aktivitas kehidupan sehari-hari -Anjurkan mendemosntrasikan praktik perawatan diri sesuai kemampuan -Anjurkan mengulang Kembali informasi edukasi tentang perawatan diri



Edukasi Perawatan Gigi Palsu



Definisi Mengajarkan perawatan kebersihan mulut dan gigi palsu Tindakan Observasi -Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik -Sediakan materi dan media Pendidikan Kesehatan -Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan -Berikan kesempatan bertanya Edukasi -Jelaskan prosedur membersihkan mulut dan gigi palsu -Anjurkan melepas gigi palsu bagian bawah terlebih dahulu kemudian gigi atas -Anjurkan meletakan handuk pada dasar bak pembersih dan isi dengan air -Anjurkan memerikas gigi palsu:retak,ujung tajam,atau bagian gigi yang hilang -Anjurkan melepas gigi palsu minimal selama 1jam,idealnya semalaman dan gigi palsu ditempatkan dalam cairan untuk gigi palsu atau air



Edukasi Teknik Ambulasi Definisi Memberika informasi dalam mempromosikan berjalan untuk memelihara dan mengembalikan fungsi tubuh. Tindakan Observasi -



Indikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Monitor kemajuan pasien dalam ambulasi



Terapeurik -



Sediakan materi, media dan alat bantu jalan (mis, tongkat, walker, kruk) Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan Beri kesempatan keluarga untuk bertanya



Edukasi



-



Jelaskan prosedur dan tujuan ambulasi dengan atau tanpa alat bantu Anjurkan penggunaan alas kaki yang memudahkan berjalan dan mencegah cedera Anjurkan menggunakan sabuk pengaman saat transfer dan ambulasi, jika perlu Ajarrkan cara mengidentifikasi sarana dan prasarana yang mendukung untuk ambulasi di rumah Ajarrkan cara mengidentifikasi kemampuan ambulasi (mis, kekuatan otot, rentang gerak) Ajarakan duduk di tempat tidur, di sisi tempat tidur (menjuntai), atau di kursi, susai toleransi Ajarkan memposisikan diri dengan dengan tepat selama prosedur transfer Ajarkan teknik ambulasi yang aman Ajarkan berdiri dan ambulasi dalam jarak tertentu Demonstrasikan cara ambulasi tanpa alat bantu jalan Demonstrasikan cara ambulasi dengan alat bantun(mis, walker, kruk, kursi roda, cane)



-



Edukasi Teknik Mengingat Definisi Mengajarkan teknik menstimulasi ingatan Tindakan Observasi -



Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Identifikasi penhgetahuan teknik memori



Terapeutik -



Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan Berikan kesempatan untuk bertanya



Terapeutik -



Anjurkan menggunakan media tulis (mis, daftar benda, kalender, buku catatan) Anjurkan menggunakan media auditorik (mis, timer, jam alarm) Anjurkan menggunakan gambar atau tulisan-tulisan sebagai pengingat letak barang (mis, tempat sepatu yang perlu diperbaiki) Anjurkan keluarga untuk membantu mengciptaka lingkungan yang konsisten Ajarkan teknik memori (mis,kondsentrasi dan mengadirkan memori (mis, konsentrasi dan menghadirkan memori, mengulang informasi, membuat asosiasi mental yang meletakan benda pada tempat yang benar)



-



Ajarkan cara mengatur letak benda pada tempatnya



Edukasi Teknik Napas Definisi Mengajarkan teknik pernapasan untuk meningkatkan relaksasi, meredakan nyeri dan ketidaknyamanan Tindakan Observasi -



Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi



Terapeutik -



Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan Berikan kesempatan untuk bertanya



Edukasi -



Jelaskan tujuan dan manfaat teknik napas Jelaskan prosedur teknik napas Anjurkan memposisikan tubuh senyaman mungkin (mis, duduk, baring) Anjurkan menutup mata dan konsentrasi penuh Ajarkan melakukan inspirasi dengan menghirup udara melalui hidung secara perlahan Ajarakan melakukan ekspirasi dengan menghembuskan udara mulut mencucu secara perlahan Mendemonstrasikan menarik napas selama 4 detik, menhan napas selama 2 detik dan menghembuskan napas selama 8 detik



Edukasi Teknik Transfer Definisi Mengajarkan metode memindahkan pasien dengan keterbatasan bergerak Tindakan Observasi -



Identifikasi aktivitas pasien Identifikasi tingkat mobilitas dan keterbatasan dalam bergerak Identifikasi tingkat kesadaran dan kemampuan bekerjasama



Terapeutik -



Siapkan peralatan dan area pasien akan dipindahkan Atur peralatan dan ketinggiannya sesuai kebutuhan dank unci semua roda Peluk dan gendong bayi atau anak kecil ketika memindahkannya, sesuai kondisi



Edukasi -



Jelaskan tipe, metode bergerak/berpindah dan kebutuhan akan bantuan Jelaskan jumlah orang yang cukup membantu berpindah Jelaskan mekanika tuuh yang tepat selama pergerakan Anjurkan tetap menjaga privasi dan kehormatan pasien Anjurkan menaikan pagar tempat tidur Anjurkan menggunakan alat transfer yang tepat ketika memindahkan pasien Ajarkan teknik memindahkan pasien dengan berbagai posisi dan alat bantu



Edukasi Terapi Antikoagulan Definisi Mengajarkan penggunaan antikoagulan yang aman untuk mencegah terbentuknya trombus Tindakan Observasi -



Identifikasi kemampuan dan kesiapan menerima informasi



Terapeutik -



Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan Jadwalkan pendidikan sesuai kesepakatan Berikan kesempatan untuk bertanya



Edukasi -



Jelaskan tujuan dan manfaat terapi antikoagulan Jelaskan efek samping terapi antikoagulan Jelaskan prosedur terapi antikoagulan Jelaskan tanda-tanda pendarahan Ajarkan cara mencegah resiko pendarahan akibat terapi antikoagulan



Edukasi Terapi Cairan Definisi Memberikan informasi pada pasien untuk mencapai keseimbangan cairan tubuh



Tindakan Observasi -



Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi



Terapeutik -



Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan Berikan kesempatan untuk bertanya



Edukasi -



Jelaskan pentingnya cairan bagi tubuh Jelaskan jenis dan fungsi cairan dalam tubuh Jelaskan masalah yang timbul jika tubuh kekurangan dan kelebihan cairan Jelaskan pemberian terapi cairan dengan melihat indikator hemodinamik (mis, CO, MAP, PP, SBP, SV), jika tersedia Ajarkan mengatasi masalah kekurangan dan kelebihan cairan secara mandiri Ajarakn perhitungan cairan sesuai dengan kebutuhan tubuh Ajarkan pemberian cairan dengan melihat indikator hemodinamik



Edukasi Terapi Darah Definisi Mengajarkan keluuarga dalam menghadapi anggota keluarga yang diberiakan terapi darah Tindakan Observasi -



Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima kesediaan



Terapeutik -



Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan Berikan kesempatan untuk bertanya



Edukasi -



Jelaskan indikasi dan kontraindikasi terapi darah Jelaskan prosedur pemberian dan terapi darah Jelaskan prosedur penanganan jika terjadi efek samping terapi darah Ajarkan cara memantau tanda dan gejala resiko dan efeksamping terapi darah



Edukasi Termoregulasi Definisi Mengajarkan pasien untuk mendukung keseimbangan antara produksi panas, mendapatkan panas, kehilangan panas Tindakan Observasi -



Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi



Terapeutik -



Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan Berikan kesempatan untuk beratanya



Edukasi -



Ajarkan kompres hangat jika demam Ajarkan cara mengukur suhu Anjurkan penggunaan pakaian yang dapat menyerap keringat Anjurkan tetap memandikan pasien, jika memungkinkan Anjurkan pemberian antipiretik, sesuai indikasi Anjurkan menciptakan lingkungan yang nyaman Anjurkan membanyak minum Anjurkan penggunaan pakaian yanga longgar Anjurkan minum analgesic jika merasa pusing, sesuai indikasi Anjurkan melakukan pemeriksaan darah jika demam >3 hari



Edukasi Toilet Training Definisi Menyediakan informasi dan dukungan untuk menentukan kesiapan anak untuk berkemih secara mandiri dan strategi pendampingan yang digunakan. Tindakan Observasi -



Identifikasi kemampuan dan kesiapan menerima informasi



Terapeutik -



Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan Berikan kesempatan untuk bertanya



-



Dukung orang tua agar kreatif dan fleksibel selama proses



Edukasi -



Jelaskan perlunya kesempatan bagi anak untuk mengamti selama proses toileting Jelaskan informasi terkait yang dibutuhkan orang tua Jelaskan tanda kesiapan orang tua/keluarga untuk melatih anak berkemih mandiri Anjurkan mengenalkan anak dengan peralatan dan proses latihan toilet Ajarkan cara memberikan pujian atas keberhasilan anak Ajarkan orang tua mengidentifikasi kesiapan anak untuk berkemih mandiri Ajarkan orang tua mengidentifikasi kesiapan anak secara psikososial Ajarkan strategi untuk latihan toilet mandiri Ajarkan cara mengajak anak ke toilet



Edukasi Vaksin Definisi Menyediakan informasi dan dukungan memutuskan pemberian imunisasi Tindakan Observasi -



Identifikasi kesiapan orang tua dalam menerima edukasi serta fakor yang menghambat keberhasilan edukasi (mis, faktor budaya, hambatan bahasa, kurang tertarik) Identifikasi pemahaman tentang tujuan pemberian vaksin



Edukasi -



Jelaskan pentingnya pemberian vaksin dan imunisasi Jelaskan jenis imunisasi dasar yang direkomnedasikan (mis, BCG, DPT, hepatitis B, polio, campak) Jenis-jenis imunisasi tambahan (mis, influenza, tifoid) Jelaskan vaksin yang dipengaruhi jika terjadi insiden khusus (mis, kolera, rabies) Jelaskan efek vaksin dalam meningkatkan imunitas Jelaskan vaksin yang diperlukan jika terjadi insiden khusus (mis, kolera, rabies) Anjurkan memenuhi jadwal pemberian vaksin pada anak



Edukasi Vitamin Definisi



Menyediakan informasi dukungan untuk memodifikas makanan dengan kandungan vitamin yang di butuhkan Tindakan Observasi -



Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi



Terapeutik -



Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan Berikan kesempatan untuk betanya



Edukasi -



Jelaskan manfaat vitamin bagi tubuh Jelaskan jenis-jenis vitamin Jelaskan kandungan vitamin dari makanan sehari-hari Jelaskan pentingnya makanan yang mengandung zat besi pada masa remaja, terutama pada anak perempuan yang telah menstruasi Anjurkan konsumsi suplemen vitamin, jika perlu



Ekstubasi Selang Edotrakheal Definisi Melepaskan selang endhotrakea dari jalan napas melalu mulut Tindakan Observasi -



Identifikasi indikasi pelepasan selang endotrakheal (ETT) Monitor adanya sumbatan jalan napas Monitor adanya kesulitan bernapas (mis, sesak napas, penggunaan otot bantu napas) Monitor kemampuan untuk menelan dan berbicara



Terapeutik -



Posisikan pasien telentang Berikan oksigen pada selang endotrakeal sekitar 6 L/menit, atau sesuai kebutuhan Lakukan penghisapa lender pada selang endotracheal dan mulut, jika perlu Pastikan pola napas reguler Kempiskan balon endotracheal Lepaskan selang endotracheal Berikan oksigen via kanul nasal atau sungkup, sesuai indikasi



Edukasi -



Anjurkan batuk dan menarik napas dalam



Fisioterapi Dada Definisi Memobilisasi ekresi jalan napas melalu perkusi, getaran dan dinamisme postural Tindakan Observasi -



Identifikasi indikasi fisioterapi dada (mis, hipersekresi sputum, sputum kental dan tertahan, tirah baring lama) Identifikasi kontraindikasi fisiterapi dada (mis, eksaserbasi PPOK akut, pneumonia tanpa produksi sputum berlebih, kanker paru-paru) Monitor status pernapasan (mis,kecepatan, Irma, suara napas dan kedalaman napas) Periksa segmen paru yang mengandung sekresi yang berlebihan Monitor jumlah dan karakter sputum Monitor toleransi selama dan setelah prosedur



Terapeutik -



Posisikan pasien sesuai dengan area paru yang mengaami penumpukan sputum Gunakan bantal untuk membantu pengaturan posisi Lakukan perkusi dengan posisi telapak tangan ditangkupkan selama 3-5 menit Lakukan vibrasi dengan posisi telapak tangan rata bersamaan ekpirasi mulut Lakukan fisioterpi dada setidaknya dua jam setelah makan Hindari perkusi pada tulang belakang, ginjal, payudara wanita, insisi, dan tulang rusuk yang patah Lakukan penghisapan lendir untuk mengeluarkan secret, jika perlu



Edukasi -



Jelaskan tujuan dan prosedur fisioterapi dada Anjurkan bentuk segera setelah prosedur selelsai Anjarkan inspirasi perlahanan dan dalam melalu hidung selama proses fisioterapi



Fototerapi Gangguan Mood/Tidur Definisi



Memberikan dosis pencahayaan menominalkan jam internal tubuh



untuk



meningkatkan



mood



dan/atau



Tindakan Observasi -



Pemeriksaan program medis untuk fototerapi (frekuensi, jarak, intensitas dan durasi fototerapi) Monitor efek samping terapi (mis. sakit kepala, keleahan mata, mual, insomnia, hiperaktif)



Terapeutik -



Sediakan sumber cahaya untuk terapi Fasilitasi menyesuaikan sumber cahaya dalam persiapan terapi, sesuai indikasi Hindarkan terapi jika terjadi efek samping Modifiksi terapi untuk menurunkan efeksamping, sesuai indikasi



Edukasi -



Jelaskaan tujuan dan prosedur fisisoterapi



Fisisoterapi Neonatus Definisi Memberikan terapi sinar fluorescent yang ditunjukan kepada kulit neonates untuk menurunkan kadar bilirubin Tindakan Observasi -



Monitor ikterik pada sklera dan kulit bayi Identifikasi kebutuhan cairan sesuai dengan usia gestasi dan berat badan Monitor suhu dan tanda vital setiap 4 jam sekali Monitor efek samping fisioterapi (mis. hipertermi, diare, rush pada kulit, penurunan berat badan lebih dari 8-10%



Terapeutik -



Siapkan lampu fisioterapi indikubator atau kotak bayi Lapaskan pakain bayi kecuali popok Biarkan penutup mata (eye protector/biliband) Ukur jarak antara lampu dan permukaan kulit bayi (30 cm atau tergantung spesifikasi lampu fototerapi) Biarkan tubuh bayi terpapar sinar fototerapi secara berkelanjutan Ganti segera alas dan popok bayi jika BAB/BAK



-



Gunakan linen berwarna putih agar memantulkan cahaya sebanyak mungkin



Edukasi -



Anjurkan ibu menyusui sekitar 20-30 menit Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin



Kolaborasi -



Kolaborasi pemeriksaan darah vena bilirubin direk dan indirek



Identifikasi Risiko Definisi Menemukan dan menganalisis kemungkinan faktor-faktor risiko yang dapat mengganggu kesehatan Tindakan Observasi -



Identifikasi risiko biologis, lingkungan dan perilaku Identifikasi risiko secara berkala di masing masing unit Identifikasi risiko baru sesuai perencanaan yang telah ditetapkan



Terapeutik -



Tentukan metode pengelolaan resiko yang baik dan ekonomis



-



Lakukan pengelolaan risiko secara efektif



Lakukan update perencanaan secara regular (mis. bulanan, triwulan, tahunan) - Buat perencanaan tindakan yang memiliki timeline dan penanggungjawab yang jelas -



Dokumentasikan temuan risiko secara akurat



Induksi Hipotermia Definisi Mempertahankan suhu inti tubuh antara 32 -36o C dan memonitor efek samping serta mencegah komplikasi. Tindakan Observasi



-



Monitor suhu inti tubuh Monitor warna dan suhu kulit



Edukasi Perkembangan Bayi l.12436 Definisi Mengajarkan pasien dan keluarga untuk memfasilitasi perkembangan motorik kasar, motorik halus, bahasa, kognitif, sosial dan emosional bayi secara optimal. Tindakan Observasi - Identifikasi kesiapan dan kemampuan untuk menerima informasi Terapeutik - Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan - Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan - Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi - Jelaskan proses tumbuh kembang bayi - Jelaskan aktivitas yang mendukung perkembangan bayi - Jelaskan ruangan yang aman dan tertata untuk anak bereksplorasi dan belajar - Anjurkan membangun interaksi yang baik dengan bayi - Anjurkan memberikan mainan atau material yang sesuai dengan usia - Anjurkan bermain bersama dengan anak - Anjurkan memonitor pengobatan anak Jika perlu - Ajarkan mengidentifikasi kebutuhan spesial dan adaptasi yang dibutuhkan Kolaborasi - Rujuk keluarga ke support group Jika perlu



Edukasi Persalinan l.12437 Definisi Memberikan informasi tentang proses persalinan. Tindakan Observasi - Identifikasi tingkat pengetahuan - Identifikasi pemahaman ibu tentang persalinan Terapeutik - Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan - Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan - Berikan kesempatan untuk bertanya - Berikan reinforcement positif terhadap perubahan perilaku ibu Edukasi - Jelaskan metode persalinan yang ibu inginkan - Jelaskan persiapan dan tempat persalinan - Anjurkan ibu mengikuti kelas ibu hamil pada usia kehamilan lebih dari 36 minggu



- Anjurkan ibu menggunakan teknik manajemen nyeri persalinan tiap kala - Anjurkan ibu cukup nutrisi - Aarkan teknik relaksasi untuk meredakan kecemasan dan ketidaknyamanan persalinan - Ajarkan ibu mengenali tanda-tanda persalinan - Ajarkan ibu mengenali tanda bahaya persalinan



Edukasi Pijat Bayi l.12438 Definisi Menyediakan informasi dan dukungan untuk memijat bayi secara mandiri. Tindakan Observasi - Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik - Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan - Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan - Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi - Jelasakn manfaat pijat bayi - Anjurkan menggunakan baby oil untuk memijat bayi - Anjurkan melakukan pijat bayi dengan lembut selama -+ 15 menit - Anjurkan melakukan pijat bayi minimal 2 kali sehari (pagi dan sore) - Anjurkan mengatur suhu ruangan sekitar 24oC - Anjurkan menghentikan pijat beberapa menit apabila bayi BAB/BAK - Anjurkan memijat bayi 30 menit setelah menyusu - Anjurkan memijat lembut dengan mengusap dan sedikit tekanan - Anjurkan membershikan tubuh bayi setelah kegiatan pijat selesai



Edukasi Pola Perilaku Kebersihan l.12439 Definisi Memberikan informasi unruk meningkatkan atau mempertahankan perilaku kebersihan diri dan lingkungan Tindakan Observasi - Indentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi - Identifikasi kemampuan menjaga kebersihan diri dan lingkungan - Monitor kemampuan melakukan dan mempertahankan kebersihan diri dan lingkungan Terapeutik - Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan - Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan - Berikan kesempatan untuk bertanya - Praktekkan bersama keluarga cara menjaga kebersihan diri dan lingkungan Edukasi



- Jelaskan masalah yang dapat timbul akibat tidak menjaga kebersihan diri dan lingkungan - Ajarkan cara menjaga kebersihan diri dan lingkungan



Edukasi Preoperatif l.12440 Definisi Memberikan informasi tentanag persiapan operasi untuk meningkatkan pemulihan pembedahan dan mencegah komplikasi yang mungkin terjadi akibat pembedahan. Tindakan Observasi - Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi - Identifikasi pengalaman pembedahan dan tingkat pengetahuan tentang pembedahan - Identifikasi harapan akan pembedahan - Identifikasi kecemasan pasien dan keluarga Terapeutik - Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan - Jadwalkan pendidkan kesehatan sesuai kesepakatan - Sediakan waktu untuk mengajukan pertanyaan dan mendiskusikan masalah Edukasi - Informasikan jadwal, lokasi operasi dan lama operasi akan berlangsung - Informasikan hal-hal yang akan didengar, dicium, dilihat, atau dirasakan selama operasi - Jelaskan rutinitas preoperasi - Jelaskan obat preoperasi , efek dan alasan penggunaannya - Jelaskan tindakan pengendalian nyeri - Jelaskan pentingnya ambulasi dini - Anjurkan puasa minimal 6 jam sebelum operasi - Anjurkan tidak minum minimal 2 jam sebelum operasi - Ajarkan teknik batuk dan napas dalam - Ajarkan teknik mobilisasi di tempat tidur - Ajarkan teknik latihan kaki



Edukasi Program Pengobatan l.12441 Definisi Mengajarkan penggunaan obat secara aman dan efektif. Tindakan Observasi



- Identifikasi pengetahuan tentang pengobatan yang direkomendasikan - Identifikasi penggunaan pengobatan tradisional dan kemungkinan efek terhadap pengobatan Terapeutik - Fasilitasi informasi tertulis atau gambar untuk meningkatkan pemahaman - Berikan dukungan untuk menjalani program pengobatan dengan baik dan benar - Libatkan keluarga untuk memberikan dukungan pada pasien selama pengobatan Edukasi - Jelaskan manfaat dan efek samping pengobatan - Jelaskan strategi mengelola efek samping obat - Jelaskan cara penyimpanan, pengisian kembali/pembelian kembali, dan pemantauan sisa obat - Jelaskan keuangan dan kerugian program pengobatan, jika perlu - Informasikan fasilitas kesehatan yang dapat digunakan selama pengobatan - Anjurkan memonitor perkembangan keefektifan pengobatan - Anjurkan mengkonsumsi obat sesuai indikasi - Anjurkan bertanya jika ada sesuatu yang tidak dimengerti sebelum dan sesudah pengobatan dilakukan - Ajarkan kemampuan untuk melakukan pengobatan mandiri



Edukasi Prosedur Tindakan l.12442 Definisi Memberikan informasi tentang tindakan yang akan dilakukan kepada pasien, baik bertujuan untuk diagnostik maupun untuk terapi. Tindakan Observasi - Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik - Sedikan materi dan media pendidikan kesehatan - Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan Edukasi - Jelaskan tujuan dan manfaat tindakan yang akan dilakukan - Jelaskan perlunya tindakan dilakukan - Jelaskan keuntungan dan kerugian jika tindakan dilakukan - Jelaskan langkah-langkah tindakan yang akan dilakukan - Jelaskan persiapan pasien sebelum tindakan dilakukan - Informasikan durasi tindakan dilakukan - Anjurkan bertanya jika ada sesuatu yang tidak dimengerti sebelum tindakan dilakukan - Anjurkan kooperatif saat tindakan dilakukan - Ajarkan teknik untuk mengantisipasi/mengurangi ketidaknyamanan akibat tindakan, jika perlu



Edukasi Proses Keluarga l.12443 Definisi Memberikan pengetahuan untuk meminimalkan efek gangguan proses keluarga Tindakan Observasi - Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik - Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan - Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan - Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi - Anjurkan mengidentifikasi dan menggunakan dukungan social yang ada - Anjurkan orang tua terlibat dalam perawatan saat anak dirawat - Anjurkan keluarga agar tetap terhubung dengan anggota keluarga lain - Anjurkan meminimalkan gangguan rutinitas keluarga dengan memfasilitasi aktifitas rutin keluarga - Ajarkan cara mengidentifikasi tipe dan gangguan proses keluarga - Ajarkan cara mengidentifikasi perubahan peran pada proses keluarga - Ajarkan strategi nomalisasi masalah keluarga bersama dengan anggota keluarga



Edukasi Proses Penyakit l.12444 Definisi Memberikan informasi tentang mekanisme munculnya penyakit dan menimbulkan tanda dan gejala yang mengganggu kesehatan tubuh pasien. Tindakan Observasi - Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik - Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan - Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan - Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi - Jelaskan penyebab dan faktor risiko penyakit - Jelaskan proses patofisiologi munculnya penyakit - Jelaskan tanda dan gejala yang ditimbulkan oleh penyakit - Jelaskan kemungkinan terjadinya komplikasi - Ajarkan cara meredakan atau mengatasi gejala yang dirasakan - Ajarkan cara meminimalkan efek samping dari intervensi atau pengobatan - Informasikan kondisi pasien saat ini - Anjurkan melapor jika merasakan tanda dan gejala memberat atau tidak bisa



Edukasi Reaksi Alergi 1.12445 Definisi Mengajarkan cara mengidentifikasi , mengelola dan mencegah reaksi alergi Tindakan Obesrvasi - Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi - Monitor pemahaman pasien dan keluarga tentang alergi Terapeutik - Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan - Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan - Fasilitasi mengenali penyebab alergi - Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya Edukasi - Jelaskan definisi, penyebab, gejala dan tanda alergi - Jelaskan cara menghindari alergi - Anjurkan pasien dan keluarga menyediakan obat alergi



Edukasi Rehabilitas Jantung l.12446 Definisi Memberikan informasi untuk meningkatkan aktivitas fungsional maksimalpada episode gangguan fungsi jantung. Tindakan Observasi - Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik - Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan - Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan - Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi - Informasikan pasien dan keluarga mengenai akses layanan darurat yang tersedia di komunitas, jika perlu - Anjurkan mempertahan jadwal ambulasi, sesuai toleransi - Anjurkan pasien dan keluarga mengikuti seluruh rangkaian program rehabilitasi - Ajarkan memonitor toleransi aktivitas - Ajarkan pasien dan keluarga modifikasi factor risiko jantung - Ajarkan cara mengatasi nyeri dada - Ajarkan teknik latihan



Edukasi Seksualitas l.12447 Definisi Memeberikan informasi dalam memahami dimensi fisik dan psikososial seksualitas.



Tindakan Observasi - Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik - Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan - Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan - Berikan kesempatan untuk bertanya - Fasilitasi kesadaran keluarga terhadap anak dan remaja serta pengaruh media Edukasi - Jelaskan anatomi dan fisiologi system reproduksi laki-laki dan perempuan - Jelaskan perkembangan seksualitas sepanjang siklus kehidupan - Jelaskan perkembangan emosi masa anak dan remaja - Jelaskan pengaruh tekanan kelompok dan sosial terhadap aktivitas seksual - Jelaskan konsekuensi negative mengasuh anak pada usia dini - Jelaskan risiko tertular penyakit menular seksual dan AIDS akibat seks bebas - Anjurkan orang tua menjadi educator seksualitas bagi anak-anaknya - Anjurkan anak/remaja tidak melakukan aktivitas seksual di luar nikah - Anjurkan keterampilan komunikasi asertif untuk menolak tekanan teman sebayadan sosial dalam aktivitas seksual



Edukasi Stimulasi Bayi/Anak l.12448 Definisi Menyediakan informasi dan dukungan stimulasi yang tepat di tiap tahapan usia bayi/anak. Tindakan Observasi - Identifikasi kesiapan orang tua dalam menerima informasi - Identifikasi factor yang menghambat keberhasilan edukasi Terapeutik - Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan - Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan - Berikan kesempatan untuk bertanya - Berikan pujian atas keberhasilan orang tua Edukasi - Jelaskan bayi memberikan isyarat perilaku yang menunjukkan kebutuhannya - Jelaskan stimulasi yang dapat membantu mengoptimalkan perkembangan bayi/anak - Ajarkan cara mengidentifikasi isyarat perilaku bayi/anak - Ajarkan cara stimulasi perkembangan motoric kasar, motoric halus, dan bahasa sesuai tahapan usia bayi/anak



Edukasi Teknik Adaptasi l.12449 Definisi Mengajarkan melakukan proses adaptasi terhadap perubahan.



Tindakan Observasi - Identifikasi kesiapan dan keampuan menerima informasi Terapeutik - Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan - Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan - Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi - Jelaskan tindakan terapeutik untuk mengatasi masalah atau gangguan fisik yang dialami - Jelaskan kemungkinan efeksamping akibat terpi/pengobatan saat ini - Ajarkan cara mengidentifikasi kemampuan beradaptasi terhadap tuntutan kondisi/masalah saat ini - Ajarkan cara mengidentifikasi adanya depresi, gangguan proses fikir, dan ekspresi ide bunuh diri - Ajarkan cara mengidentifikasi kesulitan adaptasi yang dialami - Anjurkan melakukan teknik proses reminisens - Informasikan ketersediaan sumber-sumber



Edukasi Teknik Ambulasi l.12450 Definisi Memberikan informasi dalam mempromosikan berjalan untuk memelihara dan mengembalikan fungsi tubuh Tindakan Observasi - Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi - Monitor kemajuan pasien dalam ambulasi Terapeutik - Sediakan materi, media dan lat bantu jalan - Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan - Beri kesempatan pada keluarga untuk bertanya Edukasi - Jelaskan prosedur dan tujuan ambulasi dengan atau tanpa alat bantu - Anjurkan menggunakan alas kaki yang memudahkan berjalan dan mencegah cidera - Anjurkan menggunakan sabuk pengaman saat transfer dan ambulasi, jika perlu - Ajarkan cara mengidentifikasi sarana dan prasarana yang mendukung untuk ambulasi di rumah - Ajarkan cara mengidentifikasi kemampuan ambulasi - Ajarkan duduk di tempat tidur, di sisi tempat tidur (menjuntai), atau di kursi, sesuai toleransi - Ajarakn memposisikan diri dengan tepat selama proses transfer



- Ajarkan teknik ambulasi yang aman - Ajarkan berdiri dan ambulasi dalam jarak tertentu - Demonstrasikan cara ambulasi tanpa alat bantu jalan - Demonstrasikan cara ambulasi dengan alat bantu



Edukasi Teknik Mengingat



I.12451



Definisi Mengajarkan teknik menstimulasi ingatan. Tindakan



Observasi - Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi - Identifikasi pengetahuan teknik memori Terapeutik



-



Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan Berikan kesempatan untuk bertanya



Terapeutik



-



Anjurkan menggunakan media tulis (mis. daftar benda, kalender, buku catatan) Anjurkan menggunakan media auditorik (mis. timer, jam alarm) Anjurkan menggunakan gambar atau tulisan-tulisan sebagai pengingat letak barang (mis. tempat sepatu yang perlu diperbaiki) Anjurkan keluarga membantu untuk menciptakan lingkungan yang konsisten Ajarkan teknik memori (mis. konsentrasi dan menghadirkan memori, mengulang informasi, membuat asosiasi mental dan meletakan benda pada tempat yang benar) Ajarkan cara mengatur letak benda pada tempatnya



Edukasi Teknik Napas



I.12452



Definisi Mengajarkan teknik pernapasan untuk meningkatkan relaksasi, meredakan nyeri dan ketidaknyamanan. Tindakan



Observasi - Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik



-



Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan Berikan kesempatan untuk bertanya



Edukasi



-



Jelaskan tujuan can manfaat teknik napas



-



Jelaskan prosedur teknik napas Anjurkan memposisikan tubuh senyaman mungkin (mis. duduk, baring) Anjurkan menutup mata dan berkonsentrasi penuh Ajarkan melakukan inspirasi dengan menghirup udara melalui hidung secara perlahan Ajarkan melakukan ekspirasi dengan menghembuskan udara mulut mencucu secara perlahan Demonstrasikan menarik napas selama 4 detik, menahan napas selama 2 detik dan menghembuskan napas selama 8 detik



Edukasi Teknik Transfer



I.12453



Definisi Mengajarkan metode memindahkan pasien dengan keterbatasan bergerak. Tindakan



Observasi - Identifikiasi rekomendasi aktivitas pasien - Identifikiasi tingkat mobilitas dan keterbatasan dalam bergerak - Identifikiasi tingkat kesadaran dan kemampuan bekerjasama Terapeutik



-



Siapkan peralatan dan area pasien akan dipindahkan Atur peralatan dan ketinggiannya sesuai kebutuhan dan kunci semua roda Peluk dan gendong bayi atau anak kecil ketika memindahkannya, sesuai kondisi



Edukasi



-



Jelaskan tipe, metode bergerak/berpindah dan kebutuhan akan bantuan Jelaskan jumlah orang yang cukup membantu berpindah Jelaskan mekanika tubuh yang tepat selama pergerakan Anjurkan tetap menjaga privasi dan kehomatan pasien Anjurkan menaikkan pagar tempat tdur Anjurkan menggunakan alat transfer yang tepat ketika memindahkan pasien Ajarkan teknik memindahkan pasien dengan berbagai posisi dan alat bantu



Edukasi Terapi Antikoagulan



I.12454



Definisi Mengajarkan penggunaan antikoagulan yang aman untuk mencegah terbentuknya trombus. Tindakan



Observasi - Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik



-



Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan



-



Berikan kesempatan untuk bertanya



Edukasi



-



Jelaskan tujuan dan manfaat terapi antikoagulan Jelaskan efek samping terapi antikoagulan Jelaskan prosedur terapi antikoagulan Jelaskan tanda-tanda pendarahan Ajarkan cara mencegah risiko perdarahan akibat terapi antikoagulan



Edukasi Terapi Cairan



I.12455



Definisi Memberikan informasi pada pasien untuk mencapai keseimbangan cairan tubuh. Tindakan



Observasi - Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik



-



Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan Berikan kesempatan untuk bertanya



Edukasi



-



Jelaskan pentingnya cairan bagi tubuh Jelaskan jenis dan fungsi calran dalam tubuh Jelaskan komposisi dan distribusi cairan tubuh Jelaskan masalah yang timbul jika tubuh kekurangan atau kelebihan cairan Jelaskan pemberian terapi cairan dengan melihat indikator hemodinamik (mis. CO, MAP, PP, SBP, SV), jika tersedia Ajarkan mengatasi masalah kekurangan atau kelebihan cairan secara mandiri Ajarkan penghitungan cairan sesuai dengan kebutuhan tubuh Ajarkan pemberian cairan dengan melihat indikator hemodinamik



Edukasi Terapi Darah



I.12456



Definisi Mengajarkan keluarga dalam menghadapi anggota keluarga yang diberikan terapi darah. Tindakan



Observasi - Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik



-



Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan Berikan kesempatan untuk bertanya



Edukasi



-



Jelaskan indikasi dan kontra indikasi terapi darah Jelaskan prosedur pemberian terapi darah Jelaskan prosedur penanganan jika terjadi efek samping terapi darah Ajarkan cara memantau tanda dan gejala risiko dan efek samping terapi darah



Edukasi Termoregulasi Definisi Mengajarkan pasien untuk mendukung mendapatkan panas, dan kehilangan panas.



I.12457 keseimbangan



antara



produksi



panas,



Tindakan



Observasi - Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik



-



Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan Berikan kesempatan untuk bertanya



Edukasi



-



Ajarkan kompres hangat jika demam Ajarkan cara pengukuran suhu Anjurkan penggunaan pakaian yang dapat menyerap keringat Anjurkan tetap memandikan pasien, jika memungkinkan Anjurkan pemberian antipiretik, sesuai indikasi Anjurkan menciptakan lingkungan yang nyaman Anjurkan membanyak minum Anjurkan penggunaan pakaian yang longgar Anjurkan minum analgesik jika merasa pusing, sesuai indikasi Anjurkan melakukan pemeriksaan darah jika demam >3 hari



Edukasi Toilet Training



I.12458



Definisi Menyediakan informasi dan dukungan untuk menentukan kesiapan anak untuk berkemih secara mandiri dan strategi pendampingan yang digunakan. Tindakan



Observasi - Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik



-



Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan Berikan kesempatan untuk bertanya Dukung orang tua agar kreatif dan fleksibel selama proses



Edukasi



-



Jelaskan perlunya kesempatan bagi anak untuk mengamati selama proses toileting Jelaskan informasi terkait yang dibutuhkan orang tua Jelaskan tanda kesiapan orang tua/keluarga untuk melatih anak berkemih mandiri Anjurkan mengenalkan anak dengan peralatan dan proses latihan toilet Ajarkan cara memberikan pujian atas keberhasilan anak Ajarkan orang tua mengidentifikasi kesiapan anak untuk berkemih mandiri Ajarkan orang tua mengidentifikasi kesiapan anak secara psikososial Ajarkan strategi untuk latihan toilet Ajarkan cara mengajak anak ke toilet



Edukasi Vaksin



I.12459



Definisi Menyediakan informasi dan dukungan memutuskan pemberian imunisasi. Tindakan



Observasi - Identifikasi kesiapan orang tua dalam menerima edukasi serta faktor yang menghambat keberhasilan edukasi (mis. faktor budaya, hambatan bahasa, kurang tertarik) - Identifikasi pemahaman tentang tujuan pemberian vaksin Edukasi



-



Jelaskan pentingnya memberikan vaksin dan imunisasi Jelaskan jenis imunisasi dasar yang direkomendasikan (mis. BCG, DPT, hepatitis B, polio, campak) Jelaskan jenis imunisasi tambahan (mis. influenza, tifoid) Jelaskan efek vaksin dalam meningkatkan imunitas Jelaskan vaksin yang diperlukan jika terjadi insiden khusus (mis. kolera, rabies) Anjurkan mematuhi jadwal pemberian vaksin pada anak



Edukasi Vitamin



I.12460



Definisi Menyediakan informasi dan dukungan untuk memodifikasi makanan dengan kandungan vitamin yang dibutuhkan. Tindakan



Observasi - Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik



-



Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan



-



Berikan kesempatan untuk bertanya Dukung orang tua agar kreatif dan fleksibel selama proses



Edukasi



-



Jelaskan manfaat vitamin bagi tubuh Jelaskan jenis-jenis vitamin Jelaskan kandungan vitamin dari makanan sehari-hari Jelaskan pentingnya pemberian makanan yang mengandung vitamin Jelaskan pentingnya makanan yang mengandung zat besi pada masa remaja, terutama pada anak perempuan yang telah menstruasi Anjurkan konsumsi suplemen vitamin, jika perlu



Ekstubasi Selang Endotrakheal



I.01003



Definisi Melepaskan selang endotrakhea dari jalan napas melalui mulut. Tindakan



Observasi - Identifikasi indikasi pelepasan selang endotrakheal (ETT) - Monitor adanya sumbatan jalan napas - Monitor adanya kesulitan bernapas (mis. sesak napas, penggunaan otot bantu napas) - Monitor kemampuan untuk menelan dan bicara Terapeutik



-



Posisikan pasien telentang Berikan oksigen pada selang endotrakheal sekitar 6 L/menit, atau sesuai kebutuhan Lakukan penghisapan lendir pada selang endotrakheal dan mulut, jika perlu Pastikan pola napas reguler Kempiskan balon endotrakheal Lepaskan selang endotrakheal Berikan oksigen via kanul nasal atau sungkup, sesuai indikasi



Edukasi



-



Anjurkan batuk dan menarik napas dalam



Fisioterapi Dada



I.01004



Definisi Memobilisasi sekresi jalan napas melalui perkusi, getaran, dan drainase postural. Tindakan



Observasi - Identifikasi indikasi dilakukan fisioterapi dada (mis. hipersekresi sputum, sputum kental dan tertahan, tirah baring lama)



-



Identifikasi kontraindikasi fisioterapi dada (mis. eksaserbasi PPOK akut, pneumonia tanpa produksi sputum berlebih, kanker paru-paru) Monitor status pernapasan (mis. kecepatan, irama, suara napas, dan kedalaman napas) Periksa segmen paru yang mengandung sekresi berlebihan Monitor jumlah dan karakter sputum Monitor toleransi selama dan setelah prosedur



Terapeutik



-



Posisikan pasien sesuai dengan area paru yang mengalami penumpukan sputum Gunakan bantal untuk membantu pengaturan posisi Lakukan perkusi dengan posisi telapak tangan ditangkupkan selama 3-5 menit Lakukan vibrasi dengan posisi telapak tangan rata bersamaan ekspirasi melalui mulut Lakukan fisioterapi dada setidaknya dua jam setelah makan Hindari perkusi pada tulang belakang, ginjal, payudara wanita, insisi, dan tulang rusuk yang patah Lakukan penghisapan lendir untuk mengeluarkan sekret, jika perlu



Edukasi



-



Jelaskan tujuan dan prosedur fisioterapi dada Anjurkan batuk segera setelah prosedur selesai Ajarkan inspirasi perlahan dan dalam melalui hidung selama proses fisioterapi



Fototerapi Neonatus



I.03091



Definisi Memberikan terapi sinar fluorescent yang ditujukan kepada kulit neonatus untuk menurunkan kadar bilirubin. Tindakan



Observasi - Monitor ikterik pada sklera dan kulit bayi - Identifikasi kebutuhan cairan sesuai dengan usia gestasi dan berat badan - Monitor suhu dan tanda vital setiap 4 jam sekali - Monitor efek samping fototerapi (mis. hipertermi, diare, rush pada kulit, penurunan berat badan lebih dari 8-10%) Terapeutik



-



Siapkan lampu fototerapi dan inkubator atau kotak bayi Lepaskan pakaian bayi kecuali popok Berikan penutup mata (eye protector/biliband) pada bayi Ukur jarak antara lampu dan permukaan kulit bayi (30 cm atau tergantung spesifikasi lampu fototerapi) Biarkan tubuh bayi terpapar sinar fototerapi secara berkelanjutan Ganti segera alas dan popok bayi jika BAB/BAK Gunakan linen berwarna putih agar mematulkan cahaya sebanyak mungkin



Edukasi



-



Anjurkan ibu menyusui sekitar 20-30 menit Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin



Kolaborasi



- Kolaborasi pemeriksaan darah vena bilirubin direk dan indirek Identifikasi Risiko



I.14502



Definisi Menemukan dan menganalisis kemungkinan faktor-faktor risiko yang dapat mengganggu kesehatan. Tindakan



Observasi - Identifikasi risiko biologis, lingkungan dan perilaku - Identifikasi risiko secara berkala di masing-masing unit - Identifikasi risiko baru sesuai perencanaan yang telah ditetapkan Terapeutik



-



Tentukan metode pengelolaan resiko yang baik dan ekonomis Lakukan pengelolaan risiko secara efektif Lakukan update perencanaan secara reguler (mis. bulanan, triwulan, tahunan) Buat perencanaan tindakan yang memiliki timeline dan penanggungjawab yang jelas Dokumentasikan temuan risiko secara akurat



Induksi Hipotermia



I.14503



Definisi Mempertahankan suhu inti tubuh antara 32 - 36°C dan memonitor efek samping serta mencegah komplikasi. Tindakan



Observasi - Monitor suhu inti tubuh - Monitor warna dan suhu kuli - Informasikan waktu operasi, waktu kedatangan, prosedur penerimaan, kamar operasi dan ruang tunggu operasi - Berikan edukasi prabedah



Latihan Asertif Definisi



Mengajarkan kemampuan pengungkapan perasaan, kebutuhan dan pendapat secara efektif dengan menghargai hak orang lain. Tindakan Observasi -



Identifikasi hambatan kemampuan asertif ( mis, tahap perkembangan , kondisi medis , kronis/psikiatrik dan sosial budaya ) Monitor tingkat ansietas dan ketidaknyamanan terkait perubahan terhadap perilaku Terapeutik



-



Fasilitasi mengenali dan mengurangi distorsi kognitif yg menghalangi kemampuan asertif Fasilitasi membedakan perilaku asertif , pasif dan agresif Fasilitasi mengidentifikasi hak-hak pribadi, tanggung jawab dan norma yg bertentangan Fasilitasi mengklarifikasi permasalahan dalam hubungan interpersonal Fasilitasi mengekspresikan pikiran dan perasaan positif dan negatif Fasilitasi mengidentifikasi pikiran yg merusak diri Fasilitasi membedakan antara pikiran dan kenyataan Beri pujian pada upaya mengekspresikan perasaan dan pendapat Edukasi



-



Anjurkan bertindak asertif dengan cara yg berbeda Latih perilaku asertif ( mis, membuat permintaan, mengucapkan tidak untuk permintaan yg tidak bisa di penuhi, serta mulai dan menutup percakapan )



Latihan Batuk Efektif Definisi Melatih pasien yg tidak memiliki kemampuan batuk secara efektif untuk membersihkan laring, trakea dan bronkiolus dari sekret atau benda asing di jalan napas Tindakan Observasi -



Identifikasi kemampuan batuk Monitor adanya retensi sputum Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas Monitor input dan output cairan ( mis, jumlah dan karakteristik ) Terapeutik



-



Atur posisi semi-Fowler atau Fowler Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien Buang sekret pada tempat sputum Edukasi



-



Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, di tahan selama 2 detik dan kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu ( dibulatkan ) selama 8 detik Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yg ke-3 Kolaborasi



-



Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu



Latihan Berkemih Definisi Mengajarkan suatu kemampuan melakukan eliminasi urine. Tindakan Observasi -



Periksa kembali penyebab gangguan berkemih ( mis, kognitif, kehilangan ekstremitas/fungsi ekstremitas, kehilangan penglihatan ) Monitor pola dan kemampuan berkemih Terapeutik



-



Hindaru penggunaan kateter indwelling Siapkan area toilet yg aman Sediakan peralatan yg di butuhkan dekat dan mudah di jangkau ( Mis, kursi komode, pispot urinal ) Edukasi



-



Jelaskan arah-arah menuju kamar mandi/toilet pada pasien dengan gangguan penglihatan. Anjurkan intake cairan adekuat untuk mendukung output urine Anjurkan eliminasi normal dengan beraktivitas dan olah raga sesuai kemampuan



Latihan Eliminasi Fekal Definisi Mengajarkan suatu kemampuan melatih usus untuk dievakuasi pada interval tertentu Tindakan Observasi -



Monitor peristaltik usus secara teratur Terapeutik



-



Anjurkan waktu yg konsisten untuk buang air besar Berikan peivasi, kenyamanan dan posisi yg meningkatkan proses defekasi Gunakan enema rendah, jika perlu Anjurkan dilatasi rektal digital, jika perlu Ubah program latihan eliminasi fekal, jika perlu Edukasi



-



Anjurkan mengkonsumsi makanan tertentu, sesuai program atau hasil konsultasi Anjurkan asupan cairan yg adekuat sesuai kebutuhan Anjurkan olah raga sesuai toleransi Kolaborasi



-



Kolaborasi penggunaan supositoria, jika perlu



Latihan Memori Definisi Mengajarkan kemampuan meningkatkan daya ingat. Tindakan Observasi -



Identifikasi Masalah memori yg dialami Identifikasi kesalahan terhadap orientasi Monitor perilaku dan perubahan memori selama terapi Terapeutik



-



Rencanakan metode mengajar sesuai kemampuan pasien



-



Stimulasi memori dengan mengulang pikiran yg terakhir kali diucapkan, jika perlu Koreksi kesalahan orientasi Fasilitasi mengingat kembali pengalaman masa lalu, jika perlu Fasilitasi tugas pembelajaran ( mis, mengingat informasi verbal dan gambar ) Fasilitasi kemampuan konsentrasi ( mis, bermain kartu pasangan ), jika perlu Stimulasi menggunakan memori pada peristiwa yg baru terjadi ( mis, bertanya kemana ia pergi akhir-akhir ini ), jika perlu Edukasi



-



Jelaskan tujuan dan prosedur latihan Ajarkan teknik memori yg tepat ( mis, imajinasi visual, perangkat mnemonik, permainan memori, isyarat memori, teknik asosiasi, membuat daftar, komputer, papan nama ) Kolaborasi



-



Rujuk pada terapi okupasi, jika perlu



Latihan Otogenik Definisi Mengajarkan kemampuan sugesti diri dengan perasaan senang dan kehangatan yang bertujuan untuk relaksasi. Tindakan Observasi -



Identifikasi indikasi dilakukan latihan otogenik Terapeutik



-



Siapkan lingkungan yang tenang dan nyaman Kenakan pasien pakaian yang yang nyaman dan tidak membatasi pergerakan Bacakan pernyataan ( skrip ) yang disiapkan, berhenti sejenak minta mengulang secara internal. Gunakan pernyataan yang menimbulkan perasaan senang, ringan atau rasa melayang pada bagian tubuh tertentu Edukasi



-



Jelaskan tujuan dan prosedur latihan Otogenik Anjurkan duduk di kursi atau berbaring dalam posisi telentang Anjurkan mengulangi pernyataan kepada diri sendiri untuk mendapatkan perasaan lebih dalam pada bagian tubuh yang dituju Anjir kan latihan selama 15-20 menit



-



Anjurkan tetap rileks selama 15-20 menit Anjurkan berlatih 3 kali sehari



Latihan Otot Panggul Definisi Mengajarkan kemampuan menguatkan otot-otot elevator ani dan urogenital melalui kontraksi berulang untuk menurunkan inkontinensia urine dan ejakulasi dini. Tindakan Observasi -



Monitor pengeluaran urine Terapeutik



-



Berikan reinforcement positif selama melakukan latihan dengan benar Edukasi



-



Anjurkan berbaring Anjurkan tidak mengkontraksikan perut, kaki dan bokong saat melakukan latihan otot panggul Anjurkan menambah durasi kontraksi relaksasi 10 detik dengan siklus 10-20 kali, dilakukan 3-4 kali sehari Ajarkan mengkontraksikan sekitar otot uretra dan anus seperti menahan BAB/BAK selama 5 detik, kemudian dikendurkan dan direlaksasikan dengan siklus 10 kali Ajarkan mengevaluasi latihan yang dilakukan dengan cara menghentikan urine sesaat saat pakai, seminggu sekali Anjurkan latihan selama 6-12 minggu Kolaborasi



-



Kolaborasi rehabilitasi medik untuk mengukur kekuatan kontraksi otot dasar panggul, jika perlu



Latihan Pengendalian Impuls Definisi Mengajarkan penanganan perilaku impulsif



Tindakan Observasi -



Identifikasi masalah yang dialami Identifikasi tindakan yang mungkin dilakukan dan bermanfaat Terapeutik



-



Terangkan strategi pemecahan masalah sesuai dengan tingkat perkembangan dan fungsi kognitif Lakukan modifikasi perilaku, sesuai kebutuhan Fasilitasi melakukan tindakan yang bermanfaat Berikan penguatan positif untuk tindakan yang berhasil dilakukan Motivasi memberi penghargaan pada diri sendiri Berikan kesempatan untuk mempraktekkan pemecahan masalah ( role- play ) di lingkungan terapeutik Sediakan model langkah-langkah strategi pemecahan masalah Motivasi mempraktekkan pemecahan masalah dalam situasi sosial dan interpersonal Edukasi



-



Ajarkan memberi isyarat diri untuk “berhenti dan berpikir” sebelum bertindak impulsif



Latihan Pernapasan Definisi Latihan menggerakkan dinding dada untuk meningkatkan bersihan jalan nafas, meningkatkan pengembangan paru, menguatkan otot-otot napas, dan meningkatkan relaksasi atau rasa nyaman. Tindakan Observasi -



Identifikasi indikasi dilakukan latihan pernafasan Monitor frekuensi, irama dan kedalaman napas sebelum dan sesudah latihan Terapeutik



-



Sediakan tempat yang tenang Posisikan pasien nyaman dan rileks Tempatkan satu tangan di dada dan satu tangan di perut Pastikan tangan di dada mundur ke belakang dan telapak tangan di perut maju ke depan saat menarik nafas



-



Ambil napas dalam secara perlahan melalui hidung dan tahan selama tujuh hitungan Hitungan ke delapan hembuskan nafas melalui mulut dengan perlahan Edukasi



-



Jelaskan tujuan dan prosedur latihan pernapasan Anjurkan mengulangi latihan 4-5 kali



Latihan Rehabilitasi Definisi Mengajarkan kemampuan untuk mengoptimalkan kesehatan, pemeliharaan kesehatan, mengembalikan kemandirian setelah mengalami kondisi sakit, proses degeneratif, trauma, dan lain-lain Tindakan Observasi -



Identifikasi masalah kebersihan diri dan masalah kulit Monitor kemampuan dan perkembangan latihan Monitor tanda vital dalam setiap latihan Terapeutik



-



Motivasi untuk mandiri dalam beraktivitas Berikan kesempatan meningkatkan keterampilan pemenuhan kebutuhan sehari-hari Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman untuk mencegah cedera dan infeksi Edukasi



-



Jelaskan tujuan dan prosedur rehabilitasi Jelaskan perlunya pembatasan aktifitas Ajarkan penggunaan alat bantu jika diperlukan ( mis, tongkat,kruk,kursi roda ) Latihan mengosongkan bowel atau bladder Latihan ROM aktif dan pasif Kolaborasi



-



Kolaborasi dengan rehabilitasi medik, jika perlu



Latihan Rentang Gerak



Definisi Mengajarkan kemampuan menggunakan gerakan aktif dan pasif untuk mempertahankan dan mengembalikan kelenturan sendi Tindakan Observasi -



Identifikasi indikasi dilakukan latihan Identifikasi keterbatasan pergerakan sendi Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri pada saat bergerak Terapeutik



-



Gunakan pakaian yang longgar Cegah terjadinya cedera selama latihan rentang gerak dilakukan Fasilitasi mengoptimalkan posisi tubuh untuk pergerakan sendi yang aktif dan pasif Lakukan gerakan pasif dengan bantuan sesuai dengan indikasi Berikan dukungan positif pada saat melakukan latihan gerak sendi Edukasi



-



Jelaskan tujuan dan prosedur latihan Anjurkan melakukan rentang gerak pasif dan aktif secara sistematis Anjurkan duduk ditempat tidur atau kursi, jika perlu Ajarkan rentang gerak aktif sesuai dengan program latihan Kolaborasi



-



Kolaborasi dengan fisioterapis mengembangkan program latihan, jika perlu



Limit Setting Definisi Menetapkan parameter perilaku yang diharapkan dan dapat diterima. Tindakan Observasi -



Identifikasi perilaku yang diharapkan dan tidak diharapkan Monitor pelaksanaan perilaku yang diharapkan Terapeutik



-



Gunakan pendekatan konsisten, jujur, dan tidak menghakimi



-



Sampaikan batasan dengan kalimat positif ( mis, “pakai baju anda”, dibanding “perilaku seperti itu tidak pantas”) Diskusikan perilaku apa yang diharapkan dalam suatu situasi, jika perlu Tetapkan limit setting capaian perilaku Sampaikan konsekuensi yang telah ditetapkan dan harapan perilaku dengan tim perawat Berikan penghargaan jika melakukan perilaku yang diharapkan Lakukan konsekuensi yang telah ditetapkan jika tidak melakukan perilaku yang diharapkan Modifikasi konsekuensi dan harapan perilaku, jika perlu Turunkan limit setting jika perilaku pasien mendekati perilaku yang diharapkan Edukasi



-



Jelaskan manfaat dan konsekuensi perilaku yang diharapkan



Manajemen Akses Vena Sentral Definisi Mengidentifikasi dan mengelola kateter yang diinsersikan pada Vena sentral. Tindakan Observasi -



Identifikasi indikasi pemasangan akses Vena sentral Terapeutik



-



Pasang gown steril Pasang sarung tangan steril Pastikan jarum tidak tersumbat Sambungkan three-way ke semua port kateter Isi semua lumen kateter dengan NaCl atau heparinized saline Atur posisi telentang Arahkan kepala berlawanan dengan tempat dilakukan tindakan Bersihkan kulit dengan antiseptik dan tutup dengan dook steril Tentukan lokasi penusukan 1/3 bagian atas dari stemokleidomastoid, lateral arteri karotis Insersi dan lakukan aspirasi Kanulasi Vena menggunakan teknik seldinger saat terlihat darah Edukasi



-



Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan Kolaborasi



-



Kolaborasi pemeriksaan chest x-ray untuk memastikan posisi kateter



Manajemen Alat Pacu Jantung Permanen Definisi Mengidentifikasi dan mengelola dukungan permanen pemompaan jantung dengan menggunakan alat pacu jantung. Tujuan Observasi -



Identifikasi indikasi pemasangan alat pacu jantung permanen Monitor tanda-tanda alat pacu jantung bekerja dengan baik Monitor nadi perifer Monitor respon hemodinamik Monitor irama jantung, gejala aritmia, iskemia atau gagal jantung Monitor komplikasi pemasangan alat pacu jantung ( mis,pneumotoraks,hemothoraks,perforasi miokard,tamponade jantung,hematoma,PVC,infeksi,cegukan,kedutan otot ) Monitor kegagalan alat pacu jantung Terapeutik



-



Tentukan jenis dan modus alat pacu jantung Libatkan keluarga dalam perawatan alat pacu jantung Edukasi



-



Jelaskan indikasi, fungsi dan komplikasi implantasi alat pacu jantung Anjurkan menghindari atau menggunakan alat yang menyebabkan gangguan elektromagnetik Anjurkan melakukan pemeriksaan rutin alat pacu jantung permanen Anjurkan tidak mengoperasikan kendaraan bermotor sampai diijinkan ahli kardiologi Anjurkan memantau alat pacu jantung secara teratur Anjurkan mengulang rontgen thorax setiap tahun untuk konfirmasi penempatan alat pacu jantung Anjurkan memakai gelang penggunaan alat pacu jantung Anjurkan menghindari mesin detektor Ajarkan cara mengenali tanda dan gejala disfungsi alat pacu jantung



Manajemen Alat Pacu Jantung Sementara



Definisi Mengidentifikasi dan mengelola pompa jantung melalui pemasangan dan penggunaan alat pacu jantung sementara. Tindakan Observasi -



Identifikasi indikasi pemasangan alat pacu jantung sementara Identifikasi alat pacu jantung yang dibutuhkan ( mis, kateter Vena Vena internal atau eksternal, unipolar atau bipolar, transtorakik,epikardia ) Periksa EKG 12 lead,jika perlu



Kesiapan I.09281



Bioterorisme



Definisi Menyiapkan respon yang efektif terhadap kejadian bioterorisme atau bencana. Tindakan Observasi  Identifikasi zat kimia,biologi yang berpotensi digunakan dlam kegiatan terorisme (mis.sianida,antraks,cacar)  Identifikasi semua sumber yang ada:medis,darurat,dan agensi sosial (mis.BNPB,WHO)  Identifikasi tanda dan gejala paparan agen biologis  Identifikasi keakuratan informasi terutama tentang keadaan darurat,potensi bencana,dan paparan secara masif. Terapeutik  Gunakan rekomendasi instasi terkait untuk menggulangi masalah bioterorisme (mis.WHO)  Dapatka pengetahuan terkini tentang alat alat pelindung,prosedur,dan tektik isolasi  Gunakan peralatan pelindung (mis.baju kabut,tutup kepala,sarung tangan,respirator)  Kenali dn patuhi semua kebijakan,prosedur,dan protokoldekontaminsi Kolaborasi  Laporkan gejala yang mencurigakan ke pada petugas triase dan badan kesehatan  Konsultasi dengan ahli epidemiologi dan prefesional tantang pengendalian infeksi yang tepat



Kompres I.08234



Dingin



Definisi Melakukan stimulasi kulit dan jaringan dengan dingin untuk menguranginyeri,peradangan dan mendapatkan efek terapeutik lainnya melalui paparan dingin. Tindakan Observasi  Identifikasi kontraindikasi kompres dingin (mis.penurunan sensasi,penurunan sirkulasi)  Identifikasi kondisi kulit yang akan dilakukan kompres dingin  Periksa suhu alat kompres  Monitor iritasi kulit atau kerusakan jaringan selama 5 menit pertama Terapeutik  Pilih metode kompres yang nyaman dan mudah didapat (mis.kantong plastik tahan air,kemasan gel beku kain atau handuk)  Pilih lokasi kompres  Balut alat kompres dingin dengan kain pelindung/jika perlu  Lakukan compres dingin pada area cidera  Hindari penggunaan kompres pada jaringan yang terpapar terapi radiasi Edukasi  Jelaskan prosedur penggunan kompres digin  Anjurkan tindak menyesuaikan pengaturan suhu secara mandiri tanpa pemberutahuan sebelumnya  Ajarkan cara menghindari kerusakan jaringan akibat dingin



Kompres I.08235



Panas



Definisi Melakukan stimulasi kulit dan jaringan dengan panas untuk mengurangi nyeri,spasme otot,dan mendapatkan efek terapeutik lainnya untuk melalui paparan panas. Tindakan Observasi



 Identifikasi kontraindikasi kompes panas (mis.penurunan ensas,penurunan sirkulasi)  Identifikasi kondisi kulit yang akan dilakukan kompres panas  Periksa suhu alat kompres  Monitor iritasi kulit ataukerusakan jaringan selama 5 menit pertama Terapeutik  Pilih metode kompres yang nyaman dan mudah didapat (mis.kantong plastik tahan air,botol air panas,bantalan pemanas listrik)  Pilih lokasi kompres  Balut alat kompres panas dengn kain pelindung/jika perlu  Lakukan kompres panas pada daerah yang cidera  Hindari penggunaan kompres pada jaringan yang terpapar terapi radiasi Edukasi  Jelaskan prosedur penggunaan kompers panas  Anjurkan tidak menyesuaikan pengaturan suhu secara mandiri tanpa pemberitahuan sebelumnya  Ajarkan cara menghindari kerusakan jaringan akibat panas



Konferensi Multidisiplin



I.13481



Definisi Merencanakan dan mengevaluasi asuhan yang diberikan secara bersama dengan tenaga kesehatan lain. Tindakan Observasi  Identifikasi diagnosa keperawatan saat ini  Identifikasi perkembangan pasien terhadap pencapaian luaran/hsil yang ditetapkan Terapeutik     



Rangkum status kesehatan pasien Minta masukan untuk meningkatkan efektivitas intervensi keperawatan Revisi rencana keperawatan pasien/jika perlu Sepakati secara bersama terkait tujuan/hasil yang ingin dicapai Uraikan data untuk memfasilitasi evaluasi rencana keperawatan pasien



Edukasi



 Jelaskan intervensi keperawatan yang telah diimplementasikan  Jelaskan respon pasien dan keluarga terhadap intervensi keperawatan



Konseling Definisi Memberikan bimbingan terhadap untuk meningkatkan peanganan,pemecah masalah,dan hubungan interpersonal.



I.10334



atau



mendukung



Tindakan Observasi  Identifikasi kemampuan dan beri penguatan  Identifiksiperilaku keluarga yang mempengaruhi pasien Terapeutik      



Bina hubungan terapeutik berdasarkan rasa percaya dan penghargaan Beri empati,kehangatan,dan kejujuran Tetapkan tujuan dan lama hubungan konseling Berikan privasi dan pertahankan kerahasiaan Berikan penguatan terhadap keterampilan baru Fasilitas untuk mengidentifikasi masalah



Edukasi



    



Anjurkan mengekspresikan perasaan Anjurkan membuat daftar alternatif penyelesaikan masalah Anjurkan pengembangan keterampilan baru/jika perlu Anjurkan mengganti kebiasaan maladaptif dengan adaptif Anjurkan untuk menunda pengembalian keputusan saat stress



Konseling I.10335



Genetika



Definisi Memberikan bimbingan kepada orang tua mengenai kemungkinan kelainan ginetik. Tindakan Observasi  Identifikasipengetahuan,mitos,persepsi,dan mispersepsi tentang cacat lahir atu kondisi genetik  Identifikasi respon saat mengetahui faktor risiko genetik Terapeutik  Beri privasi dan jamin kerasiahaan



   



Bina hubungan terapeutik atas dasar kepercayaan dan rasa hormat Buat jadwal tujuan dan sesi konseling genetik Berikan dukungan pengambilan keputusan Beri ringkasan dari sesi konseling genetik yang telah dilakukan



Edukasi  Jelaskan perkiraan resiko berdasarkan fenotipe (pasien karakteristik),riwayat keluarga (anlisus silsilah),genotip (hasil pengujian genetik)  Jelaskan riwayat penyakit,strategi penanganan,dan strategi pencegahan  Jelaskan pilihan pengobatan/manajemen pilihan penanganan risiko rekurensi Kolaborasi



 Rujuk ke spesialis perawatan kesehatan genetik/jika perlu  Rujuk ke sumber daya masyarakat (mis.kelompok pendukung genetik) jika perlu



Konseling I.03093



Laktasi



Definisi Memberkan bimbingan teknik menyusui yang tepat dalam pemberian makanan bayi. Tindakan Observasi



 Identifikasi keadaan emosional ibu saat akan dilakukan konseling menyusui  Identifikasi keinginan dan tujuan menyusui  Identifikasi permasalahan yang ibu alami selama proses menyusui Terapeutik



 Gunakan teknik pendengaran aktif (mis.duduk sama tinggi,dengarkan permasalahan ibu)  Berikan pujian terhadap perilaku ibu yang benar Edukasi  Ajarkan teknik menyusui yang tepat sesuai kebutuhan ibu



Konseling I.03094



Nutrisi



Definisi Memberikan bimbingan dalam melakukan modifikasi asupan nutrisi. Tindakan Onbservasi



 Identifikasi kebiasaan makn dan prilaku makan yang akan diubah  Identifikasi kemajuan modifiasi diet secar reguler  Monitor intake dan output cairan,nilai hemoglobin,tekanan darah,kenaikan berat badan,dan kebiasaan membeli makanan Terapeutik    



Bina hubungan teraputik Sepakati waktu pemberian konseling Tetapkan tujuan jangka pendek dan jangka panjang yang realistis Gunakan standar nutrisisesuai program diet dalam mengevaluasi kecukupan asupan makanan



 Pertimbangkan faktor-faktor yang yang mempegaruhi pemenuhan kebutuan gizi (mis.usia,tahap pertumbuhan dan perkembangan,penyakit) Edukasi



 Informasikan perlunya modifikasi diet (mis.penurunan atau penambahan berat badan,pembatasan natrium atau cairan,pengurangan kolestrerol)  Jelaskan program gizi dan persepsi pasien terhadap diet yang diprogramkan Kaloborasi  Rujuk pada ahli gizi/jika perlu



Konseling I.10336



Prakonsepsi



Definisi Memberikan bimbingan terhadap pasangan usia subur sebelum kehamilan. Tindakan Observasi



 Identifikasi riwayat kesehatan,penggunaan obat,latar belakang etnis,pekerja, diet,kelainan genetik,dan kebiasaan (mis.merokok,alkohol dan asupan obat)  Identifikasi kesiapan pasangan untuk hamil  Identifikasi tempat pelayanan kesehatan matemal yang tersedia untu konsultasi/jika perlu  Identifikasi riwayat seksual termasuk frekuensi,waktu intercourse,penggunaan pelumas spemisida,dan kebiasaan postcoital (mis.douching)  Lakukan skrining jika kermumgkinan berisiko terkena tuberkulosis,penyakit menular seksual,hemoglobinopati,dan cacat genetik Terapeutik  Bina hubungan terapeutik dan saling percaya  Dukung pengambilan keputusan tentang kelayakan kehamilan,berdasarkan faktor risiko yangb terindentifikasi  Diskusikan metode untuk mengidentifikasi kesuburan,tanda kehamilan,dan cara untuk mengkonfirmasi kehamilan  Rekmendasikan perawatan diriyang diperlukn selama masa prakonsepsi Edukasi



 Jelaskan faktor-faktor risiko kehamilan



 Jelaskan hubungan antara perkembangan janin awal dan kebiasaan penggunaan obat-obatan  Anjurkan melakukan pemeriksaan kadar hemoglobin atau hematokrit,status Rh,urine dipstick,toxoplasmosi,penyakit menular seksual,rubela,dan hepatitis,sesuai indikasi  Anjurkan menghindari kehamilan sampai perawatan yang tepat telah diberikan (mis.vaksin,rubella,Rh(D) immunoglobulin,globulinserum kekebalan,atau antibotik)  Anjurkan penggunaan kontrasepsi sampai siap untuk hamil  Anjurkan untuk mengikuti kelas awal kehamilan dan parenting  Ajarkan cara menghindariteratogen (mis.menangani sampah,kucing,penghentian merokok dan alkohol) Kolaborsi



 Rujuk konseling genetik untuk fktor risiko genetik/jika perlu  Rujuk pemeriksan diagnostik sebelum persalinan (mis.gnetik,medis,atau faktor risiko obstetri),jika perlu



Konseling I.07214



Seksualitas



Definisi Memberikan bimbingan seksual pada pasangan sehingga mmpu menjlankan fungsinya secara optimal. Tindakan Observasi



 Identifikasi tingkat pengetahuan,masalah sistem reproduksi,masalah seksualitas dan penyakit menular seksual  Identifikasi waktu disfungsi seksual dan kemungkinan penyebab  Monitor stress,kecemasa,depresi dan penyebab disfungsi seksual Terapeutik  Fsilitasi komunikasi antara pasien dan pasangan  Berikan kesempatan kepada pasangan untuk menceritakan permasalahan seksual  Berikan pujian terhadap perilaku yang benar  Berikan saran yang sesuai kebutuhan pasangan dengan menggunakan bahasa yang mudah diterima,dipahami dan tidak menghakimi Edukasi



 Jelaskan efek pengobatan,kesehatan dan penyakit terhadap difungsi seksual  Informsikan pentingnya modifikasi pada aktifitas seksual Kolaborasi



 Kolaborasi dengan spesialis seksologi/jika perlu



Konsultasi I.12461 Definisi Memberikan pertimbangan untuk memecahkan masalah keperawatan dan/atau kesehatan yang dialami pasien,keluarga,kelompok,atau komunitas. Tindakan Observasi     



Identifikasi tujuan konsultasi Identifikasimasalah yang jadi okus konsultasi Identifikasi harapan semua pihak yang terlibat Identifikasi model konsultasi yang sesuai Identifikasi ekspektasi biaya/jika perlu



Terapeutik  Fasilitasi kontrak tertulis untuk menentukan kesepakatan jadwal konsultasi  Berikan tanggapan secara profesional terhadappenerimaan atau penolakan ide  Fasilitasi memutuskan pilihan alternatif solusi Edukasi    



Jelaskan masalah yang dialami pasien Jelaskan alternatif solusi yang dapt dilakuan oleh pasien/keluarga Jelskan keuntungan dan kerugian masing-masung solusi Anjurkan meningkatkan kemandirian menyeselesaikan masalah



Konsultasi Via Telepon I.12462 Definisi Memberikan pertimbangan untuk memecahkan masalah keperawatan dan/atau kesehatan yang dialami pasien,kelurga,kelompok,atau komunitas melalui m,edia telepon Tindakan



Observasi  Identifikasi tujuan konsultasi via tewlepon  Identifikasi masalah yang menjdi fokus konsultasi  Identifikasi kemampuan pasien yang memahami informasi telepon (mis.defisit pendengaran,kebingungan,hambatan bahasa)  Identifikasi tingkat dukungan keluarga dan keterlibatan dalam perawatan  Identifikasi respon psikologi terhadap situasi dan ketersediaan sistem pendukung  Identifikasi risiko keselamatan bagi pemanggil dan/tau orng lain  Identifikasi apakah masalh memerlukan evaluasi lebih lanjut (gunakan protokol standar)  Identifikasi ekspektasi biaya/jika perlu  Identifikasi cara meghubungi pasien atau keluarga untuk menerima telepon kembali,jika diperlukan Terapeutik  Perkenalkan diri dan instansi  Dapatkan informasi tentang diagnosis keperawatan dan/atau medis/jika perlu  Dapatkan informasi rieayat kesehatan masa lalu dan terapi saat ini  Tanyakan keluhan utama dan riwayat kesehatan saat ini sesuai dengan protokol standar  Berikan tanggapan secara profesional terhadap penerimaan atu penolakan ide  Fasilitas memutuskan pilihan alternatif solusi  Libatkan keluarga/orang penting lainnyya dalam perencanaan perawatan  Pertaakan kerahasiaan pasien Edukasi    



Jelaskan masalah yang sedang dihadapi pasien Jelaskan alternatif solusi yang dapat dilakukan oleh pasien /keluarga Jelaskan keuntungan dan kerugian masing-masing solusi Informasikan progam pendidikan,kelompok pendukung kelompok swadaya yang dapat dimanfaatkan pasien  Anjurkan meningkatkan kemandirian menyelesaikan masalah



Kontrak I.09282



Perilaku



Positif



Definisi Melakukan Negoisasi kesepakatan untuk memperkuat perbhan perilaku tertentu.



Tindakan Observasi    



Identifikasi kemampuan mental dan kognitif untuk membuat kontrak Identifikasi cara dan sumber daya terbaik untuk mencapai tujuan Identifikasi hambatan dalm menerapkan perilaku positif Monitor pelaksanan perilak ketidaksesuaian dan kurang komitmen untuk memenuhi kontrak



Terapeutik            



Ciptakan lingkungan yang terbuka untuk membuat kontrak perilaku Fasilitasi pembuatan kontrak tertulis Diskusikan perilaku kesehatan yang ingin diubah Diskusikan tujuan jangka pendek dan jangka panjang yang realitis dan dapat dicapai Diskusikan pengembangan rencana perilaku positif Diskusikancara mengamati perilaku (mis.tabel kemajuan perilaku) Diskusikan penghargan yang diinginkan ketika tujua tercapai/jika perlu Diskusikan konsekuensi atau sanksi tidak memenuhi kontrak Tetapkan batas waktu yang dibutuhkan untuk pelaksanaan tindakan yang realistis Fasilitas meninjau ulang kontrak dan tujuan/jika perlu Pastikan kontrak ditandatangani oleh semua pihak yang terlibat/jika perlu Libatkan keluarga dalam proses kontrak/jika perlu



Edukasi  Anjurkan menuliskan tujuan sendiri/jika perlu



Koordinasi I.12482



Diskusi



Keluarga



Definisi Menyeimbangkan kegiatan keluarga untuk menvcapai tujuan bersama anggota keluarga. Tindakan Observasi



 Identifikasi gangguan kesehatan setiap anggota keluarga Terapeutik



 Ciptakan suasana rumah yang sehat dan mendukung prkembangan kepribadian anggota keluarga  Fasilitas keluarga menduskusikan masalah kesehatan yang dialami  Pertahankan hubungan timbal balik antara keluarga dan fasilits kesehatan



 Libtkan keluarga dalam mengambil keputusan untuk melakukan tindakan yang tepat  Berikan perawatan kepada anggota keluarga yang sakit Edukasi  Anjurkan nggota keluarga dalam memanfaatkan sumber-sumber yang ada dalam masyarakat



Koordinasi I.14504



praoperasi



Definisi Mengkoordinasikan persiapan pasien sebelum menjalani operasi. Tindakan Observasi



 Identifikasi rencana operasi (mis.teknik bedah,kbutuhan peralatan khusus bedah)  Identifikasi sifat operasi (mis.elektif,darurat)  Identifikasi ketersediaan kamar operasi,rung ICU,dan uang rawat  Periksa kondisi pasien (mis.anamesis,pemeriksaan fisik,pemeriksaan penunjang) Terapeutik



   



Pastikan informed consent telah dilakukan Koordinasikan pemeriksaan diagnostik yang diperlukan Koordinasikan penjadwalan operasi jika persiapan operasi telah dipenuhi Dftarkan pasien kekamar bedah minimal 24 jam sebelum operasi,atau sesuai kebijakan institusi  Jadwalkan ulang operasi jika kamar opersi,ICU atau ruang rawat tidak tersedia Edukasi  Informasikan perawatan dan tes diagnostik yang dilakukan



Latihan Asertif Definisi Mengajarkan kemampuan pengungkapan perasaan, kebutuhan, dan pendapat secara efektif dengan menghargai hak orang lain. Tindakan Observasi - Identifikasi hambatan kemampuan asertif (mis. Tahap perkembangan, kondisi medis kronis/psikiatrik, dan sosial budaya) - Monitor tingkat ansietas dan ketidaknyamanan terkait perubahan perilaku Terapeutik - Fasilitasi mengenali dan mengurangi distorsi kognitif yang menghalangi kemampuan asertif - Fasilitasi membedakan perilaku asertif, pasif, dan agresif - Fasilitasi mengidentifikasi hak-hak pribadi, tanggung jawab, dan norma yang bertentangan - Fasilitasi mengklarifikasi permasalahan dalam hubungan interpersonal



- Fasilitasi mengekspresikan pikiran dan perasaan positif dan negatif - Fasilitasi mengidentifikasi pikiran yang merusak diri - Fasilitasi membedakan antara pikiran dan kenyataan - Beri pujian pada upaya mengekspresikan perasaan dan pendapat Edukasi - Anjurkan bertindak asertif dengan cara yang berbeda - Latih perilaku asertif (mis. Membuat permintaan, mengucapkan tidak untuk permintaan yang tidak bisa dipenuhi, serta mulai dan menutup percakapan)



Latihan Batuk Efektif Definisi Melatih pasien yang tidak memiliki kemampuan batuk secara efektif untuk membersihkan laring, trakea, dan bronkiolus dari sekret atau benda asing di jalan nafas Tindakan Observasi - Identifikasi kemampuan batuk - Monitor adanya retensi sputum - Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas - Monitor input dan output cairan (mis. jumlah dan karakteristik) Terapeutik - Atur posisi semi-fowler atau fowler - Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien - Buang sekret pada tempat sputum Edukasi - Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif - Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik - Anjurkan mengulangi tarik nafas dalam hingga 3 kali - Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik nafas dalam yang ke-3 Kolaborasi - Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu



Latihan Berkemih Definisi Mengajarkan suatu kemampuan melakukan eliminasi urine Tindakan Observasi - Periksa kembali penyebab gangguan berkemih (mis. kognitif, kehilangan ektremitas/fungsi ekstremitas, kehilangan penglihatan) - Monitor pola dan kemampuan berkemih Terapeutik - Hindari penggunaan katetr indwelling - Siapkan area toilet yang aman - Sediakan peralatan yang dibutuhkan dekat dan mudah dijangkau (mis. kursi komode, pispot, urinal) Edukasi - Jelaskan arah-arah menuju kamar mandi/toilet pada pasien dengan gangguan pengliihatan - Anjurkan intake cairan adekuat untuk mendukung output urine - Anjurkan eliminasi normal dengan beraktivitas dan olahraga sesuai kemampuan



Latihan Eliminasi Fekal Definisi Mengajarkan suatu kemampuan melatih usus untuk dievakuasi pada interval tertentu. Tindakan Observasi - Monitor peristaltik usus secara teratur Terapeutik - Anjurkan waktu yang konsisten untuk buang air besar - Berikan privasi, kenyamanan dan posisi yang meningkatkan proses defekasi - Gunakan enema rendah, jika perlu - Anjurkan dilatasi rektal digital, jika perlu - Ubah program latihan eliminasi fekal, jika perlu Edukasi - Anjurkan mengkonsumsi makanan tertentu, sesuai program atau hasil konsultasi - Anjurkan asupan cairan yang adekuat sesuai kebutuhan - Anjurkan olahraga sesuai toleransi Kolaborasi - Kolaborasi penggunaan supositoria, jika perlu



Latihan Memori Definisi Mengajarkan kemampuan untuk meningkatkan daya ingat Tindakan Observasi - Identifikasi masalah memori yang dialami - Identifikasi kesalahan terhadap orientasi - Monitor perilaku dan perubahan memori selama terapi Terapeutik - Rencanakan metode mengajar sesuai kemampuan pasien - Stimulasi memori dengan mengulang pikiran yang terakhir kali diucapkan, jika perlu - Koreksi kesalahan orientasi - Fasilitasi mengingat kembali pengalaman masa lalu, jika perlu - Fasilitasi tugas pembelajaran (mis. mengingat kembali informasi verbal dan gambar) - Fasilitasi kemampuan konsentrasi(mis. bermain kartu pasangan) jika perlu - Stimulasi menggunakan memori pada peristiwa yang baru terjadi (mis. bertanya ke mana saja ia pergi akhir-akhir ini) jika perlu Edukasi - Jelaskan tujuan dan prosedur latihan - Ajarkan teknik memori yang tepat (mis. imajinasi visual, perangkat mnemonik, permainan memori, isyarat memori, teknik asosiasi, membuat daftar, computer, papan nama) Kolaborasi - Rujuk pada terapu okupasi, jika perlu



Latihan Otogenik Definisi Mengajarkan kemampuan sugesti diri dengan perasaan senang dan kehangatan yang bertujuan untuk relaksasi Tindakan Observasi - Identifikasi indikasi lakukan latihan otogenik Terapeutik - Siapkan lingkungan yang tenang dan nyaman - Kenakan pasien pakaian yang nyaman dan tidak membatasi pergerakan - Bacakan pernyataan (skrip) yang disiapkan, berhenti sejenak minta mengulang secara internal - Gunakan pernyataan yang menimbulkan perasaan senang, ringan, atau rasa melayang pada bagian tubuh tertentu Edukasi - Jelaskan tujuan dan prosedur latihan otogenik - Anjurkan duduk dikursi atau berbaring dalam posisi terlentang - Anjurkan mengulangi pernyataan kepada diri sendiri untuk mendapatkan perasaan lebih dalam pada bagian tubuh yang dituju - Anjurkan latihan selama 15-20 menit - Anjurkan tetap rileks selama 15-20 menit - Anjurkan berlatih tiga kali sehari



Latihan Otot Panggul Definisi Mengajarkan kemampuan menguatkan otot-otot elevator ani dan urogenital melalui kontraksi berulang untuk menurunkan inkontinensia urin dan ejakulasi dini Tindakan Observasi - Monitor pengeluaran urine Terapeutik - Berikan pengeluaran urine Edukasi - Anjurkan berbaring - Anjurkan tidak mengkontraksikan perut, kaki, dan bokong saat melakukan latihan otot panggul - Anjurkan menambah durasi kontraksi-relaksasi 10 detik dengan siklus 10-20 kali, dilakukan 3-4 kali sehari - Anjurkan mengkontraksikan sekitar otot uretra dan anus seperti menahan BAB/BAK selama 5 detik kemudian dikendurkan dan direlaksasikan dengan siklus 10 kali - Anjurkan mengevaluasi latihan yang dilakukan dengan cara menghentikan urin sesaat saat BAK, seminggu sekali - Anjurkan latihan selama 6-12 minggu Kolaborasi - Kolaborasi rehabilitasi medik untuk mengukur kekuatan kontraksi otot dasar panggul, jika perlu



Latihan Pengenalian Impuls Definisi Mengajarkan penanganan perilaku impulsif Tindakan Observasi - Identifikasi masalah yang dialami - Identifikasi tindakan yang mungkin dilakukan dan bermanfaat Terapeutik - Terapkan strategi pemecahan masalah sesuai dengan tingkat perkembangan dan fungsi kognitif - Lakukan modifikasi perilaku, sesuai kebutuhan - Fasilitasi melakukan tindakan yang bermanfaat - Berikan penguatan positif untuk tindakan yang berhasil dilakukan - Motivasi memberi penghargaan pada diri sendiri - Berikan kesempatan untuk mempraktekkan pemecahan masalah (role-play) di lingkungan terapeutik - Sediakan model langkah-langkah strategi pemecahan masalah - Motivasi mempraktekkan pemecahan masalah dalam situasi sosial dan interpersonal Edukasi - Ajarkan memberi isyarat diri untuk “berhenti dan berfikir” sebelum bertindak impulsif



Latihan Pernafasan Definisi Latihan menggerakkan dinding dada untuk meningkatkan bersihan jalan nafas, meningkatkan pengembangan paru, menguatkan otot-otot nafas, dan meningkatkan relaksasi atau rasa nyaman. Tindakan Observasi - Identifikasi indikasi dilakukan latihan pernafasan - Monitor frekuensi irama dan kedalaman nafas sebelum dan sesudah latihan Terapeutik - Sediakan tempat yang tenang - Posisikan pasien nyaman dan rileks - Tempatkan satu tangan di dada dan satu tangan diperut - Pastikan tangan didada mundur ke belakang dan telapak tangan di perut maju ke depan saat menarik nafas - Ambil nafas dalam secara perlahan melalui hidung dan tahan selama tujuh hitungan - Hitungan ke delapan hembuskan nafas melalui mulut dengan perlahan Edukasi - Jelaskan tujuan dan prosedur latihan pernafasan - Anjurkan mengulangi latihan 4-5 kali



Latihan Rehabilitasi Definisi Mengajarkan kemampuan untuk mengoptimalkan kesehatan, pemeliharaan kesehatan dan mengembalikan kemandirian setelah mengalami kondisi sakit, proses degeneratif, trauma, dan lain-lain. Tindakan Observasi - Identifikasi masalah kebersihan diri dan masalah kulit - Monitor kemampuan dan perkembangan latihan - Monitor tanda vital dalam setiap latihan Terapeutik - Motivasi untuk mandiri dalam beraktivitas - Berikan kesempatan meningkatkan keterampilan pemenuhan kebutuhan sehari-hari - Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman untuk mencegah cedera dan infeksi Edukasi - Jelaskan tujuan dan prosedur latihan rehabilitasi - Jelaskan perlunya pembatasan aktivitas - Ajarkan penggunaan alat bantu jika diperlukan (mis. tongkat, kruk, kursi roda) - Latih mengosongkan bowel/bladder - Latih ROM aktif dan pasif Kolaborasi - Kolaborasi dengan rehabilitasi medik, jika perlu



Latihan Rentang Gerak Definisi Mengajarkan kemampuan menggunakan gerakan aktif dan pasif untuk mempertahankan dan mengembalikan kelenturan nadi Tindakan Observasi - Identifikasi indikasi dilakukan latihan - Identifikasi keterbatansan pergerakan sendi - Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri pada saat bergerak Terapeutik - Gunakan pakaian yang longgar - Cegah terjadinya cedera selama latihan rentang gerak dilakukan - Fasiltasi mengoptimalkan posisi tubuh untuk pergerakan sendi yang aktif dan pasif - Lakukan gerakan pasif dengan bantuan sesuai dengan indikasi - Berikan dukungan positif pada saat melakukan latihan gerak sendi Edukasi - Jelaskan tujuan dan prosedur latihan - Anjurkan melakukan rentang gerak pasif dan aktif jika perlu - Anjurkan duduk ditempat tidur atau dikursi, jika perlu - Ajarkan rentang gerak aktif sesuai dengan program latihan Kolaborasi - Kolaborasi dengan fisioterapis mengembangkan program latihan, jika perlu



Limit Setting Definisi Menetapkan parameter perilaku yang diharapkan dan dapat diterima Tindakan Observasi - Identifikasi perilaku yang diharapkan dan tidak diharapkan - Monitor pelaksanaan perilaku yang diharapkan Terapeutik - Gunakan pendekatan konsisten, jujur, dan tidak menghakimi - Sampaikan Batasan dengan kalimat positif (mis. “pakai baju anda”, dibanding “perilaku seperti itu tidak pantas”) - Diskusikan perilaku apa yang diharapkan dalam suatu situasi, jika perlu - Tetapkan limit setting capaian perilaku - Sampaikan konsekuensi yang telah ditetapkan dan harapan perilaku dengan tim perawat - Berikan penghargaan jika melakukan perilaku yang diharapkan - Lakukan konsekuensi yang telah ditetapkan jika tidak melakukan perilaku yang diharapkan - Modifikasi konsekuensi dan harapan perilaku, jika perlu - Turunkan limit setting jika perilaku pasien mendekati perilaku yang diharapkan Edukasi - Jelaskan manfaat dan konsekuensi perilaku yang diharapkan



Manajemen Akses Vena Sentral Definisi Mengindentifikasi dan mengelola kateter yang diinsersikan pada vena sentral Tindakan Observasi - Identifikasi indikasi pemasangan akses vena sentral Terapeutik - Pasang gown steril - Pasang sarung tangan steril - Pastikan jarum tidak tersumbat - Sambungkan three-way ke semua port kateter - Isi semua lumen kateter dengan NaCl atau heparinized saline - Atur posisi terlentang - Arahkan kepala berlawanan dengan tempat dilakukan tindakan - Bersihkan kulit dengan antiseptik dan tutup dengan dook steril - Tentukan lokasi penusukan 1/3 bagian atas dari stemokleidomastoid, lateral arteri karotis - Lakukan anastesi lokal - Masukan jarum yang terpasang pada syringe kosong, kebagian tengah dari segitiga yang terbentuk oleh dua ujung bawah otot stemokleidomastoid dan kalvikula - Pastikan jarum masuk pada posisi lateral arteri dengan jari tetap meraba arteri karotis - Insersi dan lakukan aspirasi - Kanulasi vena menggunakan teknik seldinger saat terlihat darah Edukasi - Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan Kolaborasi - Kolaborasi pemeriksaan chest x-ray untuk memasikan posisi kateter



Manajemen Alat Pacu Jantung Permanen Definisi Mengindentifikasi dan mengelola dukungan permanen pemompaan jantung dengan menggunakan alat pacu jantung Tindakan Observasi - Identifikasi indikasi pemasangan alat pacu jantung permanen - Monitor tanda-tanda alat pacu jantung bekerja dengan baik - Monitor nadi perifer - Monitor respons hemodinamik - Monitor irama jantung, gejala aritmia, iskemia, atau gagal jantung (mis. penumotoraks, hemothoraks, perforasi miokard, tamponade jantung, hematoma, PVC, infeksi, cegukan, kedutan otot) - Monitor kegagalan alat pacu jantung Terapeutik - Tentukan jenis dan modus alat pacu jantung - Libatkan keluarga dalam perawatan alat pacu jantung Edukasi - Jelaskan indikasi, fungsi dan komplikasi implantasi alat pacu jantung - Anjurkan menghindari atau menggunakan alat yang menyebabkan gangguan elektromegnetik - Anjurkan melakukan pemeriksaan rutin alat jantung permanen - Anjurkan tidak mengoperasikan kendaraan bermotor sampai diijinkan ahli kardiologi - Anjurkan memantau alat pacu jantung secara teratur - Anjurkan mengulang rontgen torak setiap tahun untuk konfirmasi penempatan alat pacu jantung - Anjurkan memakai gelang pengguna alat pacu jantung - Anjurkan menghindari mesin detektor - Ajarkan cara mengenali tanda dan gejala disfungsi alat pacu jantung



Manajemen Alat Pacu Jantung Sementara Definisi Mengindentifikasi dan mengelola pompa jantung melalui pemasangan dan penggunaan alat pacu jantung sementara Tindakan Observasi - Identifikasi indikasi pemasangan alat pacu jantung sementara - Identifikasi alat pacu jantung yang dibutuhkan (mis. kateter vena internal atau eksternal, unipolar atau bipolar, transthorakik; epikardial) - Periksa EKG 12 lead, jika perlu - Periksa sirkulasi perifer (mis. pulsa perifer, edema, pengisian kapiler) suhu kulit dan diaphoresis - Monitor irama jantung berkelanjutan, jika perlu - Monitor disritmia dan respons hemodinamik terhadap disritmia - Monitor komplikasi pemasangan alat pacu jantung (mis. pneumotoraks, hemotoraks, perforasi miokard, tamponade jantung, hematoma, infeksi) - Monitor kegagalan alat pacu jantung Terapeutik - Sediakan informed consent - Siapkan alat pacu jantung yang dipilih - Pasang elektoda alat pacu jantung transkutan eksternal - Fasilitasi pemasangan alat pacu jantung - Lakukan rontgen dada setelah pemasangan alat pacu jantung sementara - Analisis kemajuan pompa jantung setelah pemasangan alat pacu jantung sementara Edukasi - Jelaskan indikasi, fungsi, dan komplikasi implantasi alat pacu jantung - Ajarkan tindakan pencegahan gangguan alat pacu jantung (mis. pembatasan gerakan, hindari penanganan sendiri alat pacu jantung) Kolaborasi - Kolaborasi pemeriksaan rontgen dada setelah pemasangan alat pacu jantung sementara - Periksa saluran perifer (mis, pulsa perifer,edema pengisian kapiler), suhu kulit dan diaforesis -monitor irama jantung berkelanjutan ,jika perlu - monitor distrimia dan respon hemodinamik terhadap distrimia -monitor komplikasi pemasangan alat pacu jantung (mis , pneumotoraks , hemotoraks, perforasi miokard, tamponade jantung, hematoma ,infeksi ) -monitor kegagalan alat pacu jantung Terapeutik - sediakan informed consent



- siapkan alat pacu jantung yang dipilih - pasang elektroda alat pacu jantung transkutan eksternal -fasilitasi pemasangan alat pacu jantung - lakukan rontgen dada setelah pemasangan alat pacu jantung sementara - analisis kemajuan alat pompa jantung setelah pemasangan alat pacu jantung sementara Edukasi -jelaskan indikasi , fungsi dan komplikasi implantasi alat pacu jantung - ajarkan tindakan pencegahan ganguan alat pacu jantung (mis , pembatasan gerakan , hindari penanganan sendiri alat pacu jantung ) Kolaborasi - kolaborasi pemeriksaan rontgen dada setelah pemasangan alat pacu jantung sementara



Management anafilaksis Definisi Mengidentifikasi dan mengelola pasien yang mengalami syok anafilaksis Tindakan Observasi - identifikasi kepatenan jalan nafas -identifikasi tanda-tanda vital ( mis ,tekanan darah,frekuensi nadi dan napas , suhu tubuh ) - identifikasi alergen - monitor tanda-tanda awal syok (mis sesak napas , kejang , aritmia , hipotensi) -monitor tanda-tanda awal hipervelomia akibat resusitasi berlebihan ( terutama anak dan geriatri) -monitor kejadian anafilaktik berulang Terapeutik -berikan posisi nyaman ( mis telentang dengan kaki ditinggikan ) -pertahankan kepatenan jalan napas



- pasang infun NaCI 0,9% atau ringer laktak ,sesuai kebutuhan - berikan oksigen via masker 10-12 L/menit - siapkan ruangan HCU atau ICU jika perlu Edukasi - anjurkan menyiapkan obat - obat alergi dirumah - ajarkan mencegah kejadian anafilaktik Kolaborasi - kolaborasi pemberian antihistamin , jika perlu - kolaborasi pemberian kortikosteroid , jika perlu - kolaborasi pemberian epinefrin atau adrenalin , jika perlu



Management aritmia Definisi Mengidentifikasi dan mengelola gangguan irama dan/atau frekuensi jantung yang berpotensi mengganggu hemodinamik atau mengancam nyawa Tindakan Observasi - periksa onset dan pemacu aritmia - identifikasi jenis aritmia - monitor frekuensi dan durasi aritmia - monitor keluhan nyeri dada (intesitas ,lokasi , faktor pencetus dan pereda) - monitor respon hemodinamik akibat aritmia - monitor saturasi oksigen - monitor kadar elektrolit Terapeutik - berikan lingkungan yang tenang - pasang jalan napas buatan (mis OPA , NPA , LMA, ETT ) jika perlu



- pasang akses intravena -pasang monitor jantung - rekam EKG 12 sadapan - perikasa interval QT sebelum dan sesudah pemberian obat yang dapat memperpanjang interval QT - lakukan manuever valsava - lakukan masase karotis unileteral - berikan oksigen , sesuian identifikasi - siapkan pemasangan ICD (impantable cardioverter defibrillator ) Kolaborasi - kolaborasi pemberian antiaritmia , jika perlu - kolaborasi pemberian kardioversi , jika perlu - kolaborasi pemberian defibrilasi ,jika perlu



Managemen asam basa Definisi Mengidentifikasi mengelola dan mencegah komplikasi akibat ketidakseimbangan asam basa Tindakan Observasi - identifikasi penyebab ketidakseimbangan asam basa - monitor frekuensi dan kedalaman napas -monitor status neurologis ( mis tingkat kesadaran , status mental ) - monitor irama dan frekuensi jantung - monitor perubahan pH , PaCO² dan HCO³ Terapeutik - ambil spesimen darah arteri untuk pemeriksaan AGD -berikan oksigen sesuai indikasi



Edukasi - jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya gangguan asam basa Kolaborasi - kolaborasi pemberian ventilasi mekanik , jika perlu



Managemen asam basa : Alkalosis metabolik Definisi Mengidentifikasi dan mengelola darah basa akibat tingginya bikarbonat Tindakan Observasi - mengidentifikasi penyebab terjadinya alkalosis metabolik (mis kehilangan asam lambung [muntah , sunction lambung ]terapi diuretik jangka panjang, pemberian NaHCO³ berlebihan , hioerkalsemia) - monitor frekuensi dan kedalaman napas - monitor tanda-tanda vital - monitor intake dan output cairan - monitor dampak susunan syaraf pusat (mis konfusi ,stupor,kejang,koma , reflek hiperaktif) - monitor dampak pernapasan (mis. Hipoventilasi , bronkospasme ) - monitor dampak kardiovaskuler (mis aritmia ,kontaraktitas menurun , penurunan curah jantung ) - monitor dampak saluran pencernaan ( mual ,muntah , diare ) - monitor hasil analisa gas darah Terapeutik - pertahankan kepatenan jalan napas -atur posisi untuk memfasilitasi ventilasi yang adekuat - pertahankan akses intra vena -berikan cairan intravena , jika perlu Edukasi



- jelaskan penyebab terjadinya alkalosis metabolik Kolaborasi - kolaborasi pemberian kalium jika terjadinya hipokalemia ( mis NaCI+KCL )



Managemen asam basa Alkalosis Respiratorik Definisi Mengidentifikasi dan mengelola kondisi darah basa akibat tekanan parsial karbondioksida Tindakan Observasi - identifikasi penyebab terjadinya alkalosis respiratorik ( mis. Hiperventilasi , ansietas , ketakutan ,nyeri , deman ,sepsis, tumor otak , overventilasi mekanik ) - monitor terjadinya hiperventilasi - monitor intake dan output cairan - monitor gejala pemburukan (periode apnea ,dispnea peninhkatan ansietas , peningkatan denyut nadi , sakit kepala , diaforesis , penglihatan kabur , hiperrefleksia , mulut kering ) - monitor dampak susunan syaraf pusat ( parestesia , kejang ) - monitor dampak kardiovaskuler (aritmia , penurunan curah jantung , hiperventilasi ) -monitor dampak saluran pencernaan (nafsu makan menurun , mual ,muntah ) - monitor hasil gas darah Terapeutik - pertahankan kepatenan jalan napas - pertahankan posisi untuk ventilasi adekuat - pertahankan akses intra vena - ajukan istirahat di tempat tidur ,jika perlu - pertahankan hidrasi sesuai kebutuhan - berikan oksigen dengan sungkup rebreathing



- hindadi koreksi PCO² dalam waktu terlalu cepat karena dapat terjadi asidosis metabolik Edukasi - jelaskan penyebab terjadinya alkalosis respiratorik - ajarkan latihan napas - anjurkan berhenti merokok Kolaborasi -kolaborasi pemberian sedatif ,jika perlu - kolaborasi pemberian antidepresan ,jika perlu



Managemen asam basa : Asoidosis Metabolik Definisi Mengidentifikasi dan mengelola kondisi darah asam akibat rendahnya bikarbonat Tindakan Observasi - identifikasi penyebab terjadinya asidosis metabolik ( diabetes mellitus , GGA , GGK , diare berat , alkoholisme , kelaparan , overdosis salisilat, fistula pankreas ) - monitor pola napas ( frekuensi dan kedalaman ) - monitor intake dan output cairan - monitor dampak susunan syaraf pusat ( sakit kepala , gelisah , defisit mental ,kejang ,koma ) - monitor dampak sirkulasi pernapasan ( hipotensi , hipoksia ,aritmia , kusmaull kien ) - monitor dampak saluran pencernaan ( nafsu makan menurun , mual ,muntah ) - monitor hasil analisa gas darah Terapeutik - pertahankan kepatenan jalan napas - berikan posisi semi fowler untuk memfasilitasi ventilasi yang adekuat - pertahankan akses intra vena



- pertahankan hidrasi sesuai kebutuhan - berikan oksigen sesuai indikasi Edukasi - jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya adidosis metabolik Kolaborasi - kolaborasi pemberian bikarbonat , jika perlu



Manajemen Asam-Basa: Asidosis Resliratorik Definisi Mengidentifikasi dan mengelola kondisi darah asam akibat tingginya tekanan parsial karbon dioksida. Tindakan Observasi - Indentifikasi penyebab asidosis respiratorik (mis. PPOK, asma, cedera kepala, edema paru, pneumonia, ARDS, pneumotoraks, henti jantung, obstruksi jalan napas, depresi pernapasan, depresi SSP, trauma dada, gagal jantung) - monitor adanya hipoventilasi - monitor frekuensi dan kedalaman nafas - monitor penggunaan otot bantu napas - monitor CRT (Capillary Refill Time) - monitor adanya indikasi asidosis respiratorik kronik (mis. Barrel chest, penggunaan otot bantu napas, clubbing nails) - monitor dampak susunan saraf pusat (mis. Penurunan kesadaran, konfusi) - monitor hasil analisa gas darah - monitor adanya komplikasi Terapeutik - pertahankan kepatenan dan bersihan jalan nafas - berikan oksigenasi aliran rendah pada kondisi hiperkapnia kronik (PPOK) - pertahankan akses intra vena



- berikan oksigen, sesuai indikasi - hindari koreksi hiperkapnia dalam waktu terlalu cepat karna dapat menyebabkan alkalosisi metabolik. Edukasi - jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya asidosis respiratorik - anjurkan berhenti merokok - Anjurkan menurunkan berat badan, jika obrsitas - Ajarkan latihan pernapasan Kolaborasi - Kolaborasi pemberian ventilasi mekanik, jika perlu - Kolaborasi Pemberian bronkodilator, jika perlu - Kolaborasi pemberian antidotum opiate (naloxone), jika perlu



MANAJEMEN ASMA Definisi Mengidentifikasi dan mengelola obstruksi aliran udara yang akibat reaksi alergi atau hipersenitivitas jalan nalas yang menyebabkan bronkospasme. Tindakan Observasi -monitor frekuensi dan kedalaman napas - Monitor tanda dan gejala hipoksia (mis. Gelisah, agitasi, penurunan kesadaran) - Monitor bunyi napas tambahan (mis. Wheezing, mengi) - Monitor saturasi oksigen Terapeutik - Berikan posisi semi fowler 30-40° - Pasang oksimetri nadi - Lakukan penghisapan lendir, jika perlu - Berikan oksigen 6-15 L via sungkup untuk mempertahankan SpO2>90%



- Pasang jalur intravena untuk pemberian obat dan hidrasi - Ambil sampel darah untuk pemeriksaan hitung darah lengkap dan AGD Edukasi - Anjurkan meminimalkan ansietas yang dapat meningkatkan kebutuhan oksigen - Anjurkan bernapas lambat dan dalam - Anjurkan teknik purused-lip breathing - Ajarkan mengidentifikasi dan menghindari pemicu (mis. Debu, bulu hewan, serbuk bunga, asap rokok, polutan udara, suhu lingkungan ekstrem, alergi makanan) Kolaborasi - Kolaborasi pemberian metaproterenol)



bronkodilator sesuai indikasi



(mis. Albuterol,



- Kolaborasi pemberian obat tambahan jika tidak responsif dengan bronkodilator (mis. Prednisolone, methylprednisole, aminophylline)



MANAJEMEN AUTOTRANSFUSI Definisi Mengumpulkan darah yang hilang pada saat operasi dan mengembalikan darah tersebut kedalam tubuh. Tindakan Observasi - Monitor tekanan darah, frekuensi nadi dan frekuensi pernapasan selama pengambilan darah Terapeutik - Pertimbangkan keselamatan pasien (kontraindikasi: sepsis, infeksi tumor, darah berisi agen hemostasis) - Sediakan surat persetujuan tindakan



- Berikan label pada kantong darah (nama, nomor rekam medis, tanggal dan waktu dimulainya pengumpulan darah) - Gunakan darah yang dikumpulkan sesuai dengan prosedur - Pertahankan integritas darah selama pengambilan darah - Persiapkan darah untuk reinfus - Dokumentasikan waktu pengambilan darah, kondisi darah, tipe dan banyaknya antioagulan serta volume darah - Pertahankan pengontrolan infeksi Edukasi -jelaskan tujuan dan prosedur autotranfusi Kolaborasi - Kolaborasi Pemberian transfusi selama 6jam setelah pengambilan darah



MANAJEMEN BERAT BADAN Definisi Mengidentifikasi dan mengelola berat badan agar dalam rentang optimal Tindakan Observasi - Identifikasi kondisi kesehatan pasien yang dapat mempengaruhi berat badan Terapeutik - Hitung berat badan ideal pasien - Hitung persentase lemak dan otot pasien - Fasilitasi menentukan target berat badan yang realistis Edukasi - Jelaskan hubungan antara asupan makanan, aktivitas fisik, penambahan berat badan dan penurunan berat badan - Jelaskan faktor risiko berat badan lebih dan berat badan kurang - Anjurkan mencatat berat badan setiap minggu, jika perlu



- Anjurkan melakukan pencatatan asupan makanan, aktivitas fisik dan perubahan berat badan



MANAJEMEN CAIRAN Definisi Mengidentifikasi dan mengelola keseimbangan cairan dan mencegah komplilasi akibat ketidakseimbangan cairan. Tindakan Observasi - Monitor status hidrasi (mis. Frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan darah) - Monitor berat badan harian - Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis - Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. Hematrokrit, Na, K, Cl, berat jenis urine, BUN) - Monitor status hemodinamik (mis. MAP, CVP, PAP, PCWP jika tersedia) Terapeutik - Catat intake-output dan hitung balans cairan 24jam - Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan - Berikan cairan intravena, jika perlu Kolaborasi - Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu



MANAJEMEN DEFIBRILASI Definisi Mengidentifikasi dan mengelola aliran listrik kuat dengan metode ansinkron ke jantung melalui elekroda yang ditempatkan pada permukaan dada. Tindakan



Obsetvasi - Periksa irama pada monitor setelah RJP 2 menit Terapeutik - Lalukan resusitasi jantung paru (RJP) hingga mesin defibrillator siap - Siapkan dan hidupkan mesin defibrillator - Pasang monitor EKG - Pastikan irama EKG henti jantung (VF atau VT tanpa nadi) - Atur jumlah energi dengan mode asynchrinized (360 joule untuk monofasik dan 120-200 joule untuk bifasik) - Angkat paddle dari mesin dan oleskan jeli pada paddle - Tempelkan paddle sternum (kanan) pada sisi kanan sternum dibawah klavikula dan paddle apeks (kiri) pada garis midaksilaris steinggi elekroda V6 - Isi energi dengan menekan tombol charge pada mesin defibrilator dan menunggu hingga energi yang diinginkan tercapai - Hentikan RJP saat defibrilator siap - Teriak bahwa defibrilator telah siap (mis. "I'm clear, you're clear, everybody's clear) - Berikan syok dengan menenkan tombol pada kedua paddle bersamaan - Angkat paddle dan langsung lanjutkan RJP tanpa menunggu hasil irama yang muncul pada monitor setelah pemberian defibrilasi - Lanjutkan RJP sampai 2 menit



MANAJEMEN DELIRIUM Definisi Mengidentifikasi dan mengelola lingkungan terapeutik dan aman pada status konfusi akut Tindakan Observasi



- Identifiksai factor risiko delirium (mis. Usia>75 tahun , disfungsi kognitif, gangguan penglihatan/pendengaran, penurunan kemampuan fungsional, infeksi, hipomiotermia, hipoksia, malnutrisi, efek obat, toksin, gangguan tidur, stres) - Identifikasi tipe delirium (mis. Hipoaktif, hiperaktif, campuran) -Monitor status neurologis dan tingkat delirium Terapeutik - Berikan pencahayaan yang baik - Sediakan jam dan kalender yang mudah terbaca - Hindari stimulus sensorik berlebihan (mis. Televisi, pengumuman interkom) -



Lakukan pengekangan fisik, sesuai idikasi Sediakan informasi tentang apa yang terjadi dan apa yang dapat terjadi selanjutnya Batasi pembuatan kepusan Hindari memvalidasi mispersepsi atau interpretasi realita yang tidak akurat (mis. Halusinasi, waham) Nyatakan presepsi dengan cara yang tenang, meyakinkan, dan tidak argumentatif Fokus pada apa yang dikenali dan bermakna saat interaksi interpersonal Lakukan reorientasi Sediakan lingkungan fisik dan rutinitas harian yang konsisten Gunakan isyarat lingkungan untuk stimulasi memori, reorintasi, dan meningkatkan perilaku yang sesuai (mis. Tanda, gambar, jam, kalender, dan kode warna pada lingkungan ) Berikan informasi baru secara perlahan, sedikit demi sedikit, diulangulang Edukasi Anjurkan kunjungan keluarga, jika perlu Kolaborasi Kolaborasi pemberian obat ansietas atau agitasi, jika perlu



Manajemen Demam



I.03099



Definisi Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan suhu tubuh akibat pirogen endogen Tindakan -



Observasi Monitor tanda-tanda vital (mis. Suhu tubuh, frekuensi nadi, frekuensi napas, dan tekanan darah) Monitor intake dan output cairan



-



Monitor komplikasi akibat demam ( mis. Kejang, penuruna kesadaran, kadar elektrolit abnormal, ketidakseimbangan asam-basa, aritmia) Terapeutik Tutupi badan dengan selimut/pakaian dengan tepat (mis. Selimut/pakaian tebal saat merasa dingin dan selimut/pakaian tipis saat merasa panas) Lakukan tapid sponge, jika perlu Edukasi Anjurkan tirah baring Anjurkan memperbanyak minum Kolaborasi Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu



Manajemen Demensia



I.09286



Definisi Mengidentifikasi dan mengelola pasien yang mengalami konfusi kronis. Tindakan -



Observasi Identifikasi riwayat fisik, sosial, psikologis, dan kebiasaan. Identifikasi pola aktivitas (mis. Tidur, minum obat, eliminasi, asupan oral, perawatan diri) Terapeutik Sediakan lingkungan aman, nyaman, konsisten, dan rendah stimulus (mis. Musik tenang, dekorasi sederhana pencahayaan memadai, makan bersama pasin lain) Orintasikan waktu, tempat dan orang Gunakan distraksi untuk mengatasi masalah perilaku Libatkan keluarga dalam merencanakan, menyediakan, dan mengevaluasi perawatan Fasilitas orientasi dengan symbol-simbol (mis. Dekorasi, papan petunjuk, foto diberi nama, huruf besar) Libatkan kegiatan individu atau kelompok sesuai kemampuan kognitif dan minat Edukasi Anjurkan memperbanyak istirahat Ajarkan keluarga cara perawatan demensia



Manajemen I.09287



Depresi



Pascapersalinan



Definisi Mengidentifikasi dan mengelola gangguan adaptasi psikologi postpartum yang terjadi beberapa minggu sampai beberapa bulan setelah melahirkan. Tindakan Observasi -



Identifikasi riwayat kesehatan selama periode antepartum Identifikasi persepsi tentang kondisi saat ini Terapeutik Libatkan orang terpenting Dengarkan keluhan pasien Fasilitas merencanakan aktivitas harian (mis. Nutrisi, aktivitas, istirahat, tidur) Rekomendasikan terlibat dalam kelompok pendukung Dukung untuk tetap berinteraksi dengan lingkungan yang dapat menjadi suport sistem Edukasi Jelaskan tentang perawatan bayi Anjurkan meluangkan satu waktu untuk diri sendiri



Manajemen I.03100



Dialisis



Peritoneal



Definisi Mengidentifikasi dan mengelola proses pengeluaran sisa metabolisme, mempertahankan balans cairan dan elektrolit melalui pembuluh darah diperitonium. Tindakan Observasi -



Identivikasi gejala, tanda dan instruksi peritoneal dialisis (mis. Pemeriksaan fisik, labolatorium) serta kesiapan pasian dan keluaga Periksa berat badan, lingkar perut sebelum dan sesudah peritoneal dialisis Periksa alat, cairan dan hubungan kateter dan selang infus Periksa kepatenan kateter peritoneal dialysis Periksa infeksi, antropi dan komplikasi insersi kateter peritoneal dialisis Monitor tekanan darah,nadi, pernapasan, suhu tubuh dan respon selama dialisis Monitor komplikasi peritoneal dialysis (mis. Infeksi, setres pernapasan, perforasi atau kebocoran cairan



-



Terapeutik Rawat luka insersi kateter peritoneal dialisis sesuai protokol Hangatkan cairan peritoneal dialysis Atur pemasukan dan pengeluaran cairan dialysis Edukasi Jelaskan tujuan dan prosedur peritoneal dialysis Jelaskan tanda-tanda infeksi, perdarahan, kebocoran, distress pernapasan, perubahan cairan dialysis dan nyeri abdomen Kolaborasi Kolaborasi penanganan infeksi pada luka insersi, peritonitis, obstruksi kateter peritoneal



Manajemen I.03101



Diare



Definisi Mengidentifikasi dan mengelola diare dan dampaknya. Tindakan Observasi -



Identifikasi penyebab diare(mis. Inflasi gastrointestinal, iritasi gastrointestinal, proses infeksi, malabsorsi, ansietas, stress, efek obatobatan, pemberian botol susu) Identifikasi riwayat pemberian makanan Identifikasi gejala invaginasi (mis. Tangisan keras, kepucatan pada bayi) Monitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi tinja Monitor tanda dan gejala hypovolemia (mis. Takikardi, nadi teraba merah, tekanan darah lemah, tekanan darah turun, turgor kulit turun, mukosa kulit kering, CRT melambat, BB menurun) Monitor iritasi dan ulserasi kulit di daerah perianal Monitor jumlah pengeluaran diare Monitor keamanan penyiapan makanan Terapeutik Berikan asupan cairan oral (mis. Larutan garam gula, oralit, pedialyte, renalyte) Pasang jalur intravena Berikan cairan intravena (mis. Ringer asetat, ringer laktat), jika perlu Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit Ambil sampel feses untuk kultur, jika perlu Edukasi Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap Anjurkan menghindari makanan pembentuk gas, pedas dan menggandung laktosa Anjurkan melanjutkan pemberian asi Kolaborasi



-



Kolaborasi pemberian obat antimotilitas (mis. Loperamide, difenoksilat) Kolaborasi pemberian obat antispasmodic/spasmolitik (mis. Papaverin, ekstak belladonna, mebeverine) Kolaborasi pemberian obat pengeras feses (mis. Atapulgit, smektit, kaolinpektin)



Manajemen Disrefleksia



I.06190



Definisi Mengidentifikasi dan mengelola refleks dan respon otonom yang tidak tepat pada lesi sevikal atau toraks. Tindakan Observasi -



-



Identifikasi rangsangan yang dapat memicu disrefleksia (mis. Distensi kandung kemih, kalkuli ginjal, infeksi, impaksi feses, pemeriksaan rektal, supositoria, kerusakan kulit) Identifikasi penyebab pemicu disrefleksia (mis. Distensi kandung kemih, impaksi feses, lesi kulit, stoking suportif, dan pengikat perut) Monitor tanda dan gejala disleksia otonom (mis. Hipertensi paroksismal, bradikardia, takikardia, diaphoresis, diatas tingkat cedera, pucat di bawah tingkat cedera, sakit kepala, mengigil tanpa demam, ereksi pilomotor, dan nyeri dada) Monitor kepatenan kateter urine, jika terpasang Monitor terjadinya hiperrefleksia Monitor tanda-tanda vital Terapeutik Minimalkan rangsangan yang dapat memicu disrefleksia Berikan posisi fowler, jika perlu Pasang kateter urine, jika perlu Edukasi Jelaskan penyebab dan gejala disrefleksia Jelaskan penanganan dan pencegahan disrefleksia Anjurkan pasien dan/atau keluarga jika mengalami tanda dan gejala disrefleksia Kolaborasi Kolaborasi pemberian agen antihipertensi intravena, sesuai indikasi



Manajemen I.14505



Efek



Samping



Obat



Definisi Mengidentifikasi dan mengelola efek yang tidak di harapkan dari pemberian agen farmakologis.



Tindakan Observasi -



-



Periksa tanda dan gejala terjadinya efek samping obat Identifikasi penyebab timbulnya efek samping obat (mis. Usia tua, fungsi ginjal menururn, dosis tinggi, rute pemberian tidak tepat, waktu pemberian tidak tepat) Terapeutik Hentikan pemberian obat Laporkan efek samping obat sesuai dengan SPO Berikan pertolongan pertama untuk meminimalkan efek samping, sesuai kebutuhan Edukasi Jelaskan terjadinya efek samping obat Anjurkan menghentikan konsumsi obat Ajarkan cara meminimalkan efek samping obat Kolaborasi Konsultasikan pemberian medikasi untuk penanganan efek samping



Manajemen I.06191



Elektroensefalografi



Definisi Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan diagnostik elektroensefalografi (EEG) Tindakan Observasi -



Identifikasi indikasi diagnostik EEG Periksa riwayat pengobatan yang dapat mengganggu hasil tes (mis. Antikonvulsan, penenang barbiturate) Terapeutik Posisikan berbaring bersandar di kursi atau di tempat tidur Tempelkan elektroda pada kulit kepala Lakukan prosedur pemeriksaan Edukasi Jelaskan tujuan dan prosedur EEG Informasikan pelaksana, waktu dan tempat pelaksana prosedur Informasikan elektroda tidak akan menyebabkan sengatan listrik Anjurkan rileks dengan mata tertutup Anjurkan tetap diam selama prosedur



Manajemen Elektrokonvulsif



I.06192



Definisi Mengidentifikasi dan mengelola penatalaksanaan terapi elektrokonvulsif (ECT) yang aman dan efisien. Tindakan Observasi -



Pemeriksaan tanda vital, status mental, oksimeter nadi, EKG sebelum dan sesudah prosedur Monitor kesadaran dan orientasikan waktu/tempat Monitor efek samping pasca ECT (mis. Nyeri otot, sakit kepala, mual, konfusi, disolentasi) Terapeutik Berikan dukungan emosional, sesuai kebutuhan Puuasakan sebelum prosedur Berikan pakaian longgar yang dapat i buka di depan Lakukan persiapan pra prosedur (mis. Melepas gigi palsu, perhiasan, kacamata, lensa kontak, pemeriksaan tanda-tanda vital, pastikan telah berkemih) Pasang alat pemantau (mis. EEG. EKG. Oksimeter nadi, manset tekanan darah) Pasang pagar pengaman tempat tidur Pasang penahan gigi Lakakukan jaw thrust selama pengiriman stimulus listrik Batasi stimulasi lingkungan Berikan oksigen, jika perlu Edukasi Jelaskan tujuan dan prosedur ECT



Menejemen I.03102



Elektrolit



Definisi Mengidentiikasi dan mengelola ketidakseimbangan kadar elektrolit serum. Tindakan Obsevasi -



Identifikasi tanda dan gejala ketidak seimbangan kadar elektrolit Identifikasi penyebab ketidakseimbangan elektrolit Identifikasi kehilangan elektrolit melalui cairan (mis. Diare, drainas ileostromi, drainasme luka, dlaforesis) Monitor kadar elektrolit



-



Monitor efek samping pemberian suplemen elektrolit Terapeutik Berikan cairan, jika perlu Berikan diet yang tepat (mis. Tinggi kalium, rendah natrium) Anjurkan pasien dan keluarga untuk modifikasi diet, jika perlu Pasang akses intravena, jika perlu Edukasi Jelaskan jenis, penyebab dan penanganan ketidakseimbangan elektrolit Kolaborasi Kolaborasi pemberian suplemen elektrolit (mis. Oral, NGT, IV) sesuai indikasi



Menejemen I.03103



Elektrolit:



Hiperkalemia



Definisi Mengidentiikasi dan mengelola kelebihan kadar kalium serum >5,5 mEq/L. Tindakan Observasi -



Identifikasi tanda dan gejala peningkatan kadar kalium (mis. Peka rangsang, gelisah, mual, muntah, takikardia mengarah ke bradikardia, fibrilasi/takikardia ventrikel) Identifikasi penyebab hipematremia (mis. Pemberian kalium parenteral cepat atau berlebih, asidosis, katabolisme sel) Monitor irama jantung, frekuensi jantung, dan EKG Monitor intake dan output cairan Monitor kadar kalium serum dan/atau urine Terapeutik Ambil spesimen darah dan/atau urine untuk pemeriksaan kalium Pasang akses intravena, jika perlu Berikan diet rendah kalium Edukasi Anjurkan modifikasi diet rendah kalium, jika perlu Kolaborasi Eliminasi kalium (mis. Diuretik, kayexalate), sesuai indikasi Kolaborasi pemberian insulin dan glukosa IV, sesuai indikasi Kolaborasi pemberian kalsium glukonat 10% 10 ml, sesuai indikasi Kolaborasi hemodialisis pada pasien gagal ginjal, sesuai indikasi.



Manajemen I.03104



Elektrolit:



Hiperkalsemia



Definisi Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan kadr kalsium serum >10.5 mFq/L. Tindakan Observasi -



Identifikasi penyebab peningkatan kadar kalsium serum Monitor intake dan output cairan Monitor fungsi renal (mis. BUN, kreatinin) Monitor adanya keracunan digitalis Monitor gejala hiperkalsemia (mis. Urine berlebih, haus berlebih, kelemahan otot, kelemahan koordinasi, anoreksia, mual, kram abdomen, obstipasi, konfungsi) Monitor gejala psikososial (mis. Konfusi, kelemahan memori, bicara pelo, letargi, perilaku psikotik akut, koma, depresi) Monitor gejala kardiovaskuler (mis. Disritmia, prolonged PR intrval, sinus bradikardia, blok jantung, hipertensi, henti jantung) Monitor gejala pencernaan (mis. Anoreksia, mual, muntah, konstipasi, gejala ulkus paptikum, nyeri abdomen, ileus paralitik) Monitor gejala neuromuskuler (mis. Kelemahan, parestesia, myalgla, sakit kepala, reflek tandon menurun, kelemahan kordinasi) Monitor adanya nyeri tulang Monitor adanya ketidakseimbangan elektrolit Monitor adanya indikasi batu ginjal (mis. Nyeri terus menerus, mual, muntah, hematurla) Terapeutik Hindari pemberian vitamin D Hindari konsultasi makanan yang mengandung kalsium (mis. Makanan kemasan, hidangan laut, kacang-kacangan, brokoli, bayam dan suplemen) Edukasi Anjurkan mengkonsumsi banyak buah-buahan Anjurkan mobilisasi untuk mencegah resorbsi tulang Kolaborasi Kolaborasi obat-obatan untuk megatasi hiperkalsemia, jika perlu



Manajmen I.03105



Elektrolit:



Hipermagnesemia



Definisi Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan kadar magnesium serum >2.5 mEq/L.



Tindakan Observasi -



Identifikasi penyebab peningkatan kadar magnesium serum (mis. Infus magnesium, nutrisi parenteral penggunaan antasida, penggunaan pencahar, terapi litium, insufisiensi renal) Monitor gejalakadiovaskuler (mis. Blok jantung, hipotensi, pelebaran QRS) Monitor gejala neuromuskuler (mis. Gejala, latergi, konfusi, paralisis, henti napas) Teraoeutik Tingkatkan asupan cairan, jika perlu Ambil sampel darah untuk pemeriksaan elektrolit Edukasi Ajarkan tirah baring, jika perlu Kolaborasi Kolaborasi pemberian kalsium klorida dan kalsium glukonas, jika perlu.



Manajemen I.03106



Elektrolit:



Hhipernatremia



Definisi Mengidentifikasi dan mengelola kelebihan kadar natrium serum >145 mEq/L. Tindakan Observasi  Identifikasi tanda dan gejala peningkatan kadar natrium (mis. haus, demam, mual, muntah, gelisah, peka rangsang, takikardia, letargi, konfusi, kejang)  Identifikasi penyebab hipernatremia (mis. infus NaCl berlebihan atau hipertensi, diare, demam, keringat berlebih, diabetes, sindrom Chusing, hiperaldosteronisme)  Periksa tanda-tanda kelebihan cairan (mis. ortopnea, dispnea, edema, BB meningkat dalam waktu singkat, JVP/CVP meningkat, refleks hepatojugular positif)  Monitor intake dan output cairan  Monitor kadar natrium serum dan/atau urine Terapeutik  Pasang akses intravena, jika perlu  Hitung defisit cairan dengan rumus: 4 mL × BB × (Na saat ini - Na target)  Berikan cairan oral atau intravena berdasarkan protokol atau jumlah defisit cairan  Berikan diet rendah natrium  Hindari koreksi natrium secara cepat untuk menghindari risiko edema serebral Edukasi  Anjurkan modifikasi diet rendah natrium, jika perlu



Kolaborasi  Kolaborasi koreksi natrium dengan kecepatan penurunan 1 mEq/L/jam.



Manajemen Elektrolit : Hipokalemia Definisi Mengidentifikasi dan mengelola penurunan kadar kalium serum atau plasma 10 mEq/jam)  Pasang akses intra Vena, jika perlu  Berikan suplemen kalium, sesuai indikasi  Hindari pemberian KCl jika haluaran urine 94% Persiapan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu Pasang jalur IV Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine Pasang selang nasogastrik untuk dekompresi lambung, jika perlu



Kolaborasi



-



Kolaborasi pemberian inotropik ( mis, dobutamine ), jika TDS 70-100 mmHg tanpa disertai tanda / gejala syok Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94% Persiapan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu Pasang jalur IV Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine Pasang selang nasogastrik untuk dekompresi lambung



Kolaborasi -



Kolaborasi pemberian vasopressor ( mis, phenylephrine ) Kolaborasi pemberian atropine untuk mengatasi bradikardia, jika perlu ) Kolaborasi pemberian methylprednisolone



Manajemen Syok Obstruktif Definisi Mengidentifikasi dan mengelola ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan nutrien untuk mencukupi kebutuhan jaringan yang disebabkan oleh restriksi pengisian diastolik ventrikel kanan akibat kompresi / penekanan pada jantung ( mis, tamponade jantung, tension pneumoth orax , atau emboli paru ). Tindakan Observasi -



-



Monitor status kardiopulmonal ( frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP) Monitor status oksigenasi ( oksimetri nadi, AGD) Monitor status cairan ( masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT) Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS ( defomitiyldeformitas, open wound/luka terbuka, tendemess/ nyeri tekan, swelling/ bengkak) Identitas penyebab sedini mungkin



Terapeutik -



Pertahankan jalan napas paten Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94 % Persiapan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu Pasang jalur IV Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine Pasang selang nasogastrik untuk dekompresi lambung Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap, elektrolit dan koagulasi



Kolaborasi -



Kolaborasi perikardiosentesis, jika tamponade jantung Kolaborasi needie decompression atau chest tube, pneumothorax Kolaborasi terapi antitrombolitik, jika emboli paru



jika tension



Manajemen Syok Septik Definisi Mengidentifikasi dan mengelola ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan nutrien untuk mencukupi kebutuhan jaringan yang disebabkan oleh infeksi masif dan melepasan endotoksin. Tindakan Observasi -



-



Monitor status kardiopulmonal ( frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP, CVP) Monitor status oksigenasi ( oksimetri nadi, AGD) Monitor status cairan ( masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT) Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS ( defomitiyldeformitas, open wound/ luka terbuka, tendemess/ nyeri tekan, swelling/ bengkak) Monitor kultur ( mis, darah, eksudat, urine, sputum)



Terapeutik -



Pertahankan jalan napas paten Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94% Persiapan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu Persiapan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu Pasang jalur IV Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine Pasang selang nasogastrik untuk dekompresi lambung, jika perlu



Kolaborasi -



Kolaborasi pemberian inotropik ( mis, dobutamine ), jika TDS 70-100 mmHg tanpa disertai tanda/ gejala syok Kolaborasi pemberian vasopressor ( mis, dopamine ), jika TDS 70-100 mmHg disertai tanda/ gejala syok Kolaborasi pemberian vasopressor kuat ( mis, norepinefrin ), jika TDS < 70 mmHg



-



Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu Kolaborasi pompa intra- aorta, jika perlu



Manajemen Syok Neurogenik Definisi Mengidentifikasi dan mengelola ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan nutrien untuk mencukupi kebutuhan jaringan yang disebabkan oleh pelebaran pembuluh darah masif akibat cedera spinal dan kehilangan tonus simpatis. Tindakan Observasi -



Monitor status kardiopulmonal ( frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP ) Monitor status oksigenasi ( oksimetri nadi, AGD ) Monitor status cairan ( masukan dam haluaran, turgor kulit, CRT ) Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil Monito hipotermia akibat disfungsi hipotalamus Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya y ( defomitiyldeformitas, open wound/ luka terbuka, tendemess/ nyeri tekan, swelling / bengkak



Terapeutik -



Pertahankan jalan napas paten Lakukan stabilisasi spinal ( mis, servical collar ) Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94 Persiapan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu Pasang jalur IV Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine Pasang selang nasogastrik untuk dekompresi lambung



Kolaborasi -



Kolaborasi pemberian vasopressor ( mis, phenylephrine ) Kolaborasi pemberian antropine untuk mengatasi bradikardia, jika perlu ) Kolaborasi pemberian methylprednisolone



Manajemen Teknologi Kesehatan Definisi Mengidentifikasi dan mengelola berbagai perangkat teknologi untuk memantau, meningkatkan atau mempertahankan kesehatan. Tindakan Observasi -



Identifikasi penggunaan peralatan untuk mendukung kesehatan pasien Monitor pengaruh penggunaan peralatan pada aspek fisiologis, psikologis, dan fungsi sosial pasien



Terapeutik -



Sediakan peralatan siaga atau kegawatdaruratan, jika perlu Ubah atau ganti peralatan perawatan pasien, sesuai protokol Pertahankan peralatan dalam keadaan baik Kalibrasi peralatan secara rutin, sesuai protokol Simpan pelaratan darurat di tempat yang mudah di jangkau Verifikasi data yang diunduh dari peralatan biomedis ke catatan kesehatan elektronik Tampilkan ringkasan klinis dan analisis kecenderungan data terkait kondisi pasien Bandingkan data kondisi pasien yang diperoleh dari pelaratan dengan hasil pengkajian perawat Fasilitas pengambilan keputusan etis terkait penggunaan peralatan pendukung kehidupan, jika perlu Fasilitas interaksi antara anggota keluarga dan pasien yang menerima pelaratan pendukung kehidupan



Edukasi -



Jelaskan potensi risiko dan manfaat penggunaan peralatan Ajarkan cara mengoperasikan peralatan



Kolaborasi -



Kolaborasi dengan elektromedis untuk pengecekan peralatan secara berkala, jika perlu Konsultasi dengan tenaga kesehatan lainnya terkait rekomendasi peralatan yang sesuai untuk pasien



Manajemen Teknologi Sistem Reproduksi Definisi Mengidentifikasi dan mengelola berbagai teknologi infertilitas secara aman dan efektif. Tindakan Observasi -



Periksa pertumbuhan folikel dengan ultrasound



Terapeutik -



Siapkan untuk transfer embrio Lakukan tes kehamilan



Edukasi -



-



Jelaskan risiko, kemungkinan keguguran, kehamilan ektopik dan hiperstimulasi ovarium Jelaskan gejala hiperstimulasi ovarium Jelaskan modalitas pengobatan ( mis, inseminasi intrauterin fertilisasi in vitro- transfer embrio ( lVF – ET ), transfer intrafallopian gamet ( GIFT ), zigot transfer intrafallopian ( ZIFT ) Ajarkan teknik prediksi dan pendeteksian ovulasi ( mis, basal dan tes urine ) Ajarkan pemberian stimulan ovulasi Kolaborasi



-



Kolaborasi pelaksanaan skrining dengan tim fertilisasi in vitro Rujuk ke konseling prakonsepsi, jika perlu Rujuk konseling genetik, jika perlu Rujuk ke kelompok pendukung infertilitas, jika perlu



Manajemen Terapi Radiasi Definisi Mengidentifikasi dan mengelola efek samping perawatan radiasi. Tindakan Observasi -



Monitor efek samping dan efek toksik terapi Monitor perubahan integritas kulit



-



Monitor anoreksia, mual, muntah, perubahan rasa, esophagitis, dan diare Monitor tanda dan gejala Infeksi sistemik, anemia, dan perdarahan



Terapeutik -



Berikan perawatan kulit jika terjadi infeksi Batasi kunjungan



Edukasi -



Jelaskan tujuan dan prosedur tetapi radiasi Jelaskan efek radiasi pada sel keganasan Jelaskan protokol proteksi Kepada pasien, keluarga, dan pengunjung Anjurkan membersihkan mulut dengan menggunakan alat pembersih gigi, jika perlu Anjurkan asupan cairan dan nutrisi adekuat Ajarkan cara mengatasi kelelahan dengan merencanakan waktu istirahat dan pembatasan aktifitas Ajarkan cara mencegah infeksi ( mis, menghindari keramaian, menjaga kebersihan, dan mencuci tangan )



Kolaborasi -



Kolaborasi pemberian obat atau mengendalikan efek samping ( mis, antiemetik )



Manajemen Trauma Perkosaan Definisi Mengidentifikasi dan mengelola dukungan emosional dan fisik setelah terjadi pemerkosaan. Tindakan Observasi -



Indentifikasi apakah sudah membersihkan diri setelah pemerkosaan Identifikasi status mental, kondisi fisik ( mis, pakaian, kotoran, dan debris ), kejadian, bukti kekerasan, dan riwayat ginekologis Identifikasi adanya luka, memar, perdarahan, laserasi, atau tanda cedera fisik lain



Terapeutik -



Berikan perdampingan selama perawatan Lakukan prosedur pemeriksaan pemerkosaan ( mis, beri label, simpan pakaian kotor, sekresi dan rambut vagina )



-



Amankan sampel sebagai bukti proses hukum, jika perlu Lakukan intervensi Krisis, jika perlu Tawarkan pengobatan pencegah kehamilan dan antibiotik proflaksis Rujuk ke program advokasi pemerkosaan Dokumentasi sesuai dengan protokol



Edukasi -



Jelaskan proses hukum yang tersedia Jelaskan prosedur pemeriksaan pemerkosaan dan informed consent tindakan



Kolaborasi -



Kolaborasi pemeriksaan HIV, jika diindikasikan



Manajemen Trombolitik Definisi Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan obat-obatan untuk menghancurkan atau melarutkan gumpalan darah ( thrombus ). Tindakan Observasi -



-



-



-



Periksa kontraindikasi terapi trombolitik ( mis, riwayat trauma atau pembedahan, stroke, pembedahan saraf dalam 2 bulan terakhir, ulkus gastrointestinal ) Monitor tekanan darah ( setiap 15 menit pada 2 jam pertama, setiap 30 menit selama 6 jam berikutnya dan setiap 60 menit selama 16 jam berikutnya ) Monitor sisi insersi terhadap tanda – tanda perdarahan atau hemotama ( mis, setiap 15 menit pada 1 jam pertama, setiap 30 menit pada 1 jam kedua, dan setiap 1 jam hingga terapi dihentikan ) Monitor respons terhadap terapi ( mis, normalisasi segmen ST, nyeri dada berkurang, disritmia tidak terjadi, kadar enzim jantung menurun )



Terapeutik -



Pasang monitor jantung selama terapi tombolitik dan 12- 24 jam setelahnya Berikan oksigen untuk mempertahankan 5aO²>94 % Pasang akses intravena Berikan agen trombolitik sesuai indikasi Hindari kepala tempat tidur > 15 ° Pertahankan tirah baring selama 6 jam setelah terapi



-



Hentikan segera infus trombolitik jika terjadi perdarahan dan alergi Lakukan penekanan pada alal insersi selama 30 menit jika terjadi perdarahan



Edukasi -



Jelaskan tujuan dan prosedur pemberian trombolitik Jelaskan efek samping pemberian trombolitik Anjurkan ekstremitas sisi insersi tetap lurus Anjurkan membatasi aktivitas untuk menurunkan risiko cedera dan perdarahan



Kolaborasi -



Kolaborasi pemeriksaan CT Scan otak setelah 12-24 jam untuk evaluasi neurologis, jika perlu



Manajemen Unilateral Neglect Definisi Mengidentifikasi dan mengelola kemampuan perseptual yang tergganggu. Tindakan Observasi -



Periksa status mental Periksa fungsi motorik dan fungsi sensorik Periksa perhatian dan respons efektif Monitor respon abnormal terhadap tiga jenis rangsangan utama: sensorik, visual, dan pendengaran



Terapeutik -



Berikan umpan balik yang realistis tentang defisit perseptual Lakukan perawatan kebutuhan dasar Posisilan ekstremitas yang terkena dengan benar dan aman Tempatkan alat yang dibutuhkan dekat dengan jangkauan Atur ulang lingkungan sesuai dengan kebutuhan Hindari memindahkan alat yang sudah diingat pasien Fasilitas melakukan aktivitas sehari-hari



Terapeutik -



Latih ROM aktif dan / atau pasif, jika perlu Anjurkan melakukan ROM aktif dan / atau pasif secara rutin



Kolaborasi



-



Kolaborasi dengan torapis akupasi untuk memfasilitasi reintegrasi bagian tubuh yang sakit



Manajemen ventilasi Mekanik Definisi Mengidentifikasi dan mengelola pemberian sokongan napas buatan melalui alat yang diinsersikan ke dalam trakea. Tindakan Observasi -



Periksa indikasi Mekanik ( mis, kelelahan otot napas, disfungsi neurologis, asidosis respiratorik ) Monitor efek ventilator terhadap status oksigenasi ( mis, bunyi paru, X-ray paru, AGD, SaO² SvO², ETCO², respon subyektif pasien ) Monitor kriteria perlunya penyapihan ventilator Monitor efek negatif ventilator ( mis, devlasi trakea, barotrauma, volutrauma, penurunan curah maupun pada situasi lainnya Ajarkan teknik menurunkan stres ( mis, latihan pernapasan, masase, relaksasi progresif, imajinasi terbimbing, biofeedback, terapi sentuhan, tarapi murattal, terapi musik, terapi humor, terapi tertawa, meditasi )



Manajemen Syok Definisi Mengidentifikasi dan mengelola ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan nutrien untuk mencukupi kebutuhan jaringan.



Tindakan Observasi -



Monitor status kardiopulmonal ( frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD MAP ) Monitor status oksigenasi ( oksimetri nadi, AGD) Monitor status cairan ( masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT) Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil



-



Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS ( defomitiyldeformitas, open wound/ luka terbuka, tendemess/ nyeri tekan, swelling/bengkak)



Terapeutik -



Pertahankan jalan napas paten Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen> 94% Persiapan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu Berikan posisi syok ( modified Trendelenberg ) Pasang jalur IV Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine Pasang selang nasogastrik untuk dekompresi lambung



Kolaborasi -



Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 1-2 L pada dewasa Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 20 mL/ kgBB pada anak Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu



PEMANTAUAN ELEKTRONIK FETAL Definisi Mengumpulkan dan menganalisis data denyut Gerakan,rangsangan eksternal,atau kontraksi uterus.



jantung



janin



terhadap



Tindakan Observasi -



Identifikasi Riwayat kehamilan dan factor risiko medis yang memerlukan pemeriksaan janin Identifikasi pengetahuan ibu tentang tujuan pemeriksaan kehamilan Identifikasi asupan oral,termasuk diet,merokok dan penggunaan obat Periksa tanda-tanda vital ibu



Terapeutik -



Lakukan manufer leopold Pasang tokotransduser dengan tepat untuk mengamati frekuensi,durasi dan kekuatan kontraksi uterus Berikan rangsangan vibroakustik jika perlu



Edukasi -



Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan elektronik fetal Jelaskan tanda denyut jantung normal janin Informasikan hasil pemeriksaan Informasikan jadwal pemeriksaan kehamilan berikutnya



PEMANTAUAN KARDIOTOKOGRAFI (CTG) Definisi Mengumpulkan dan menganalisis data respon elektronis denyut jantung janin dan kontraksi uterus selama fase laten,fase aktif hingga persalinan. Tindakan Observasi -



Identifikasi keadaan ibu dan janin Identifikasi punctum maksimum melalui pemeriksaan leopold (DJJ terdengar jelas) Monitor tanda-tanda vital ibu Monitor kontraksi uterus Monitor DJJ setiap 30menit pada setiap fase laten,fase aktif,fase persalinan Monitor DJJ dengan doppler atau leanec menjelang persalinan Identifikasi tanda gawat janin seperti DJJ lebih dari 160*/menit,kurang dari 120*/menit Gerakan janin berkurang



Terapeutik -



Pasang tokotransduser dengan tepat Lepaskan monitor elektronik jika perlu Dokumentasikan hasil CTG (variabilitas,percepatan,atau deselerasi jangka pendek dari denyut jantung janin dan kontraksi uterus)



Edukasi -



Informasikan alasan dan tujuan dari pemantauan CTG selama 30menit Anjurkan ibu untuk miring ke kiri jika DJJ sulit ditemukan Informasikan ibu untuk menekan tombol saat merasakan Gerakan janin



Kolaborasi -



Kolaborasi jika ditemukan tanda bahaya distress janin dan kontraksi menurun menjelang persalinan



PEMANTAUAN HASIL LABORATORIUM Definisi Mengumpulkan dan menganalisis data-data hasil laboratorium Tindakan



Observasi -



Identifikasi pemeriksaan laboratorium yang diperlukan Monitor hasil laboratorium yang diperlukan Periksa kesesuaian hasil laboratorium dengan penampilan klinis pasien



Terapeutik -



Ambil sample darah/sputum/pus/jaringan atau lainnya sesuai protocol



Kolaborasi -



Kolaborasi dengan dokter jika hasil laboratorium memerlukan intervensi media



PEMANTAUAN HEMODINAMIK INVASIF Definisi Mengumpulkan dan menganalisis data parameter tekanan,aliran dan oksigenisasi darah melalui perangkat yang disersikan melalui kateter arteri,arteri pulmonal atau vena sentral untuk menilai fungsi dan respon kardiovaskuler. Tindakan Observasi -



Monitor frekuensi dan irama jantung Monitor TDS,TDD,MAP,tekanan vena sentral,tekanan pulmonal,tekanan biji arteri paru Monitor curah jantung dan indeks jantung Monitor bentuk gelombang hemodinamik Monitor perfusi perifer distal pada sisi insersi setiap 4jam Monitor tanda-tanda infeksi dan pendarahan pada sisi insersi Monitor tanda-tanda komplikasi akibat pemasangan (mis.pneumotoraks,selang tertekuk,embolisme udara)



arteri



selang



Terapeutik -



Damping pasien saat pemasangan dan pelepasan kateter jalur hemodinamik Lakukan tes allen untuk menilai kolateral ulnaris sebelum kanulasi pada arteri radialis Pastikan set selang terangkai dan terpasang dengan tepat Konfirmasi ketepatan posisi selang dengan pemeriksaan x-ray,jika perlu Posisikan transduser pada atrium kanan (aksis flebostatik) setiap 4-2 jam untuk mengkalibrasi dan mentitiknolkan perangkat Pastikan balon deflasi dan Kembali ke posisi normal setelah pengukuran tekanan baji arteri paru (PAWP)



-



Ganti selang dan cairan infus setiap 24-72jam sesuai protocol Ganti balutan pada area insersi dengan Teknik steril Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien Dokumentasikan hasil pemantauan



Edukasi -



Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan Informasikan hasil pemantauan jika perlu Anjurkan membatasi gerak/aktivitas selama kateter terpasang



PEMANTAUAN NEONATUS Definisi Mengumpulkan dan menganalisis data neonates dan melakukan monitoring kondisi neonatus Tindakan Observasi -



Identifikasi status kesehatan neonates Monitor kesadaran/status neurologis,kardiovaskuler,pernapasan,suhu,warna kulit atau spO2 dengan menggunakan formulir newborn early warning system (NEWS) monitor pertumbuhan neonatus monitor perkembangan neonatus identifikasi adanya tanda-tanda kekerasan,pengabaian pada neonatus



Terapeutik -



Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi neonatus Dokumentasikan hasil pemantauan



Edukasi -



Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan kepada orangtua Informasikan hasil pemantauan kepada orangtua,jika perlu



PEMANTAUAN NEUROLOGIS Definisi



Mengumpulkan dan menganalisis data untuk mencegah atau meminimalkan komplikasi neurologis. Tindakan Observasi -



Monitor ukuran,bentuk,kesimetrisan,dan reaktifitas pupil Monitor tingkat kesadaran (mis. Menggunakan skala koma Glasgow) Monitor tingkat orientasi Monitor ingatan terakhir,rentang perhatian,memori masa lalu,mood dan perilaku Monitor tanda-tanda vital Monitor status pernapasan:Analisa gas darah,oksimetri nadi,kedalaman napas,pola napas, dan usaha napas Monitor parameter hermodinamika invasive jika perlu Monitor ICP (intracranial pressure) dan CPP (Cerebral perfusion pressure) Monitor reflex kornea Monitor batuk dan reflex muntah Monitor irama otot,Gerakan motor,gaya berjalan,dan propriosepsi Monitor kekuatan pegangan Monitor adanya tremor Monitor kesimetrisan wajah Monitor gangguan visual:diplopia,nystagmus,pemotongan bidang visual,penglihatan kabur dan ketajaman penglihatan Monitor keluhan sakit kepala Monitor karakteristik bicara:kelancaran,kehadiran afasia,atau kesulitan mencari kata Monitor diskriminasi tajam/tumpul atau panas/dingin Monitor parastesi (mati rasa dan kesemutan) Monitor pola berkeringat Monitor respons Babinski Monitor respons cushing Monitor balutan kraniotomi atau laminektomi terhadap adanya drainase Monitor respons terhadap pengobatan



Terapeutik -



Tingkatkan frekuensi pemantauan neurologis jika perlu Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan tekanan intracranial Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien Dokumentasikan hasil pemantauan



Edukasi -



Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan Informasikan hasil pemantauan jika perlu



PEMANTAUAN NUTRISI Definisi Mengumpulkan dan menganalisis data yang berkaitan dengan asupan dan status gizi. Tindakan Observasi -



-



Identifikasi factor yang mempengaruhi asupan gizi (mis.pengetahuan,ketersediaan makanan,agama/kepercayaan,budaya,mengunyah tidak adekuat,gangguan menelan,penggunaan obat-obatan atau pascaoperasi) Identifikasi perubahan berat badan Identifikasi kelainan pada kulit (mis. Memar yang berlebihan,luka yang sulit sembuh,dan pendarahan) Identifikasi kelainan pada rambut (mis.kering,tipis,kasar dan mudah patah) Identifikasi pola makan (mis.kesukaan/ketidaksukaan makanan,konsumsi makanan cepat saji,makan terburu-buru) Identifikasi kelainan pada kuku (mis.berbentuk sendok,retak,mudah patah,dan bergerigi) Identifikasi kemampuan menelan (mis.fungsi motoric wajah,reflex menelan,dan reflex gag) Identifikasi kelainan rongga mulut (mis.peradangan,gusi berdarah,bibir kering dan retak,luka) Identifikasi kelainan eliminasi (mis.diare,darah,lender,dan eliminasi yang tidak teratur) Monitor mual dan muntah Monitor asupan oral Monitor warna konjungtiva Monitor hasil labolatorium (mis.kadar kolesterol,albumin serum,transferrin,kreatinin,hemoglobin,hematokrit,dan elektrolit darah)



Terapeutik -



Timbang berat badan Ukur antropometrik komposisi tubuh (mis.indeks masa tubuh,pengukuran pinggang dan ukuran lipatan kulit) Hitung perubahan berat badan Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien Dokumentasikan hasil pemantauan



Edukasi -



Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan Informasikan hasil pemantauan jika perlu



PEMANTAUAN RESPIRASI Definisi Mengumpulkan dan menganalisis data untuk memastikan kepatenan jalan napas dan keefektifan pertukaran gas.



Tindakan Observasi -



Monitor frekuensi,irama,kedalaman dan upaya napas Monitor pada pola napas (seperti bradypnea,takipnea,hiperventilasi,kussmaul,Cheyne-stokes,biot,ataksik) Monitor kemampuan batuk efektif Monitor adanya produksi sputum Monitor adanya sumbatan jalan napas Palpasi kesimetrisan ekspansi paru Auskultasi bunyi napas Monitor saturasi oksigen Monitor nilai AGD Monitor hasil x-ray toraks



Terapeutik -



Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien Dokumentasikan hasil pemantauan



Edukasi -



Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan Informasikan hasil pemantauan jika perlu



PEMANTAUAN RISIKO JATUH Definisi Mengumpulkan dan menganalisis risiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan Kesehatan akibat jatuh. Tindakan Observasi -



Identifikasi deficit kognitif atau fisik pasien yang dapat meningkatkan potensi terjatuh di lingkungan tertentu



-



Identifikasi perilaku dan factor yang mempengaruhi risiko terjatuh Identifikasi Riwayat jatuh Identifikasi karakteristik lingkungan yang dapat meningkatkan potensi jatuh (mis. Lantai licin dan tangga terbuka) Monitor ketrampilan,keseimbangan,dan tingkat kelelahan dengan ambulansi Monitor kemampuan untuk pindah dari tempat tidur ke kursi dan sebaliknya Periksa persepsi keseimbangan jika perlu



Terapeutik -



Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien Dokumentasikan hasil pemantauan



Edukasi -



Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan Informasikan hasil pemantauan jika perlu



PEMANTAUAN TANDA VITAL Definisi Mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskuler,pernapasan dan suhu tubuh.



hasil



Tindakan Observasi -



Monitor tekanan darah Monitor nadi (frekuensi,kekuatan,irama) Monitor pernapasan (frekuensi,kedalaman) Monitor suhu tubuh Monitor oksimetri nadi Monitor tekanan nadi (selisih TDS dan TDD) Identifikasi penyebab perubahan tanda vital



Terapeutik -



Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien Dokumentasikan hasil pemantauan



Edukasi -



Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan Informasikan hasil pemantauan



pengukuran



fungsi



vital



PEMANTAUAN TEKANAN INTRAKRANIAL Definisi Mengumpulkan dan menganalisis data terkait regulasi tekanan di dalam ruang itrakranial Tindakan Observasi -



Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis.lesi menempati ruang,gangguan metabolisme edema serebral,peningkatan tekanan vena,obstruksi aliran cairan serebrospial,hipertensi intracranial idiopatik) Monitor peningkatan TD Monitor pelebaran tekanan nadi (selisih TDS dan TDD) Monitor penurunan frekuensi jantung Monitor ireguleritas irama napas Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan respon pupil Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalam rentang yang diindikasikan Monitor tekanan perfusi serebral Monitor jumlah,kecepatan,dan karakteristik drainase cairan serebrospinal Monitor efek stimulus lingkungan TIK



Terapeutik -



Ambil sampel drainase cairan serebrospinal Kalibrasi transduser Pertahankan sterilitas system pemantauan Pertahankan posisi kepala dan leher netral Bilas system pemantauan jika perlu Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien Dokumentasikan hasil pemantauan



Edukasi -



Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan Informasikan hasil pemantauan jika perlu



PEMASANGAN ALAT PENGAMAN Definisi Melakukan Tindakan untuk memastikan keselamatan diri sendiri dan orang lain. Tindakan



Observasi -



Identifikasi kebutuhan keselamatan pasien (berdasarkan tingkat fungsi fisik dan kognitif serta Riwayat perilaku sebelumnya)



Terapeutik -



Pasang alat pengaman (mis.pengekang,pagar tempat tidur,pintu dan kunci)untuk membatasi mobilitas fisik atau akses pada situasi yang membahayakan,sesuai kebutuhan. Damping selama kegiatan diluar ruang gawat jika perlu Berikan tempat tidur yang rendah dan alat-alat bantuan (mis.tangga tempat tidur,alat penyangga)jika perlu Berikan perabot dalam ruangan yang tidak mudah jatuh Berikan alat untuk memanggil perawat Respons setiap panggilan dengan segera



Edukasi -



Anjurkan menjauhkan barang yang membahayakan (mis.karpet,furniture)



Pemasangan I.02061



Stocking



Elastis



Definisi Memasang stocking lentur yang memiliki efek penekanan pada vena tungkai bawah untuk meningkatkan air balik vena ke jantung Tindakan Observasi -



Identifikasi factor resiko tromboemboli vena Identifikasi kontraindikasi pemasangan stocking (mis.penyakit arteri perife,luka tekan pada tumit,neuropati perifer). Monitor adanya sianosis,penurunan nadi pedis,kesemutan,nyeri pada ekstermitas bawah tarapeutik. Pilih ukuran stocking yang tepat. Elevasikan tungkai bawah selama 15 menitsebelum pemasangan stocking. Pemasang stocking dengan tepat atau sesuai dengan intruksi pabrik. Pertahankan ujung stocking 2,5-5 cm di bawah persendian. Pastikan stocking bebas dari kerutan dan ujung stocking tidak tergulung



Edukasi -



Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur. Ajarkan cara memasang dan melepas stocking secara mandiri. Anjurkan melepas stoking selama 30 menit pada setiap shift. Anjurkan melaporkan adanya keluhan selama pemasangan (mis.nyeri,ksemutan)



stocking



Pemberian I.08243



Analgesik



Definisi Menyiapkan dan memberikan agen famakologis untuk mengurangi atau menghilangkan rasa sakit. Tindakan Observasi -



Identifikasi karakteristik nyeri (mis,pencetus,pereda,kualitas,lokasi,intensitas,frekuensi,durasi0 Identifikasi riwayat alegi obat. Identifikasi kesesuaian jenis analgenik (mis,narkotika,non-narkotika,atau NSAID) dengan tingkat keparahan nyeri Monitor tanda-tanda vitaol sebelum dan sesudah pemberian analgesic. Monito efektifitas analgesic.



Tarapeutik -



Diskusikan jenis analgesic yang disukai untuk mencapai analgesic optimal,jika pelu Petimbangkan penggunaan infus kontinu,aau bolus opioid untuk mempetahankan kada dalam seum. Tetapkan taget eektifitas analgesic untuk mengoptimalkan respons pasien. Dokumentasikan respons tehadap efek analgesikdan efek yang tidak diinginkan.



Edukasi -



Jelaskan efek terapi dan efek samping obat. Kolaborasi pembeian dosis dan jenis analgesic,sesuai indikasi



Pemberian I.08244



Anastesi



Definisi Menyiapkan dan memberikan obat anestesi serta memantau respon pasien selama pembeian Tindakan Obsevasi -



Identifikasi iwayat pengguna anestesi (kondisi fisik,respon alergi dan kontraindikasi obat atau teknik anestesi spesifik) Peiksa keamanan pada semua peralatan anestesi sebelum anestesi diberikan



-



Monito tanda vital sepanjang fase anestesi



Tarapeutik -



Dapatkan persetujuan tindakan (informed consent) Pastikan ketersediaan peralatan daurat dan resusitasi yang penting Pindahkan dari brankar ke meja operasi Atur posisi untuk mencegah kerusakan saraf perifer Pastikan keamanan dan keselamatan selama fase anestesi Pindahkan ke unit perawatan intensif Berikan laporan yang komprehensif kepada staf perawat ruangan saat dipindahkan



Edukasi -



Jelaskan tujuan dan langkah-langkah posedur anestesi Infomasikan target yang diharapkan dari pemberian anestesi



Kolaborasi -



Kolaborasi pemberian anestesi,sesuai indikasi Kolaborasi pemberian obat dan caian preanestetik,sesuai indikasi Konsultasikan hasil diagnostic dan laboatorium,berdasarkan status kesehatan dan rencana operasi Kolaborasi pemberian obat dan/atau caian tambahan untuk menjaga homeostasis fisiologis,jika pelu



Pemberian Enema



I.04158



Definisi Memberikan larutan ke saluran gastrointestinal bagian bawah.



Tindakan Observasi -



Identifikasi alasan pemberian enema (mis. pembersihan gastrointestinal, pemberian obat, pengurangan distensi) Identifikasi kontraindikasi enema (mis. glaucoma dan peningkatan tekanan intracranial) Monitor karakter kotoran dan larutan (mis. warna, jumalh, dan penampilan) Monitor respon terhadap prosedur termasuk tanda-tanda intoleransi (mis. pendarahan dubur, distensi, sakit perut, palpitasi, diaphoresis, pucat, dan sesak napas, diare, konstipasi, dan impaksi)



Terapeutik -



Berikan privasi



-



Berikan posisi yang tepat (posisi Sims’ untuk orang dewasa dan dorsal rekumben untuk anak-anak) Berikan perlak di bawah pinggul dan bokong Berikan selimut mandi dan buka hanya area rectum Berikan suhu hangat pada larutan irigasi Alur ketinggian tabung enema 30-45 cm (untuk enema tinggi), 30 cm (untuk enema regular), 7,5 cm (untuk enema rendah) Masukkan ujung selang yang telah diberi pelumas ke dalam rectum, sedalam 7,5-10 cm (dewasa), 7,5-10 cm (remaja), 5-7,5 (anak), 2,5-3,75 (bayi) Masukkan cairan enema Minta pasien menahan cairan selama 2-10 menit Fasilitasi membersihkan perineum



Edukasi -



Jelaskan prosedur pada pasien atau keluarga, sensasi yang diharapkan selama dan sesudah prosedur (mis. distensi dan dorongan untuk buang air besar) Anjurkan menarik napas dalam sebelum cairan dimasukkan



Pemberian Kesaksian



I.13485



Definisi Memberikan keterangan untuk kepentingan penyidikan, penuntunan dan peradilan terkait pelayanan keperawatan.



Tindakan Observasi -



Identifikasi surat pemanggilan dilakukan oleh penyelidik/penyidik dari Kepolisian/Kejaksaan/KPK/Penyidik Pegawai Negeri Sipil (PNS)/Pengadilan Identifikasi surat pemanggilan ditujukan kepada pimpinan (bagi perawat yang masih aktif) Identifikasi surat pemanggilan diteruskan kepada yang bersangkutan(bagi perawat yang telah pensiun) Identifikasi dalam surat pemanggilan terdapat pasal dugaan tindak pidana yang disangkakan



Terapeutik -



Kumpulkan informasi terkait duduk perkara Siapkan identitas diri Siapkan kronologis permasalahan Siapkan dokumen-dokumen yang diperlukan Ikuti gelar perkara Penuhi pemanggilan sebelum dilakukan pemanggilan paksa (jika telah dipanggil secara patut dau kali berturut-turut namun tidak hadir tanpa alasan yang sah) Minta surat tugas ataau surat perjalanan dinas, jika perlu



Kolaborasi -



Koordinasikan dengan penyidik jika surat pemanggialn mencantumkan pasal dugaan tindak pidana yang disangkakakn



tidak



Pemberian Kesempatan Menghisap pada Bayi



I.03124



Definisi memberikan kesempatan pada bayi untuk kontak kulit ibu dan bayi sehingga bayi mampu menyusu pada payudara ibu.



Tindakan Observasi -



Monitor pemapasan bayi Monitor tanda vital dan pendarahan setelah melahirkan



Terapeutik -



Berikan ibu kesempatan untuk rawat gabung (rooming in) Fasilitasi ibu untuk posisi semi fowler Fasilitasi ibu menemukan posisi yang nyaman Buka pakaian bagian atas ibu Hindari membersihakn dada ibu dari keringat Buka pakaian bayi, kenakan popok dan topi bayi Letakkan bayi dengan posisi tengkurap langsung diantara payudara ibu Berikan kehangatan dengan menyelimuti bayi dan kenakan topi Berikan waktu kepad bayi apabila kegiaatan menyusu dimulali Berikan kesempatan ibu untuk memposisikan dan menggendonga bayi dengan benar Pindahkan bayi setelah bayi selesai menyusu dengan melepas sendiri puting ibu Letakan bayi di samping ibu atau tempat tidur bayi di samping tempat tidur ibu, sehingga memudahkan memulai lagi kegiatan menyusui



Edukasi -



Anjurkan memberi kesempatan bayi sampai lebih dari 1 jam atau sampai bayi menunjukan tana-tana siap menyusu.



Pemberian Makanan



I.03125



Definisi Memberikan asupan nutrisi melalui oral pada pasien yang tidak mampu makan seacara mandiri.



Tindakan Observasi -



Identifikasi makanan yang diprogramkan Identifikasi kemapuan menelan Periksa mulut untuk residu pada akhir makan



Terapeutik -



Lakukan kebersihan tangan dan mulut sebelum makan Sediakan lingkungan yang menyenangkan selama waktu makan (mis. simpan urinal, pispot agar tidak terlihat) Berikan posisi duduk atau semi Fowler saat makan Berikan makanan hangat, jika memungkinkan Sediakan sedotan, sesuai kebutuhan Berikan makana sesuai keinginan, jika memungkinkan Tawarkan mencium aroma makanan untuk merangsang nafsu makan Pertahankan perhatian saat menyusui Cuci muka dan tangan setelah makan



Edukasi -



Anjurkan orang tua atau keluarga membantu memberi makn kepada pasien



Kolaborasi -



Kolaborasi pemberian analgesik yang adekuat sebelum makan, jika perlu Kolaborasi pemberian antiemetil sebelum makan, jika perlu



Pemberian Makanan Enternal



I.03126



Definisi Menyiapkan dan memberikan nutrisi melalui selang gastrointestinal



Tindakan Observasi -



Periksa posisi nasogastric tube (NGT) dengan memeriksa residu lambung atau mengauskultasi hembusan udara Monitor tetesan makanan pada pompa setiap jam Monitor rasa penuh, mual, dan muntah Monitor residu lambung tiap 4-6 jam selama 24 jam pertama, kemudia tiap 8 jam selama pemberian makan via enternal, jika perlu Monitor buang air besar setiap 4-6 jam, jika perlu



Terapeutik -



Gunakan teknik bersih dalam pemberian makanan via selang Berikan tand apad aselang untuk mempertahankan lokasi yang tepat Tinggikan keapla teampat tidur 30-45 derajat selama pemberian makan Ukur residu sebelum pemberian makan Peluk dan bicara dengan bayi selama diberikan makan untuk menstimulasi aktivitas makan Irigasi selang dengan 30 ml air setiap 4-6 jam selama pemberian makan dan setelah pemberian makan intermiten Hindari pemberian makanan lewat selang 1 jam sebelum prosedur atau pemindahan pasien Hindari pemberian makanan jika residu lebih dari 150 cc atau lebih dari 110%-120% dari jumlah makanan tiap jam



Edukasi -



Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur



Kolaborasi -



Kolaborasi pemeriksaan sinar X untuk konfirmasi posisi selang, jika perlu Kolaborasi pemilihan jenis dan jumalh makanan enternal



Pemberian Makanan Parental



I.03127



Definisi Memberikan nutrisi melalui pembuluh darah vena baik sentral (untuk nutrisi parental total) atau vena perifer (untuk nutrisi parental persial) pada pasien ayng tidak dapat memenuhi kebutuhan nutrisinya melalui oral atau enternal.



Tindakan Observasi -



Identifikasi terapi yang diberikan sesuai untuk usia, kondisi, dosis, kecepatan, dan rute Monitor tanda flebitis, inflamasi, dan thrombosis Monitor nilai laboratorium (mis. BUN, kreatinin, gula darah, elektrolit, faal hepar) Monitor berat badan Monitor produksi urine Monitor jumlah cairan yang masuk dan keluar



Terapeutik -



Cuci tangan dan pasang sarung tangan Gunakan teknik aseptic dalam perawatn selang Berikan label pada wadah makanan parental dengan tanggal, waktu, dan inisial perawat Atur laju infus, konsentrasi, dan volume yang akan dimasukkan Pastikan alarm infus dihidupkan dan berfungsi, jika tersedia Ganti balutan tiap 24-48 jam Ganti set infus maksimal 2x24 jam Ganti posisi pemasangan infus maksimal 3x24 jam (perifer) Hindari pengambilan sampel darah dan pemberian obat pada selang nutrisi parental



Edukasi -



Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur



Pemberian Obat



I.02062



Definisi Mempersiapkan, memberi, dan mengevaluasi keefektifan agen farmakologis yang diprogramkan.



Tindakan Observasi -



Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi Periksa tanggal kadaluarsa obat Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian obat, jika perlu Monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi obat



Terapeutik -



Perhatikan prosedur pemberian obat yang aman dan akurat Hindari interupsi saat mempersiapkan, memverifikasi, atau mengelola obat Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat dosis, rute, waktu, dokumentasi) Perhatikan jadwal pemberian obat jenis hipnotik, narkotika, dan antibiotic Hindari pemberian obat yang tidak diberi label dengan benar Buang obat yang tidak terpakai atau kadaluarsa Fasilitasi minum obat Tandatangani pemberian narkotika, sesuai protocol Dokumentasikan pemberian obat dan respons terhadap obat



Edukasi -



Jelaskan jenis obat, alas an pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping sebelum pemberian Jelaskan factor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektifitas obat



Pemberian Obat Inhalasi



I.01015



Definisi Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis berupa spray (semprotan) aerosol, uap atau bubuk halus untuk mendapatkan efek lokal atau sistemik.



Tindakan Observasi -



Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi Periksa tanggal kadaluwarsa obat Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian obat, jika perlu Monitor efek terapeutik obat Monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi obat



Terapeutik -



Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi) Kocok inhaler selama 2-3 detik sebelum digunakan Lepaskan penutup inhaler dan pegang terbaik Posisikan inhaler di dalam mulut mengarah ke tenggorokan dengan bibri ditutup rapat



Edukasi -



Anjurkan bernapas lambat dan dalam selama menggunakan nebulizer Anjurkan menahan napas selama 10 detik Anjurkan ekspirasi lambat melalui hidung atau dengan bibir mengkerut Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara pemberian obat Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping obat Jelaskan factor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektifitas obat



Pemberian Obat Interpleura



I.01016



Definisi Menyiapkan dan memberikan agen farmakologi melalui kateter agar berdifusi pada rongga pleura



Tindakan Observasi -



Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi Periksa tanggal kadaluwarsa obat Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian obat, jika perlu Monitor efek terapeutik obat Monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi obat



Terapeutik -



Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi) Pastikan ketepatan posisi katetetr intrapleural dengan x-ray, jika perlu Aspirasi cairan intrapleural sebelum pemberian obat Tunda pemberian obat jika terdapat >2 cc cairan balik saat pengecekan kateter Sediakan obat secara aseptik Berikan obat melalui kateter intrapleural secara intermiten ataun kontinu, sesuai kebutuhan Sambungkan kateter intrapleural dengan mesin pompa, jika perlu



Edukasi -



Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping sebelum pemberian Jelaskan factor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektifikas obat



Pemberian Obat Intradermal



I.14531



Definisi Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis melalui jalur intradermal.



Tindakan Observasi -



Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi Periksa tanggal kadaluwarsa obat Monitor reaksi obat sesuai dengan waktu yang ditentukan



Terapeutik -



Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi) Tentukan jarum suntik yang benar sesuai kebutuhan Siapkan dosis dari ampul atau botol dengan benar Pilih area suntikan yang benar Hindari area kulit yang memar, radang, edema, lesi, atau perubahan warna Gunakan teknik aseptic Tusukkan jarum pada 5-15o sedalam 3 mm Suntikkan obat secara perlahan, sambal mengamati timbulnya benjolan (lepuh) kecil pada kulit permukaan Beri tanda area injeksi



Edukasi -



Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping sebelum pemberian Anjurkan untuk tidak menyentuh area benjolan (lepuh) Anjurkan melapor ke perawat jika merakan keluhan setelah pemberian obat (mis. gatal, kemerahan, panas)



Pemberian Obat Intramuskuler



I.02063



Definisi Menyiapkan dan memberikan agen farmaklogi melalui jalur intramuscular



Tindakan Observasi -



Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi Periksa tanggal kadaluwarsa obat Monitor reaksi obat sesuai dengan waktu yang ditentukan



Terapeutik -



Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi) Tentukan jarum suntik yang benar sesuai kebutuhan Siapkan dosis dari ampul atau botol dengan benar Pilih area suntikan yang benar (mis. vastus lateralis, ventrogluteal, deltoid) Hindari area kulit yang memar, radang, edema, lesi, atau perubahan warna Gunakan teknik aseptic Lakukan Teknik Z-track unutk mencegah obat keluar ke dalam jaringan subkutan dan kulit Tusukkan jarum pada sudut 90o Aspirasikan sebelum menyuntikan obat Suntikan obat secara perlahan Cabut jarum setelah menunggu 10 detik setelah menyuntikkan obat Hindari melakukan masase pada area penyuntikan



Edukasi -



Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping sebelum pemberian Anjurkan tidak memijit (masase) area penyuntikan



Pemberian Obat Intraseous



I.02064



Definisi Menyiapkan dan memberikan agen farmaklogi dengan jarum melalui jalur korteks tulang.



Tindakan Observasi -



Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi Periksa tanggal kadaluwarsa obat Monitor reaksi obat yang diharapkan dan tidak diharapkan Monitor tanda dan gejala ekstravsasi cairan atal obat, infeksi atau emboli lemak



Terapeutik -



Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi) Tentukan jenis dan ukuran jarun serta stylet yang benar sesuai kebutuhan Siapkan dosis dari ampul atau botol dengan benar Imobilisasikan ekstermitas Fasilitasi insersi akses intraoseus Fiksasi akses intraosesus dengan balutan dan plester Aspirasi akses intraosesus sebelum menyuntikkan obat untuk memastikan ketepatan posisi ujung jarum sesuai protocol Sambungan selang dengan jarum dan alirkan dengan gravitasi atau tekanan, sesuai kecepatan aliran yang diperlukan



Edukasi -



Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping sebelum pemberian



Pemberian Obat Intraspinal



I.06199



Definisi Menyiapkan dan memberikan agen farmaklogi melalui jalur epidural atau intratekal.



Tindakan Observasi -



Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi Periksa tanggal kadaluwarsa obat Periksa kecepatan tetesan untuk mengetahui ketepatan terapi Monitor tanda-tanda vital dan status neurologi Monitor fungsi motorik dan sensorik Monitor kebersihan lokasi insersi kateter epidural atau intratekal Monitor tanda-tanda infeksi pada lokasi insersi kateter epidural atau intratekal Monitor tanda-tanda infeksi system saraf pusat (mis. demam, perubahan tingakat kesadaran, mual, dan muntah)



Terapeutik -



Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi) Pertahankan teknik aseptic Aspirasi cairan spinal serebral sebelum memberikan obat Tandai tubing sebagai intratekal atau epidural Suntikkan obat secara perlahan sesuai dengan langkah prosedur Fiksasi katetetr yang diamankan ke kulit Fiksasi semua sambungan selang



Kolaborasi -



Kolaborasi dengan tim medis jika lokasi insersi tamoak tanda infeksi.



Pemberian Obat Intravena I.02065 Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis melalui katetr intravena. Tindakan Observasi - Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan kontraidinkasi obat - Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi - Periksa tanggal kedaluwarsa obat



- Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian obat, jika perlu - Monitor efek terapeutik obat - Monitor efek samping,toksisitas, dan interaksi obat Terapeutik - Lakukan prinsip rnam benar (pasirn, obat, dosis, waktu, rute, dan dokumentasi) - Pastikan ketepatan dan kepatenan katetr IV - Campurkan obat ke dalam kantung, botol, atau biuret, sesuai kebutuhan - Berikan obat IV dengan kecepatan yangtepat - Tempelkan label keterangan nama obat dan dosis pada wadah cairan IV - Gunakan mesin pompa untuk pemberian obat secara kontinu, jika perlu Edukasi - Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping sebelum pemberian - Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektifitas obat



Definisi



Pemberian Obat Kulit I.14532 Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis untuk memulihkan gangguan kulit. Tindakan Observasi - Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat - Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi - Periksa tanggal kedaluwarsa obat - Monitor efek terapeutik obat - Monitor efek lokal, efek sistem dan efek samping obat Terapeutik - Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi) - Cuci tangan dan pasang sarung tangan - Bersihkan kulit dan hilangkan obat sebelumnya - Oleskan agen topikal pada kulit yang tidak mengalami luka, iritasi atau sensitif - Hindari terpapar sinar ultra violet pada kulit yang mendapat obat tropikal Edukasi - Jelaskan jenis obat, alat pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping sebelum pemberian - Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektifitas obat - Ajarkan teknik pemberian obat secara mandiri, jika perlu



Pemberian Obat Nasal I.01017 Definisi Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis, berupa tetesan melalui hidung untuk mendapatkan efek lokal sistemik.



Tindakan Observasi - Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat - Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi - Periksa tanggal kedaluawarsa obat - Monitor efek terapeutik obat - Monitor efek lokal, efek sistemik dan efek samping obat Terapeutik - Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi) - Bersihkan lubang hidung dengan tisu atau kapas lidi (cotton bud), jika perlu - Teteskan obat dengan jarak 1 cm di atas lubang hidung Edukasi - Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping sebelum pemberian - Anjurkan berbaring dengan kepala hiperekstensi, jika tidak kontraindikasi - Anjurkan bernapas melalui mulut selama pemberian obat - Anjurkan tetap supine selama 5 menit setelah pemberian obat - Ajarkan teknik pemberian oba secara mandiri, jika perlu



Pemberian Obat Oral I.03128 Definisi Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis melalui mulut untuk mendapatkan efek lokal atau sistemik. Tindakan Observasi - Identifikasi kemungkinan alergi interaksi, dan kontradiksi obat(mis. Gangguan menelan, nausea/muntah, inflamasi usus, peristaltik menurun, kesadaran menurun, program puasa) - Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi - Periksa tanggal kedaluwarsa obat - Monitor efek terapeutik obat - Monitor efek lokal, efek sistemik dan efek samping obat - Monitor risiko aspiraasi, jika perlu Terapeutik - Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi) - Berikan obat oral sebelum makan atau setelah makan, sesuai kebutuhan - Campurkan obat dengan sirup, jika perlu - Taruh obat sublingual di bawah lidah pasien Edukasi - Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping sebelum pemberian - Anjurkan tidak menelan obat sublingual - Anjurkan tidak makan/minum hingga seluruh obat sublingual larut - Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara pemberian obat secara mandiri



Pemberian Obat Rektal I.04159 Definisi Mempersiapkan dan memberikan agen farmakologis suposturia melalui rektal Tindakan Observasi - Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat - Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi - Periksa tanggal kedaluwarsa obat - Identifikasi gangguan gastrointestinal (mis. Konstipasi, diare) - Monitor efek terapeutik dan efek samping obat Terapeutik - Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi) - Cuci tangan dan pasang sarung tangan - Berikan posisi sims - Lumasi sarung tangan jari telunjuk pada tangan dominan - Instruksikan napas dalam secara lambat melalui mulut untuk merilekskan spinkter anus - Masukan obat secara perlahan melalui anus Edukasi - Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, metode pemberian, efek terapeutik dan efek samping obat sebelum pemberian - Anjurkan mempertahankan posisi selama 5 menit - Ajarkan teknik pemberian obat secara mandiri, jika perlu



Pemberian Obat Subkutan I.013129 Definisi Menyiapkan dan memberikan obat melalui jalur subkutan. Tindakan Observasi - Identifkasi kemungkinan alergi, interksi, dan kontraindikasi obat - Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi - Periksa tanggal kedaluwarsa obat - Monitor efek terapeutik obat - Monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi obat Terapeutik - Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi) - Lakukan teknik aseptik - Pilih jarum suntik yang sesuai - Rotasikan lokasi injeksi secara sistematis - Hindari daerah penyuntikan yang mengalami edema, massa, luka, memar, abrasi, atau infeksi



- Gunakan daerah perut saat memberikan heparin subkutan - Tusukkan jarum dengan cepat sudut 45-90°, tergantung pada ukuran tubuh - Hindari memijat area suntikan Edukasi - Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping sebelum pemberian - Ajarkan pasien dan keluarga tentang injeksi obat secara mandiri



Pemberian Obat topikal I.14533 Definisi Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis ke permukaan kulit. Tindakan Observasi - Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat - Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi - Periksa tanggal kedaluwarsa obat - Monitor efek terapeutik obat - Monitor efek lokal, efek sistemik dan efek samping obat Terapeutik - Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi) - Cuci tangan dan pasang sarung tangan - Berikan privasi - Bersihkan kulit - Oleskan obat topikal pada kulit atau selaput lendir yang utuh (kecuali penggunaan obat untuk mengobati lesi) Edukasi - Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping sebelum pemberian - Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara pemberian obat secara mandiri



Pemberian Obat Vaginal I.07222 Definisi Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis via vagina



Tindakan Observasi - Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat - Verifikasi order obat sebelum pemberian obat - Periksa tanggal kedaluwarsa obat - Monitor efek terapeutik obat



- Monitor efek samping, toksistas, dan interaksi obat Terapeutik - Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi) - Cuci tangan dan pasang sarung tangan - Jaga privasi pasien - Posiskan dorsal recumbent, litotomi atau sims - Bersihkan area vagina - Oleskan pelumas yang larut dalam air ke ujung supositoria - Berikan pelumas dan telunjuk - Masukkan ujung supositoria ke vagina sedalam 7,5-10 cm Edukasi - Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diaharapkan, dan efek samping sebelum pemberian - Anjurkan tetap berbaring 5-10 menit - Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara pemberian obat secara mandiri



Pemberian Obat Ventrikuler I.06200 Definisi Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis ke dalam ventrikel lateral otak Tindakan Observasi - Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat - Verifikasi order sesuai indikasi - Periksa tanggal kedaluwarsa obat - Monitor efek terapeutik obat - Monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi obat - Monitor status neurologis - Monitor tanda-tanda infeksi sistem saraf pusat (mis. Demam, perubahan tingkat kesadaran, mual, dan muntah) - Monitor tanda-tanda vital Terapeutik - Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi) - Cuci tangan dan pasang sarung tangan - Gunakan teknik aseptik - Cukur rambut di lokasi pemberian obat, jika perlu - Isi reservoir dengan cairan serebrospinal dengan melakukan penekanan dengan ibu jari - Ambil cairan serebrospinal sebelum penyuntikan, perhatikan adanya darah atau warna keruh - Injeksiakan obat secara perlahan sesuai prosedur - Tekan reservoir dengan telunjuk untuk mencampurkan obat dengan cairan serebrospinal - Berikan balutan, jika perlu Edukasi - Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping sebelum pemberian



Pembidaian I.05180 Definisi Menstabilisasi, mengimobilisasi, dan memproteksi bagian tubuh yang cedera dengan menggunakan penopang. Tindakan Observasi - Identifikasi kebutuhan dilakukan pembidaian (mis. Fraktur, dislokasi) - Monitor bagian distal area cedera (mis. Pulsasi nadi, pengisian kapiler, gerakan motorik dan sensasi) pada bagian tubuh yang cedera - Monitor adanya pendarahan pada area cedera - Identifikasi material bidai yang sesuai (mis. Lurus dan keras, panjang bidai melewati dua sendi) Terapeutik - Tutup luka terbuka dengan balutan - Atasai pendarahan sebelum bidai dipasang - Minimalkan pergerakan, terutama pada bagian yang cedera - Berikan bantalan (paddai) pada bidai - Imobilisasi sendi di atas dan di bawah area cedera - Topang kaki menggunakan penyangga kaki (footboard), jika tersedia - Tempatkan ekstremitas yang cedera dalam posisi fungsional, jika memungkinkan - Pasang bidai pada posisi tubuh seperti saat ditemukan - Gunakan kedua tangan tangan untuk menopang area cedera - Gunakan kain gendongan (sling) Edukasi - Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur sebelum pemasangan bidai - Jelaskan tanda dan gejala sindrom kompartemen (5p : pulseless, parastesia, pain, paralysis, palor) - Anjurkan membatasi gerak pada are cedera



Pemeliharaan Kesuburan I.017223 Definisi Upaya mempertahankan dan meningkatkan kesuburan sistem reproduksi.



Tindakan Observasi - Identifikasi tingkat pengetahuan tentang kesuburan - Identifikasi riwayat kesehatan organ reproduksi Terapeutik



-



Cegah kekurangan nutrisi dan obesitas selama usia reproduksi Cegah konsumsi : alkohol, kafein, rokok, dan obat-obatan Cegah terpapar dari lingkungan radiasi dan kimiawi Diskusikan faktor-faktor yang berhubungan dengan kesuburan (mis. Usia, nutrisi, BB, PMS) Diskusikan manfaat dan dampak alat kontrasepsi yang akan/telah digunakan untuk kesuburan yang akan datang



Edukasi - Anjurkan merencanakan kehamilan kurang dari 35 tahum - Ajarkan pencegahan penyakit menular seksual - Anjurkan menghindari IUD untuk menunda kehamilan pertama - Anjurkan melakukan pemeriksaan dan pengobatan sejak dini jika memiliki riwayat pada masalh kesuburan Kolaborasi - Rujuk untuk pemeriksaam masalah kesehatan yang dapat berdampak pada kesuburan (mis. Amenorhea, diabetes, endometriosis, dan penyakit tiroid)



Pemeriksaan Kelengkapan Set Emergensi I.14534 Definisi Pemeriksaan dan pemeliharaan kelengkapan alat dan bahan emergensi secara sistematis. Tindakan Observasi - Identifikasi kelengkapan dan ketersediaan alat serta mudah digunakan saat dibutuhkan - Periksa tanggal kedaluwarsa untuk semua peralatan termasuk obat-obatan Terapeutik - Bandingkan daftar alat yang ada sesuai dengan standar minimum - Ganti persediaan dan peralatan yang hilang atau sudah tidak layak pakai - Uji coba penggunaan alat (mis. Pengaturan laringoskop dan pemeriksaan bola lampu laringoskop) - Pastikan defibrillator sesuai dengan protokol, termasuk uji coba pelepasan energi rendah (kurang dari 200 joule) - Bersihkan peralatan setelah digunakan - Pastikan alat dalam kondisi aman



Pemeriksaan Payudara I.07224 Definisi Melakukan inspeksi dan palpasi pada payudara serta area yang terkait untuk mengidentifikasi kesehatan payudara



Tindakan Observasi - Identifikasi faktor risiko kanker payudara (mis. Usia saat hamil pertama, usia merache, usia menopause, riwayat keluarga, riwayat penyakit pada payudara, status pantas dan riwayat menyusui) - Identifikasi adanya keluhan nyeri, rasa tidak nyaman, pengeluaran, perubahan bentuk payudara dan puting - Inspeksi payudara (mis. Ukuran, bentuk, tekstur dan warna kulit seperti kemerahan, retraksi kulit payudara) - Periksa apakah terdapat cairan yang keluar dari putting dengan menempatkan jempol dan jari telunjuk disekitar puting, lalu tekan perlahan, dan perhatikan apakah ada cairan yang keluar - Inspeksi dan palpasi nodus limfe, termasuk pada nodus supraklavikular, infraklavikular, Lateral, sentral, subskapular, dan anterior - Palpasi payudara dengan menggunakan 3 jari pada tangan dominan pemeriksa - Monitor adanya bekas mastektomi, lesi, jaringan perut, kemerahan, eritema Terapeutik - Atur posisi yang nyaman untuk pemeriksaan dan jaga privasi - Lakukan pemeriksaan pada posisi supine - Minta melepaskan pakaian atas - Minta menggunakan empat posisi saat dilakukan inspeksi payudara : kedua lengan pada samping tubuh, kedua tangan diletakkan pada pinggang sambil bahu bagian depan dicondongkan ke depan sehingga posisi payudara terlihat menggantung, kedua tangan di belakang kepala dengan siku dilipat - Catat jumlah, ukuran, lokasi, konsistensi, dan pergerakan nodus - Tempatkan gulungan handuk atau bantal kecil di bawah pundak dan letakkan tangan bawah kepala di bawah kepala - Lakukan pemeriksaan dengan gerakan memutar dan menekan jaringan payudara melawan dinding dada - Periksa empat kuadran payudara sampai ke pangkal payudara dan ulangi pada payudara yang lainnya - Catat adanya massa (mis. Lokasi, ukuran, pergerakkan, konsistensi) - Catat kesimetrisan payudara (mis. Perbedaan bentuk, ukuran, putting, kerutan atau lekukan pada kulit) Edukasi - Jelaskan prosedur sebelum pemeriksaan dilakukan - Ajarkan melakukan pemeriksaan payudara sendiri - Anjurkan melakukan pemerikssaan mammografi secara rutin sesuai dengan : usia, faktor risiko, dan kondisi pasien.



Pemetaan Otak (Brainmapping) I.060201 Definisi Pelaksanaan uji diagnostik brain mapping untuk analisis komprehensif frekuensi gelombang



Tindakan Observasi - Monitor gangguan tidur, medikasi, gula darah, pergerakan mata, kepala atau kaki sampai prosedur selesai Terapeutik - Pastikan tidak menggunakan pewarna rambut, make-up dan kontak lensa - Cuci/keramas rambut untuk menghilangkan kotoran - Pastikan tidak diberikan obat penenang dan kafein empat jam sebelum pemeriksaan - Lakukan pengukuran kepala untuk menentukan lokasi penempatan elektrode - Pasang elektrode-elektrode pada lokasi yang ditentukan - Lakukan perekaman (berlangsung selama 15-20 menit) - Minta untuk membuka dan menutup mata, dan bernapas lebih cepat (hiperventilasi) - Atasi sesuai protokol, jika kejang Edukasi - Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur - Amjurkan tidur nyenyak di malam hari sebelum pemeriksaan - Anjurkan makan bergizi, satu sampai dua jam sebelum pemeriksaan (mis. Tinggi protein) - Anjurkan menghindari makanan mengandung gula sebelum pemeriksaan - Anjurkan berkemhi sebelum pemeriksaan - Anjurkan rilaks selama pemeriksaan dan ikuti instruksi operator



Pencegahan Alergi L.14535 Definisi Mengidentifikasi dan menurunkan risiko pasien mengalami risiko alergi. Tindakan Observasi -



Identifikasi riwayat alergi (obat, makanan, debu, udara) Monitor terhadap reaksi obat, makanan, lateks, transfusi darah atau produk darah atau alergan lainnya



Terapeutik -



Berikan tanda alergi pada rekam medis Pasang gelang tanda alergi pada lengan Hentikan paparan alergan Lakukan tes alergi sebelum pemberian obat



Edukasi -



Ajarkan menghindari dan mencegah paparan alergan



Kolaborasi



-



Kolaborasi dengan tenaga kesehatan dalam pencegahan alergi (mis, dokter, ahli gizi)



Pencegahan Aspirasi L.01018 Definisi Mengidentifikasi dan mengurangi risiko masuknya partikel makanan/cairan ke dalam paru-paru. Tindakan Observasi -



Monitor dengan kesadaran, batuk, muntah dan kemampuan menelan Monitor status pernapasan Monitor bunyi napas, terutama setelah makan/minum Periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral Periksa kepatenan selang nasogastrik sebelum memberi asupan oral



Terapeutik -



Posisikan semi fowler (30-45 derajat) 30 menit sebelum memberi asupan oral Pertahankan posisi semi fowler (30-45 derajat) pada pasien tidak sadar Pertahankan kepatenan jalan napas (mis,teknik head tilt chin lift, jaw thrust,in line) Pertahankan pengembangan balon endotracheal tube (ETT) Lakukan perhisapan jalan napas , jika produksi sekret meningkat Sediakan suction di ruangan Hindari memberi makan melalui selang gastrointensial, jika residu banyak Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak Berikan obat oral dalam bentuk cair



Edukasi -



Anjurkan makan secara perlahan Anjurkan strategi mencegah aspirasi Anjurkan teknis mengunyah atau menelan, jika perlu



Pencegahan Bunuh Diri L.14538 Definisi Mengidentifikasi dan menurunkan risiko merugikan diri sendiri dengan maksud mengakhiri hidup. Tindakan Observasi -



Identifikasi gejala risiko bunuh diri (mis, gangguan mood, halusinasi, delusi, panik, penyalahgunaan zat, kesedihan, gangguan pribadi) Identifikasi keinginan dan pikiran rencana bunuh diri Monitor lingkungan bebas bahaya secara rurin (mis, barang pribadi, pisau cukur, jendela) Monitor adanya perubahan mood atau perilaku



Terapeutik -



Libatkan dalam perencanaan perawatan mandiri Libatkan keluarga dalam perencanaan perawatan Lakukan pendekatan langsung dan tidak menghakimi saat membahas bunuh diri Berikan lingkungan dengan pengamanan ketat dan mudah dipantau (mis, tempat tidur dekat ruang perawat) Tingkatkan pengawasan pada kondisi tertentu (mis, rapat staf, pergantian shift) Lakukan intervensi perlindungan (mis, pembatasan area, pengekangan fisik), jka diperlukan Hindari diskusi berulang tentang bunuh diri sebelumnya, diskusi berorientasi pada masa sekarang dan masa depan Diskusikan rencana menghadapi ide bunuh diri di masa depan (mis, orang yang dihubungi, ke mana mencari bantuan) Pastikan obat ditelan



Edukasi -



Anjurkan mendiskusikan perasaan yang dialami kepada orang lain Anjurkan menggunakan sumber pendukung (mis, layanan spritual, penyedia layanan) Jelaskan tindakan pencegahan bunuh diri kepada keluarga atau orang terdekat Informasikan sumber daya masyarakat dan program yang tersedia Rujuk ke pelayanan kesehatan mental, jika perlu



Kolaborasi -



Kolaborasi pemberian obat antiansietas, atau antipsikotik, sesuai indikasi Kolaborasi tindakan keselamatan kepada PPA



-



Rujuk ke pelayanan kesehatan mental, jika perlu



Pencegahan Cedera L.14537 Definisi Mengidentifikasi dan menurunkan risiko mengalami bahaya atau kerusukan fisik. Tindakan Observasi -



Identifikasi area lingkungan yang berpotensu menyebabkan cedera Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan cedera Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking elastis pada ekstremitas bawah



Terapeutik -



Sediakan pencahayaan yang memadai Gunakan lampu tidur selama jam tidur Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan lingkungan ruang rawat (mis, penggunaan telpon, tempat tidur, penerangan ruangan dan lokasi kamar mandi) Gunakan alas lantai jka berisiko mengalami cidera serius Sediakan alas kaki antislip Sediakan pispot atau urinal untuk eliminasi di tempat tidur, jika perlu Pastikan bel panggilan atau telepon mudah dijangkau Pastikan barang-barang pribadi mudah di jangkau Pertahankan posisi tempat tidur di posisi terendah saat digunakan Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda dalam kondisi terkunci Gunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan kebijaka fasilitas pelayanan kesehatan Pertimbangkan penggunaan alam elektronik pribadi atau alam sensor pada tempat tidur atau kursi Diskusikan mengenai latihan dan terapi fisik yang diperlukan Diskusikan mengenai alat bantu mobilitas yang sesuai (mis, tongkat atau alat bantu jalan) Diskusikan bersama anggota keluarga yang dapat mendampingi pasien Tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan pasien, sesuai kebutuhan



Edukasi -



Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke pasien dan keluarga



-



Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan duduk selama beberapa menit sebelum berdiri



Pencegahan Emboli L.02066 Definisi Mengidentifikasi dan menurunkan risiko hambatan aliran darah akibat embolus (mis, pascaoperasi, darah, udara) Tindakan Observasi -



-



Periksa riwayat penyakit pasien secara rinci untuk melihat faktor risiko (mis, pascaoperasi fraktur, kemoterapi, kehamilan, pasca persalinan, imobilasisasi, kelumpuhan, edema ekstemitas PPOK, stroke, riwayat DVT sebelumnya) Periksa trias Virchow (statis vena, hiperkoagulabilitas, dan trauma yang mengakibatkan kerusakan intima pembuluh darah) Monitor adanya gejala baru dan mengi, hemoptisis, nyeri saat inspirasi, nyeri pleuritik) Monitor sirkulasi perifer (mis, nadi perifer, edema, CRT, warna, suhu dan adanya rasa sakit pada ektremitas



Terapeutik -



Posisikan anggota tubuh yang berisiko emboli 200 diatas posisi jantung Pasangkan stockings atau alat kompresi pneumatik intemiten Lepaskan stockings atau alat kompresi pneumatik intemiten selama 15-20 menit setiap 8 jam Lakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam Hindari memijat atau menekan otot ektremitas



Edukasi -



Anjurkan melakukan fleksi dan ekstensi kaki paling sedikit 10 kali setiap jam Anjurkan melaporkan perdarahan yang berlebihan (mis, mimisan yang tidak biasa, muntah darah, urin berdarah, gusi berdarah, pendarahan pervaginaan, perdarahan menstruasi yang berat, feses berdarah). Nyeri atau bengkak yang tidak biasa, warna biru atau ungu pada jari kaki, nyeri dijari kaki, bisul atau bintik putih di mulut atau tenggorakan



-



Anjurkan berhenti merokok Anjurkan minum obat antikoagulan sesuai dengan waktu dan dosis Anjurkan asupan makanan yang tinggi vitamin K Anjurkan menghindari duduk dengan kaki menyilang atau duduk lama dengan kaki tergantung Ajarkan melakukan tindakan pencegahan (mis, berjalan, banyak minum, hindari alkohol, hindari imobilisasi jangka panjang)



Kolaborasi -



Kolaborasi pemberian trombolitik, jika perlu Kolaborasi pemberian antikoagulan dosis rendah atau atiplatelet dosis tinggi (mis, heparin, clopidogrel, warfarin, aspirin, dipyridamole, dekstran), jika perlu Kolaborasi pemberian prometazin intravena dalam larutan NaCl 0,9% 25cc-50cc dengan aliran lambat



Pencegahan Hipertermia Maligna L.14538 Deinisi Mengidentifikasi dan mengurangi respons hipermetabolik terhadap agen farmakologis yang digunakan selama operasi Tindakan Observasi -



Identifikasi riwayat hipertermi keganasan, gangguan otot, atau demam pasca operatif Monitor tanda-tanda vital, termasuk suhu inti tubuh Monitor tanda-tanda hipertermi keganasan (mis, hipercarbia, hipertermia, takikardia, takipnea, asidosis metabolik, aritmia, sianosis, kulit bengkok, kekuatan otot , keringatan banyak, dan tekanan darah yang tidak stabil) Monitor nilai laboratorium (mis, peningkatan CO2 dengan penurunan saturasi oksigen, peningkatan kalsium serum, peningkatan potasium, asidosis metabolik, hematuria, dan mioglobinuria) Monitor EKG Monitor tanda-tanda vital (mis, koagulopati, gagal ginjal, hipotermia, edema paru, hiperkalemia, sekuel neurologis, nekrosis otot, dan gejala berulang setelah pengobatan) Monitor haluan urine



Terapeutik



-



Pasang matras pendingin di bawah badan Berikan kompres dingin Pasang IV dua jalur Berikan hiperventilasi dengan oksigen 100% aliran tinggi Pasang NGT dan kateter urine, jika perlu Minimalkan rangsangan lingkungan Sediakan alat kegawat daruratan



Edukasi -



Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya hipertermia maligna



Kolaborasi -



Kolaborasi uji diagnostik (mis, uji kontraktur otot, uji genetik molekuler), jika perlu Kolaborasi penggunaan agen anastesi non nitrogen (mis, opioid, benzodiazepin, anestik lokal, nitrous oxide, dan barbiturat) Kolaborasi pemberian intubasi jalan napas, jika perlu Kolaborasi pemberian cairan, jika perlu



Pencegahan Infeksi L.14539 Definisi Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terserang organisme patogenik Tindakan Observasi -



Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik



Terapeutik -



Batasi jumlah pengunjung Berikan perawatan kulit pada area edema Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi



Edukasi -



Jelaskan tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar Ajarkan etika batuk



-



Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi Anjurkan meningkatkan asupan cairan



Kolaborasi -



Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu



Pencegahan Jatuh L.14541 Definisi Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terjatuh akibat perubahan kondisi fisik atau psikologis. Tindakan Observasi -



Identifikasi faktor risiko terjatuh (mis, usia>65 tahun, penurunan tingkat kesadaran, defisit kognitif, himepotensi ortostatik, gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, neuropati) Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau sesuai dengan kebijakan institusi Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh (mis, lantai licin, penerangan kurang) Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala (mis, fall morse scale, humpty dumpty scale), jika perlu Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya



Terapeutik -



Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi terkunci Pasang handrail tempat tidur Atur tempat tidur mekanis pada posisi rendah Tempatkan pasien berisiko tinggi jatuh dekat dengan pantauan perawat dari nurse station Gunakan alat bantu berjalan (mis, kursi roda, walker) Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien



Edukasi -



Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah



-



Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan keseimbangan saat berdiri Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk memanggil perawat



Pencegahan Kebakaran



L.14541



Definisi Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terjadinya kebakaran Tindakan Observasi -



Identifikasi potensi terjadinya kebakaran



Terapeutik -



Hindarkan pemantik api dan korek api dari jangkauan anak-anak Jauhkan benda yang mudah terbakar dari jangkauan sumber api Gunakan alat-alat listrik secukupnya Rencanakan jalur evakuasi



Edukasi -



Anjurkan mematikan putung rokok sebelum dibuang ke tempat sampah Anjurkan tidak meninggalkan sumber panas atau api (mis, kompor, lampu minyak tanah, setrika) menyala tanpa pengawasan Anjurkan tidak mengisi bahan bakar sambil merokok Anjurkan membiasakan langsung mematikan kompor, lampu dan alat-alat listrik setelah digunakan atau saat akan meninggalkan rumah Ajarkan cara memadamkan api dengan tepat Ajarkan cara menggunakan alat pemadam api ringan (APAR)



Pencegahan Kejang L.14542 Definisi Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terjadinya kontraksi otot dan gerakan yang tidak terkendali



Tindakan Observasi -



Monitor status neurologis Monitor tanda-tanda vital



Terapeutik -



Baringkan pasien agar tidak terjatuh Rendahkan ketinggian tempat tidur Pasang side-rail tempat tidur Berikan alas empuk dibawah kepala, jika memungkinkan Jauhkan benda-benda berbahaya terutama benda tajam Sediakan suction di samping tempat tidur



Edukasi -



Anjurkan segera melapor jika merasakan aura Anjurkan tidak berkendara Ajarkan keluarga pertolongan pertama pada kejang



Kolaborasi -



Kolaborasi pemberian antikonvulsan, jika perlu



Pencegahan Konstipasi L.04160 Definisi Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terjadinya penurunan frekuensi normal defekasi yang disertai kesulitan pengeluaran feses yang tidak lengkap Tindakan Observasi -



Identifikasi faktor risiko konstipasi (mis, asupan serat tidak adekuat, asupan cairan tidak adekuat, aganglionik, kelemahan otot abdomen, aktivitas fisik kurang) Monitor tanda dan gejala konstipasi (mis, defekasi kurang 2 kali seminggu, defekasi lama/sulit, feses keras, peristaltik menurun) Identifikasi status kognitif untuk mengkomunikasikan kebutuhan Identifikasi penggunaan obat0obatan yang menyebabkan konstipasi



Terapeutik



-



Batasi minum yang mengandung kafein dan alkohol Jadwalkan rtinitas BAK Lakukan masase abdomen Berikan terapi akupresur



Edukasi -



Jelaskan penyebab dan faktor risiko konstipasi Anjurkan minum air putih sesuai dengan kebutuhan (1500-200 ml/hari) Anjurkan mengkonsumsi makanan berserat (25-30 gram/hari) Anjurkan meningkatkan aktivitas fisik sesuai kebutuhan Anjurkan berjalan 15-20 menit 1-2 kali/hari



Kolaborasi -



Kolaborasi dengan ahli gizi, jika perlu



Pencegahan Luka Tekan L.14543 Definisi Mengidentifikasi dan menurunkan risiko kematian jaringan pada area penonjolan tulang akibat penekanan atau gesekan terus menerus Tindakan Observasi -



Periksa luka tekan dengan menggunakan skala (mis, skala noton, skala braden) Periksa adanya luka tekan sebelumnya Monitor suhu kulit yang tertekan Monitor berat badan dan perubahannya Monitor status kulit harian Monitor ketat area yang memerah Monitor kulit diatas tonjolan tulang atau titik tekan saat mengubah posisi Monitor sumber tekanan dan gesekan Monitor mobilitas dan aktivitas individu



Terapeutik -



Keringkan daerah kulit yang lembab akibat keringat, cairan luka, dan inkontinensia fekal atau urin Gunakan barier seperti lotion atau bantalan penyerap air Ubah posisi dengan hati-hati setiap 1-2 jam



-



Buat jadwal perubahan posisi Berikan bantalan pada titik tekan atau tonjolan tulang Jaga sprai tetap kering, bersih dan tidak ada kerutan/lipatan Gunakan kasur khusus, jika perlu Hindari pemijatan di atas tonjolan tulang Hindari pemberian lotion pada daerah yang luka atau kemerahan Hindari pemberian menggunakan air hangat dan sabun keras saat mandi Pastikan asupan makanan yang cukup terutama protein, vitamin B dan c, zat besi, dan kalori



Edukasi -



Jelaskan tanda-tanda kerusakan kulit Anjurkan melapor jika menemukan tanda-tanda kerusakan kulit Ajarkan cara merawat kulit



Pencegahan Penyalahgunaan Zat L.09298 Definisi Mengidentifikasi dan menurunkan risko gaya hidup penggunaan alkohol atau narkoba. Tindakan Observasi Identifikasi kemungkinan perilaku berisiko penyalahgunaan zat Terapeutik - Motivasi mentolerir peningkatan tingkat stres - Motivasi mengantisipasi lingkungan yang mengakibatkan stres - Motivasi pengambilan keputusan dalam memilih gaya hidup - Motivasi mengikuti program di sekolah, tempat kerja atau sosial - Motivasi keluarga mendukung kebijakan pelarangan zat - Diskusikan strategi pengurangan stres - Diskusikan cara mempersiapkan diri dalam kondisi stres - Libatkan dalam program aktivitas kelompok di maasyarakat maupun pelayanan



- Dukung untuk ikut serta dalam kelompok masyarakat, seperti SADD (Students Against Destructive Decisions) dan MADD (Mothers Against Drunk Diving) - Dukung program yang mengatur penjualan dan distriusi zat (mis. Anak dibawah umur) - Fasilitasi dalam mengorganisir kegiatan bagi remaja (mis. Rekreasi, reuni) - Fasililtasi dalam menngkoordinasi berbagai kelompok masyarakat Edukasi - Latih kemampuan asertif - Latih pikiran dan perilaku dalam mengurangi kondisi stres - Anjurkan menghindari perilaku isolasi sosial - Ajarkan keluarga tentang pennggunaan zat secara substansi - Ajarkan keluarga mengidentifikasi tanda dan gejala kecanduan - Anjurkan keluarga berpartisipasi dalam kegiatan anak di sekolah



Pencegahan Perdarahan I.02067 Defininsi Mengidentifikasi dan menurunkan risiko atau komplikasi stimulus yang menyebabkan perdarahan atau risiko perdarahan. Tindakan Observasi - Monitor tanda dan gejala perdarahan - Monitor nilai hematokrit/hemogoblin sebelum dan setelah kehilangan darah - Monitor tanda-tanda vital ortostatik - Monitor koagulasi (mi. Prothrombin time (PT), partial thromboplastin time (PTT), fimbrinogen, degradasi fibrin dan/atau platelet) Terapeutik - Pertahankan bed rest selama perdarahan



- Batasi tindakan invasif, jika perlu - Gunakan kasur pencegahan dekubitus - Hindari pengukuran suhu rektal Edukasi - Jelaskan tanda dan gejala perdarahan - Anjurkan menggunakan kaus kaki saat ambulasi - Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari konstipasi - Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan - Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vitamin K - Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan Kolaborasi - Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu - Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu - Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu



Pencegahan Perilaku Kekerasan I.14544 Definisi Meminimalkan kemarahan yang diekspresikan secara berlebihan dan tidak terkendali secara verbal sampai dengan mencederai orang lain dan/atau merusak lingkungan. Tindakan Observasi - Monitor adanya benda yang berpotensi membahayakan (mis. Benda tajam, tali) - Monitor keamanan barang yang dibawa oleh pengunjung - Monitor selama penggunaan barang yang dapat membahayakan (mis. Pisau cukur)



Terapeutik - Pertahankan lingkungan bebas dari bahaya secara rutin - libatkan keluarga dalam perawatan Edukasi - Anjurkan pengunjung dan keluarga untuk mendukung keselamatan pasien - Latih cara mengungkapkan perasaan secara asertif - Latih mengurangi kemarahan secara verbal dan nonverbal (mis. Relaksasi, bercerita)



Pencegahan Risiko Lingkungan Definisi Sebuah aktivitas untuk meminimalkan risiko, mendeteksi terjadinya penyakit, dan cedera di populasi atau masyarakat yang memiliki risiko dari lingkungan. Tindakan Observasi - Identifikasi adanya risiko lingkungan yang dapat merusak/membahayakan kesehatan - Identifikasi pihak-pihak yang dapat membantu masyarakat untuk perlindungan dari bahaya lingkungan - Monitor insiden cedera terkait bahaya dari lingkungan Terapeutik - Analisis tingkat risiko terkait dengan lingkungan (mis. Perumahan, air, makanan, radiasi, dan kekerasan) - Bekerjasama dengan pihak-pihak terkait untuk meningkatkan keamanan lingkungan - Lakukan advokasi bersama masyarakat untuk desain lingkungan yang aman dan sistem keamanannya - Fasilitasi anggota masyarakat untuk melakukan modifikasi lingkungan yang aman



Edukasi - Informasikan pada populasikan yang berisiko terkait bahaya yang mungkin diperoleh dari lingkungan sekitar Kolaborasi - Kolaborasi dengan petugas kesehatan terkait, jika perlu



Pencegahan Syok Definisi Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terjadinya ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan nutrien untuk mencukupi kebutuhan jaringan. Tindakan Observasi - Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD, MAP) - Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD) - Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT) - Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil - Periksa riwayat alergi Terapeutik - Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94% - Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu - Pasang jalur IV, jika perlu - Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine, jika perlu - Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi Edukasi - Jelaskan penyebab/faktor risiko syok - Jelaskan tanda dan gejala awal syok



- Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan tanda dan gejala awal syok - Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral - Anjurkan menghindari alergen Kolaborasi - Kolaborasi pemberian IV, jika perlu - Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu - Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu



Pencegahan Waham I.09299 Definisi Mengidentifikasi dan menurunkan risiko atau komplikasi keyakinan terhadap kesimpulan yang keliru tentang realitas eksternal. Tindakan Observasi - Identifikasi kesehatan mental dan fisik - Identifikasi riwayat perawatan dan pengobatan sebelumnya - Identifikasi latar belakang budaya yang dapat mempengaruhi kesehatan mental - Identifikasi pemicu terjadinya waham (mis. Stres, ansietas) - Identifikasi tujuan dan atau kebutuhan waham - Monitor pemulihan dan kepatuhan pengobatan - Monitor kesehatan fisik (mis. Berat badan, TTV) - Monitor frekuensi dan intensitas waham setiap hari Terapeutik - Yakinkan pasien berada dalam lingkungan yang aman - Validasi setiap keyakinan yang keliru



- Fasilitasi pemenuhan kebutuhan waham - Motivasi mendiskusikan pikiran atau penalaran waham Edukasi - Informasikan bahwa perawat tidak menceritakan waham pasien kepada orang lain - Latih kemampuan pemenuhan kebutuhan waham yang tidak terpenuhi (mis. Latihan perilaku, pikiran, asertif) - Latih mengontrol pikiran (mis. Teknik dekstraksi pikiran) - Ajarkan keluarga dalam penanganan waham di rumah - Ajarkan pasien dan keluarga untuk kontrol secara teratur Kolaborasi - Kolaborasi pemberian psikofarmaka, jika perlu



Pendampingan Keluarga Definisi Mendampingi keluarga dan atau anggota keluarga dalam menjalani regimen pengobatan dan atau menghadapi masalah kesehatan. Tindakan Observasi - Identifikasi hubungan keluarga terkait masalah kesehatan keluarga - Identifikasi tugas kesehatan keluarga yang terhambat - Identifikasi dukungan spiritual yang mungkin untuk keluarga Terapeutik - Yakinkan keluarga bahwa anggota keluarganya akan diberikan pelayanan terbaik - Berikan harapan yang realistis - Bina hubungan saling percaya dengan keluarga



- Dengarkan keinginan dan perasaan keluarga - Dukung mekanisme koping adaptif yang digunakan keluarga - Advokasi keluarga, jika perlu Edukasi - Ajarkan mekanisme koping yang dapat dijalankan keluarga



Pendampingan Orangtua dengan I.10337 Anak Berkebutuhan Khusus



Definisi Memberikan dukungan konsultatif dan sehingga orangtua mampu memfasilitasi tumbuh kembang anak berkebutuhan khusus secara optimal. Tindakan Observasi - Identifikasi penerimaan orangtua/keluarga terhadap kondisi anak Terapeutik - Fasilitasi oranngtua/keluarga untuk mengekspresikan perasaan negatifnya - Diskusikan bersama sumber daya orangtua/keluarga - Rencanakan bersama kebutuhan anak - Dukung orangtua/keluarga untuk menemukan kelompok pendukung dan pendidikan terpadu maupun inklusif - Fasilitasi orangtua/keluarga untuk mendapatkan informasi yang dibutuhkan Edukasi - Ajarkan orangtua tentang prinsip normalisasi - Berikan pembimbingan (coaching) perkembangan dan kesehatan anak



dalam



menyelesaikan



masalah



Pendampingan Pembedahan I.14546 Definisi Memfasilitasi dan mengelola paket alat bedah selama tindakan pembedahan berlangsung. Tindakan Observasi - Identifikasi instrumen, perlengkapan, dan peralatan dalam kondisi lengkap dan steril Terapeutik - Lakukan kunjungan pasien yang akan dibedah minimal sehari sebelum pembedahan untuk memberikan penjelasan/memperkenalkan tim bedah - Siapkan peralatan dan instrumen yang dibutuhkan - Siapkan ruangan operasi dalam keadaan siap pakai - Siapkan set instrumen steril sesuai jenis pembedahan - Siapkan cairan antiseptik/desinfektan, dan bahan-bahan sesuai keperluan pembedahan - Berikan peringatan pada tim bedah jika terjadi penyimpangan prosedur aseptik - Fasilitasi ahli bedah mengenakan gaun dan sarung tangan steril - Atur instrumen steril di meja mayo sesuai dengan urutan prosedur pembedahan - Berikan bahan desinfeksi kulit daerah yang akan disayat - Berikan laken steril untuk prosedur draping - Berikan instrumen kepada ahli bedah sesuai urutan prosedur dan kebutuhan tindakan pembedahan secara tepat dan benar - Siapkan benang jahitan dalam keadaan siap pakai, sesuai kebutuhan - Bersihkan instrumen dari darah pada saat pembedahan untuk mempertahankan sterilisasi alat dari meja mayo - Hitung kain kassa, jarum dan instrumen



- Siapkan cairan untuk mencuci luka - Bersihkan kulit sekitar luka setelah luka dijahit - Tutup luka dengan kain kassa steril - Siapkan bahan pemeriksaan laboratorium/patologi, jika ada - Fiksasi drain dan kateter, jika terpasang - Ganti alat tenun, baju pasien dan penutup serta memindahkan pasien dari meja operasi ke kereta dorong - Hitung semua instrumen sebelum dikeluarkan dari kamar operasi - Pastikan catatan dan dokumentasi pembedahan dalam keadaan lengkap - Membersihkan instrumen bekas pakai - Bungkus instrumen sesuai jenis macam, bahan, kegunaan dan ukuran - Bersihkan kamar operasi setelah pembedahan selesai - Koordinasikan dengan perawat ruangan tentang kondisi pasien dan prosedur yang telah dilakukan Edukasi - Informasikan hasil perhitungan jumlah alat, kain kasa dan jumlah jarum pada ahli bedah sebelum operasi dimulai dan sebelum luka ditutup lapis demi lapis - Informasikan status dan perkembangan pasien kepada keluarga, jika perlu



Pendampingan Proses Menyusui I.03130 Definisi Memfasilitasi ibu dalam kegiatan menyusui agar dapat dipertahankan. Tindakan Observasi - Monitor kemampuan ibu untuk menyusui - Monitor kemampuan bayi menyusu Terapeutik



- Dampingi ibu selama kegiatan menyusui berlangsung - Dukung ibu meningkatkan kepercayaan diri untuk menyusui dengan menggunakan boneka saat membantu ibu memposisikan bayinya - Dampingi ibu memposisikan bayi dengan benar untuk menyusu pertama kali - Berikan ibu pujian, informasi dan saran terhadap perilaku positif dalam menyusui - Diskusikan masalah selama menyusui (mis. Nyeri, bengkak pada payudara, lecet pada puting dan mencari solusinya) Edukasi - `Ajarkan ibu mengenai tanda-tanda bayi siap menyusu (mis. Bayi mencari puting, keluar saliva, memasukkan jari ke dalam mulutnya dan bayi menangis) - Ajarkan ibu untuk mengeluarkan ASI untuk diolesi pada puting sebelum dan sesudah menyusui, agar kelenturan puting tetap terjaga - Ajarkan ibu mengarahkan mulut bayi dari arah bawah kearah puting ibu - Ajarkan posisi menyusui (mis. Cross cradle, cradle, foot ball dan posisi berbaring yang diikuti dengan perlekatan yang benar) - Ajarkan perlekatan yang benar : perut ibu dan bayi berhadapan, tangan-kaki bayi satu garis lurus, mulut bayi terbuka lebar dan dagu bayi menempel pada payudara ibu untuk menghindari lecet pada puting payudara - Ajarkan memerah ASI dengan posisi jari jam 12-6 dan 9-3 - Informasikan ibu untuk menyusui pada satu payudara sampai bayi melepas sendiri puting ibu - Informasikan ibu untuk selalu mengosongkan payudara pada payudara yang belum di susui dengan memerah ASI



Penentuan Tujuan Bersama 12464



I.



Definisi Mengidentifikasi, menyusun dan memprioritaskan tujuan perawatan bersama dengan pasien sebagai dasar untuk mengembangkan rencana perawatan.



Tindakan Observasi - Identifikasi tujuan-tujuan yang akan dicapai - Identifikasi cara mencapai tutjuan secara konstruktif Terapeutik - Nyatakan tujuan dengan kalimat positif dan jelas - Tetapkan skala pencapaian tujuan, jika perlu - Fasilitasi memecah tujuan kompleks menjadi langkah kecil yang mudah dilakukan - Berikan batasan pada peran perawat dan pasien secara jelas - Diskusikan sumber daya yang ada untuk memenuhi tujuan - Diskusikan pengembangan rencana untuk memenuhi tujuan - Prioritaskan aktivitas yang dapat membantu pencapaian tujuan - Fasilitasi dalam mengidentifikasi hasil yang diharapkan untuk setiap tujuan - Tetapkan batas waktu yang realistis - Diskusikan indikator pengukuran untuk setiap tujuan (mis. Perilaku) - Tetapkan evaluasi secara periodik untuk menilai kemajuan sesuai tujuan - Hitung skor pencapaian tujuan - Modifikasi rencana jika tujuan tidak tercapai Edukasi - anjurkan mengenal masalah yang dialami - anjurkan mengembangkan harapan realistis - anjurkan mengidentifikasi kekuatan dan kemampuan sendiri - anjurkan mengidentifikasi nilai dan sistem kepercayaan saat menetapkan tujuan - anjurkan mengidentifikasi tujuan realistis dan dapat dicapai



Pengambilan Sampel Darah Arteri I.02069 Definisi Mengambil darah arteri untuk mendapatkan nilai tekanan parsial oksigen, karbondioksida dan asam basa darah. Tindakan Observasi - identifikasi order pemeriksaan darah arteri seesuai indikasi - palpasi arteri brakialis atau radial - lakukan tes alllen sebelum menusuk arteri radialis - pilih ukuran dan jenis jarum yang sesuai - pilih tabung sampel darah yang tepat Terapeutik - pertahankan kewaspadaan universal - bersihkan area penusukan dengan antiseptik - bilas spuit dengan heparin - keluarkan semua gelembung udara dari spuit - stabilkan arteri dengan meregangkan kulit - masukkan jarum langsung di atas nadi dengan sudut 45-60 derajat - aspirasi darah 3-5 cc - tarik jarum setelah sampel diperoleh - tekan area penusukan selama 5-15 menit - berikan label pada tabung sampel - kirim spesimen ke laboratorium - dokumentasikan suhu, saturasi oksigen, metode pengiriman, lokasi penusukan, dan pengkajian aliran darah setelah penusukan - lakukan interpretasi hasil Edukasi - jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur sebelum pengambilan darah



- informasikan hasil pemeriksaan sampel darah, jika perlu



Pengambilan Sampel Darah Vena Definisi Mengambil sampel darah melalui interavena untuk pemeriksaan laboratorium. Tindakan Observasi    



Identifikasi order pemeriksaan darah vena, sesuai indikasi Pilih vena dengan pertimbangan jumlah darah yang dibutuhkan, status mental, kenyamanan, usia, kondisi pembuluh darah, adanya fistula, shunt arterivenosa Pilih ukuran dan jenis jarum yang sesuai Pilih tabung sampel darah yang tepat.



Terapeutik          



Pertahankan kewaspadaan universal Lebarkan pembuluh darah dengan torniket dan mengepalkan tinju Bersihkan lokasi penusukan dengan antiseptik dengan gerakan melingkar Lakukan penusukan dengan sudut 20-30 derajat Aspirasi sampel darah Keluarkan jarum dan lakukan penekanan di daerah penusukan Berikan balutan, jika perlu Berikan label pada tabung sampel Kirim sampel ke laboratorium Buang jarum pada wadah tertutup, sesuai prosedur.



Edukasi  



Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur dalam pengambilan darah Informasikan hasil pemeriksaan sampel darah, jika perlu.



Pengambilan Spesimen Definisi Mengambil spesimen untuk pemeriksaan diagnostik.



Tindakan Observasi   



Identifikasi order pengambilan sampel sesuai indikasi Periksa kondisi pasien sebelum dilakukan pengambilan spesimen (mis, kesadaran, tanda-tanda vital, kondisi organ atau lokasi pengambilan) Monitor efek samping setelah pengambilan spesimen.



Terapeutik   



Fasilitasi pasien selama proses pengambilan spesimen yang dilakukan oleh tim medis Terapakan prinsip aseptik dan keamanan selama melakukan pengambilan spesimen Tangani efek samping yang terjadi pada pasien.



Edukasi 



Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur pengambilan spesimen.



Kolaborasi 



Kolaborasi dalam pemberian penanganan lebih lanjut.



Pengaturan Posisi Definisi Menempatkan bagian tubuh untuk meningkatkan kesehatan fisiologis dan/atau psikologis. Tindakan Observasi  



Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah mengubah posisi Monitor alat traksi agar selalu tepat.



Terapeutik      



Tempatkan pada matras/tempat tidur terapeutik yang tepat Tempatkan pada posisi terapeutik Tempatkan objek yang sering digunakan dalam jangkauan Tempatkan bel atau lampu panggilan dalam jangkauan Sediakan matras yang kokoh/padat Atur posisi tidur yang disukai, jika tidak kontraindikasi



                   



Atur posisi untuk mengurangi sesak (mis, semi-Fowler) Atur posisi yang meningkatkan drainage Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat Imobilisasi dan topang bagian tubuh yang cedera dengan tepat Tinggikan bagian tubuh yang sakit dengan tepat Tinggikan anggota gerak 20 derajat atau lebih di atas level jantung Tinggikan tempat tidur bagian kepala Berikan bantal yang tepat pada leher Berikan topangan pada area edema (mis, bantal di bawah lengan dan skrotum) Posisikan untuk mempermudah ventilasi/perfusi (mis, tengkurap/good lung down) Motivasi melakukan ROM aktif atau pasif Motivasi terlibat dalam perubahan posisi, sesuai kebutuhan Hindari menempatkan pada posisi yang dapat meningkatkan nyeri Hindari menempatkan stump amputasi pada posisi fleksi Hindari posisi yang menimbulkan ketegangan pada luka Minimalkan gesekan dan tarikan saat mengubah posisi Ubah posisi setiap 2 jam Ubah posisi dengan teknik log roll Pertahankan posisi dan integritas traksi Jadwalkan secara tertulis untuk perubahan posisi.



Edukasi  



Informasikan saat akan dilakukan perubahan posisi Ajarkan cara menggunakan postur yang baik dan mekanika tubuh yang baik selama melakukan perubahan posisi.



Kolaborasi 



Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum mengubah posisi, jika perlu.



Pengekangan Fisik Definisi Menggunakan perangkat pengekangan mekanis untuk membatasi mobilitas fisik dan menurunkan risiko cedera pada pasien. Tindakan Observasi



   



Identifikasi kebutuhan untuk dilakukan pengekangan (restrain) Monitor respon terhadap prosedur Monitor dan berikan kenyamanan psikologis Monitor kondisi kulit pada area pengekangan.



Terapeutik         



Ciptakan lingkungan aman Sediakan staf yang memadai untuk melakukan pengekangan Tunjuk staf perawat untuk mengarahkan tim dan pasien selama pengekangan Amankan batas jangkuan pasien Fasilitas aktivitas pengalihan (mis, televisi, pengunjung, telepon seluler), jika perlu Fasilitas perubahan posisi secara berkala Fasilitas kebutuhan nutrisi, eliminasi, hidrasi, dan kebersihan diri Libatkan dalam aktivitas untuk meningkatkan penilaian dan orientasi Libatkan membuat keputusan untuk beralih ke intervensi yang kurang ketat.



Edukasi   



Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur dengan bahasa yang mudah dimengerti Jelaskan risiko dan manfaat pengekangan Latih rentang gerak sendi sesuai kondisi pasien.



Kolaborasi 



Kolaborasi pemberian obat untuk kegelisahan atau agilasi, jika perlu.



Pengekangan Kimiawi Definisi Penatalaksanaan, pemantauan, dan penghentian agen psikotropika yang digunakan untuk mengendalikan perilaku ekstrim individu. Tindakan Observasi  



Identifikasi kebutuhan untuk dilakukan pengekangan (mis, agitasi, kekerasan) Monitor riwayat pengobatan dan alergi



  



Monitor respon sebelum dan sesudah pengekangan Monitor tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, warna kulit, suhu, sensasi, dan kondisi secara berkala Monitor kebutuhan nutrisi, cairan dan eliminasi.



Terapeutik    



Lakukan supervisi dan survelensi dalam memonitor tindakan Beri posisi nyaman untuk mencegah aspirasi dan kerusakan kulit Ubah posisi tubuh secara periodik Libatkan pasien dan/atau keluarga dalam membuat keputusan.



Edukasi  



Jelaskan tujuan dan prosedur pengekangan Latih rentang gerak sendi sesuai kondisi pasien.



Kolaborasi 



Kolaborasi pemberian agen psikotropika untuk pengekangan kimiawi.



Pengembangan Jalur Kritis Definisi Menentukan prioritas sekelompok kegiatan melalui pengambilan keputusan dalam kondisi kritis. Tindakan Observasi    



Identifikasi kegiatan-kegiatan dan ketergantungan (dependency) Identifikasi durasi (duration) setiap kegiatan Identifikasi waktu tercepat untuk memulai (early star), waktu tercepat untuk selesai lebih awal serta waktu paling akhir Identifikasi proyek dan siapkan struktur rincian pecahan kerja



Terpeutik     



Rancang hubungan antara kegiatan Putuskan kegiatan yang harus lebih dahulu dan mana yang harus mengikuti yang lain Gambarkan jaringan yang menghubungkan keseluruhan kegiatan Tetapkan perkiraan waktu dan setiap kegiatan Hitung jalur waktu terpanjang melalui jaringan



         



Gunakan jaringan untuk membantu perencanaan, penjadwalan dan pengendalian proyek Terapkan metode analisis matematis Sederhanakan perencanaan dan penjadwalan proyek besar dan kompleks Gabungkan hipotesis durasi semua kegiatan Susun kerangka pikir, kerangka kegiatan dan target waktu Tandai tiap kegiatan dengan target waktunya sesuai dengan prioritas Analisis penjadwalan dan pengawasan kompleks yang saling berhubungan dan saling tergantung satu sama lain Susun jadwal kegiatan-kegiatan dalam urutan yang praktis dan efisien Tentukan kemungkinan trade-off (kemungkinan pertukaran) antara wakttu dan biaya Tentukan probabilitas penyelesaian suatu proyek tertentu.



Pengembangan Kesehatan Masyarakat Definisi Memfasilitasi anggota kelompok atau masyarakat untuk mengidentifikasi isu kesehatan komunitas dan mengimplementasikan solusi yang ada. Tindakan Observasi    



Identifikasi masalah atau isu kesehatan dan prioritasnya Identifikasi potensi atau aset dalam masyarakat terkait isu yang dihadapi Identifikasi kekuatan dan partner dalam pengembangan kesehatan Identifikasi pemimpin/tokoh dalam masyarakat.



Terapeutik     



Berikan kesempatan kepada setiap anggota masyarakat untuk berpartisipasi sesuai aset yang dimiliki Libatkan anggota masyrakat untuk meningkatkan kesadaran terhadap isu dan masalah kesehatan yang dihadapi Libatkan masyarakat dalam musyawarah untuk mendefinisikan isu kesehatan dan mengembangkan rencana kerja Libatkan masyarakat dalam proses perencanaan dan implementasi serta revisinya Libatkan anggota masyarakat dalam mengembangkan jaringan kesehatan



      



Pertahankan komunikasi yang terbuka dengan anggota masyarakat dan pihak-pihak yang terlibat Perkuat komunikasi antara individu dan kelompok utuk bermusyawarah terkait daya tarik yang sama Fasilitas srtuktur organisasi untuk meningkatkan kemampuan berkomunikasi dan bernegosiasi Kembangkan strategi dalam manajemen konflik Persatukan anggota masyarakat dengan cita-cita komunitas yang sama Bangun komitmen antar anggota masyarakat Kembangan mekanisme keterlibatan tatanan lokal, regional bahkan nasional terkait isu kesehatan komunikasi.



Pengenalan Fasilitas Definisi Memberikan informasi fasilitas pelayanan kesehatan yang dapat digunakan pasien. Tindakan Observasi 



Identifikasi pengetahuan tentang fasilitas kesehatan.



Terapeutik 



Inventarisasi barang milik pasien (mis, gigi palsu, alat bantu dengar, uang tunai).



Edukasi 



   



Jelaskan peraturan pelayanan rumah sakit (mis, aktifitas harian pelayanan di ruangan, jem berkunjung, pemakaian pakaian pribadi pasien, prosedur masuk rawat inap, deposit pembayaran, prosedur khusus pre dan pascaperasi) Jelaskan sistem keselamatan (mis, jalur evakuasi,lokasi pintu darurat kebakaran, penggunaan gelang identitas pasien, pencegahan jatuh) Informasikan fasilitas kamar yang digunakan (mis, kamar mandi, sistem pemanggilan perawat, penggunaan televisi, penggunaan telepon) Informasikan fasilitas fisik (mis, lokasi ruangan, tempat tidur, kamar mandi, toilet) Informasikan ruangan-ruangan dan peralatan di ruangan (mis, lokasi nurse station, kegunaan minitor bedside, ventilator, syringe pump)







Informasikan fasilitas kebutuhan harian pasien (mis, pelayanan makanan, nomor telepon, ruangan/kamar, perhatian perawat saat perawat sedang memberikan obat, prosedur visita dokter).



Penggunaan Terapi Tradisional Definisi Memakai tindakan yang mengacu pada pengalaman, pengetahuan dan keterampilan yang diperoleh secara turun temurun atau melalui pelatihan dan diterapkan sesuai nilai yang diyakini oleh masyarakat. Tindakan Observasi       



Identifikasi masalah kesehatan yang dialami Identifikasi tanda dan gejala terkait masalah kesehatan Identifikasi riwayat penyakit, medikasi, dan alergi Identifikasi terapi saat ini dan masa lalu serta alasan jika terapi dihentikan Identifikasi terapi tradisional yang memungkinkan Monitor efek samping dari terapi Monitor respon terhadap terapi.



Terapeutik 



Catat dan pelajari dampak beberapa terapi tradisional terhadap masalah kesehatan.



Edukasi  



Jelaskan rasional, hasil yang diharapkan dan lamanya terapi yang akan dilakukan Jelaskan kabutuhan terapi tradisional dalam mengatasi masalah penyakitnya.



Kolaborasi 



Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya terkait terapiberbasis bukti, jika perlu.



Penghisapan Jalan Napas Definisi Memberikan sekret dengan memasukan kateter suction bertekanan negatif kedalam mulut, nasofaring, trakea dan endotracheal tube (ETT) Tindakan Observasi   







Identifikasi kebutuhan dilakukan penghisapan Auskultasi suara napas sebelum dan setelah dilakukan penghisapan Monitor status oksigenasi (SaO2dan SvO2), status neurologis (status mental, tekanan intakranial, tekanan perfusi serebral) dan status hemodinanik (MAP dan irama jantung) sebelum, selama dan setelah tindakan Monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi sekret.



Terapeutik          



Gunakan teknik aseptik (mis, gunakan sarung tangan, kaca mata atau masker, jika perlu) Gunakan prosedural steril dan disposibel Gunakan teknik penghisapan tertutup, sesuai indikasi Pilih ukuran kateter suction yang menutupi tidak lebih dari setengah diameter ETT, lakukan penghisapan mulut, nasofaring, trakea dan/atau endotracheal tube (ETT) Berikan oksigen dengan konsentrasi tinggi (100%) paling sedikit 30 detik sebelum dan setelah tindakan Lakukan pengisapan lebih dari 15 detik Lakukan pengisapan ETT dengan tekanan rendah (80-120 mmHg) Lakukan penghisapan hanya disepanjang ETT untuk meminimalkan invasif Hentikan pengisapan dan berikan terapi oksigen jika mengalami kondisikondisi seperti bradikardi, penurunan saturasi Lakukan kulture dan uji sensitifitas sekret, jika perlu.



Edukasi  



Anjurkan melakukan teknik napas dalam, sebelum melakukan penghisapan di nasothacheal. Anjurkan bernapas dalam dan pelan selama insersi kateter suction.



Pengontrolan Infeksi Definisi Mengendalikan penyebaran infeksi dan perburukan komplikasi akibat infeksi. Tindakan Observasi 



Identifikasi pasien-pasien yang mengalami penyakit infeksi menular.



Terapeutik      



Terapkan kewaspadaan universal (mis, cuci tangan aseptik, gunakan alat pelindung diri seperti masker, sarung tangan, pelindung wajah, pelindung mata, apron, sepatu bot sesuai model trasmisi mikroorganisme) Tempatkan pada ruang isolasi bertekanan positif untuk pasien yang mengalami penurunan imunitas Tempatkan pada ruang isolasi bertekanan negatif untuk pasien dengan resiko penyebaran infeksi via droplet atau udara Sterilisasi dan desinfeksi alat-alat, furniture, lantai, sesuai kebutuhan Gunakan hepafilter pada area khusus (mis, kamar operasi) Berikan tanda khusus untuk pasien-pasien dengan penyakit menular.



Edukasi  



Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar Ajarkan etika batuk dan/atau bersin.



Pengontrolan Infeksi Intraoperatif Definisi Mencegah dan mengendalikan penyebaran infeksi pada intraoperatif Tindakan Observasi   



Identifikasi pasien-pasien yang mengalami penyakit infeksi menular Periksa sirkulasi udara di kamar operasi, sesuai protokol Periksa alat-alat atau instrumen yang akan disterilisasi bersih dari kotoran (mis, darah/cairan tubuh lainnya, bebas dari karat, ketajaman)



  



Periksa kelayakan alat steril yang akan digunakan untuk pembedahan (mis, tanggal sterilisasi/tanggal kadaluarsa, kelayakan pembungkus instrumen) Periksa kelayakan sistem laminar airflow ventilator Periksa kelayakan panel oksigen, dan peralatan penunjang lainnya.



Terpeutik 



Terapkan kewaspadaan umum (mis, cuci tangan aseptik, gunakan alat pelindung diri seperti masker, sarung tangan, pelindung wajah, pelindung mata, apron, sepatu bot sesuai model transmisi mikroorganisme)  Pertahankan suhu tubuh dalam rentang normal  Desinfeksi kulit dengan chlorhexidine 2% atau sesuai protokol  Berikan profilaksis antibiotik sesuai indikasi  Gunakan baju, laken, alas, drape, dan pelindung luka disposibel  Gunakan hepafilter pada area khusus (mis, kamar operasi)  Hindari penggunaan lampu UV untuk mensterilisasi ruang bedah  Berikan tanda khusus untuk pasien-pasien dengan penyakit menular.  Gunakan hepafiter pada area khusus (mis. kamar operasi)  Hindari penggunaan lampu UV untuk mensteniasi ruang bedah  Benkan tanda khusus untuk pasien-pasien dengan penyakit menular



Pengontrolan Kesehatan Via Telepon



l.14553



Definisi Mengendalikan dan mengevaluasi status kesehatan pasien secara terus menerus dan periodik, melalu teknologe komurukasi telepon. Tindakan Observasi  Identrfikasi identitas pasien  Tanyakan kondisi terakher Terapeutik  Buatkan jadwal kontrol pasian  Hubungi dengan telepon satu hari sebelum kontrot Tawarkan apakah ingin mendapatkan pelayanan di rumah atau di fasilitas kesehatan  Daftarkan pada unt pelayanan yang akan didatangi  Siapkan pelayanan sesum dengan perjaryan dan permintaan jenis layanan Edukasi  Anjurkan menghubungi calf centre jika terjadi perubahan status kesehatan



Pengontrolan Penyalahgunaan Tembakau



1.09302



Definis Mencegah dan mengendalikan penggunaan tembakau metalui rokok untuk menurunkan dampak bahaya akibat konsumsi tembakau. Tindakan Observasi  Identifikasi riwayat merokok  Identifikasi kondisi lingkungan penyebab merokok (mis. berada di sekitar orang lain yang merokok, sering mengunjungi tempat tempat yang bebas merokok)  Identifikasi aspek psikososial (mis. perasaan positif dan negatif) yang mempengaruhi perilaku  Monitor kesiapan berhenti merokok Terapeutik  Buat rencana penanganan khusus dan penyelesaian masalah  Jadwalkan pemantauan via telepon atau kunjungan rumah selama 2 tahun  Berikan model peran tidak merokok  Diskusikan alasan dan kendala upaya berhenti merokok  Diskusikan gejala fisik dan withdrawal nikotin (mis. sakit kepala, pusing. mual, mudah tersinggung, dan insomnia)  Diskusikan gejala yang dialami setelah berhenti merokok (mis. mulut kering, batuk, tenggorokan gatal)  Diskusikan pembuatan rencana, pemantapan dan metode berhenti merokok  Diskusikan kembali program berhenti merokok, bia kambuh Edukasi  Jelaskan gejala bahwa fisik withdrawal bersifat sementara  Jelaskan produk pengganti tembakau (mis. patch. permen karet, semprotan hidung, inhaler)  Anjurkan menghindan tembakau tanpa asap, dicelupkan, dan dikunyah  Anjurkan mempertahankan gaya hidup bebas rokok (mis, buat perayaan saat berhenti, gunakan uang merokok sebagai tabungan)  Anjurkan menghindan d'et saat mencoba berhenti merokok  Anjurkan menyimpan daftar rencana pada tempat yang terjangkau (mis. kantong celana)  Anjurkan berpartrs pasi dalam aktivitas kelompok pendukung  Anjurkan pasien yang merokok kembali dengan mengevaluasi program  Latih pengembangan cara mengontrol craving (mis. habiskan waktu dengan teman yang tidak merokok, latihan relaksasi)  Latih cara asertif untuk mengontrol diri di lingkungan perokok Kolaborasi .



 Rujuk ke program kelompok atau terapis, jika perlu  Kolaborasi dengan organisasi sumber daya nasional dan lokal terkait program



Pengontrolan Penyalahgunaan Zat



I.109303



Definisi Mengendahkan penggunaan zat yang tidak sesuai dengan indikasi medis sehwngga dapat mermmbulkan kecanduan hingga kematan. Tindakan Observasi  Identifikasi faktor penyebab stres  Identifikasi perubahan fisik yang dialami  Identifikasi kejadian yang menyebabkan penggunaan zat dengan cara tidak menghakimi  Validasi rasa frustrasi atau kemarahan dalam menangani masalah Terapeutik  Berikan umpan balik dan dukungan positif setiap melakukan kemampuan sosial  Diskusikan perencanakan jadwal kegiatan sehan-hari alau mngguan  Buat jadwal pada kalender, pka perlu Edukasi  Anjurkan mencatat aktivitas, perasaan, dan pikiran dalam sebuah jumal  Anjurkan segera mengatasi kemginan menggunakan zat (mis. mengendalikan keinginan, menolak, mengakhkan dan menghindari)  Ajarkan cara menghindan pengunaan zat di masa akan datang  Ajarkan keluarga memberikan dukungan dan keterkbatan program perawatan  Latih peningkatan motivasi (mis. lahan affernasi. berfikir positif)  Latih sikap'perilaku positif mengatasi masalah penggunaan zat  Latih keterampian sosiai (mis. kontak mata, mendengarkan penuh perhatian, mengangguk. percakapan sosial) Kolaborasi  Rujuk ke layanan kesehatan mental dan ketergantungan



Pengukuran Gerakan Janin



114554



Dafinisi Menghutung gerakan janin dimulai umur kehamian 28 minggu. Tindakan Observasi  Identifikasi pengetahuan dan kemampuan ibu menghtung gerakan janin Monitor gerakan jarun Terapeutik  Hitung dan catat gerakan janin (mwumal 10 kali gerakan dalam 12 jam)  Lakukan pemeriksaan CTG (candiotocography) untuk mengetahui frekuensi dan keteraturan denyut jantung janin dan kontraksi rahim ibu  « Catat jumlah gerakan janin dalam 12 jam perhari  : Berikan oksigen 2 3 Umenut jika gerakan janin belum mencapai 10 kali dalam 12 jam Edukasi  Jelaskan manfaat menghitung gerakan jan'n dapat meningkatkan hubungan ibu dan janin  Anjurkan ibu memenuhi kebutuhan nutrisi sebelum menghitung gerakan janin  Anjurkan posisi miring kiri saat menghitung gerakan janin, agar janin dapat memperoleh Ooks gen dengan optimal dengan meningkatkan sirkulasi fetomatemnal.  Anjurkan ibu segera membentahu perawat jika gerakan janin tdak mencapai 10 kali dalam 12mM  Ja kan ibu cara menghitung gerakan janin Kolaborasi  Kolaborasi dengan tim medis Jika ditemukan gawat janin



Pengumpulan Data Forensik



I.114555 |



Defiinisi Mengumpulkan data-data pasien dalam rangka menyediakan laporan forensik. Tindakan Observasi  Identifikasi lokasi luka dalam dua dimensi  Identifikasi urutan luka dengan memberikan nomor (mis. pertama, kedua, dst), jika memungkinkan Identifikasi lintasan luka



Terapeutik  Gambarkan luka fisik dengan ukuran, wama, jenis luka, lokasi (tambahkan kedalaman dan garis Iintas sesuai indikasi)  Catat semua memar segera karena tanda akan memudar dan hilang  Bedakan laserasi dari luka insisi dan luka tusukan  Gambarkan posisi luka tembak dengan menggunakan arah jarum jam  Gambarkan setiap memar di sekeliling luka atau perubahan warna pada tuka tembak  Gunakan diagram tubuh dan foto-foto untuk melengkapi laporan tertulis  Dapatkan semua aspek yang teridentifikasi (mis. bekas luka, tato, cat kuku, tindik pada tubuh, lesi kulit)  Ambil foto awal sebagai foto tubuh secara keseluruhan sebelum cedera dibersihkan  Ambil sekumpulan foto berikutnya sebagai mnid-range  Pastikan bahwa dua foto diperoleh dengan tanda penunjuk (satu dengan penunjuk dan satu tanpa petunjuk) untuk memastikan tidak ada yang tertutup dalam foto dengan penunjuk  Pastikan foto-foto luka yang diambil tegak lurus ke permukaan kutit untuk mecegah distorsi  Pastikan bahwa foto mencakup skala pengukuran untuk mendapatkan sudut pandang  Pastikan skala warna ditambahkan ke foto luka yang berwarna untuk menghindari distorsi wama  Cuci daerah luka dan noda kering sebelum memotret untuk menghindari pandangan sorot yang basah  Gambarkan pakaian (mis. merek, ukuran), perhiasan, dan barang pribadi  Catat dimana barang-barang ditemukan (mis. jam logam kurimng di pergetangan tangan kiri) Rekam informasi yang terkat dengan barang (mus. luka tembak dengan jelaga dk baju)  Pastikan semua item difoto  Kumpukan dan bungkus semua spesimen dalam kantong kertas dengan label yang jelas  Catat tanggal, waktu, penis, dan metode pengumpulan spesimen  Gunakan protokol penyegelan semua bukti untuk semua spesimen  Catat formasi tambahan atau kejadian-kejadian yang terungkap kemudian sebagai laporan sddendum  Rencanakan kunjungan bndak lanjut sebap hari dengan korban, dika memungkinkan Edukasi  Jelaskan tujuan dan prosedur pengambilan data forensik  Benkan konseling yang tepat dan perawatan tdak lanjut bagi korban dan keluarga, sesuai nklkasi



Penjahitan Luka”



l.114556



Definisi Menyatukan ujung luka dengan menggunakan jarum dan benang jahit steni. Tindakan Observasi     



Identifikasi riwayat alergi terhadap anatesi 3225/5145 Identfikasi adanya riwayat kelod Identifikasi jenis benang jahit yang sesuai Identifikasi jenis jarum jatut yang sesuai Identifikasi metode jahitan yang sesuar berdasarkan jenis luka



Terapeutik  Cukur rambut yang berada disekitar hika  Bersihkan daerah luka dengan larutan antiseptik  Lakukan pekruk steri  Berikankan anastesi topikal atau injeksi di daerah luka  Jahit luka memasukkan jarum tegak lurus terhadap permukaan kulit  Tarik jahitan cukup kencang sampai kulit hdak tertekuk na jahstan dengan sampul Edukasi  Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan - Jelaskan tanda-tanda infeksi  Ajarkan cara merawat jahitan  Informasikan tentang waktu pelepesan jahitan Kolaborasi Kolaborasi  penjahitan luka yang dalam, wajah, sendi, atau luka yang berpotensi infeksi



Penurunan Flatus



l.04161



Definisi Pencegahan pembentukan fiatus dan fasiktasi pengeluaran gas yang berlebihan. Tindakan Observasi



 Monitor perasaan kembung, distensi abdomen dan nyeri abdomen



 Monitor suara usus  Monitor efek samping pemberian obat Terapeutik  Berikan posisi miring  Batasi asupan oral jika sistem gastrointestinal kurang aktif Edukasi  Ajurkan menghindari kondisi yang menyebabkan udara tertelan secara berlebihan (mis. mengunyah permen karet, Minum minuman berkarbonasi, makan dengan cepat, mengunyah)  Ajurkan menghindari makanan yang menyebabkan perut kembung (mis. kacang. kol, lobak, bawang merah, kembang kol, ttmun)  Ajurkan melakukan defekasi secara teratur Kolaborasi  Kolaborasi pernberian obat antiftatus, jika perlu  Kolaborasi pemberian laksahf, supositoria, atau enema, jika perlu



Penyapihan Ventilasi Mekanik



I.01021



Definisi Memiasiltasi pasien bemapas tanpa bantuan ventilasi mekar. Tindakan Observasi  Periksa kemampuan untuk disapih (meliputi hemodinamik stabil, kondisi optimal, bebas infeksi)  Monitor prediktor kemampuan untuk mentolerir penyapihan (mis. tingkat kemampuan bernapas. kapasistas vital, Vd / VI. MVV, kekuatan inspwasi, FEVI1. tekanan msprasi negatif)  Monitor tanda-tanda kelelahan otot pemapasan (mis. kenaikan PaCO, mendaak. napas cepat dan dangkal, gerakan dinding abdomen paradoks), hipoksemua, dan tupoksia janngan saat penyapihan  Morutor status cairan dan elektoriit Terapeutik    



Posisikan pasien semi Fowler (30 - 45 derajat) Lakukan pengisapan jalan napas, Aka perlu Berikan fisioterapi dada. xka perlu Lakukan upcobse penyapihan (30 -120 menit dengan napas spontan yang dibantu ventilator)  Gunakan teknik relaksasi, jika pertu  Hindari pembenan sedasi fammakologis selama percobaan penyapihan



 Benkan dukungan psikologis Edukasi  Ajarkan cara pengontrolan napas saat penyapihan Kolaborasi  Kolaborasi pemberian obat yang meningkatkan kepetenan jalan napas dan pertukaran gas



Perantaraan Budaya



1.13487



Definisi Menghargas perbedaan dan kesamaan budaya pasen dalam membernkan asuhan sepanjang rentang sehat dan sakit sesuai dengan rila-ndai budaya pasien. Tindakan Observasi  identfikasi perbedaan konsep antara pasen dan perawat tentang proses penyakit Terapeutik       



Bersikap tenang dan tidak terburu-buru saat berinterkasi dengan pasien Diskusikan kesenjangan budaya yang dimulki pasien dan perawat Pahami budaya pasien Gunakan bahasa yang mudah dipahami Libatkan keluarga dalam perencanaan perawatan Berikan kesempatan untuk memahami informasi yang d berikan Terjemahkan istilah istilah ke dalam bahasa yang dapat dipahami oleh pasien  Gunakan pihak kerga, jika perlu  Lakukan negosiasi jika konflik tidak terselesaikan Edukasi  Informasikan tentang sistem pelayanan kesehatan



Perawatan Alat Topangan Jantung Mekanik



I.02072



Definisi Mengidentrfikasi dan merawat pasien yang terpasang perangkat mekanis untuk menunjang fungsi jantung dan sirkulasi. Tindakan Observasi  Monitor kekuatan nadi, warna kulit, pengsisian kapiler dan suhu pada area perifer  Monitor adanya nyen pada ekstremitas bawah  Monitor adanya bengkak pada eksternitas bawah  Monitor inflasi dan deftesi IABP (intraaortic ballan pump)  Monitor keoptmalan tingkat augmentasi diastokk Terapeutik  Pertahankan kadar antikoagulan sesuai dosis yang dianjurkan  Lakukan latihan rentang gerak pergelangan kaki (fteksi dan ekstensi) setiap 1 - 2 jam  Pertahankan posisi telentang dengan kepala tempat dur maksimal 15” «  Pertahankan ekstremitas yang terkanulasi tetap dalam posisi lurus  Pertahankan volume balon untuk memastikan augmentasi diatotik tetap optimal  Gunakan restrain yang lembut pada ekstemitas yang terkanutasi, jika perlu  Pastikan balon intra aorta terisi ulang sebap 1 - 2 jam, atau sesuai bpe mesin  Minimalkan kebisingan dalam ruangan  Libatkan pasien dalam pengambilan keputusan terkait perawatan dirinya, jika memungkinkan Edukasi  Informasikan tanggal dan waktu serta orientasikan pasien secara rutin  Anjurkan menghindari gerakan fleksi paha  Anjurkan keluarga mengekspresikan perasaan dan stress emsional yang dirasakan  Anjurkan harapan yang realistis pada keluarga terhadap perkembangan kondisi pasien



Perawatan Amputasi



1.14557



Definisi Meningkatkan penyembuhan fisik dan psikologis sebelum dan sesudah amputasi bagian tubuh.



Tindakan Observasi  Monitor adanya edema pada stwnp  Monitor nyen phantom pada tungkai (mis. rasa terbakar, kram, berdenyut, rasa remuk, atau kesemutan)  Monitor prostesis secara teratur (mis. stabilitas, kemudahan pergerakan, efisiensi energi, tampilan saat berjalan)  Monitor penyembuhan luka pada area insisi  Monitor masalah psikologis (mis depresi, kecemasan)  Identifikasi modifikasi gaya hidup dan alat bantu yang diperlukan (mis. rumah dan mobil)  Identifikasi modifikasi dalam pakaian, sesuai kebutuhan Terapeutik  Motivasi berpartisipasi dalam memutuskan amputasi. jika memungkinkan  Fasilitasi penggunaan matras/kasur pengurang tekanan  Posisikan siump (puntung/yung bagian yang amputasi) pada kesejajaran tubuh yang  Tempatkan stump bawah lutut (balow-the-knee) dalam posisi ekstensi  Hindan meletakkan stwnp pada posisi menggantung untuk menurunkan edema dan stasis vaskuler Hindari mengganti balutan stump segera setelah operasi selama tidak ada rembesan atau tanda infeksi.  Balut stump sesuai kebutuhan  Buat stump agar berbentuk kerucut melalui pembalutan (wrapping) agar sesuai prostesis  Lakukan pereda nyeri non faramologis (mus. TENS, phonophoresis, pernyatan), sesuar kebutuhan  Fasilitasi nenghadapi proses berduka karena kehilangan bagian tubuh  Motivasi merawat stump secara mandiri  Diskusikan tujuan jangka panjang program rehabilitas (mis.berjalan tanpa alat pendukung) Edukasi  Jelaskan bahwa nyeri phantom dapat terjadi beberapa minggu setelah pembedahan dan dapat dipicu oleh tekanan pada area lain  Anjurkan menghindari duduk dalam waktu tama  Ajarkan latihan pascaoperasi (mus. latihan rentang gerak, latihan napas, dan rrinng karikanan) Ajarkan perawatan diri setelah pulang dari numah sakit  Ajarkan tanda dan gejala untuk dilaporkan ke fasiitas layanan kesehatan (mis. sakit kronis, kerusakan kulit. kesemutan, denyut nadi bdak teraba, suhu kukt yang dingin)  Ajarkan merawat dan menggunakan prosthesis Kolaborasi  Rujuk ke layanan spesialis untuk modifikasi atau perawatan komplikasi prosthesis



Perawatan Area Insisi



1.14558



Definisi Mengidentifikasi dan meningkatkan penyembuhan luka yang ditutup dengan Jahitan. kip. atau staples. Tindakan Observasi  Periksa lokasi insisi adanya kemerahan, bengkak, atau tanda-tanda dehisen atau eviserasi  Identifikasi karakteristik drainase  Monitor proses penyembuhan area insisi  Monitor tanda dan gejala infeksi Terapeutik  Bersihkan area insisi dengan pembersih yang tepat  Usap area insisi dan area yang bersih menuju area yang kurang bersih  Bersihkan area di sekitar tempat pembuangan atau tabung drainase  Pertahankan posisi tabung drainase  Berikan salep antiseptik. jika perlu  Ganti balutan luka sesuai jadwal Edukasi  Jelaskan prosedur kepada pasien, dengan menggunakan alat bantu  Ajarkan mem'nimaikan tekanan pada tempat insisi  Ajarkan cara merawat area insisi



Perawatan bayi



-



l.10338



Definisi Mengindentifikasi dan merawat kesehatan bayi Tindakan Observasi Monitor tanda – tanda vital bayi ( terutama suhu 36,5 c,37,5c) Terapetik Memandikan bayi dengan suhu 21-24 c Memandikanbayi dalam waktu 5-10 menit dan 2 kali dalam sehari Rawat tali pusat secara terbuka ( tali pusat tidak di bungkus apapun) Bersihkan pangkal tali pusat lidi kapas yang telah di beri air matang Kenakan popok bayi di bawah umbilikus jika tali pusat belum terlepas Lakukan pemijatan bayi Ganti popok bayi jika basah Kenakan pakaian bayi dari bawah katun Edukasi Anjurkan ibu menyusui sesuai kebutuhan bayi



-



Anjurkan ibu cara merawat bayi dirumah Anjurkan cara pemberian makanan pendamping asi pad bayi >6 bulan



PERAWATAN DIALISIS



-



PERAWATAN EMBOLI PARU



-



I.03131



Definisi Mengindentifikasi dan merawat pasien yang akan memilih terapi dialisis sebagai pilihan penanganan gagal ginjal Tindakan Observasi Identifikasi gejala – gejala dan tanda-tanda dialisis ( mis.pemeriksaan fisik, laboratorium, pemeriksaan penunjang lainnya) Teraeutik Diskusikan tentang pilihan terapi dialisis ( hemodialisis,peritoneal dialisis) Berikan kesempatan dan waktu untuk memutuskan pilihan terapi dialisis Dampingi pasien dan keluarga dalam proses pengambilan keputusan Siapkan psikis dan fisik pasien yang akan dilakukan dialisis Monitor keefektifan terapi dialisis Catat perkembangan pasien Edukasi Jelaskan kekurangan dan kelebihan masing-masing terapi dialisis



l.02074



DEFINISI Mengindentifikasi dan mengelola pasien yang mengalami oklusi sirklusi pulmonal TINDAKAN OBSERVASI Monitor perubahan status respirasi dan kardovaskuler (mis. Mengi,hemoptisis,dispnea,takipnea,takikardi,sinkop) Monitor nyeri dada,bahu,punggung atau nyeri pleura (mis, intensitas,lokasi,radiasi,durasi dan faktor yang memperberat dan mengurangi) Monitor gejala oksigenasi jaringan yang tidak adekuat (mis, pucat,sianosis,CRT,melambat) Monitor bayi napas tambahan Monitor tanda dan gejala gagal napas (mis. Pa02 rndah,paC02 meningkat,kelelahan otot pernapasan) Monitor efek samping antikoagula TERAPEUTIK Pasangkan kaus kaki elastis,jika perlu Pasangkan kaus kaki kompresi pneumatik intermiten selama 15-20 menit setiap 8 jam Hindari akses intravena antekubiti Lakukan rentang gerak aktif atau pasif



-



Ubah posisi setiap 2 jam EDUKASI Jelaskan mekanisme terjadinya emboli paru Ajarkan teknik napas dalam Ajarkan pentingnya antikoagula selama 3 bulan Ajarkan pencegahan tromboemboli berulang Ajarkan menggerakan kaki fleksi dan ekstensi 10 kali setiap jam,jika perlu KOLABORASI Kolaborasi pemberi terapi trombolitik (mis. Treptokinase, urokinase, aktivase) Kolaborasi pemberian antikoagula dosis rendah dan anti-platelet dosis tinggi (mis.infark heparin,clopidogrel,warfarin,aspirin,dipiridomal, desktran) Kolaborasi pemeriksaan diagnostikuntuk menepis gejala penyakit yangserupa( mis. Infark miokard akut, perikarditis,diseksi oarta,pmeumenia,pneumotoraks ulkus peptikum,ruptur, gastiritis)



PERAWATAN EMBOLI PERIFER



-



-



I.02074



DEFINISI Mengindentifikasi dan mengelola pasien yang mengalami oklusi perifer TINDAKAN OBSERVASI Periksa sirkulasi perifer secara menyeluruh (mis. Pulsasi perifer,edema,pengisian kapiler,warna,dan suhu ekstermitas) Monitor nyeri pada area yang terkena Monitor tanda –tanadapenurunan sirkulasi vena (mis. Peningaktan lingkar ekstremitas, bengkak dan nyeri tekan, peningkatan nyeri pada posisi tergantung, nyeri menetap saat pengerakan ekstremitas, vena teraba keras, pembesaran vena superfisial, kram, merah danhangat, mati rasa dan kesemutan, perubahan warna kulit,demam) Monitor waktu prothrombin (PT) dan waktu tromboplastin parsial (PTT) Monitor efek samping antikoagula TERAPEUUTIK Tinggikan daerahyang cidera 20 derajat di atas jantung Gunakan kaki elastis Gunakan kaus kaki kompersi pneumatik intermiten, jika perlu Lepaskan kaus kaki elastis atau kompersi pneumatik intermiten selama 12-20 menit setiap 8 jam Lakukan rentang gerakaktif atau pasif Ubah posisi setiap 2 jam Hindari akses intravena antekubiti Hindari memijat atau mengompres otot yang cidera EDUKASI Jelaskan mekanisme terjadinya emboli perifer Anjurkan tidak duduk menyilangkan kaki atau kaki dalam bentuk lama Anjurkan menghindari manuver valsava



-



Anjurkan cara mencegah emboli perifer (mis. Jalan kaki, minum banyak cairan,hindari alkohol, hindari imobilitas jangka panjang,kaki yang tergantung) Ajarkan pentingnya antikoagula selama 3 bulan KOLABORASI Kolaborasi pemberian antioagulan Kolaborasi pemberian prometazin dalam NaCI 0,9% 25-50 cc secara lambat dan hindari pengenceran kurang dari 10cc Kolaborasi pemberian antikoagulan dosis rendah dan anti –platelet dosis tinggi ( mis. Heparin, clopidogrel,warfarin,aspirin,dipiridamol,dekstran)



PERAWATAN GIPS



-



I.05181



DEFINISI Mengindentifikasi dan merawat pasien yang menjalani imobilisasi ekstermitas dengan gips TINDAKAN OBSERVASI Identifikasi perubahan sensasi atu peningkatan nyeri pada area fraktur Monitor tanda – tanda infeksi (mis.gips berbau,,ertima,demam) Monitor tanda – tanda gangguan sirkulasi atau fungsi neurologi (mis. Nyeri,pucat,nadi tidak teraba,parestesi,paralisis [5P]) Monitor sirkulasi dan fungsi neurologis pada bagian proksimal dandistal dari lokasi pemasangan gips Monitor tanda – tanda drainase dari luka di bawah gips Periksa retak atau kerusakan pada gips TERAPEUTIK Topang gips dengan bantal sampai gips kering Bersihkan kulit sekitar area pemasangan dari sisa material gips Atasi segara gangguan sirkulasi(mis. Reposisi gips, lakukan rentang gerak ekstremitas, hilangkan akibat tekanan gips) Posisikan gips pada bantal untuk mengurangi ketegangan Tinggikan ekstermitas terpasang gips di atas level jantung Gunakan arm slig untuk penopang, jika perlu Berikan bantalan (Padding) pada tepi gips Hindari meletakkan gips pada permukaanyang keras atau tajam selama masa pengeringan Hindari menekan gips salama masa pengeringan Hindari gips menjadi basah ( mis. Gunakan pelindung yang sesuai saat mandi atau kaus kaki atau sarung tangan pelindung) KOLABORASI Informasikan gips akan terasa hangat selama proses pemasangan sampai kering Informasikan perlunya membatasi aktivitas selama masa pengeringan gips Anjurkan tidak menggaruk kulit bawah gips Anjurkan cara merawat gips



PERAWTAN INKONTINENSIA FEKAL DEFINISI



-



Mengidentifikasi dan merawat pasien yang mengalami pengeluaran fases secara involunter (tidak disadari) TINDAKAN OBSERVASI Identifikasi penyebab inkontinensia fekal maupun psikologi (mis. Gangguan saraf motorik bawah,penurunan tonus otot, gangguan sfingter rektum,diare,kronis,gangguan kognitif,setres berlenihan) Identifakasi perubahan frekuensi defekasi dan kinsitensi fases Monitor keadekuatan evakuasi feses Monitor diet dan kebutuhan cair Monitor efek samping pemberian obat TERSPEUTIK Bersihkan darah perianal dengan sabun dan air Jaga kebersihan tempat tidur dan pakaian Laksanakan program latihan usus (bowel training) jika perlu Jadwalkan BAB di tempat tidur,jika perlu Berikan celana pelindung/ perlak/popok,sesuai kebutuhan Hindari makanan yang menyebabkan diare EDUKASI Jelaskan definisi,jenis inkontinensia, penyebab inkontinensia fekal Anjurkan mencatat karakteristik fases KOLOBORASI Kolaborasi pemberian obat diare (mis. Loperamide,atropin)



PERAWATAN INKONTINENSIA URINE



-



I.04162



I. 04163



DEFINISI Mengindentifikasi dan merawat pasien yang mengalami pengeluaran urine secara involuter (tidak disadari) TINDAKAN OBSERVASI Indentifikasi penyebab inkontinensia urine (mis. Disfungsi neurologis,gangguan mendula spinalis,gangguan refleks destrusor, obat- obatan,usia,riwayat operasi,gangguan fungsi kognitif) Indentifikasi perasaan dan persepsi pasien terhadap inkontinensia urine yang dialaminya Monitor keefktifan obat,pembedahan dan terapi mobilitas berkemih Monitor kebiasaan BAK TERAOEUTIK Bersihkan genital dan kulit sekitar secara rutin Berikan pujian atas kebershian mencegah inkontinensia Buat jadwal komsumsi obat – obatan Ambil sempel urune untuk peeriksaan urine lengkap atau kultur



-



EDUKASI Jelaskan definisi ,jenis inkontinensia,penyebab inkontinensia urine Jelaskan program penanganan inkontinensia urine Jelaskan jenis pemakaian dan lingkungan yang mendukung proses berkemih Anjurkan membatasi konsumsi cairan selama 2-3 jam menjelang tidur Anjurkan mamantau cairan keluar masuk serta pola eliminasi urine Anjurkan minum minimal 1500cc/hari jika tidak kontraindikasi Anjurkan menghindari kopi, minuman bersoda, teh dan coklat Anjurkan konsumsi buah dan sayur untuk menghindari konstipasi KOLABORASI Rujuk ke ahli inkontinensia



PERAWATAN INTEGRITAS KULIT



-



-



I.11353



DEFINISI Mengindentifikasi dan merawat kulit untuk menjaga keutuhan, kelembaban dan mencegah perkembangan mikroorganisme TINDAKAN OBSERVASI Indentifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. Perubahan dirkulasi,perubahan status nutrisi,penurunan kelembaban,suhu lingkungan ekstrem,penurunan mobilitas) TERAPEUTIK Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang,jika perlu Bersihkan perineal dengan air hangat,terutama selama priode diare Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit kering Gunakan produk barbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitif Hindari produk berahan dasar alkohol pada kulit kering EDUKASI Anjurkan menggunakan pelembab (mis.lotion,serum) Anjurkan minum air yang cukup Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi Ajurkan meningkatkan asupan buah dan sayur Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem Anjurkan menggunakan tabir surya spf minimal 30 saat berada di rumah Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya



PERAWATAN JANTUNG



I.02075



DEFINISI Mengindentifikasi,merawat dan membatasi komplikasi akibat ketidak seimbangan anatara suplai dan konsumsi miokard TINDAKAN



-



OBSERVASI Indentifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (meliputi dispnea,kelelahan,edema,ortopnea,paroxysmal noctumal dyspnea,peningkatan CVP) Indentifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung(meliputi peningkatan berat badan, hepatomegali, distensi vena jugularis,palpitasi, ronkhi basah,oliguria,batuk,kilit pucat) Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah ortostatik,jika perlu) Monitor intake dan output cairan Monitor berat badan setiap hari pada watu yang sama Monitor saturasi oksugen Monitor keluhan nyeri dada(mis,intensitas,lokasi,radiasi,durasi presivitasi yang mengurangi nyeri) Monitor EKG12 sadapan Monitor aritmia Monitor nilai laboratorium jantung(mis. Elektrolit ,enzim jantung,BNP,NT proBPN) Monitor fungsi alat pemicu jantung Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah aktivitas Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian obat(mis. Beta blocker,ACE inhibitor,calcium channel blocker,digoksin) TERAPEUTIK Posisikan pasien semi-fowler dan kaki kebawah atau posisi nyaman Berikan diet jantung yang sesuai (mis. Batasi asupan kafein,natrium,kolesterol,dan makanan tinggi lemak) Gunakan stocking elastis atau pneumatik intermiten,sesuai indikasi Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya hidup sehat Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres,jika perlu Berikan dukungan emosional dan spiritual Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94% EDUKASI Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi Anjurkan beraktivitas fisik secara terhadap Anjurkan berheti merokok Anjurkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian Anjurkan pasien dan kelurga pasien mengukur intake dan output carian harian KOLABORASI Kolaborasi pemberian antiaritmia jika perlu Kolaborasi ke program rehabilitasi jantung



PERAWATAN JANTUNG AKUT



I. 02076



DEFINISI Mengidentifikasi dan mengelola pasien yang baru mengalami episode ketidakseimbangan anatara ketersediaan dan kebutuhan oksigen miokard TINDAKAN



-



OBSERVASI Identifikasi karakteristik nyeri dada( meliputi faktor pemicu dan perada,kualitas,lokasi,radiasi,skala,durasi dan frekuensi Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST dan T Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi) Monitor elektrolit yang mendapat meningkatkan resiko aritmia (mis. Kalium,magnesium serum) Monitor enzim jantung (mis.CK,CK-MB,Troponin T,Troponin 1) Monitor saturasi oksigen Indentifikasi stratifikasi pada sindrom koroner akut (mis. Skor TMI,killip,crusade) TERAPEUTIK Pertahankan tirah baring minimal 12 jam Pasang akses intavena Puaskan hingga bebas nyeri Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi ansietas dan stres Sediakan lingkungan yang kondusif untuk beristirahat dan pemulihan Siapkan menajalani intervensi koroner perkutan,jika perlu Berikan dukungan emisional dan spiritual EDUKASI Anjurkan segera melaporkan nyeri dada Anjurkan menghindari manuver valsava (mis. Mengedan saat BAB atau batuk) Jelaskan tindakan yang dijalani pasien Anjurkan teknik menurunkan kecemasan dan kekuatan KOLABORASI Kolaborasi pemberian antiplatelet,jika perlu Kolaborasi pemberian antiplatelet (mis. Nitrogliserin,beta blocker,calcium chennel blocker) Kolaborasi pemberian morfin,jika perlu Kolaborasi pemberian intotropik ,jika perlu Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah manuver valsava (mis. Pelunak tinja,antiemetik) Kolaborasi pencegahan trombus dengan antikoagulan jika perlu Kolaborasi pemeriksaan x-ray dada,jika perlu



PERAWATAN JENAZAH



-



I.O2O77



DEFINISI Memberikan perawatan bagi pasien yang telah meninggal TINDAKAN OBSERVASI Identifikasi budaya dan kepercayaan dalam penatalaksaan tubuh jenazah TERAPEUTIK Laporankan pada petugas terkait bahwa pasien telah meninggal (mis. Kepala ruangan,supervisor Rapatkan rahang dan tutup mata jenaza



-



Posisikan lengan berada di samping tubuh atau disedekapkan (disesuaikan dengan agama atau kepercayaan yang dianut pasien) Lepaskan objek-objek eksternal dari tubuh (mis.kateter urin kateter intravena,sedapan monitor) Bersihkan tubuh jenazah secara menyeluruh Tutupi lubuh jenazah dengan kain bersih sampai kedagu atau kepala Berikan dukungan emosional dan spiritual bagi keluarga Berikan privasi jika keluarga ingin melihat jenazah pasien Berikan label pada barang –barang pribadi jenazah Pindahkan jenazah ke ruangan khusus atau ruang jenazah Fasilitasi keluarga menjalani proses berduka EDUKASI Ajarkan melalui proses berduka secara bertahap,jika perlu Jelaskan prosedur adminitrasi penyerahan jenazah dan/atau barang-barang jenazah kepada keluarga KOLABORASI Kolaborasi dengan rohaniawan sesuai dengan kebijakan institusi,jika perlu



PERAWATAN KAKI



-



I.11354



DEFISINI Mengidentifikasi dan merawat kaki untuk kperluan relaksasi,kebersihan dan kesehatan kulit TINDAKAN OBSERVASI Identifikasi perawatan kaki yang biasa dilakukan Periksa adanya iritasi ,retak,lesi,kapalan, kelaianan bentuk,atau edema Periksa adanya ketebalan kuku dan perubahan warna Monitor tingkat kelembaban kaki Monitor gaya berjalan dan distribusi berat pada kaki Monitor kebersihan dan kondisi umum sepatu dan kaus kaki Monitor neuropati perifer dengan tes monofilamen semmes weinstein Monitor kadar gula darah atau nilai HbA 1c120x/menit, TDS >180 mmhg, TDD>110 mmhg, hipotensi ortostatik >20 mmhg, angina, dispnea, gambaran EKG iskemia, tidak atrioventrikular derajat 2 dan 3 , takikardia ventrikel) - Lakukan skrining ansietas dan depresi, jika perlu Terapeutik - Fasilitasi pasien menjalani latihan fase 1 (inpatient) - Fasilitasi pasien menjalani latihan fase 2 (outpatient) - Fasilitasi pasien menjalani latihan fase 3 (maintanance) - Fasilitasi pasien menjalani latihan fase 4 (long term) Edukasi - Jelaskan rangkaian fase-fase rehabilitasi jantung - Anjurkan menjalani latihan sesuai toleransi - Anjurkan pasien dan keluarga untuk memodifikasi faktor resiko (mis, latihan, diet, berhenti merokok, menurunkan Berat Badan) - Anjurkan pasien dan keluarga mematuhi jadwal kontrol kesehatan



Rekonsiliasi I.14579 Definisi



Obat



Mengidentifikasi kesesuaian program pengibatan dengan obat yang diterima oleh pasien untuk mencegah terjadinya kesalahan pemberian obat Tindakan Observasi - Identifikasi obat yang sedang dan akan digunakan pasien, (mis, nama obat, dosis, frekuensi, rute, obat mulai diberikan, diganti, dilanjutkan, dan dihentikan, riwayat alergi, efek samping obat yang pernah terjadi) Terapeutik - Komplikasi data obat yang pernah sedang dan akan digunakan - Melakukan komunikasi dengan pasien dan atau keluarga pasien atau perawat mengenai perubahan terapi yang terjadi Edukasi Kolaborasi - Konsultasikan kepada medis jika menemukan ketidak sesuaian - Kolaborasi dengan apoteker yang bertanggung jawab terhadap informasi obat yang diberikan



Restrukturisasi I.06027



Kognitif



Definisi Memfasilitasi mengubah pola pikir terdispersi, melihat diri sendiri dan dunia secara realistis Tindakan Observasi - Identifikasi interpretasi yang keliru tentang penyebab stres yang dirasakan Terapeutik - Ganti interpretasi yang keliru dengan interpretasi berdasarkan kenyataan - Buat cara pandang atau penyelesaian alternatif terhadap situasi - Fasilitasi menerima kenyataan terhadap pernyataan diri yang membangkitkan emosi (aurosal) - Tetapkan pikiran distorsi yang dialami (mis, overgeneralisasi, pembesaran, personalisasi) - Buat label pada perubahan emosi (mis, marah, gelisah, putus asa) - Dukung sistem kepercayaan untuk melihat situasi dengan cara yang berbeda Edukasi - Ajarkan mengidentifikasi stressor yang menyebabkan stres (mis, situasi, kejadian, interaksi dengan orang lain) - Diskusikan ketidakmampuan yang menyebabkan pernyataan diri irasional - Diskusikan sistem kepercayaan yang mempengaruhi status kesehatan - Diskusikan pernyataan yang menggambarkan untuk melihat situasi dari sudut pandang yang berbeda - Latih menerima kenyataan dan pernyataan diri yang mengakibatkan stres



-



Latih mengekspresikan emosi yang dirasakan (mis, marah, cemas, keputus asaan) Latih merubah pernyataan diri irasional menjadi rasional Latih melawan persepsi atau pikiran distorsi



Resusitasi I.03139



Cairan



Definisi Memberikan cairan intravena dengan cepat sesuai indikasi Tindakan Observasi - Identifikasi kelas syok untuk estimasi kehilangan darah - Monitor status hemodinamik - Monitor status oksigen - Monitor output cairan tubuh (mis, urin, cairan naso gastrik, cairan selang dada) - Monitor nilai BUN, kretinin, protein total, dan albumin, jika perlu - Monitor tanda dan gejala edema paru Terapeutik - Pasang jalur IV ukuran besar (mis, nomor 14 atau 16) - Berikan infus cairan kristaloid 1-2 L pada dewasa - Berikan infus cairan kristaloid 20 ml/kg BB pada anak - Lakukan cross matchine produk Kolaborasi - Kolaborasi penentuan jenis dan jumlah cairan (mis, kristaloid, koloid) - Kolaborasi pemberian produk darah



Resusitasi I.02082



Janin



Definisi Memberikan tindakan yang cepat dan tepat untuk mempertahankan perfusi plasenta ke janin. Tindakan Observasi - Monitor denyut jantung janin - Monitor tanda-tanda denyut jantung janin abnormal (mis, bradikadia, takikardia, deselerasi, deselerasi lambat, deselerasi berkepanjangan dan pola sinusoidal) - Monitor tanda vital ibu dan janin Terapeutik - Gunakan kewaspadaan universal



-



Reposisi ibu ke posisi lateral Berikan oksigen 6 – 8 L, sesuai kebutuhan Berikan bolus cairan IV, sesuai indikasi Tenangkan ibu dan keluarga Berikan posisi lateral kiri selama kala 2 persalinan untuk memperbaiki posisi plasenta - Antisipasi kondisi persalinan segera Edukasi - Jelaskan tujuan dan prosedur resusitasi janin - Informasikan tindakan yang akan dilakukan untuk meningkatkan oksigenisai janin Kolaborasi - Kolaborasi pemberian induksi oksitosin, sesuai indikasi - Kolaborasi pemberian tokolitik untuk mengurangi kontraksi, sesuai indikasi - Kolaborasi amnioinfusi, sesuai indikasi



Resusitasi I.02083



Jantung



Paru



Definisi Memberikan pertolongan pertama pada kondisi henti nafas dan digantung dengan teknik kompresi dada dan bantuan nafas Tindakan Observasi - Identifikasi keamanan penolong, lingkungan dan pasien - Identifikasi respon pasien (mis, memanggil pasien, menepukv bahu pasien) - Monitor nadi karotis selama nafas setiap 2 menit atau 5 siklus RJP Terapeutik - Pakai alat pelindung diri - Aktifkan emergency medical system atau berteriak meminta tolong - Posisikan pasien terlentang di tempat datar dan keras - Atur posisi penolong berlutut di samping korban - Raba nadi karotis dalam waktu