SMD Pos Ukk 2018 [PDF]

Citation preview

N N



SURVEY MAWAS DIRI KESEHATAN KERJA (Formulir Tempat Tinggal) Hari/Tanggal Lokasi Kelurahan Kelompok Nama Kader



..



RW



RT



: Desa



: (Petani/Nelayan/Pengrajin/



Nama Kepala Keluarga No



Jumlah Nllai



Pokok Penilaian



OJ Ill



-·



::!



a. Ill � OJ



Ill



�



�



(16)



(17)



"



m �



3:: "ti



c



>



z



Hasil Penilaian (1)



I



(1)



(2)



(3)



(4)



(5)



(6)



(7)



(8)



(9)



(5)



(6)



(7)



(8)



(9)



(10)



(11)



(12) (13)



(11)



(12)



(14)



(15)



(18)



KESEHATAN LINGKUNGAN 1. Dalam Rumah a. Sinar Matahari b. Pertukaran Udara c. Lantai d. Pencahayaan e. Su:mber M WC



(2)



(3)



(4)



(10)



(13)



(14)



(15)



(16)



(17)



(18)



2. Luar Rumah a. Halaman b. Air buangan c. Pembuangan sampah d. Kandang I gudang



II



KONDISI KESEHATAN 1. Pekerja 2. Anggota Keluarga a. lstri b. Anak-anak c. Lain-lain



Keterangan : Dibawah Kolom NAMA KEPALA KELUARGA, isilah dengan nama KK yang disurvey, apabila jumlah KK cukup 1. banyak maka tambahlah kolomnya Dibawah kolom HASIL PENILAIAN, lsilah dengan huruf B apabila hasilnya baik dan huruf TB apabila hasilnya tidak 2. baik (Kolom 3 s/d 15) lsilah pada kolom (16) dengan jumlah nilai B dari kolom 3 s/d 15, misalnya jumlah nilai sebanyak 7 KK maka isilah 3. kolom 16 tersebut dengan angka 7 lsilah pada kolom (17) dengan jumlah nilai TB dari kolom 3 s/d 15 4. lsilah pada kolom (18) dengan nilai B apabila jumlah nilai B lebih dari separuh KK dan nilai TB apabila jumlahnya 5. lebih dari separuh KK Kriteria Baik dan Tidak Baik perlu disepakati terlebih dahulu antara kader dan petugas kesehatan 6. N



w



SURVEY MAWAS DIRI KESEHATAN KERJA (Formulir Tempat Tempat Kerja)



Hari/T anggal Lokasi Kelurahan Kelompok Nama Kader



: Desa



RT



RW



.



: (Petani/Nelayan/Pengrajin/



Nama Kepala Keluarga No



Jumlah Nllai



Pokok Penilaian



a, Ill



-f



ii



"



m



en



i "ti



Ill



c:



a,



�



;II"



-·



Ill



;II"



;II"



z



Hasil Penilaian (1)



I



(2)



(4)



(5)



(6)



(7)



(8)



(9)



(10)



(11)



(12)



(13)



(14)



(15)



(16)



(17)



(18)



KESEHATAN LINGKUNGAN 1. Tempat Kerja a. Pencahayaan b. Pertukaran Udara c. Lantai d.Pencahayaan e. Sumber Air



(1)



(2) g. Debu h. Bising i. Asao 2. Luar Tempat Kerja a. Halaman b. Air buangan c. Pembuangan sampah d. Kandang I gudang



II



PERLENGKAPAN 1. Penggunaan Pelindung Diri a. Topi b. Masker c. Sarung tangan d. Sepatu e. Pakaian khusus 2. Alat Pelindung a. Pelindung mesin b. Penyedotdebu c. Tempat mandi



N l.n



(3)



(3)



(4)



(5)



(6)



(7)



(8)



(9)



(10)



(1 �)



(12) (13)



(14)



(15)



(16)



(17)



(18)



N



O'l



(2)



(1)



(3)



(4)



(5)



(6)



(7)



(8)



(9)



(10)



(11)



(12)



(13)



(14)



(15)



(16)



(17)



(18)



3. P3K dan P3P



Ill



FAALKERJA 1. Alat Kerja 2. Slkap Kerja



IV



KEADAAN KESEHATAN 1. Pekerja



�



§3



§



6' � ..,



Keterangan : Dibawah Kolom NAMA KEPALA KELUARGA, isilah dengan nama KK yang disurvey, apabila jumlah KK cukup 1. banyak maka tambahlah kolomnya Dibawah kolom HASIL PENILAIAN, lsilah dengan huruf B apabila hasilnya baik dan huruf TB apabila hasilnya tidak 2. baik (Kolom 3 s/d 15) lsilah pada kolom (16) dengan jumlah nilai B dari kolom 3 s/d 15, misalnya jumlah nilai sebanyak 7 KK maka isilah 3. kolom 16 tersebut dengan angka 7 lsilah pada kolom (17) dengan jumlah nilai TB dari kolom 3 s/d 15 4. lsilah pada kolom (18) dengan nilai B apabila jumlah nilai B lebih dari separuh KK dan nilai TB apabila jumlahnya 5. lebih dari separuh KK Kriteria Baik dan Tidak Baik perlu disepakati terlebih dahulu antara kader dan petugas kesehatan 6.



� ;,:



DATA PEKERJA BINAAN Nama KK Jenis Kelamin Umur Tempat!Tgl Lahir : Agama Suku Bangsa Pekerjaan : Desa Alamat Kelurahan



No



Nam a



RW



RT



Status



Jenis Kelamin Perempuan Laki



N -.J



--



..



---



Umur



Pekerjaan



Keterangan "



N



00



DATA KUNJUNGAN KE POS UKK NO



Tanggal



Nama



Jenis Kelamin L



p



Umur



Tujuan Kunjungan



Tindakan yang diberikan



Keterangan



·.



Lampiran 6 613.62



DATA KEGIATAN KADER Bulan ............... Tahun : ..............



lnggal



Jumlah Sa saran/ Hasil



Jenis Kegiatan



Keterangan



.



1·1



n Kader Pas UKK



29



'KKJ



Lampiran7



FORMULIR RUJUKAN Kepada Yth



.



Di Dengan hormat, Bersama ini kami kirimkan : Nam a Dengan kelainan Sudah Dilakukan Mohan bantuan pengobatan/perawatan selanjutnya. Terima Kasih Wass.



(



30



"



"""



"""""



"



.. )



Pedoman Kader Pas UKK



Lampiran8



.c



i�



0 0 0 Lt)



.,....



3.62



0 0 0 0 0 0 0 Lt)



0 0 0



0 (\J



0) (\J



.,....



Q'



::::,-



�



"")



:::, CJ)



0



e



C'I



e



-



c



ca a.. ca ::::,



�



�



Q)



c: ClS c:



E



(/)



a..



c:



"O l1l



Q)



a.



0-



�



I-



ge



C'I



r-, 0 0



r-, 0 0



ca



I-



C\I



d:,



C\I



.c



0 0 0



C1)



l1l



t::: 0



co



C1)



, ,..



::.:::



Q)



cii



Cf)



I)



L.



ClS



CJ)



cuC'I



.!!



-



ClS � � ClS c. Q)



(\J



�



Q)



r-, 0 0



c:



ClS



(\J



C\I



(\J



Cl



c:



co



di



Q)



(\J



"O



c:



)



)



)



Cl Cl



(/)



::.:::



Q)



ClS 0



l1l



-"' :,



"O l1l



ca ....



-



c:



.... Q)



ca



c,



c: 00.,....



E::::,= a:



0 0 0 Lt)



0 0 0 Lt)



(\J



(\J



.,....



ClS



� ·5



CJ)



Q)



CJ)



'5 c:



"")



ClS ..... ClS



::J



c



ca



C'I



c



e



ca ....



Q)



ca � ::::,



c



..! ::::,



m



in



Kader Pos UKK



u,



ca



EC1)



cuC'I



C'I



e



ca



I-



ai Cl c: Q)



c.



c:



c:



-"' :,



-"'::.:::



l1l



(/)



l1l



�::.::: l1l :,



E (/) E Q)



l1l Q)



tn



0



a.. ::.::: a.. a.. ......



0 0



(\J



� .,....



c:



l1l



r-, 0 0



ClS



"O



J



c:



ClS �



::J



CJ)



ClS



E Q)



a,



(\J



C\I



.;.,



31