SK Kebijakan Pelayanan Rekam Medis [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SIDOMULYO



KECAMATAN SIDOMULYO Jl. Slamet Riyadi Desa Sidorejo Kecamatan Sidomulyo.Kab.Lampung Selatan Telp.0721.7693045 Email ;[email protected] web : www.pkmsidomulyo.com



KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP SIDOMULYO NOMOR : 012 TAHUN 2018



TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS



KEPALA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SIDOMULYO



Menimbang



:



a.



bahwa



dalam



Puskesmas



upaya



Rawat



meningkatkan



Inap



Sidomulyo



mutu



pelayanan



maka



diperlukan



penyelenggaraan pelayanan rekam medis yang bermutu tinggi; b.



bahwa agar pelayanan rekam medis di UPT Puskesmas Rawat Inap Sidomulyo dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Kepala UPT Puskesmas rawat Inap Sidomulyo



sebagai



landasan



bagi



penyelenggaraan



pelayanan rekam medis di UPT Puskesmas Rawat Inap Sidomulyo; c.



bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana yang dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan keputusan



Kepala



UPT



Puskesmas



Rawat



Inap



Sidomulyo;



Mengingat



:



1.



Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;



2.



Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang PUSKESMAS



3.



Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 Tenatang Rekam Medis



4.



Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis;



MEMUTUSKAN, Menetapkan



:



KEPUTUSAN KEPALA UPT



PUSKESMAS



RAWAT



INAP SIDOMULYOTENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS DI UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SIDOMULYO



KESATU



:



Kebijakan Pelayanan Rekam Medis di UPT Puskesmas Rawat Inap Sidomulyo sebagaimana tercantum dalam lampiran yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini;



KEDUA



:



Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.



Ditetapkan di : Sidomulyo PadaTanggal : 15 Januari 2018



Rocky J.D. Sihombing



LAMPIRAN



: KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SIDOMULYO TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS NOMOR : TAHUN 2018 TANGGAL : Januari 2018



KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SIDOMULYO



Kebijakan Umum



1. Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan rawat darurat, rawat jalan



dan rawat inap wajib dibuatkan dokumen rekam medis. 2. Setiap pasien yang



mendapatkan



pelayanan kesehatan wajib dibuatkan



identifikasi selengkap mungkin dan pencatatan nama disesuaikan dengan bukti diri yang sah seperti : KTP/SIM/KIS. 3. Identifikasi pasien harus dilakukan lengkap dan memberikan Nomor Rekam



Medis. 4. Setiap pasien yang



pertama



kali



datang



untuk



mendapatkan



pelayanan



kesehatan wajib dibuatkan Kartu Berobat. 5. Setiap pasien yang ingin mendapatkan pelayanan kesehatan wajib identitasnya



disimpan dalam data base sebagai pengganti Kartu Berobat.



Kebijakan Khusus 1. Setiap pasien UPT Puskesmas Rawat Inap Sidomulyo memiliki satu nomor rekam



medis. 2. Penyimpanan rekam medis rawat jalan dan rawat inap disimpan didalam satu



tempat. 3. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam



medis. 4. Permintaan rekam medis hanya bisa



diberikan untuk kepentingan pengobatan



pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai dengan aturan dan pinjaman menggunakan bon peminjaman. 5. Kepala ruangan rawat jalan dan rawat inap bertanggung jawab atas kembalinya



berkas rekam medis yang keluar dari ruang rekam medis dalam dalam waktu tidak lebis 1 x 24 jam. 6. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien



diwajibkanmenulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis



yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan atau paraf dan inisial nama petugas. 7. Penanggung jawab berkas rekam medis bertanggung jawab atas pengembalian



dan pendistribusian berkas rekam medis. 8. Berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap yang telah dikembalikan ke unit



rekam medis yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan. 9. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar



rekam medis yang telah ditetapkan. 10. Bagi pasien yang memerlukan rekam medis, dapat diberikan resume atau



ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah diberikan.



A. PENGELOLAAN INFORMASI DAN REKAMMEDIS



1. Kode klasifikasi diagnosis menggunakan ICDX 2. Kode klasifikasi tindakan menggunakan ICDIX/CM 3. Singkatan yang boleh digunakan dalam pelayanan di puskesmas



sebagai mana pada lampiran Standarisasi Kode Klasifikasi Diagnosis dan Terminologi di UPT Puskesmas Rawat Inap Sidomulyo



No 1 2 3 4 5 6 7



8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21



Diagnosa Menurut KKI SISTEM SARAF Kejang demam Tetanus HIV AIDS tanpa komplikasi Tension headache Migren Bells’ palsy Vertigo (Benign paroxysmal positionalvertigo) PSIKIATRI Gangguan somatoform Insomnia SISTEM INDERA Benda asing di konjungtiva Konjungtivitis Pendarahansubkonjungtiva Mata kering Blefaritis Hordeolum Trikiasis Episkleritis Hipermetropiaringan Miopiaringan Astigmatism ringan Presbiopia



Kode



Kode Diagnosa



R56 A35 B20 G44 G43 G51 H82



Convulsions, not elsewhere cla Other tetanus HIV dis.res.in infec. Parasitic Other headache syndromes Migraine Facial nerve disorders Vertiginous syndromes in dise.



F45 G47



Somatoform disorders Sleep disorders



T15 H10 H11 H04 H01 H00 H02 H15 H52 H52 H52 H52



Foreign body on external eye Conjunctivitis Other disorders of conjunctiva Disorders of lacrimal system Other inflammation of eyelid Hordeolum and chalazion Other disorders of eyelid Disorders of sclera Disor.of refraction &accomo. Disor.of refraction &accomo. Disor.of refraction &accomo. Disor.of refraction &accomo.



22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74



Butasenja Otitis eksterna Otitis media akut Serumen prop Mabukperjalanan Furunkelpadahidung Rhinitis akut Rhinitis vasomotor Rhinitis alergika Benda asing



E50 H60 H67 H61 T75 J34 J30 J30 J30 T17



Vitamin A deficiency Otitis externa Otitis media in disea.class.E. Other disorders of extern.ear Effects other external causes Other disor. nose nasal sinuses Vasomotor & allergic rhinitis Vasomotor & allergic rhinitis Vasomotor & allergic rhinitis Foreign body in respiratory T.



SISTEM RESPIRASI Epistaksis R04 Haemorrhage from respiratory P Influenza J11 Influenza, virus not identified Pertusis A37 Whooping cough Faringitis J02 Acute pharyngitis Tonsilitis J03 Acute tonsillitis Laringitis J04 Acute laryngitis &tracheitis Asmabronkial J45 Asthma Bronkitisakut J20 Acute bronchitis Pneumonia, bronkopneumonia J18 Pneumonia, organism unspecified Tuberkulosisparutanpakomplikasi A15 Respiratory tuberculosis, bact KARDIOVASKULAR Hipertensiesensial I10 Essential (primary) hypertens. SALURAN PENCERNAAN Kandidiasismulut B37 Candidiasis Ulkusmulut ( aptosa, herpes) K12 Stomatitis & related lesions Parotitis B26 Mumps Infeksipadaumbilikus P38 Omphalitisofnewborn with or Gastritis K29 Gastritis &duodenitis Gastroenteritis A09 Diarrhea and gastroenteritis (termasukkolera,giardiasis) Refluksgastroesofagus K21 Gastro-oesophageal reflux dis. Demamtifoid A01 Typhoid and paratyphoid fevers Intoleransimakanan K90 Intestinal malabsorption Alergimakanan T78 Adverse effects, not elsew.cl. Keracunanmakanan T47 Poison.by.primar.thegastroi Penyakitcacingtambang B76 Hookworn diseases Strongilodiasis B78 Strongylodiasis Askariasis B77 Ascariasis Skistomiasis B65 Schistosomiasis (bilharziasis) Taeniasis B68 Taeniasis Hepatitis A B15 Acute hepatitis A Disentribasiler, disentriamuba A09 Diarrhea and gastroenteritis Hemoroid grade 1/2 I84 Haemorrhoids SISTEM GINJAL, SALURAN KEMIH Infeksisalurankemih N39 Other disorders of urinary sys Gonore A54 Gonococcal infection Pielonefritistanpakomplikasi N12 Tubulo-interstitial nephritis Fimosis N47 Redundant prepuce, phimosis an Parafimosis N47 Redundant prepuce, phimosis an SISTEM REPRODUKSI Sindrom duh (discharge) A54 Gonococcal infection genital(gonoredannongonore) Infeksisalurankemihbagianbawah N39 Other disorders of urinary sys Vulvitis N76 Other inflammation of vagina A Vaginitis N76 Other inflammation of vagina A Vaginosisbakterialis N76 Female pelvic inflammatory dis Salpingitis N70 Salpingitis and oophoritis Kehamilan normal Z34 Supervision of normal pregnanc Aborsispontankomplit O03 Spontaneous abortion



75 76 77 78 79 80



Anemia defisiensibesipadakehamilan D52 Folate deficiency anemia Ruptur perineum tingkat ½ O70 Perineal laceration during gel Absesfolikelrambutataukelenjarsebasea L08 Other local infection of skin Mastitis O91 Infection of breast associated Cracked nipple O92 Other disorders of breast and Inverted nipple O92 Other disorders of breast and SISTEM ENDOKRIN, METABOLIK, DAN NUTRISI 81 Diabetes mellitus tipe 1 E10 Insulin-dependent diabetes me. 82 Diabetes mellitus tipe 2 E11 Non-insulin-dependent diabetes 83 Hiperglikemiaringan R57 Shock, not elsewhere classifie 84 Malnutrisienergi-protein E44 Protein-energy malnutrition of 85 Defisiensi vitamin E56 Other vitamin deficiencies 86 Defisiensi mineral E63 Other nutritional deficiencies 87 Dislipidemia E79 Other abnormal findings of blo 88 Hiperurisemia E79 Disorders of purine &pyrimid. 89 Obesitas E66 Obesity HEMATOLOGI DAN IMUNOLOGI 90 Anemia defisiensibesi D50 Iron deficiency anemia 91 Linfadenitis I88 Nonspecific lymphadenitis 92 Demam dengue, DHF A91 Dengue haemorrhagic fever 93 Malaria B54 Unspecified malaria 94 Leptospirosis (tanpakomplikasi) A27 Leptospirosis 95 Reaksianafilaktik T78 Adverse effects, not elsew.cl. SISTEM MUSKULOSKELETAL 96 Ulkuspadatungkai L97 Ulcer of lowe, lib, not else. 97 Lipoma D17 Benign lipomatous neoplasm SISTEM INTEGUMEN 98 Veruka vulgaris B07 Viral warts 99 Moluskumkontangiosum B08 Other viral infections charac. 100 Herpes zoster tanpakomplikasi B02 Zoster (herpes zoster) 101 Morbilitanpakomplikasi B05 Measles 102 Variselatanpakomplikasi B01 Varicella (chickenpox) 103 Herpes simplekstanpakomplikasi B00 Herpesviral (herpes simplex) 104 Impetigo L01 Impetigo 105 Impetigo ulseratif (ektima) L02 Impetigo 106 Folikulitissuperfisialis L73 Other follicular disorders 107 Furunkel, karbunkel L02 Cutaneous abcess, furuncle & C 108 Eritrasma L08 Other local infections of skin 109 Erisipelas A46 Erysipelas 110 Skrofuloderma A18 Tuberculosis of other organs 111 Lepra A30 Interminate leprosy 112 Sifilis stadium 1 dan 2 A51 Early syphilis 113 Tineakapitis B35 Dermatophytosis 114 Tineabarbe B35 Dermatophytosis 115 Tineafasialis B35 Dermatophytosis 116 Tineakorporis B35 Dermatophytosis 117 Tineamanus B35 Dermatophytosis 118 Tineaunguium B35 Dermatophytosis 119 Tineakruris B35 Dermatophytosis 120 Tineapedis B35 Dermatophytosis 121 Pitiriasisvesikolor B85 Pediculosis and phthiriasis 122 Kandidosismukokutanringan B35 Dermatophytosis 123 Cutaneus larva migran B74 Filariasis 124 Filariasis B74 Filariasis 125 Pedikulosiskapitis B85 Pediculosis and phthiriasis 126 Pedikulosis pubis B85 Pediculosis and phthiriasis 127 Skabies B86 Scabies 128 Reaksigigitanserangga L25 Unspecified contact dermatitis 129 Dermatitis kontakiritan L24 Irritant contact dermatitis 130 Dermatitis atopic (kecuali recalcitrant) L20 Atopic dermatitis



131 Dermatitis numularis L20 Atopic dermatitis 132 Napkin eczema L22 Diaper (napkin) dermatitis 133 Dermatitis seboroik L21 Seborrhoeic dermatitis 134 Pitiriasisrosea L42 Pityriasisrosea 135 Akne vulgaris ringan L70 Acne 136 Hidradenitissupuratif L30 Other dermatitis 137 Dermatitis perioral L30 Other dermatitis 138 Miliaria L30 Other dermatitis 139 Urtikariaakut L50 Urticaria 140 Exanthermatous drug eruption, fixed drug L27 Dermatitis substances taken I. eruption 141 Vulnuslaseratum, punctum T00 Superficial injuries involving 142 Luka bakarderajat 1 dan 2 R12 Heartburn FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL 143 Kekerasantumpul S09 Other and unspecified injuries 144 Kekerasantajam S10 Other and unspecified injuries



4. Petugaspuskesmasyangbolehmengaksesrekammedis adalah:



a. Petugas Pengelola Rekam Medis, yaitu semua PetugasPendaftaran b. Petugas Medis dan Paramedis yang merawatpasien 5. Jika ada mahasiswa atau peneliti yang membutuhkan akses terhadap



rekam medis harus mendapat persetujuan dari Kepala Puskesmas, sesuaiproseduryangberlakudanwajibmenjagakerahasiaan. 6. Rekam medis pasien diidentifikasi dengan cara penomoranUnit



NumberingSystem( satu no rekam medis untuk 1 pasien dan digunakan selamanya) dan disimpan dengan cara Terminal DigitFilling 7. Rekam medis disimpan dengan aturan sebagai berikut: Rekam Medis



Aktif danInaktif 8. Masa retensi rekam medis adalah sebagai berikut:



a. Rekam Medis pasien Rawat Jalan masa retensi 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasienberobat b. Rekam Medis pasien Rawat Inap masa retensi 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat ataudipulangkan c. Ringkasan Pulang dan Persetujuan Tindakan Medik masa retensi 10 tahun dari tanggal dibuatnya ringkasantersebut 9. Isi rekam medismencakup:



a. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan: -



Identitaspasien



-



Tanggal danwaktu



-



Hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayatpenyakit



-



Hasil pemeriksaan fisik dan penunjangmedik



-



Diagnosis



-



RencanaPenatalaksanaan



-



Pengobatan dan atautindakan



-



Pelayanan lain yang telah diberikan kepadapasien



-



Untuk gigi dilengkapi dengan OdontogramKlinik



-



Persetujuan tindakan biladiperlukan



-



Nama dan tanda



tangan dokter, dokter gigi atau tenaga



kesehatan tertentu yang memberikan pelayanankesehatan -



Pembetulan kesalahan pencatatan dalam Rekam Medisdilakukan dengan cara pencoretantanpa



menghilangkan



catatan yang



dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan yangbersangkutan b. Rekam Medis Pasien Rawat Inap: -



Identitaspasien



-



Tanggal danwaktu



-



Hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayatpenyakit



-



Hasil pemeriksaan fisik dan penunjangmedik



-



Diagnosis



-



RencanaPenatalaksanaan



-



Pengobatan dan atautindakan



-



Persetujuan tindakan biladiperlukan



-



Catatan observasi klinis dan hasilpengobatan



-



RingkasanPulang



-



Nama dan tanda



tangan dokter, dokter gigi atau tenaga



kesehatan tertentu yang memberikan pelayanankesehatan -



Pelayananlainyangdilakukanolehtenagakesehatantertentu



-



Untuk gigi dilengkapi dengan OdontogramKlinik



-



Pembetulan



kesalahan



pencatatan



dalam



RekamMedis



dilakukan dengan cara pencoretan tanpamenghilangkan -



catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan yangbersangkutan



c. Rekam Medis Pasien Gawat Darurat: -



Identitaspasien



-



Kondisipasiensaattibadisaranapelayanankesehatan



-



Identitas pengantarpasien



-



Tanggal danwaktu



-



Hasil anamnesis, sekurang – kurangnya mencakup keluhan dan riwayatpenyakit



-



Hasil pemeriksaan fisik dan penunjangmedik



-



Diagnosis



-



Pengobatan dan atautindakan



-



Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan IGD dan rencana tindaklanjut



-



Nama dan tanda



tangan dokter, dokter gigi atau tenaga



kesehatan tertentu yang memberikan pelayanankesehatan -



Pelayananlainyangdilakukanolehtenagakesehatan tertentu



-



Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatanlain



-



Pembetulan kesalahan pencatatan dalam Rekam Medisdilakukan dengan cara pencoretantanpa



menghilangkan



catatan yang



dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan yangbersangkutan 10. Kelengkapanisirekammedisharusdievaluasidanditindaklanjuti



Ditetapkan di : Sidomulyo PadaTanggal : 19Januari 2018



Rocky J.D Sihombing