SK Payung Lab [PDF]

Citation preview

YAYASAN BUDI MULIA LOURDES KLINIK PRATAMA MELANIA BRUDERAN Jl. Kapten Muslihat 20 Bogor 16122 Telp/Fax 0251-8329910 Email :[email protected]



KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA MELANIA BRUDERAN NOMOR : 029/UKP/SK/LAB/KPMB/2018 TENTANG PELAYANAN LABORATORIUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA, PIMPINAN KLINIK PRATAMA MELANIA BRUDERAN,



Menimbang



:



a.



Bahwa



penyelenggaran



laboratorium



kesehatan



di



Indonesia



diselenggarakan oleh berbagai jenis laboratorium dan pada berbagai jenjang upaya pelayanan kesehatan, yang diantaranya diselenggarakan oleh laboratorium klinik; b.



Bahwa agar mampu menjawab tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang tepat, akurat, dan profesional, laboratorium klinik harus meningkatkan mutu pelayanan serta dapat menyeuaikan dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi;



c.



Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b , perlu menciptakan peraturan Klinik Pratama Melania Bruderan tentang penyelenggaraan Laboratorium di Klinik Pratama Melania Bruderan;



Mengingat



:



1.



Permenkes No. 370 Tahun 2007 tentang Standartd Profesi Ahli Teknologi Laboratorium Kesehatan;



2.



Permenkes No. 37 Tahun 2012 Tentang penyelenggraan Laboratorium Pusar kesehatan Masyarakat;



3.



Permenkes No. 411 Tahun 2010 Tentang Laboratorium Klinik;



4.



Permenkes No. 1691 Tahun 2011 Tentang keselamatan pasien Rumash Sakit;



5.



Permenkes No. 1792/SK/XXI/2010 Tentang Pedoaman Pemeriksaan Kimia Klinik;



6.



Permenkes No. 54 Tahun 2015 Tentang Pengujian Dan Kalibrasi Alat Kesehatan;



7.



Permenkes No. 43 Tahun 2013 Tentang Cara Penyelenggaraan Laboratorium Klinik Yang Baik;



8.



Undang-Undnag No. 32 Tahun 2009 Tentang Perlindungan dan pengelolaan Lingkungan Hidup;



9.



Peraturan Pemerintah No. 74 Tahun 2001 Tentang pengelolaan bahan Berbahaya dan Beracun



MEMUTUSKAN Menetapkan



: KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA MELANIA BRUDERAN TENTANG PELAYANAN LABORATORIUM



KESATU



: Kebijakan pelayanan Laboratorium Klinik Pratama Melania Bruderansebagaimana tercantum dalam lampiran yang terlampir dalamkeputusan ini.



KEDUA



: Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan LaboratoriumKlinik Pratama Melania Bruderan dilaksanakan oleh Pimpinan KlinikPratama Melania Bruderan.



KETIGA



: Kebijakan ini berlaku sejak tanggal diterbitkan dan dilakukan evaluasi setiap tahunnya



KEEMPAT



: Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan,maka akan dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimanamestinya.



Ditetapkan di : Bogor PadaTanggal : 23 MARET 2018 PIMPINAN KLINIK PRATAMA MELANIA BRUDERAN Scholastica Murdwiparwati



Lampiran Kebijakan Pimpinan Klinik Melania Bruderan Bogor Nomor : 029/UKP/SK/LAB/KPMB/2018 Tentang : Pelayanan Laboratorium KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM KLINIK PRATAMA MELANIA BRUDERAN BOGOR



A. KEBIJAKAN UMUM 



Peralatan di Unit Laboratorium harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.







Pelayanan di Unit Laboratorium harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien.







Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja) dan wajib menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) terdiri dari : - Menyiapkan alat-alat Pelindung diri sebelum melakukan tugas di laboratorium - Mencuci tangan sebelum menggunakan APD - Menggunakan sepatu tertutup untuk menghindari cipratan bahan infeksius - Menggunakan jas laboratorium selama berada di dalam Laboratorium, dan melepaskannya ketika keluar dari laboratorium - Menggunakan masker sesuai standar - Menggunakan sarung tangan sekali pakai saat pemeriksaan - Melepaskan semua APD sesuai dengan prosedur, bila petugas memakai ketiga APD (jas lab, masker, sarung tangan) maka urutan melepaskan APD yang pertama adalah sarung tangan, lalu masker, dan yang terakhir jas laboratorium - Mencuci tangan dengan sabun sesuai ketentuan cuci tangan yang benar







Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standarprosedur operasional yang berlaku, etika profesi, dan menghormati hak pasien.







Pelayanan Unit Laboratorium dilaksanakan pada jam 07:30 WIB – 19.30 WIB.







Semua pemeriksaan laboratorium pasien di Klinik Pratama Melania Bruderan Bogor baik Poli Umum, KIA, Poli Gigi, Poli TB dilayani melalui satu pintu yaitu harus melalui Unit Laboratorium Klinik Pratama Melania Bruderan.







Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.







Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan minimal satu bulansekali.







Setiap bulan wajib membuatlaporan.







Setiap pemeriksaan laboratorium harus berdasarkan atas permintaan dokter secara tertulis dengan menggunakan formulir permintaan pemeriksaan laboratorium atau menggunakan permintaan dengan menggunakan kertas atau surat resmi lainnya. Setiap pemeriksaan dan interprestasi hasil dilakukan oleh dokter.







Kebijakanpelayananlaboratoriumdilaksanakandalamjamkerja,dilaksanakan oleh petugas laboratorium yang bertanggung jawab penuh terhadap Pimpinan Klinik Pratama Melania Bruderan Bogor.







Sampling untuk pemeriksaan Profil Lipid dilakukan pada pagi hari (Pukul 07:30 – 10.00), dan pasien harus berpuasa sebelumnya kurang lebih selama 10 jam.



B. KEBIJAKAN KHUSUS  KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM Unit Laboratorium dipimpin oleh seorang Penanggung Jawab Laboratorium yang bertanggung jawab penuh terhadap Pimpinan Klinik Pratama Melania Bruderan Bogor NO. 1. 2. 3.



NAMA JABATAN



KUALIFIKASI



TENAGA YANG TERSEDIA



Penanggung Jawab Laboratorium S1 Kedokteran (Dokter 1 Orang Umum) Penanggung Jawab Pelaksana SMAK 1 Orang Laboratorium Staff Analis 1. SMAK 2 Orang 2. DIII Analis Kesehatan



1. Standar Kompetensi I.



Penanggung Jawab Laboratorium 1. Mengetahui dasar pengetahuan tentang patologi klinik 2. Mampu melaksanakan tugas-tugas yang didelegasikan oleh Ka.Bidang Penunjang Medik 3. Mampu bekerjasama dengan pelanggan external dan internal 4. Mengelola dan bertanggung jawab terhadap pelayanan patologi klinik 5. Menyusun dan melakukan inivasi pengembangan pelayanan patologi klinik sesuai perkembangan iptek 6. Melakukan motivasi pengembangan SDM dan evaluasi kinerja staf patologi klinik 7. Menciptakan suasana kerja yang harmonis dan kondusif di lingkungan patologi klinik 8. Mampu mengimplementasikan sistem manajemen mutu



II.



Penanggung Jawab Pelaksana Laboratorium 1. Memiliki dasar pengetahuan tentang patologi klinik 2. Mampu melaksanakan tugas-tugas Ka.unit yang di delegasikan 3. Mampu bekerjasama dengan pelanggan external maupun internal 4. Mampu mendokumentasikan setiap kegiatan dilaboratorium. 5. Mampu membuat laporan kegiatan di laboratorium Patologi Klinik 6. Mampu mencegah terjadinya kontaminasi bahan-bahan berbahaya maupun infeksius pada petugas dan klien 7. Mampu melaksanakan penyimpanan reagen dan bahan berbahaya sesuai dengan prosedur tetap 8. Mampu bekerja sama baik sesama profesi maupun team kesehatan lain 9. Mampu bersikap ramah ,sopan dan berkelakuan baik serta mengutamakan kepuasan pelanggan 10. Menguasai komputer minimal MS Word



III.



Pelaksana Analis Laboratorium 1. Memiliki dasar pengetahuan tentang patologi klinik 2. Mampu melaksanakan pengambilan sampel secara tepat dengan kualitas sampel yang maximal 3. Mampu menyiapkan sampel pada kondisi siap diperiksa 4. Mampu mengoperasikan alat-alat penunjang pemeriksaan sesuai dengan instruksi kerja alat 5. Mampu melaksanakan kalibrasi alat sebelum alat dioperasikan 6. Mampu mengklarifikasi obyektifitas hasil pemeriksaan sesuai nilai standart 7. Mampu melaksanakan administrasi serah terima sampel dan hasil pemeriksaan dengan unit pengirim 8. Mampu mencegah terjadinya kontaminasi bahan-bahan berbahaya maupun infeksius pada petugas dan klien 9. Mampu melaksanakan penyimpanan reagen dan bahan berbahaya sesuai denga prosedur tetap 10. Mampu bekerjasama, baik sesama profesi maupun gudang team kesehatan lain 11. Mampu bersikap ramah sopan dan berkelakuan baik serta mengutamakan kepuasan pelanggan 12. Menguasai komputer minimal MS Word



IV.



Pelaksana Sampling Laboratorium 1. Memiliki dasar pengetahuan tentang anatomi tubuh 2. Mampu melaksanakan pengambilan sampel secara tepat 3. Mampu melaksanakan administrasi serah terima sampel 4. Mampu mencegah terjadinya kontaminasi bahan-bahan infeksius dan berbahaya pada petugas dan klien 5. Mampu melaksanakan penyimpanan bahan dan alat sampling sesuai prosedur tetap 6. Mampu bekerjasama, baik sesama profesi maupun dengan team kesehatan lain 7. Mampu bersikap ramah, sopan dan berkelakuan baik serta mengutamakan kepuasan pelanggan 8. Menguasai komputer minimal MS Word



2. Laboratorium memberi pelayanan dalam batas-batas anggaran yang ada untuk mencapai pelayanan yang tepat waktu dan tepat guna dengan memanfaatkan tenaga-tenaga dan sarana yang tepat dalam tugasnya.



3. Laboratorium memberi pelayanan 2 Shifft dengan pembagian jam dinas sebagai berikut : 



Dinas Pagi (2 Orang) Pukul 07:30 WIB s/d 14.00 WIB







Dinas Sore (1 Orang) Pukul 14.00 WIB s/d 20.00 WIB



 KEBIJAKAN PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1. Pengambilan spesimen darah pasien poli umum, poli gigi,poli TB, KIA dilakukan di Laboratorium. 2. Pemeriksaan spesimen dilakukan di ruang laboratorium. 3. Jenis-jenis pemeriksaan laboratorium JENIS JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM DI KLINIK PRATAMA MELANIA BRUDERAN BOGOR JENIS PEMERIKSAAN



METHODE



1. HEMATOLOGI



Hematologi Rutin



Hematologi Analyzer Medonic M-32 Series



LED



Westergreen



Masa Perdarahan ( Bleeding Time / BT )



Metode Duke



Masa Pembekuan ( Clothing Time / CT )



Metode Lee dan White



Golongan Darah + Rhesus



AIM ( Akurat Intan Madya )



Malaria



-



Hitung Jenis Lekosit



-



2. SEROLOGI



Widal



AIM ( Akurat Intan Madya )



HBsAg



One Step HBsAg Test



ASTO



ASTO LATEX TEST fortress



RHEUMATOID FAKTOR



RF LATEX TEST fortress



CRP (C-REACTIVE PROTEIN)



RP LATEX TEST fortress



3. KIMIA DARAH



Gula Darah



Glucocard Arkray



Ureum



Kinetyc Enzymatic Bio Maxima



Creatinine Cholesterol Total



Cholesterol Esterase Bio Maxima



Triglyserida



Triglyseride Hidroxida Bio Maxima



HDL Cholesterol



Precipintant PT Rajawali Nusindo



Asam Urat



Uric Acid Oxidized Bio Maxima



SGOT ( ASAT )



Aspartate Aminotransferase Human Alanine Aminotransferase Human



SGPT ( ALAT 4. PEWARNAAN



Peewarnaan BTA



Pewarna ZIEHL NEELSEN Indo Reagen



Pewarnaan Gram



Pewarna Gram Indo Reagen



Pewarnaan Giemsa



Pewarna Giemsa Indo Reagen



5. URINE



URINE RUTIN



DALF URYSA STICK dan Sediment



MikroskopikTEST KEHAMILAN



QUICK & SURE STICK ONEMED



6. TEST NARKOBA



One Step Test Drive



4. Daftar tarif pemeriksaan di laboratorium DAFTAR TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK PRATAMA MELANIA BRUDERAN BOGOR 1. HEMATOLOGI Darah Rutin ( H2TL )



Rp 70.000;



Hemoglobin, Lekosit



Rp 70.000;



LED



Rp 20.000;



Diff Count



Rp 25.000;



Golongan Darah + Rhesus Faktor



Rp 25.000;



Masa Perdarahan ( Bleeding Time / BT )



Rp 20.000;



Masa Pembekuan ( Clothing Time / CT )



Rp 20.000;



2. SEROLOGI Widal



Rp 40.000;



HBsAg



Rp 50.000;



ASTO



Rp 40.000;



Rheumatoid Faktor ( RF )



Rp 40.000;



CRP



Rp 40.000;



3. URINALISA Urine Rutine / Urine Lengkap



Rp 30.000;



Test Kehamilan ( HCG / PLANO TEST )



Rp 15.000;



4. KIMIA DARAH Gula Darah



Rp 15.000;



Urea / Ureum



Rp 30.000;



Creatinine



Rp 30.000;



Choesterol Total



Rp 30.000;



HDL- Cholesterol



Rp 45.000;



LDL- Cholesterol



-



Asam Urat



Rp 30.000;



Bilirubin Total



Rp 30.000;



Bilirubin Direck



Rp 30.000;



SGOT



Rp 30.000;



SGPT



Rp 30.000;



5. PEWARNAAN Pewarnaan BTA



Rp 15.000;



Pewarnaan Gram



Rp 100.000;



5. Hasil pemeriksaan disesuaikan berdasarkan jenis pemeriksaannya RENTANG WAKTU PENYAMPAIAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK PRATAMA MELANIA BRUDERAN BOGOR JANJI HASIL PEMERIKSAAN



BAHAN



HARI KERJA (dalam menit)



HEMATOLOGI 1. Darah Rutin



Darah EDTA 2 mL



Setiap hari



≤ 60



2. Darah Lengkap



Darah EDTA 2 mL



Setiap hari



≤ 60



3. Golongan darah/ RH



Darah EDTA 2 mL



Setiap hari



≤ 60



4. Haemoglobin



Darah EDTA 2 mL



Setiap hari



≤ 60



5. Hematokrit



Darah EDTA 2 mL



Setiap hari



≤ 60



6. Hitung Leukosit



Darah EDTA 2 mL



Setiap hari



≤ 60



7. Hitung Trombosit



Darah EDTA 2 mL



Setiap hari



≤ 60



8. Hitung Eosinofil



Darah EDTA 2 mL



Setiap hari



≤ 60



9. Hitung Eritrosit



Darah EDTA 2 mL



Setiap hari



≤ 60



10. Hitung Jenis Leukosit



Darah EDTA 2 mL



Setiap hari



≤ 60



11. LED



Darah EDTA 2 mL



≤ 60



IMUNO-SEROLOGI 1. Widal



Serum



Setiap hari



≤ 60



2. HbsAg



Serum



Setiap hari



≤ 60



3. RF



Serum



≤ 60



4. ASTO



Serum



≤ 60



5. CRP



Serum



≤ 60



HEMOSTATIS 1. Waktu Pendarahan



Cuping Telinga



Setiap Hari



≤ 30



2. Waktu Pembekuan



Darah Vena



Setiap Hari



≤ 30



Urine Segar + 10 Setiap Hari ml Urine Segar + 10 Setiap Hari ml Urine Segar + 10 Setiap Hari ml Urine Segar + 10 Setiap Hari ml DRUG MONITORING



≤ 90



Urine Segar + 10 ml Urine Segar + 10 ml Urine Segar + 10 ml Urine Segar + 10 ml Urine Segar + 10 ml KIMIA DARAH



1xSetahun



≤ 60



1xSetahun



≤ 60



1xSetahun



≤ 60



1xSetahun



≤ 60



1xSetahun



≤ 60



Serum 0,5ml



Setiap hari



≤ 140



Serum 0,5ml



Setiap Hari



≤ 140



Serum 0,5ml



Setiap Hari



≤ 140



1. Trigliserda



Serum 0,5ml



Setiap Hari



Pukul 13.00 WIB



2. Kolestrol Total



Serum 0,5ml



Setiap Hari



Pukul 13.00 WIB



3. Kolestrol HDL



Serum 0,5ml



Setiap Hari



Pukul 13.00 WIB



4. Kolestrol LDL



Serum 0,5ml



Setiap Hari



Pukul 13.00 WIB



Serum 0,5 ml



Setiap Hari



Pukul 13.00 WIB



URINALISIS 1. Urine Rutin 2. Urine Lengkap 3. Test Kehamilan 4. Glukosa Urine



1. Amphetamin 2. Marijuana 3. Opiat 4. Barbitrurat 5. THC



≤ 90 ≤ 30 ≤ 30



KARBOHIDRAT 1. Glukosa Puasa 2. Glukosa 2 Jam PP 3. Glukosa Sewaktu LEMAK



FUNGSI GINJAL 1. Ureum



Serum 0,5 ml



Setiap Hari



Pukul 13.00 WIB



Serum 0,5 ml



Setiap Hari



Pukul 13.00 WIB



1. SGOT/SGPT



Serum 0,5 ml



Setiap Hari



Pukul 13.00 WIB



2. HBsAg



Serum 0,5 ml



Setiap Hari



≤ 60



Sputum, Cairan Tubuh Sputum Cairan Tubuh



Setiap Hari



4 jam



Setiap Hari



1x24jam



2. Kreatinin 3. Asam Urat FUNGSI HATI



BAKTERIOLOGI 1. Sediaan Langsung Gram 2. Sputum BTA Langsung



6. Hasil laboratorium diambil oleh pasien atau keluarga pasien di laboratorium dan tidak boleh dibacakan via telepon.



 KEBIJAKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM BERESIKO TINGGI 1. Petugas harus menggunakan alat pelindung diri seperti : jas lab, sarung tangan, masker, dan sepatutertutup. 2. Petugas harus memberlakukan semua spesimen sebagai bahan yang infeksius. 3. Petugas harus mengelola limbah sesuai protap yangberlaku 4. Petugas harus melakukan desinfeksi dan sterilisasi tempat kerja dan ruangan. 5. Petugas harus mencatat setiap tindakan yangdilakukan



 KEBIJAKAN TENTANG KECELAKAAN KERJA 6. Petugas mengajukan pembuatan ruangan laboratorium yang memiliki ventilasi yang banyak, cahaya yang cukup. 7. Petugas menyediakan tempat cuci tangan dengan air yang mengalir dan dibersihkan secara teratur. 8. Petugas menggunakan selalu APD (sarung tangan, jas laboratorium, masker, dan alas kaki tertutup) setiap akan melakukan pemeriksaan laboratorium 9. Petugas mencuci tangan sebelum dan sesudah bekerja serta tidak menyentuh mulut dan mata selama bekerja. 10. Petugas menempatkan jarum, blood lancet atau bahan tajam lainnya yang sudah terpakai ke dalam safety box. 11. Petugas melakukan dekontaminasi permukaan meja dengan desinfektan sebelum dan sesudah melakukan pemeriksaan



12. Petugas menjaga kebersihan laboratorium dengan tidak makan, tidak minum, tidak merokok, tidak menyimpan makanan atau minuman 13. Petugas menetapkan jam istirahat secara bergantian



 KEBIJAKAN TENTANG WAKTU PENYAMPAIAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM UNTUK PASIEN URGENT (CYTO) Pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgent (cyto) adalah proses penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium kepada dokter yang merujuk yang memerlukan penanganan khusus sesuai prosedur sebagai berikut : 1. Mengambil sampel laboratorium cyto 2. Mencatat waktu pengambilan sampel 3. Memeriksa sampel 4. Mencatat hasil pemeriksaan laboratorium 5. Mencatat waktu penyampaian hasil laboratorium 6. Menyampaikan hasil langsung kepada dokter pengirim 7. Meminta tandatangan dokter pengirim di buku ekspedisi penyerahan hasil laboratorium cyto 8. Mencatat hasil pemeriksaan laboratorium di buku register laboratorium, dengan memberikan kode “C” tinta merah 9. Melakukan monitoring dan evaluasi secara berkala Berikut adalah waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgent/ gawat darurat : JENIS PERMINTAAN CYTO



JENIS WAKTU TUNGGU PEMERIKSAAN HASIL 1. Darah Lengkap Tanpa LED 15 Menit 2. Gula Darah Sewaktu 5 Menit 3. Widal 30 Menit 4. Urine Lengkap 45 Menit Keterangan : Hal tersebut diatas berlaku jika semua alat laboratorium berada dalam kondisi baik, dan untuk hitung jenis leukosit. 



KEBIJAKAN PELAPORAN HASIL LABORATORIUM KRITIS 1. Hasil kritis adalah hasil laboratorium yang segera memerlukan intervensi dokter, sehingga hasil kritis adalah hasil laboratorium yang harus segera diketahui oleh dokter pengirim. 2. Penetapan hasil kritis dilakukan oleh: a. Penanggung jawab laboratorium berdasarkan sumber yang berlaku/standar yang berlaku (textbook). b. Ditetapkan oleh masing – masing dokter yang berkepentingan dan



memberitahukannya kepadalaboratorium. 3. Hasil dari penetapan hasil kritis dibuat dalam suatu daftar dan diletakan di meja paska analitik (meja tempat hasil yang sudah selesai dikerjakan), sehingga mudah 4. diakses oleh petugas / analis laboratorium. 5. Hasil kritis dilaporkan segera setelah hasil pemeriksaan didapatkan dengan tatacara sesuai Standar Prosedur Operasional Pelaporan Nilai kritis 6. Petugas mencatat hasil nilai kritis pada buku register laboratorium dengan kode “K” tinta merah. 7. Petugas melakukan monitoring dan evaluasi secara berkala. DAFTAR HASIL LABORATORIUM DENGAN HASIL KRITIS KLINIK PRATAMA MELANIA BRUDERAN



No.



JENIS PEMERIKSAAN



NILAI TERENDAH



NILAI TERTINGGI



1.



Hemoglobin



20 g/dl



2.



Hematokrit



< 20 %



> 60 %



3.



Trombosit



800.000/µl



4.



Lekosit



20.000/µl



5.



Gula Darah Sewaktu



< 45 mg/dl



>500 mg/dl



6.



Gula Darah Puasa



< 45 mg/dl



>300 mg/dl



7.



Gula Darah 2 Jam PP



< 45 mg/dl



>500 mg/dl







KEBIJAKAN PENCATATAN DAN PELAPORAN



1. Setiap spesimen yang masuk dicatat dalam buku register laboratorium 2. Pelaporan dikerjakan baik bulanan, triwulan, dan tahunan serta dilaporkan ke Pimpinan Klinik Pratama Melania Bruderan Bogor 



KEBIJAKAN PERENCANAAN, PENGADAAN DAN PENGELOLAAN BAHAN HABIS PAKAI LABORATORIUM 1. Perencanaan bahan Laboratorium dilakukan 1 bulan sekali meliputi perencanaan kebutuhan reagensia, bahan habis pakai dan dilakukan evaluasi setiap 1 minggu sekali 2. Usulan pengadaan peralatan Laboratorium baru harus melalui Pimpinan Klinik Pratama Melania Bruderan Bogor 3. Penyimpanan bahan/reagensia Laboratorium harus sesuai ketentuan atau petunjuk yang terlampir pada bahan/reagensia dengan sistem penataan first in first out



(FIFO) dan first expired first out (FEFO) 4. Setiap penggunaan reagen dicatat dalam buku penggunaan reagen. 5. Pengecekkan tanggal kadaluwarsa reagen laboratorium dilakukan 1 bulansekali 6. Reagen Laboratorium yang kadaluarsa dicatat dan dibuat berita acara pemusnahan sesuai ketentuan yang berlaku 7. Jenis reagensia yang tersedia di Klinik Melania Bruderan Bogor, antara lain: No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.



JENIS REAGENSIA Antikoagulan EDTA Turk Asam Oxalat1% Giemsa Nacl 0,9% Na. Sitrat 3,8% CH3COOH 6% Stick Glukosa Strip tes urine parameter Pengecatan Gram Pengecatan Ziehl Neelsen Cholesterol HDL Cholesterol Triglyserida Asam Urat Gula darah Stik Ureum Creatinin SGOT SGPT Golongan darah Rapid test Kehamilan ASTO CRP RF HBsAg Strip



PENYIMPANAN



Suhu Ruang 25o-27o C



Suhu Kulkas 2o-8o C



8. Buffer Stock Reagen : NO. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.



NAMA REAGEN Glukosa Test Strip Cholesterol HDL-Cholesterol Triglyserida Asam Urat Antigen Widal Golongan Darah/ Rhesus Test Kehamilan Pengecatan Gram Pengecatan BTA Na. Sitrat 3,8%



BUFFER STOCK/BULAN 50 100 100 100 100 1 1 25 1 1 50



SATUAN strip ml ml ml ml kit kit strip kit kit ml



12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.



Antikoagulan EDTA SGOT SGPT Ureum Creatinine Turk Ammonium Oxalat 1% CH3COOH 6% ASTO RF CRP HBsAg Giemsa Urine Test Strip NaCl 0,9%



100 1 1 1 1 100 100 100 2 2 2 10 100 50 500



Psc kit kit kit kit ml ml ml ml ml ml strip ml strip ml



9. Pelabelan Pelabelan adalah proses pemberian tanda pada reagen di laboratorium yang bertujuan untuk mengetahui masa kadaluarsa reagen. Pelaksanaannya sebagai berikut: 1. Petugas menerima reagen dari gudang obat. 2. Petugas melakukan penyimpanan, pengelolaan reagen tersebut. 3. Petugas melakukan pencatatan di kartu stok yang terdiri dari nama reagen tersebut, nomor batch, dan tanggal kadaluarsa. 4. Petugas Memberikan label warna sesuai dengan jangka waktu kadaluarsa. 



Merah : masa kadaluarsa < 6 bulan







Kuning : masa kadaluarsa 6 bulan s/d 1 tahun







Hijau : masa kadaluarsa >1 tahun



5. Petugas melakukan monitoring dan evaluasi secara berkala.







KEBIJAKAN MENETAPKAN RENTANG NILAI NORMAL/RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1. Setiap pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium selalu menyertakan rentang nilai rujukan, satuan. 2. Rentang nilai rujukan yang digunakan harus merupakan rekomendasi dari suatu lembaga/badan yang diakui atau organisasi profesi, dan dievaluasi secara berkala minimal 1 kali dalam setahun.



RENTANG NILAI NORMAL /RUJUKAN



JENIS PEMERIKSAAN Hematologi Lekosit Eritrosit Hematokrit Trombosit LED Hitung Jenis Lekosit - Basofil - Eosinofil - Batang - Segment - Limfosit - Monosit Masa Perdarahan (BT) Masa Pembekuan (CT) ASTO Rheumatoid Faktor CRP Sputum (BTA) KIMIA DARAH Gula Darah N (Puasa) Gula Darah 2 Jam PP Gula Darah Sewaktu Ureum Creatinin Cholesterol Total HDL-Cholesterol LDL-Cholesterol Triglyserida Asam Urat Bilirubin Total Bilirubin Direct SGOT SGPT Protein Total URINE LENGKAP



NILAI RUJUKAN Lk. 13-16 g/dl Pr. 12-14 g/dl 4.000-10.000/mm3 Lk. 4,5-5,0 juta/mm3 Lk. 40-48% Pr. 37-43% 150-450 ribu/mm3 Lk. 10/jam Pr. 20/jam 0-1% 1-3% 2-6% 50-70% 20-40% 2-8% 1-5 Menit 3-10 Menit ≤ 200 IU/ml ≤ 8 IU/ml ≤ 6 mg/l - /Negatif < 100 mg/dl ≤ 140 mg/dl ≤ 200 mg/dl < 50 mg/dl Lk. >35 mg/dl Pr. >45 mg/dl < 200 mg/dl Lk. >35 mg/dl Pr. >45 mg/dl < 160 mg/dl < 150 mg/dl Lk. 3,4-7 mg/dl Pr. 2,4-5,7 mg/dl Sampai 1,0 mg% Sampai 0,25 mg% Lk. 6-26 IU/l Pr. 6-21 IU/l Lk. 4-30 IU/l Pr. 4-20 IU/l 6,6-8,7 gr/l



Warna Kejernihan PH Berat Jenis Protein Reduksi Urobilinogen Bilirubin Keton Nitrit Sel Epitel Lekosit Eritrosit Kristal Bakteri Preparat GO



Kuning Muda-Kuning Jernih 5,0-7,5 1005-1030 -/Negatif -/Negatif -/Negatif -/Negatif -/Negatif -/Negatif + (Ada) 0-5/LPK + (2-5)/LPB 0-3/LPB -/Negatif -/Negatif -/Negatif



 PENGENDALIAN MUTU Dalam rangka peningkatan kemajuan pelayanan Klinik Pratama Melania Bruderan berbagai upaya telah dilakukan dengan penambahan sarana, prasarana, peralatan kerja sesuai dengan kemampuan kerja serta peningkatan kesadaran, kemampuan dan minat para tenaga kesehatan. Pengendalian mutu laboratorium klinik melalui tahap pra analitik meliputi kegiatan mempersiapkan pasien, menerima pasien, mengambil specimen, memberi identitas specimen. Tahap analitik meliputi kegiatan pengolahan specimen, pemeliharaan dan kalibrasi peralatan, pelaksanaan pemeriksaan, pengawasan ketelitian dan ketepatan pemeriksaan. Tahap pasca analitik meliputi kegiatan pencatatan hasil pemeriksaan dan pelaporan hasil pemeriksaan Tahap Pra Analitik Persiapan 1. Alat Pengambilan Sampel a. Torniquet b. Spuit 1ml, 3ml, 5ml c. Tabung penampung sampel darah d. Lanset e. Timer f. Sarung tangan g. Plester h. Pot urine, dahak, dan lain-lain 2. Bahan : Alkohol 70% 3. Lain-lain a. Alat tulis Pelaksanaan Tindakan Pengambilan Specimen Darah / Phlebotomi Dan Penampungan Specimen 1. Identifikasi pasien oleh petugas phlebotomi dengan menanyakan nama lengkap dan usia yang dicocokkan denagn form permintaan pemeriksaan laboratorium. 2. Persiapan peralatan phlebotomi seperti tourniquet, spuit, tabung penampung sesuai pemeriksaan, kapas alkohol, plester. 3. Pilih lokasi pembuluh darah yang sesuai untuk jenis pemeriksaan. 4. Teknik phlebotomi harus dilaksanakan seacara benar / safety. 5. Tampung darah ke dalam tabung penampung yang sesuai standar, baik volume maupun jenis pemeriksaan. 6. Melakukan penomoran pada tabung penampung.



Tahap Analitik Pemeriksaan sampel seperti pemeriksaan Hematologi, Kimia Klinik, Imuno-Serologi, Urine Rutin, dan pemeriksaan lainnya, dilakukan sesuai pemeriksaan yang diminta dokter pengirim dengan menggunakan alat yang tersedia. Pengolahan Bahan 1. Darah EDTA (Hematologi) Darah vena dimasukkan ke dalam tabung EDTA, kemudian dihomogenkan, dan darah dapat diperiksa. 2. Darah Beku (Kimia darah dan Immuno-Serologi) Darah tanpa antikoagulan didiamkan sampai membeku, lalu diputar selama 15 menit dengan kecepatan 1500-4000 rpm, kemudian serum dipisahkan, dan serum dapat diperiksa. 3. Urine (Sedimen) Untuk pemeriksaan sedimen dilakukan dengan cara memutarnya 2000 rpm selama 5 menit, kemudian dibuang supernatanya, dan sedimen dapat diperiksa. Tahap Pasca Analitik Tahap pasca analiitk merupakan tahap pemantapan mutu yang meliputi pencatatan dan pelaporan hasil pemeriksaan. Adapun uraiannya sebagai berikut : 1. Hasil pemeriksaan diserahkan kepada penanggungjawab laboratorium untuk diperiksa dan disetujui. 2. Bila ada parameter yang harus diperiksa ulang segera dilaksanakan. 3. Lembar hasil pemeriksaan diteliti kembali oleh analis sebelum diserahkan/diambil oleh pasien. 4. Pengambilan hasil pemeriksaan laboratoirum setiap hari kerja, tidak melalui telephone. Tahap analitik merupakan kegiatan yang dapat dikendalikan oleh petugas laboratorium untuk mencegah kesalahan acak yang berhubungan dengan ketelitian dan kesalahan sistemik yang berhubungan dengan ketepatan hasil laboratorium.



P E N G E N D A L I A N M U T U



PRA ANALITIK 1. Persiapan Pasien 2. Penerimaan Spesimen 3. Pengambilan Spesimen 4. Pemeberian Etiket ANALITIK 1. Pengolahan Spesimen 2. Pemeliharaan/Kalibrasi



PENGENDALIAN MUTU LABORATORIUM



Alat 3. Pelaksanaan Pemeriksaan PASCA ANALITIK 1. Pencatatan Hasil Pemeriksaan 2. Pelaporan Hasil



Pelaksanaan kegiatan pengendalian mutu sebagai berikut: 1. Pengendalian mutu internal dilaksanakan setiap hari 2. Menetapkan indikator mutu (berdasar Standar Pelayanan Mutu dari Kemenkes) Pelayanan laboratorium untuk dilaksanakan dan dievaluasi serta menjadi tolak ukur dalam pengembangan mutu. 3. Evaluasi indicator mutu dilakukan 1 bulan sekali 4. Menetapkan staf laboratorium yang bertugas melakukan surveilans dan mengevaluasi kontrol mutu baik di Laboratorium. 5. Pemantapan mutu eksternal diikuti sesuai jadwal dari pihak penyelenggara 6. Hasil pemantapan mutu dilaporkan kepada Pimpinan Klinik Pratama Melania Bruderan dan dievaluasi 



PEMELIHARAAN DAN KALIBRASI PERALATAN DI UNIT LABORATORIUM 1. Pemeliharaan alat laboratorium dikerjakan secara teratur oleh petugas laboratorium dan teknisi alat sesuai dengan ketentuan setiap alat. 2. Kalibrasi alat laboratorium yang berstatus KSO menjadi tanggung jawab penyedia alat yang bersangkutan. 3. Sertifikat kalibrasi sebagai bukti pelaksanaan/dokumentasi kalibrasi harus diarsipkan.







PENYIMPANAN ARSIP LABORATORIUM 1. Arsip hasil pemeriksaan laboratorium disimpan dalam buku register dengan pengelompokan menurut tanggal pemeriksaan. 2. Arsip hasil pemeriksaan disimpan dalam lemari arsip 3. Pemusnahan arsip hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan setelah 1 tahun dengan pembuatan berita acara. 4. Arsip hasil pemeriksaan laboratorium khusus BTA positif disimpan selamanya. 5. Semua formulir permintaan pemeriksaan laboratorium diarsipkan selama 1 tahun. 6. Hasil PME diarsipkan selama 10 tahun 7. Hasil PMI diarsipkan selama 3 tahun 8. Laporan Bulanan & Tahunan diarsipkan selama 5 tahun 9. Kartu stok reagen disimpan selama 1 tahun







KEBIJAKAN PENANGANAN DAN PEMBUANGAN BAHAN BERBAHAYA 1. Melakukan identifikasi bahan berbahaya antara lain : -



Baterai



-



Sumber api (lampu Bunsen)



-



Spiritus



-



Alkohol



-



Isi staples



-



Stop kontak



-



Gunting



-



Reagensia



-



Korek api



-



Sumber listrik (stop Kontak)



2. Menempatkan bahan berbahaya sesuai prosedur Jenis Bahan Berbahaya Baterai



Penyimpanan Laci meja sampling



Sumber api (lampu Bunsen)



Box pembuatan preparat BTA



Spiritus



Box pembuatan preparat BTA



Alkohol



Lemari Reagen Suhu Ruang



Isi staples



Rak penyimpanan



Stop Kontak



Sesuai kebutuhan



Gunting



Laci meja kerja



Reagensia



Lemari Reagen Suhu Ruang (Reagen



yang tidak membutuhkan suhu lemari es) Lemari es (Reagen yang membutuhkan penanganan khusus) Korek api







Rak peyimpanan



KEBIJAKAN PENGELOLAAN LIMBAH LABORATORIUM



1. Petugas menyiapkan wadah penampungan limbah medis padat berupa tempat sampah berlapis kantong warna kuning dan limbah medis cair yang masing – masing sudah diisi dengan desinfektan sebelumnya. 2. Petugas memisahkan wadah penampungan untuk limbah medis padat yang berupa jarum (jarum suntik, jarum lancet), dengan yang selain jarum (kapas, kemasan reagen, sarungtangan, dll). 3. Petugas memisahkan antara limbah medis padat dan limbah medis cair. 4. Petugas menampung masing-masing jenis limbah dalam wadah yang sudah diberi label dan tempatkan disudut ruangan kerja yang aman dan hygienis. 5. Petugas menyerahkan wadah penampungan limbah medis padat ke bagian kebersihan apabila wadah sudah penuh. 6. Petugas menyerahkan limbah medis cair sisa spesimen dahak yang telah diberi hipoklorit ke bagian kebersihan apabila wadah sudah penuh, dan untuk limbah medis cair seperti darah dan urine setelah didesinfeksi, dibuang kedalam lubang bak pencucian yang ada di laboratorium dan dialirkan ke dalam bak resapan 7. Petugas menyerahkan ke bagian kebersihan apabila tempat penampungan limbah medis padat selain jarum sudah penuh. 8. Semua kegiatan penanganan limbah ini langsung diawasi oleh Penanggung Jawab Laboratorium.







KEBIJAKAN MANAJEMEN RESIKO LABORATORIUM



1. Petugas menerapkan operasional kewaspadaan universal (UP). 2. Petugas mengidentifikasi resiko yang mungkin terjadi di ruang laboratorium. 3. Petugas melakukan analisa terhadap penyebab resiko yang terjadi. 4. Petugas melakukan pertolongan pertama jika terkena pajanan. 5. Petugas melakukan rencana tindak lanjut terhadap akibat resiko yang terjadi.



 KEBIJAKAN RUJUKAN PASIEN Semua pasien laboratorium dapat dirujuk ke laboratorium lain apabila terjadi : 1. Ada kerusakan alat/error 2. Gangguan listrik PLN 3. Tidak tersedianya jenis pemeriksaan (TCM) 4. Cek ulang trombosit pada hari libur layanan klinik 5. Rujukan pasien dilakukan oleh dokter pemeriksa



Ditetapkan di : Bogor PadaTanggal : 23 MARET 2018 PIMPINAN KLINIK PRATAMA MELANIA BRUDERAN Scholastica Murdwiparwati