Rencana Keperawatan Nyeri Akut Siki: Manajemen Nyeri [PDF]

Citation preview

RENCANA KEPERAWATAN Nyeri Akut Definisi: Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan. Penyebab :  Agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi, iskemia, neoplasma)  Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan)  Agen pencedera fisik (mis. abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)



Gejala dan tanda mayor : Subjektif :  Mengeluh nyeri Objektif :  Tampak meringis



Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama … x … jam, diharapkan nyeri yang dirasakan pasien berkurang dengan kriteria hasil : SLKI : Kontrol Nyeri  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)  Ekspresi wajah pasien rileks dan tenang  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang  Tekanan darah dan nadi dalam batas normal ( TD Normal : 120/80 mmHg, Nadi Normal : 60-80 x /dari menit)  Skala nyeri 0 dari 0-10 yang diberikan



SIKI : Manajemen nyeri  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri  Identifikasi skala nyeri  Identifikasi respons nyeri non verbal  Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri  Identifikasi pengaruh budaya terhadap respons nyeri  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup  Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan  Monitor efek samping penggunaan analgetik  Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri (mis. TENS, hypnosis, Tingkat Nyeri akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat,  Keluhan nyeri menurun aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing,  Pasien tidak gelisah kompres hangat/dingin, terapi bermain)  Pasien tidak mengalami kesulitan tidur  Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri  Frekuensi nadi membaik (60 – (mis. suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) 100x/menit)  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri



 Bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari nyeri)  Gelisah  Frekuensi nadi meningkat  Sulit tidur Gejala dan tanda minor : Subjektif : Objektif :  Tekanan darah meningkat  Pola napas berubah  Nafsu makan berubah  Proses berpikir terganggu  Menarik diri  Berfokus pada diri sendiri  Diaforesis Kondisi klinis terkait :  Kondisi pembedahan  Cedera traumatis  Infeksi  Sindrom koroner akut  Glaucoma



    



Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri Jelaskan strategi meredakan nyeri Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri  Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu Terapi Relaksasi  Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain yang mengganggu kemampuan kognitif  Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan  Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan teknik sebelumnya  Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum dan sesudah latihan  Monitor respons terhadap terapi relaksasi  Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika memungkinkan  Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi  Gunakan pakaian longgar  Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama



 Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau tindakan medis lain, jika sesuai  Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang tersedia (mis. music, meditasi, napas dalam, relaksasi otot progresif)  Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih  Anjurkan mengambil posisi yang nyaman  Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi  Anjurkan sering mengulangi atau melatih Teknik yang dipilih  Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis. napas dalam, peregangan, atau imajinasi terbimbing) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama … SIKI x 24 jam, diharapkan risiko infeksi menurun Pencegahan infeksi dengan kriteria hasil :  Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan SLKI sistemik Tingkat Infeksi  Batasi jumlah pengunjung  Tidak demam Penyakit kronis  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak  Tidak kemerahan Efek prosedur invasif dengan pasien dan lingkungan pasien  Nyeri menurun Malnutrisi  Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko Peningkatan paparan organisme  Tidak bengkak tinggi  Kadar sel darah putih membaik



Risiko infeksi Definisi : Berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik Faktor risiko :



   



patogen lingkungan  Ketidakedekuatan tubuh primer :



pertahanan Kontrol Risiko gangguan  Mampu mengidentifikasi faktor risiko



 Jelaskan tanda dan gejala infeksi  Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar  Ajarkan etika batuk



peristaltic, kerusakan integritas kulit, perubahan sekresi pH, penurunan kerja siliaris, ketuban pecah lama, ketuban pecah sebelum waktunya, merokok, statis cairan tubuh  Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder : penurunan hemoglobin, imunosupresi, leukopenia, supresi respon inflamasi, vaksinasi tidak adekuat. Kondisi klinis terkait :



            



AIDS Luka bakar Penyakit paru obstruksi kronis Diabetes mellitus Tindakan invasif Kondisi penggunaan terapi steroid Penyalahgunaan obat Ketuban pecah sebelum waktunya Kanker Gagal ginjal Imunosupresi Leukositopenia Gangguan fungsi hati



 Mampu mengenali perubahan status kesehatan  Mampu memantau perubahan status kesehatan



 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi  Anjurkan meningkatkan asupan cairan