Skenario 1 Keselamatan Pasien [PDF]

Citation preview

GGS 2018



SKENARIO 1 BELAJAR DARI KESALAHAN Seorang pria, 40 tahun datang ke praktek dokter umum dengan keluhan sesak. Pada pemeriksaan ditemukan wheezing dan riwayat asma. Dokter kemudian memberikan terapi nebulisasi dan injeksi iv dexametason 1 ampul. Dokter tidak memberikan instruksi yang jelas sehingga perawat menyuntikkan obat yang lain yaitu metilprednisolon. Pasien tidak mengalami efek samping dan sesaknya berkurang. Kata Sulit : Sesak  adalah suatu kondisi dimana seseorang terengah-engah, tidak dapat bernapas lega, atau merasa tidak mendapatkan cukup udara



Wheezing Wheezing adalah suara pernapasan frekuensi tinggi nyaring yang terdengar di akhir ekspirasi.



Asma  Asma adalah salah satu jenis penyakit kronis atau jangka panjang pada saluran pernapasan yang ditandai dengan penyempitan dan peradangan.



Terapi nebulisasi  terapi dengan Nebulizer adalah alat untuk mengubah obat dalam bentuk cairan menjadi uap yang dihirup. Pertanyaan :



1. Kesalahan apa yang dilakukan oleh dokter tersebut? Karena tidak memberikan intruksi yang jelas kepada perawat. 2. Apa saja klasifikasi error dalam medis ? -Slips dan lapses terjadi saat seseorang mengetahui apa yang ingin dilakukan tetapi tindakan yang akhirnya dilakukan tidak sesuai dengan yang mereka inginkan. Contohnya adalah mengambil jarum suntik yang salah (slip, berhubungan dengan tindakan yang dapat diobservasi atau dilihat), atau lupa memberikan beberapa obat sekaligus pada pasien (lapse, berhubungan dengan kejadian internal ataukegagalan dalam memori) (Vincent C, 2011). -Mistake, terjadi saat seluruh tindakan sesuai dengan yang direncanakan, namun rencananya sendiri menyimpang dari prosedur adekuat untuk mencapai tujuan. Pada kondisi ini, kegagalan terjadi pada level yang lebih tinggi yaitu dalam proses mental



GGS 2018



yang



terlibat



dalam



merencanakan,



menetapkan



tujuan,



menjustifikasi



dan



menyelesaikan masalah (Reason JT, 1990). Contohnya adalah saat seorang dokter merawat pasien dengan nyeri dada seakan-akan pasien tersebut mengalamiinfark miokard, padahal sebenarnya telah terbukti bahwa pasien tersebut tidak mengalami infark miokard 3. Bagaimana dampak yang muncul akibat kesalahan yang dilakukan oleh dokter tersebut ? -



‘Sentinel event’adalah kejadian tidak dapat diantisipasi yang melibatkan kematian atau kehilangan besar fungsi secara permanen, yang tidak berhubungan dengan perjalanan natural penyakit pasien atau penyebab kondisi pasien.



-



Selain kejadian sentinel, ada pula yang disebut sebagai kejadian potensial cedera (near miss) yaitu suatu variasi yang terjadi dalam penyediaan pelayanan kesehatan yang tidak menimbulkan kejadian, namun bila terulang dapat berpotensi mengakibatkan kejadian tidak diinginkan



-



Bisa menimbulkan Bias pandangan ke belakang(hindsight bias) dapat menyebabkan distorsi ingatan tentang apa yang diketahui atau diyakini sebelum suatu peristiwa terjadi, dan merupakan sumber kepercayaan berlebihan yang signifikan mengenai kemampuan individu untuk memprediksi hasil dari peristiwa di masa depan.



4. Apa saja faktor yang dapat menimbukan resiko error dalam medis ? Faktor situasi. -



Kurangnya pengalaman dari tenaga kesehatan.



-



Terbatasnya waktu.



-



Kurangnya checking.



-



Prosedur yang buruk



-



Informasi yang kurang adekuat



Faktor individui. -



Terbatasnya kapasitas memori



-



Kelelahan



-



Stress



-



kelaparan dan sakiti



-



Kesalahan dalam komunikasi (isu bahasa dan budaya)



GGS 2018



-



Perilaku yang membahayakan



5. Bagaimana cara terbaik untuk mencegah hal tersebut tidak terjadi lagi ? -



Analisis akar masalah (root cause analysis) merupakan suatu proses untuk mengidentifikasi faktor dasar atau faktor penyebab yang mendasari variasi performa yang dapat atau lebih sering mengakibatkan adverse eventsyang tidak diinginkan, termasuk kejadian yang tidak diinginkan atau kejadian sentinel.