12 0 334 KB
Nomor Urut:
/
/
LAPORAN STATUS KLINIK PROGRAM STUDI D IV FISIOTERAPI UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA
NAMA MAHASISWA
: IVANA CAROLINAWATI RAMADHANIA
TEMPAT PRAKTIK
: RSUD BAGAS WARAS KLATEN
PEMBIMBING
: SRI YUNANTO, S.FIS & ASITA ROHMAH MUTWASITOH, STR. FTR., M.FIS
Tanggal Pembuatan Laporan : 2 Desember 2021 Kondisi
: FT A/FT B/FT C/FT D/FT E/FT F/FT G
FT A (pediatri) FT B (muskuloskeletal) FT C (neuromuskular) FT D (kardiovaskular) FT E (Olahraga) FT F (Obstetri-Ginekologi) FT G (Geriatri) A.
KETERANGAN UMUM PENDERITA Nama
: Tn.Trimo Padmo Dimejo
Umur
: 75 tahun
Jenis Kelamin
: Laki laki
Agama
: Islam
Pekerjaan
:
Alamat
: Sabrangkali RT 009 RW 003 Karangdukuh Jogonalan Klaten.
B.
No RM
: 088992
Tempat Perawatan
: Poli Fisioterapi RSUD Bagas Waras Klaten
DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT 1.
DIAGNOSA MEDIS : OA Genu Dextra Grade II Tanggal, 18 Desember 2021 OA genu Sinistra
2.
CATATAN KLINIS : (Hasil : Rontgen, Uji Laboratorium, Ct scan, MRI, EMG, dll yang terkait dengan permasalahan fisioterapi) . OA Genu Sinistra Grade III
3.
TERAPI UMUM ( GENERAL TREATMENT ) Medika Metosa:
Analgetic
Glokosamin
Melaxix
4.
RUJUKAN FISIOTERAPI DARI DOKTER : Mohon tindakan fisioterapi atas nama Tn. T usia 74 tahun dengan diagnosa Osteoartritis Genu Sinistra Grade III
C.
SEGI FISIOTERAPI 1.
ANAMNESIS (AUTO / HETERO *) a.
KELUHAN UTAMA : Nyeri pada bagian lutut kiri , sejak 3 bulan yang lalu terutama saat jalan jauh jongkok lama
b.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Sekitar 4 bulan yang lalu tepatnya bulan september pasien merasakan nyeri pada lutut kiri, kemudian pasien di bawa ke RS Bagas Waras, selanjutnya pasien di konsul kan di Fisioterapi c.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Tidak ada.
d.
RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA : Tidak Ada
e.
RIWAYAT
PRIBADI
(KETERANGAN
UMUM
PENDERITA): Pasien merupakan seorang petani dan penggembala kambing, aktivitas keseharian pasien yaitu di sawah pagi hari dan sore hari. dalam perjalanan ke sawah menggunakan sepeda ontel dan sering merasakan nyeri karena jarak yang lumayan jauh yaitu kurang lebih 1 km. f.
RIWAYAT KELUARGA : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit sama.
g.
ANAMNESIS SISTEM : 1) Kepala & Leher :
Pusing
: (-)
Kaku leher
: (-)
Nyeri leher
: (-)
2) Kardiovaskuler :
Berdebar-debar (-) / tidak ada keluhan
Keringat dingin (-) / tidak ada keluhan
3) Respirasi (tidak ada batasan normal)
Sesak napas (-) / tidak ada keluhan
Batuk (-) / tidak ada keluhan
4) Gastrointestinalis :
Pasien BAB dengan lancar.
5) Urogenitalis :
Pasien BAK dengan lancar.
6) Muskuloskeletal :
nyeri pada lutut kiri
Penurunan kekuatan otot hamstring
Adanya spasme pada otot hamstring dan gastrok sinistra pasien
7) Nervorum : Tidak ada keluhan. D.
PEMERIKSAAN 1. PEMERIKSAAN FISIK a.
TANDA - TANDA VITAL 1)
Tekanan darah:
100/80
mmHg 2)
Denyut nadi
: 76 kali per
Pernapasan
: 20 kali per
Temperatur
: 36,5 derajat
menit 3) menit 4) celcius 5)
Tinggi badan : 172 cm
6)
Berat badan
b.
: 74 kg
INSPEKSI : STATIS Keadaan umum pasien tampak baik Terlihat lutut kiri pasien yang sedikit di tekuk ketika berdiri karena menahan nyeri DINAMIS Pasien tidak menggunakan alat bantu jalan Terlihat berjalan yang tidak simetris
c.
PALPASI :
Suhu tubuh pasien normal
Adanya nyeri tekan pada knee Sinistra
Adanya spasme pada otot hamstring dan gastrok sinistra
d.
PERKUSI : Refleks patella tendon normal
e.
AUSKULTASI : Tidak ada pemeriksaan auskultasi
f.
GERAKAN DASAR : 1)
Gerak Aktif : No.
Gerakan Sendi
1. 2.
Fleksi knee joint Ekstensi knee
ROM dextra sinistra full full full full
Nyeri dextra sinistra + -
joint 2)
Gerak Pasif : No.
Gerakan
ROM
Nyeri
End
Sendi
feel
1.
Fleksi
dextra full
2.
knee joint Ekstensi
full
Sinistra Full
dextra -
sinistra +
Firm
Full
-
-
Hard
knee joint 3)
Gerak
Isometrik
Melawan
Tahanan : No.
Gerakan
1.
Sendi Fleksi
Nyeri dextra sinistra -
+
knee joint
2.
Ekstensi knee joint
-
-
Kemampuan dextra sinistra Dapat
Dapat
melawan
melawan
tahanan
tahanan
maksimal Dapat
minimal Dapat
melawan
melawan
tahanan
tahanan
maksimal
maksimal
g.
PEMERIKSAAN NYERI Pemeriksaan menggunakan NRS Nyeri Diam Tekan Gerak
h.
Dextra 0 0 0
Sinistra 0 3 2
PEMERIKSAAN ROM Gerakan Gerak Aktif Gerak Pasif
i.
Dextra S : 0°- 0°- 135° S : 0° - 0° - 135°
Sinistra S : 0° - 0°- 135° S : 0° - 0°- 135°
PEMERIKSAAN MMT Pemeriksaan ROM
Aktif
Nilai MMT
knee Fleksi knee dextra
Full ROM
5
Ekstensi knee dextra
Full ROM
5
Fleksi knee sinistra
Full ROM
4
Ekstensi knee sinistra
Full ROM
5
j.
PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI Tidak dilakukan
k.
KOGNITIF,
INTRA
PERSONAL
&
INTER PERSONAL :
Kognitif
:
Pasien
mampu
menceritakan
awal
kronologi nyeri lutut yang dialami karena pasien dalam keadaan kesadaran penuh.
Intra personal
: pasien memiliki semangat dan optimisme
untuk sembuh, untuk menjalani program fisioterapi
Inter personal
: pasien dapat mampu kooperatif dan
memahami instruksi fisioterapi KEMAMPUAN FUNGSIONAL & LINGKUNGAN AKTIVITAS 1) Kemampuan Fungsional Dasar :
-Pasien mengalami tidak nyaman dan merasakan nyeri ketika berdiri lama dan berjalan jauh - Pasien berjalan tanpa menggunakan alat bantu -tidak bisa jongkok lama 2) Aktivitas Fungsional : Aktivitas perawatan diri dan aktivitas sehari hari dapat dilakukan secara mandiri. 3) Lingkungan Aktivitas : Aktivitas lingkungan pasien ada hambatan terutama pada toileting karena menggunakan WC jongkok l.
PEMERIKSAAN SPESIFIK ( FT A / FT B / FT C / FT D / FT E *)
Ballotement Test Bertujuan untuk mengetahui cairan pada sendi lutut. Posisi Pasien dan terapis: Pasien berbaring terlentang dengan kedua kaki ekstensi. Terapis berdiri dengan tangan kanan memegang bagian atas patella dan tangan kiri (menggunakan ibu jari atau 2 jari) memegang dari bawah patella. Aksi : Terapis menekan bagian atas patella, sambil ibu jari/2 jari menekan bagian bawahnya. Positif Finding: Jika terjadi kelainan, cairan sinovial akan mengalir ke kedua sisi dan kemudian kembali ke bawah patella, menyebabkan patella mengapung di bagian atas. Hasil positif (+)
Tes krepitasi merupakan tes yang dilakukan dengan menggerakkan sendi patellofemoralis. Tes ini dilakukan dengan cara menekan sendi
patellofemoral. Kemudian gerakkan fleksi ekstensi knee dan rasakan apakah terdapat krepitasi. Pada pemeriksaan ini hasilnya positif (+)
Skala Jetee Aktivitas Nyeri Jongkok ke berdiri 2 Naik turun tangga 2 Jalan 6 meter 1 Keterangan penilaian nyeri: 1 : tidak nyeri 2 : nyeri ringan 3 : nyeri sedang 4 : nyeri berat Penilaian kesulitan: 1 : mudah 2 : agak mudah 3 : tidak mudah 4 : agak sulit Nilai ketrgantungan: 1 : tanpa bantuan 2 : butuh bantuan 3 : butuh bantuan orang lain 4 : tidak dapat melakukan
Kesulitan 2 2 1
Ketergantungan 1 1 1
Womac Scale
6
0,06%
CLINICAL THINKING LANSIA
Penurunan fungsi Sendi
Pengikisan Kartilago
Radang
Osteofit
Osteoartritis
Nyeri
FUNCTIONAL LIMITATION
IMPAIRMENT
Penurunan jongkok
Otot
Penurunan kekuatan dan spasme otot Hamstring
Sendi
Knee joint (nyeri tekan pada patella) Nyeri Penurunan LGS
Free active Exc Peningkatan kekeuatan otot hamstring
Saat fleksi knee
kemampuan
Pasien Merasakan bersepeda
fungsional
kesakitan
saat
DISABILITY Pasien tidak ada hambatan dalam berinteraksi sosial
ES
IR
Nyeri Lutut Berkurang
DIAGNOSA FISIOTERAPI (Penjelasan dari Hasil Pemeriksaan/ Hasil ICF yang dijelaskan/ Impairment/Functional Limitation/ Disability) Impairment
:
Penurunan kekuatan otot hamstring Adanya nyeri tekan pada patella Sinistra Spasme pada otot hamstring dan gastrok
sinistra
Functional Limitation
: Penurunan kemampuan fungsional jongkok Pasien Merasakan kesakitan saat bersepeda
Disability
: Tidak ada hambatan dalam berinteraksi sosial
E. RENCANA INTERVENSI 1. TUJUAN a. Jangka Pendek
Mengurangi nyeri
Mengurangi spasme
b. Jangka Panjang
Melanjutkan tujuan jangka pendek
Menambah kekuatan otot
Meningkatkan aktivitas fungsional pasien seperti semula
2. TINDAKAN FISIOTERAPI a.Teknologi Fisioterapi : 1) Teknologi Alternatif :
Infra Red
Electrical Stimulation
US
MWD
Terapi Latihan
2) Teknologi Terpilih (Jelaskan argumentasi / alasan metode teknologi tersebut di lakukan)
Infra Red
Dengan adanya vasodilatasi pembuluh darah maka sirkulasi darah menjadi lancar, sehingga pemberian nutrisi dan oksigen kepada jaringan akan meningkat, dengan demikian kadar sel darah putih dan antibodi didalam jaringan tersebut juga meningkat. Sehingga pemeliharaan jaringan menjadi lebih baik dan perlawanan terhadap agen penyebab proses radang juga semakin baik dan nyeri menjadi berkurang
Electrical Stimulation mengurangi nyeri karena efek stimulasi listrik yang diaplikasikan pada serabut saraf akan menghasilkan aktivasi antidromi, dengan adanya aktivasi antidromik ini dapat menyebabkan vasodilatasi dan penekanan aktivasi simpatis sehingga meningkatkan aliran darah dan pengangkutan materi yang berpengaruh terhadap nyeri juga akan meningkat
Terapi Latihan - Free active Exc Bertujuan untuk relaksasi otot yang mengalami spasme, mempertahankan dan menambah kekuatan otot - Hold Relax
Bertujuan untuk mencapai rileksasi otot dan mendorong gerakan aktif c. Edukasi
- melakukan secara rutin gerakan/latihan yang di berikan terapis selama di rumah
- mengurangi aktivitas yang berat seperti berjalan jauh, bersepeda jauh.
Menggunakan deker ketika beraktivitas
Mengurangi beban pada persendian (tidak membawa benda yang berat) c. Rencana Evaluasi
evaluasi nyeri dengan NRS
evaluasi spasme dengan Palpasi
Evaluasi aktivitas fungtional dengan skala jette
Evaluasi aktivitas fungtional dengan skala Womac
F.
Prognosis
G.
1. Quo Ad Vitam
: Bonam
2. Quo Ad Sanam
: Bonam
3. Quo Ad Fungsionam
: Bonam
4. Quo Ad Cosmeticam
: Bonam
Pelaksanaan Fisioterapi 1.
Hari: Sabtu
Tgl: 18 Desember 2021
a. Infra Red
Posisi pasien : supine lying
Posisi terapis : di samping pasien
Penatalaksanaan : posisikan pasien supine lying, bebaskan area yang akan diterapi dari pakaian. Posisikan infra red tegak lurus dengan jarak 30-45 cm dari area yang akan di terapi. Atur waktu 15 menit. Setalah terapi rapikan alat kembali.
b. Electrical Stimulation
Posisi pasien : supine lying
Posisi terapis : di samping pasien
Penatalaksanaan : posisikan pasien supine lying. ES dipasang 4 elektrode dengan arus 4 pole. Elektrode 1 dipasang pada knee dextara bagian medial dan lateral. Elektrode 2 dipasang di quadriceps dan gastroc. Atur waktu 15 menit, intensitas sesuaikan degan ambang nyeri pasien. Setelah selesai rapikan alat kembali.
2.
Hari: Selasa a.
Tgl: Desember 2021 Infra Red
Posisi pasien : supine lying
Posisi terapis : di samping pasien
Penatalaksanaan : posisikan pasien supine lying, bebaskan area yang akan diterapi dari pakaian. Posisikan infra red tegak lurus dengan jarak 30-45 cm dari area yang akan di terapi. Atur waktu 15 menit. Setalah terapi rapikan alat kembali.
b.
Electrical Stimulation
Posisi pasien : supine lying
Posisi terapis : di samping pasien
Penatalaksanaan : posisikan pasien supine lying. ES dipasang 4 elektrode dengan arus 4 pole. Elektrode 1 dipasang pada knee dextara bagian medial dan lateral. Elektrode 2 dipasang di quadriceps dan gastroc. Atur waktu 15 menit, intensitas sesuaikan degan ambang nyeri pasien. Setelah selesai rapikan alat kembali.
3.
Hari: Selasa Desember 2021
Tgl:
E.
Evaluasi a.
Evaluasi nyeri menggunakan NRS Nyeri
T1 Dextra Sinistra
T2 Dextra Sinistra
T3 Dextra Sinistra
Diam Tekan Gerak b.
Evaluasi kekuatan otot menggunakan MMT Pemeriksaan ROM knee
Nilai MMT T1
T2
T3
Fleksi knee dextra Ekstensi knee dextra Fleksi knee sinistra Ekstensi knee sinistra F.
Hasil Evaluasi Akhir Pasien atas nama Tn.Trimo usia 74 tahun dengan diagnosa OA Genu Dextra Grade III setalah dilakukan 3 kali terapi terdapat :
1. ........................ ...........,..................................................
Pembimb ing,
NIP.