SK Sop - Ppkta 2022 Sman 1 Puncu [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS PENDIDIKAN SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 PUNCU



Desa Asmorobangun - Kecamatan Puncu Telp. (0354) 397616 E-mail : [email protected] - www.sman1puncu.sch.id



KEDIRI



Kode POS 64292



KEPUTUSAN KEPALA SMA NEGERI 1 PUNCU Nomor : 420/ 472 /101.6.14.19/2022 TENTANG PROSEDUR OPERASIONAL STANDAR (POS) PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN TINDAK KEKERASAN DI LINGKUNGAN SMA NEGERI 1 PUNCU TAHUN PELAJARAN 2022/2023 KEPALA SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 PARE Menimbang



: a.



b.



c.



Mengingat



: 1.



bahwa tindak kekerasan yang dilakukan di lingkungan satuan pendidikan maupun antar satuan pendidikan, dapat mengarah kepada suatu tindak kriminal dan menimbulkan trauma bagi peserta didik; bahwa untuk meningkatkan penyelenggaraan pembelajaran yang aman, nyaman, dan menyenangkan perlu dilakukan upaya pencegahan dan penanggulangan tindak kekerasan di lingkungan SMA Negeri 1 Puncu; bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Prosedur Operasional Standar (POS) Pencegahan dan Penanggulangan Tindak Kekerasan di Lingkungan SMA Negeri 1 Puncu, Tahun Pelajaran 2022 - 2023



UU – RI No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.; 2. UndangUndang 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak; 3. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 39 Tahun 2008 tentang Pembinaan Kesiswaan; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan; 5. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 62 Tahun 2014 tentang Kegiatan Ekstrakurikuler pada Pendidikan Dasar dan Pendidikan Menengah; 6. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 23 Tahun 2015 tentang Penumbuhan Budi Pekerti; 7. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2014 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 297, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5606; 8. Instruksi Presiden Nomor 05 tahun 2014 tentang Gerakan Nasional Anti Kejahatan Seksual terhadap Anak; 9. Permendiknas No 62 Tahun 2014 tentang Kegiatan Ektrakulikuler pada Pendidikan dasar dan Pendidikan Menengah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 958).; 10. Permen PP dan PA No.08 tahun 2014 tentang Kebijakan Sekolah



Ramah Anak (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1761). 11. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 82 Tahun 2015 tentang Pencegahan dan Penanggulangan Tindak Kekerasan di Lingkungan Satuan Pendidikan; 12 Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 18Tahun 2016, Tentang Pengenalan Lingkungan Sekolah; 13 Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 64 Tahun 2015, tentang Kawasan Tanpa Rokok di Lingkungan Sekolah; MEMUTUSKAN Menetapkan



: PROSEDUR OPERASIONAL STANDAR (POS) PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN TINDAK KEKERASAN DI LINGKUNGAN SMA NEGERI 1 PUNCUTAHUN PELAJARAN 2022/2023



Kesatu



: Keputusan Kepala SMA Negeri 1 Puncu tentang Prosedur Operasional Standar (POS) Pencegahan dan Penanggulangan Tindak Kekerasan di Lingkungan SMA Negeri 1 Puncu, Tahun Pelajaran 2022-2023 : Prosedur Operasional Standar (POS) Pencegahan dan Penanggulangan Tindak Kekerasan di Lingkungan SMA Negeri 1 Puncu, Tahun Pelajaran 2022-2023 diatur dalam Lampiran 1 yang menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini; Mekanisme Penanganan Tindak Kekerasan diatur dalam Lampiran 2 yang menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini; : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila terdapat kekeliruan akan diperbaiki sebagaimana mestinya



Kedua



Ketiga Keempat



Mengetahui/Mengesahkan Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kediri



Ditetapkan di : Kediri pada tanggal : 7 Oktober 2022 Kepala SMA Negeri 1 Puncu



RAMLI, S.Pd., M.M. Pembina, IV/a NIP. 19660126 199803 1 004



MARDJI, S.Pd., M.Pd Pembina, IV/a NIP. 19680904 200604 1 012



Tembusan disampaikan kepada : - Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kediri - Koordinator Pengawas Pendidikan - Anggota Tim Pelaksana di sekolah



Lampiran 1 Nomor Tanggal



: SOP Pencegahan dan Penanggulangan Tindak Kekerasan di   Lingkungan   SMA Negeri 1 Puncu : 420/472 /101.6.14.19/2022 : 7 Oktober 2022



PROSEDUR OPERASIONAL STANDAR (POS) PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN TINDAK KEKERASAN DI LINGKUNGAN SMA NEGERI 1 PUNCU TAHUN PELAJARAN 2022 - 2023 BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Keputusan ini yang dimaksud dengan: 1.



Tindak kekerasan adalah perilaku yang dilakukan secara fisik, psikis, seksual, dalam jaringan(daring), atau melalui buku ajar yang mencerminkan tindakan agresif dan penyerangan yang terjadi di lingkungan satuan pendidikan dan mengakibatkan ketakutan, trauma, kerusakan barang, luka/cedera, cacat, dan atau kematian.



2.



Peserta didik adalah anggota masyarakat yang berusaha mengembangkan potensi diri melalui proses pembelajaran yang tersedia pada satuan pendidikan



3.



Satuan pendidikan adalah pendidikan anak usia dini dan satuan pendidikan formal pada pendidikan dasar, dan pendidikan menengah yang diselenggarakan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan masyarakat.



4.



Pencegahan adalah tindakan/cara/proses yang dilakukan agar seseorang atau sekelompok orang tidak melakukan tindak kekerasan di lingkungan satuan pendidikan.



5.



Penanggulangan adalah tindakan/cara/proses untuk menangani tindak kekerasan dilingkungan satuan pendidikan secara sistemik dan komprehensif



6.



Pendidik adalah tenaga kependidikan yang berkualifikasi sebagai guru, konselor, pamong belajar, tutor, instruktur, fasilitator, dan sebutan lain yang sesuai dengan kekhususannya, serta berpartisipasi dalam menyelenggarakan pendidikan



7.



Tenaga kependidikan adalah anggota masyarakat yang mengabdikan diri dan diangkat untuk menunjang penyelenggaraan pendidikan



8.



Masyarakat adalah kelompok warga yang memiliki kepedulian terhadap pencegahan tindak kekerasan yang dilakukan oleh peserta didik atau sekelompok peserta didik



9.



Kementerian adalah Kementerian yang menangani bidang pendidikan dan kebudayaan



10.



Pemerintah adalah pemerintah pusat yang memiliki kewenangan terkait



11.



Pemerintah Daerah adalah pemerintah kabupaten/kota atau pemerintah provinsi



12.



Dinas adalah satuan kerja perangkat daerah yang menangani bidang pendidikan.



BAB II



MAKSUD, TUJUAN DAN SASARAN Pasal 2 Pencegahan dan penanggulangan tindak kekerasan di lingkungan satuan pendidikan dimaksudkan untuk: 1.



terciptanya kondisi proses pembelajaran yang aman, nyaman, dan menyenangkan



2.



terhindarnya semua warga sekolah dari unsur-unsur atau tindakan kekerasan; dan



3.



menumbuhkan kehidupan pergaulan yang harmonis dan kebersamaan antar peserta didik atau antara peserta didik dengan pendidik, tenaga kependidikan, dan orangtua serta masyarakat baik dalam satu satuan pendidikan maupun antar satuan pendidikan. Pasal 3



Pencegahan dan penanggulangan tindak kekerasan di lingkungan SMA Negeri 1 Puncubertujuan untuk: 1.



melindungi anak dari tindakan kekerasan yang terjadi di lingkungan SMA Negeri 1 Puncu maupun dalam kegiatan sekolah di luar lingkungan SMA Negeri 1 Puncu



2.



mencegah anak melakukan tindakan kekerasan di lingkungan SMA Negeri 1 Puncu maupun dalam kegiatan sekolah di luar lingkungan SMA Negeri 1 Puncu; dan



3.



mengatur mekanisme pencegahan, penanggulangan, dan sanksi terhadap tindakan kekerasan di lingkungan SMA Negeri 1 Puncu yang melibatkan anak, baik sebagai korban maupun pelaku. Pasal 4



Sasaran dalam upaya pencegahan dan penanggulangan tindak kekerasan di lingkungan SMA Negeri 1 Puncu: 1. 2. 3.



peserta didik; pendidik; dan tenaga kependidikan.



BAB III RUANG LINGKUP Pasal 5 Ruang lingkup keputusan ini meliputi: 1. 2. 3.



upaya pencegahan; penanggulangan; dan sanksi. Pasal 6



Tindak kekerasan di lingkungan SMA Negeri 1 Puncu antara lain: 1.



pelecehan merupakan tindakan kekerasan secara fisik, psikis atau daring;



2.



perundungan merupakan tindakan mengganggu, mengusik terus-menerus, atau menyusahkan;



3.



penganiayaan merupakan tindakan yang sewenang-wenang seperti penyiksaan dan penindasan;



4.



perkelahian merupakan tindakan dengan disertai adu kata-kata atau adu tenaga;



5.



perpeloncoan merupakan tindakan pengenalan dan penghayatan situasi lingkungan baru dengan mengendapkan (mengikis) tata pikiran yang dimiliki sebelumnya;



6.



pemerasan merupakan tindakan, perihal, cara, perbuatan memeras;



7.



pencabulan merupakan tindakan, proses, cara, perbuatan keji dan kotor, tidak senonoh, melanggar kesopanan dan kesusilaan;



8.



pemerkosaan merupakan tindakan, proses, perbuatan, cara menundukkan dengan kekerasan, memaksa dengan kekerasan, dan/atau menggagahi;



9.



tindak kekerasan atas dasar diskriminasi terhadap suku, agama, ras, dan/atau antar golongan (SARA) merupakan segala bentuk pembedaan, pengecualian, pembatasan, atau pemilihan berdasarkan pada SARA yang mengakibatkan pencabutan atau pengurangan pengakuan, perolehan, atau pelaksanaan atas hak asasi manusia dan kebebasan dasar dalam suatu kesetaraan;



10.



tindak kekerasan lainnya sebagaimana diatur dalam peraturan perundang- undangan.



BAB IV PENCEGAHAN Pasal 7 Pencegahan tindak kekerasan di lingkungan SMA Negeri 1 Puncu dilakukan oleh peserta didik, orangtua/wali peserta didik, pendidik, tenaga kependidikan, satuan pendidikan, komite sekolah, masyarakat, dinas pemerintah kabupaten, pemerintah provinsi, Kementrian, dan Pemerintah sesuai dengan kewenangannya. Pasal 8 Tindakan pencegahan yang dilakukan oleh SMA Negeri 1 Puncu meliputi: 1.



menciptakan lingkungan SMA Negeri 1 Puncu yang bebas dari tindak kekerasan;



2.



membangun lingkungan SMA Negeri 1 Puncu yang aman, nyaman, dan menyenangkan, serta jauh dari tindak kekerasan antara lain dengan melakukan kegiatan-kegiatan dalam rangka pencegahan tindak kekerasan;



3.



menjamin keamanan, keselamatan dan kenyamanan bagi peserta didik dalam pelaksanaan kegiatan/pembelajaran di sekolah maupun kegiatan sekolah di luar SMA Negeri 1 Puncu



4.



segera melaporkan kepada orangtua/wali termasuk mencari informasi awal apabila telah ada dugaan/gejala akan terjadinya tindak kekerasan yang melibatkan peserta didik baik sebagai korban maupun pelaku;



5.



menjalin kerjasama antara lain dengan lembaga psikologi, organisasi keagamaan, dan pakar pendidikan dalam rangka pencegahan;



6.



membentuk tim pencegahan dan penanggulangan tindak kekerasan dengan keputusan kepalasekolah yang terdiri dari: a. kepala sekolah; b. perwakilan guru; c. perwakilan siswa; dan d. perwakilan orang tua/wali.



7.



pembentukan dan tugas tim pencegahan dan penanggulangan dimaksud berdasarkan suratkeputusan kepala sekolah sesuai dengan kondisi dan kebutuhan SMA Negeri 1 Puncu



8.



memasang papan layanan pengaduan tindak kekerasan pada serambi SMA Negeri 1 Puncu yang mudah diakses oleh peserta didik, orang tua/wali, guru/tenaga kependidikan, dan masyarakat yang paling sedikit memuat: a. laman pengaduan http://sekolahaman.kemdikbud.go.id; b. layanan pesan singkat ke 0811-976-929 c. telepon ke 0354-391132 d. email [email protected]; e. nomor telepon kantor cabang dinas pendidikan wilayah Kediri BAB V PENANGGULANGAN Pasal 9



Penanggulangan tindak kekerasan di lingkungan SMA Negeri 1 Puncu dilakukan oleh peserta didik, orangtua/wali peserta didik, pendidik, tenaga kependidikan, satuan pendidikan, komite sekolah, masyarakat, dinas, pemerintah kabupaten/kota, pemerintah provinsi, Kementrian, danPemerintah sesuai kewenangannya dengan mempertimbangkan: 1. 2. 3. 4. 5. 6.



kepentingan terbaik bagi peserta didik; pertumbuhan dan perkembangan peserta didik; persamaan hak (tidak diskriminatif); pendapat peserta didik; tindakan yang bersifat edukatif dan rehabilitatif; dan perlindungan terhadap hak-hak anak dan hak asasi manusia sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan.



Pasal 10 Tindakan penanggulangan yang dilakukan oleh SMA Negeri 1 Puncu meliputi: 1. memberikan pertolongan terhadap korban tindakan kekerasan di SMA Negeri 1 Puncu;



2. melaporkan kepada orang tua/wali peserta didik setiap tindak kekerasan yang melibatkan peserta didik baik sebagai korban maupun pelaku; 3. melakukan identifikasi fakta kejadian tindak kekerasan dalam rangka penanggulangan tindak kekerasan peserta didik 4. menindaklanjuti kasus tersebut secara proporsional sesuai dengan tingkat tindak kekerasan yang dilakukan; 5. berkoordinasi dengan pihak/lembaga terkait dalam rangka penyelesaian tindak kekerasan; 6. menjamin hak peserta didik untuk tetap mendapatkan pendidikan; 7. memfasilitasi peserta didik, baik sebagai korban maupun pelaku, untuk mendapatkan hak perlindungan hukum; 8. memberikan rehabilitasi dan/atau fasilitasi kepada peserta didik yang mengalami tindakan kekerasan; 9. melaporkan kepada Cabang Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Wilayah Kediri dengan segera apabila terjadi tindak kekerasan yang mengakibatkan luka fisik yang cukup berat/cacat fisik/kematian untuk dibentuknya tim independen oleh Pemerintah Daerah; dan 10. melaporkan kepada aparat penegak hukum setempat apabila terjadi tindak kekerasan yang mengakibatkan luka fisik yang cukup berat/cacat fisik/kematian.



BAB VI SANKSI Pasal 11 1.



SMA Negeri 1 Puncu memberikan sanksi kepada peserta didik dalam rangka pembinaan berupa: a. b.



2.



teguran lisan; tindakan lain yang bersifat edukatif.



SMA Negeri 1 Puncu memberikan sanksi kepada pendidik, tenaga kependidikan, atau pihak lain dalam rangka pembinaan berupa: a. b.



teguran lisan; melimpahkan pada instansi terkait sesuai dengan mekanisme dan kewenangannya.



Pasal 12 1.



Pemberian sanksi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 dikenakan bagi pendidik, tenaga kependidikan, peserta didik atau pihak lain yang terbukti melakukan tindak kekerasan



dilingkungan SMA Negeri 1 Puncu atau terbukti lalai melaksanakan tugas dan fungsinya yang mengakibatkan terjadinya tindak kekerasan di lingkungan SMA Negeri 1 Puncu 2.



Pemberian sanksi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 tidak menghapus pemberian sanksi yang diatur dalam peraturan perundang-undangan. BAB VII PEMBIAYAAN Pasal 13



SMA Negeri 1 Puncu sesuai dengan kewenangannya wajib mengalokasikan anggaran dalam pelaksanaan tugas tim penanggulangan melalui RKAS. BAB VIII KETENTUAN LAIN-LAIN Pasal 14 1.



SMA Negeri 1 Puncu tidak dapat menuntut secara hukum atau memberikan sanksi dalam bentuk apapun kepada pelapor tindak kekerasan, kecuali laporan tersebut tidak benar berdasarkan hasil penilaian oleh Tim gugus pencegahan/tim penanggulangan.



2.



SMA Negeri 1 Puncu menyediakan layanan pengaduan tindak kekerasan sesuai dengan kemampuannya. Pasal 15



1.



Upaya pencegahan dan penanggulangan tindak kekerasan dalam keputusan ini berlaku terhadap tindak kekerasan yang terjadi di lingkungan SMA Negeri 1 Puncu



2.



Jika tindak kekerasan terjadi di luar lingkungan SMA Negeri 1 Puncu tim wajib memberikan pendampingan.



BAB IX PENUTUP Pasal 16 1. 2.



Prosedur Operasional Standar ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan; Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan atau kekeliruan akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Kediri pada tanggal : 7 Oktober 2022 Kepala SMA Negeri 1 Puncu



MARDJI, S.Pd., M.Pd Pembina, IV/a NIP. 19680904 200604 1 012



Lampiran 2 Nomor Tanggal



: Mekanisme Penanganan Tindak Kekerasan di   Lingkungan   SMA Negeri 1 Puncu : 420/472 /101.6.14.19/2022 : 7 Oktober 2022 MEKANISME PENANGANAN TINDAK KEKERASAN MULAI



LAPORAN TINDAK KEKERASAN



TIM



DI LUAR LINGKUNGAN SEKOLAH



DI DALAM LINGKUNGAN SEKOLAH



PENDAMPINGAN



PEMERIKSAAN



SELESAI



TERBUKTI



REKOMENDASI



REKOMENDASI



SELESAI



TIDAK TERBUKTI



SELESAI



Ditetapkan di : Kediri pada tanggal : 7 Oktober 2022 Kepala SMA Negeri 1 Puncu



MARDJI, S.Pd., M.Pd Pembina, IV/a NIP. 19680904 200604 1 012



PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS PENDIDIKAN SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 PUNCU



Desa Asmorobangun - Kecamatan Puncu Telp. (0354) 397616 E-mail : [email protected] - www.sman1puncu.sch.id



KEDIRI



Data Terlapor



Kode POS 64292



Deskripsi Kasus (kapan, dimana, siapa yang terlibat, frekuensi Ɵndak kekerasan, bagaimana Ɵndak kekerasan terjadi, dampak yang diƟmbulkan)



Harapan Pelapor



Tindak Lanjut



Kediri,………………..2022 Pelapor



………………………………



Penerima laporan



……………………………………



PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS PENDIDIKAN SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 PUNCU



Desa Asmorobangun - Kecamatan Puncu Telp. (0354) 397616 E-mail : [email protected] - www.sman1puncu.sch.id



KEDIRI



Kode POS 64292



SURAT PERINTAH TUGAS Nomor : …../ …… /101.6.14.19/202…. Dasar



: Formulir penerimaan pengaduan no….. tanggal …….. tentang indikasi terjadinya tindak kekerasan…….. Memberikan Tugas



Kepada



:



Untuk



: 1. Melakukan identifikasi fakta tindak kekerasan dalam rangka penanggulangan tindak kekerasan terhadap peserta didik a.n ……………………



Nama



NIP



Pangkat/Gol.



Jabatan



2. Melakukan wawancara kepada peserta didik yang terindikasi terlibat dalam tindak kekerasan untuk menyampaikan permasalahan yang dialami dan mengumpulkan bukti-bukti; 3. Menyimpulkan indikasi tindak kekerasan yang melibatkan peserta didik; 4. Melaporkan kepada Kepala Sekolah hasil analisis, temuan-teman dan kesimpulan mengenai indikasi tindak kekerasan yang melibatkan peserta didik. Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya. Kediri,………………………..2022 Kepala SMA Negeri 1 Puncu



MARDJI, S.Pd., M.Pd. NIP. 19680904 200604 1 012



PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS PENDIDIKAN SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 PUNCU



Desa Asmorobangun - Kecamatan Puncu Telp. (0354) 397616 E-mail : [email protected] - www.sman1puncu.sch.id



KEDIRI



Kode POS 64292



RAHASIA



Identitas Peserta Didik Nama NIK Jenis Kelamin Alamat Tempat, tanggal lahir Asal Daerah Agama



: : : : : : :



Informasi Tentang Keluarga:



Nama ibu dan/atau ayah kandung (jika diketahui): Ayah : Ibu :



Apakah ayah kandung masih hidup?



Ya Tidak Tidak tahu



( ( (



) ) )



Apakah ibu kandung masih hidup?



Ya Tidak Tidak tahu



( ( (



) ) )



Apakah anak punya orang tua tiri? Bila ya, sejak kapan? Status orangtua kandung: ( ( (



) Menikah ) Bercerai ) Orangtua tunggal (bila ada data awal tuliskan penjelasannya mengapa)



( ) Tidak diketahui keberadaaannya ( ) Lainnya………………………………………. (beri penjelasan contohnya menikah tidak resmi,tinggal bersama, menikah lagi, dll)



Asal daerah / suku orangtua Alamat orangtua (jika diketahui)



:………………………………………………………………… :………………………………………………………………… ………………………………………………………………… …………………………………………………………………



No. telp yang dapat dihubungi (jika ada) :………………………………………………………………… Tingkat pendidikan : ayah …………………….…..ibu…………………………… Pekerjaan (jika ada) : ayah…………………………………………………………… Ibu…………………………………………………………



SITUASI ANAK SAAT INI Dengan siapa anak tinggal saat ini? ( ) Orangtua ( ) Ayah ( ) Ibu ( ) Keluarga besar (sebutkan siapa, kakek? Nenek? Paman? Bibi? Atau lainnya?) ……………………………………………………………………………………………………… …………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………… ( ) Teman (jelaskan teman dari mana, teman sekolah? teman lain?) ……………………………………………………………………………………………………… …………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………… ( ) Pihak lain, (sebutkan siapa) ……………………………………………………………………………………………………… …………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………… (



) Tidak diketahui



Deskripsi Kasus (kapan, dimana, siapa yang terlibat, frekuensi tindak kekerasan, bagaimana tindak kekerasan terjadi, dampak yang ditimbulkan)



Dampak dari Peristiwa Kekerasan: (perubahan yang terjadi yang dialami peserta didik misalnya perubahan perilaku dan menurunnya motivasi belajar



Tindak Lanjut a.



Rekomendasi untuk Tim Pencegahan



b.



Rekomendasi Rujukan



Kediri,……………………..2022 Pgetugas identifikasi



…………………………



PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS PENDIDIKAN SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 PUNCU



Desa Asmorobangun - Kecamatan Puncu Telp. (0354) 397616 E-mail : [email protected] - www.sman1puncu.sch.id



KEDIRI



Kode POS 64292



Tgl. Nomor Sifat Lampiran Perihal



RAHASIA



: : (penting) : Kronologis singkat kasus : Pengantar rujukan



Kepada Yth. di Tempat Dengan hormat, Berdasarkan laporan pada tanggal ….. tentang adanya indikasi tindak kekerasan ……. Yang melibatkan peserta didik kami: Nama* Jenis Kelamin Usia Kelas



: : : :



Maka kami bermaksud merujuk peserta didik tersebut kepada lembaga Bapak/Ibu untuk menerima pelayanan……… yang tersedia di lembaga Bapak/Ibu. Terlampir gambaran singkat mengenai indikasi kasus yang melibatkan peserta didik tersebut. Besar kiranya Bapak/Ibu dapat menindaklanjuti permohonan kami. Adapun guru yang mendampingi pada kasus ini adalah Bapak/Ibu……….. yang dapat dihubungi melalui no. telepon……. dan email……… Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami sampaikan terima kasih.



Hormat Kami Kepala SMA Negeri 1 Puncu



MARDJI, S.Pd., M.Pd. NIP. 19680904 200604 1 012