SMKP 1 Internal Audit Checklist Regular v001 [PDF]

Citation preview

PPSDM



Internal Audit Checklist for SMKP Mineral dan Batubara PERMEN ESDM 1827 K/ 30 / MEM / 2018 Klausul



Persyaratan standar



1



Kebijakan



1.1



Penyusunan Kebijakan Apakah penyusunan kebijakan Keselamatan Pertambangan sesuai dengan tinjauan awal kondisi Keselamatan Pertambangan? Apakah penyusunan kebijakan Keselamatan Pertambangan sesuai dengan kinerja manajemen Keselamatan Pertambangan? Apakah penyusunan kebijakan Keselamatan Pertambangan sesuai dengan masukan dari pekerja tambang? Isi Kebijakan Apakah dalam kebijakan Keselamatan Pertambangan terdapat visi, misi dan tujuan perusahaan? Apakah dalam kebijakan Keselamatan Pertambangan terdapat komitmen dan tekad untuk melaksanakan kebijakan tersebut? Apakah dalam kebijakan Keselamatan Pertambangan terdapat kerangka dan program kerja perusahaan? Apakah dalam kebijakan Keselamatan Pertambangan terdapat komitmen K3 Pertambangan? Apakah dalam kebijakan Keselamatan Pertambangan terdapat komitmen KO Pertambangan? Apakah dalam kebijakan Keselamatan Pertambangan terdapat komitmen untuk mendorong keterlibatan pekerja tambang? Apakah dalam kebijakan Keselamatan Pertambangan terdapat komitmen untuk memenuhi ketentuan dan peraturan perundang-undangan serta persyaratan lainnya yang terkait? Penetapan Kebijakan Apakah kebijakan Keselamatan Pertambangan disahkan oleh pimpinan tertinggi perusahaan?



1.1.1



1.1.2



1.1.3 1.2 1.2.1



1.2.2



1.2.3 1.2.4 1.2.5



1.2.6



1.2.7



1.3 1.3.1



Appendix 1 – Internal Audit Checklist



ver. [version] from [date]



Compliant Ya / Tidak



Bukti



Page 1 of 39



©2018 This template may be used by clients of Advisera Expert Solutions Ltd. www.advisera.com in accordance with the License Agreement.



PPSDM



Klausul



1.3.2



1.3.3



1.3.4 1.3.5 1.4



1.4.1



1.5 1.5.1 2 2.1 2.1.1



2.1.2



2.1.3



2.1.4 2.2 2.2.1



2.2.2 2.2.3



Persyaratan standar



Compliant Ya / Tidak



Bukti



Apakah kebijakan Keselamatan Pertambangan dituangkan dalam bentuk tertulis, tertanggal dan ditandatangani? Apakah kebijakan Keselamatan Pertambangan menyatakan tujuan dan sasaran Keselamatan Pertambangan? Apakah kebijakan Keselamatan Pertambangan terdokumentasi dan terpelihara dengan baik? Apakah kebijakan Keselamatan Pertambangan bersifat dinamis? Komunikasi Kebijakan Apakah hasil dari penetapan kebijakan Keselamatan Pertambangan dijelaskan dan disebarluaskan kepada para pekerja tambang dan orang yang diberi izin masuk oleh Kepala Teknik Tambang (KTT)? Tinjauan Kebijakan Apakah kebijakan Keselamatan Pertambangan ditinjau secara berkala? Perencanaan Penelaahan Awal Apakah hasil proses penelaahan awal kebijakan Keselamatan Pertambangan mencakup sistematika bisnis proses perusahaan? Apakah hasil proses penelaahan awal kebijakan Keselamatan Pertambangan mencakup interaksi bisnis proses perusahaan? Apakah hasil proses penelaahan awal kebijakan Keselamatan Pertambangan mencakup penyesuaian terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan dan standar? Apakah hasil proses penelaahan awal mencakup evaluasi terhadap kebijakan Keselamatan Tambang? Manajemen Risiko Apakah perusahaan menjalankan prosedur manajemen risiko? Apakah proses manajemen risiko yang dijalankan perusahaan terintegrasi dan melibatkan semua bagian dari perusahaan? Proses manajemen risiko



Appendix 1 – Internal Audit Checklist



ver. [version] from [date]



Page 2 of 39



©2018 This template may be used by clients of Advisera Expert Solutions Ltd. www.advisera.com in accordance with the License Agreement.



PPSDM



Klausul 2.2.3.1 2.2.3.1.1 2.2.3.1.2 2.2.3.1.3 2.2.3.2 2.2.3.2.1 2.2.3.2.1.1



2.2.3.2.1.2



2.2.3.2.1.3



2.2.3.2.1.4



2.2.3.2.1.5



2.2.3.2.1.6



2.2.3.2.1.7 2.2.3.2.1.8



Persyaratan standar



Compliant Ya / Tidak



Bukti



Komunikasi dan konsultasi risiko Apakah proses komunikasi dan konsultasi risiko internal di perusahaan dijalankan? Apakah proses komunikasi dan konsultasi risiko eksternal di perusahaan dijalankan? Apakah terdapat rencana komunikasi dan konsultasi risiko dalam perusahaan? Penetapan konteks risiko Penetapan faktor internal Dalam menetapkan faktor internal, apakah perusahaan telah mempertimbangkan kegiatan dan proses rutin dan tidak rutin dalam perusahaan? Dalam menetapkan faktor internal, apakah perusahaan telah mempertimbangkan perubahan pada organisasi, lingkungan kerja, kegiatan atau bahan/material? Dalam menetapkan faktor internal, apakah perusahaan telah mempertimbangkan modifikasi pada sistem Keselamatan Pertambangan, perubahan sementara, dampak operasi, proses dan kegiatan? Dalam menetapkan faktor internal, apakah perusahaan telah mempertimbangkan fasilitas yang baru dibangun, peralatan atau proses yang baru diperkenalkan serta kegiatan dan instalasi Perusahaan Jasa Pertambangan di dalam lokasi kerja? Dalam menetapkan faktor internal, apakah perusahaan telah mempertimbangkan kondisi normal dan abnormal dan/atau kondisi proses serta potensi insiden dan keadaan darurat selama siklus pemakaian produk dan/atau siklus lamanya proses? Dalam menetapkan faktor internal, apakah perusahaan telah mempertimbangkan ketidakpatuhan terhadap rekomendasi sebelumnya, standar dan/atau prosedur Keselamatan Pertambangan yang ada atau ketidakpatuhan terhadap tindaklanjut rekomendasi insiden? Dalam menetapkan faktor internal, apakah perusahaan telah mempertimbangkan faktor personal pekerja? Dalam menetapkan faktor internal, apakah perusahaan telah mempertimbangkan desain area kerja, proses,



Appendix 1 – Internal Audit Checklist



ver. [version] from [date]



Page 3 of 39



©2018 This template may be used by clients of Advisera Expert Solutions Ltd. www.advisera.com in accordance with the License Agreement.



PPSDM



Klausul



2.2.3.2.1.9



2.2.3.2.1.10



2.2.3.2.1.11



2.2.3.2.1.12



2.2.3.2.1.13 2.2.3.2.2



2.2.3.2.2.1



2.2.3.2.2.2



2.2.3.2.2.3



2.2.3.2.2.4



2.2.3.2.2.5



Persyaratan standar



Compliant Ya / Tidak



Bukti



instalasi, peralatan, prosedur operasi dan organisasi kerja termasuk kemampuan adaptasi manusia? Dalam menetapkan faktor internal, apakah perusahaan telah mempertimbangkan sistem dan pelaksanaan pemeliharaan/perawatan sarana, prasarana, instalasi dan peralatan pertambangan? Dalam menetapkan faktor internal, apakah perusahaan telah mempertimbangkan pengamanan instalasi? Dalam menetapkan faktor internal, apakah perusahaan telah mempertimbangkan sarana, prasarana, instalasi serta peralatan pertambangan yang ada layak untuk digunakan? Dalam menetapkan faktor internal, apakah perusahaan telah mempertimbangkan terdapat uji kompetensi tenaga teknik? Dalam menetapkan faktor internal, apakah terdapat evaluasi laporan hasil kajian teknis pertambangan? Penetapan faktor eksternal Dalam menetapkan faktor eksternal, apakah perusahaan telah mempertimbangkan budaya, politik, hukum, keuangan, teknologi, ekonomi, alam dan lingkungan yang kompetitif secara lokal, nasional, regional dan internasional? Dalam menetapkan faktor eksternal, apakah perusahaan telah mempertimbangkan faktor pendorong utama dan perkembangan isu yang berdampak terhadap tujuan organisasi? Dalam menetapkan faktor eksternal, apakah perusahaan telah mempertimbangkan persepsi dan nilai-nilai dari para pemangku kepentingan eksternal? Dalam menetapkan faktor eksternal, apakah perusahaan telah mempertimbangkan kegiatan semua orang yang memiliki akses ke tempat kerja termasuk yang dilakukan oleh Perusahaan Jasa Pertambangan dan paru tamu termasuk dalam faktor eksternal? Dalam menetapkan faktor eksternal, apakah perusahaan telah mempertimbangkan fasilitas yang baru dibangun, peralatan atau proses yang baru diperkenalkan serta



Appendix 1 – Internal Audit Checklist



ver. [version] from [date]



Page 4 of 39



©2018 This template may be used by clients of Advisera Expert Solutions Ltd. www.advisera.com in accordance with the License Agreement.



PPSDM



Klausul



2.2.3.2.2.6



2.2.3.2.2.7



2.2.3.2.2.8



2.2.3.2.2.9 2.2.3.2.3



2.2.3.2.3.1



2.2.3.2.3.2 2.2.3.2.3.3



2.2.3.2.3.4



2.2.3.2.3.5



2.2.3.2.3.6 2.2.3.2.3.7



2.2.3.2.3.8



Persyaratan standar



Compliant Ya / Tidak



Bukti



kegiatan dan instalasi Perusahaan Jasa Pertambangan di luar lokasi kerja? Dalam menetapkan faktor eksternal, apakah perusahaan telah mempertimbangkan bahaya-bahaya teridentifikasi yang berasal dari luar lokasi kerja yang dapat membahayakan keselamatan dan kesehatan orang di tempat kerja yang berada dalam kendali perusahaan? Dalam menetapkan faktor eksternal, apakah perusahaan telah mempertimbangkan infrastuktur, peralatan dan bahan-bahan di tempat kerja yang disediakan pihak lain? Dalam menetapkan faktor eksternal, apakah perusahaan telah mempertimbangkan kewajiban hukum yang berkaitan dengan identifikasi bahaya dan penilaian risiko serta pengendalian yang diperlukan? Dalam menetapkan faktor eksternal, apakah perusahaan telah mempertimbangkan hal-hal lain yang memengaruhi Keselamatan Pertambangan? Penetapan konteks dalam proses manajemen risiko Apakah perusahaan melakukan pertimbangan sumber daya yang akan digunakan, penetapan tanggung jawab dan wewenang serta pendokumentasian rekaman pengelolaan risiko? Apakah pendekatan manajemen risiko yang diterapkan sesuai dengan situasi perusahaan? Apakah perusahaan telah menetapkan ruang lingkup konteks dalam proses manajemen risiko? Apakah perusahaan telah menetapkan kegiatan, proses, fungsi, proyek, produk, jasa atau asset dalam hal waktu dan lokasi serta tujuan dan sasaran perusahaan? Apakah perusahaan telah menetapkan hubungan antara proyek tertentu atau kegiatan dengan proyek-proyek lainnya atau kegiatan perususahaan? Apakah perusahaan telah menetapkan metodologi penilaian risiko? Apakah perusahaan telah menetapkan cara kerja yang akan dievaluasi dalam manajemen risiko? Apakah perusahaan telah menetapkan keputusankeputusan yang harus dibuat untuk penetapan konteks dalam manajemen risiko?



Appendix 1 – Internal Audit Checklist



ver. [version] from [date]



Page 5 of 39



©2018 This template may be used by clients of Advisera Expert Solutions Ltd. www.advisera.com in accordance with the License Agreement.



PPSDM



Klausul



2.2.3.2.3.9 2.2.3.2.4 2.2.3.2.4.1 2.2.3.2.4.2 2.2.3.2.4.3 2.2.3.2.4.4



2.2.3.2.4.5



2.2.3.2.4.6 2.2.3.2.4.7 2.2.3.2.4.8 2.2.3.2.4.9 2.2.3.3 2.2.3.3.1 2.2.3.3.2 2.2.3.3.2.1



2.2.3.3.2.2



2.2.3.3.2.3



Persyaratan standar



Compliant Ya / Tidak



Bukti



Apakah perusahaan telah menetapkan kerangka studi yang diperlukan untuk penetapan konteks dalam manajemen risiko? Penetapan kriteria risiko Apakah perusahaan telah menetapkan kriteria untuk evaluasi risiko? Apakah kriteria yang telah ditetapkan mencerminkan tujuan, sumber daya dan nilai-nilai perusahaan? Apakah kriteria risiko yang diterapkan ditinjau secara berkala? Apakah perusahaan telah menetapkan jenis risiko dalam perusahaan? Apakah perusahaan telah menetapkan konsekuensi/keparahan yang dapat terjadi dan cara mengukurnya? Apakah perusahaan telah menetapkan kemungkinan/probabilitas yang dapat terjadi dan cara mengukurnya? Apakah perusahaan telah menetapkan tingkat risiko? Apakah tingkat risiko yang telah ditetapkan dapat diterima atau ditoleransi? Apakah terdapat tingkat risiko yang memerlukan pengendalian? Identifikasi bahaya dan penilaian risiko Apakah proses identifikasi bahaya dan penilaian risiko dilakukan secara menyeluruh dan terintegrasi? Identifikasi bahaya Dalam melakukan identifikasi bahaya, apakah perusahaan telah mempertimbangkan kegiatan dan proses rutin dan tidak rutin yang dilakukan perusahaan? Dalam melakukan identifikasi bahaya, apakah perusahaan telah mempertimbangkan kegiatan semua orang yang memiliki akses ke tempat kerja termasuk yang dilakukan oleh Perusahaan Jasa Pertambangan dan para tamu? Dalam melakukan identifikasi bahaya, apakah perusahaan telah mempertimbangkan perubahan pada organisasi, lingkungan kerja, kegiatan atau bahan/material?



Appendix 1 – Internal Audit Checklist



ver. [version] from [date]



Page 6 of 39



©2018 This template may be used by clients of Advisera Expert Solutions Ltd. www.advisera.com in accordance with the License Agreement.



PPSDM



Klausul



2.2.3.3.2.4



2.2.3.3.2.5



2.2.3.3.2.6



2.2.3.3.2.7



2.2.3.3.2.8



2.2.3.3.2.9



2.2.3.3.2.10



2.2.3.3.2.11



2.2.3.3.2.12



Persyaratan standar



Compliant Ya / Tidak



Bukti



Dalam melakukan identifikasi bahaya, apakah perusahaan telah mempertimbangkan modifikasi pada sistem Keselamatan Pertambangan, perusahaan sementara, dampak operasi, proses dan kegiatan? Dalam melakukan identifikasi bahaya, apakah perusahaan telah mempertimbangkan fasilitas yang baru dibangun, peralatan atau proses yang baru diperkenalkan serta kegiatan dan instalasi Perusahaan Jasa Pertambangan di dalam dan di luar lokasi kerja? Dalam melakukan identifikasi bahaya, apakah perusahaan telah mempertimbangkan kondisi normal dan abnormal dan/atau kondisi proses serta potensi insiden dan keadaan darurat selama siklus pemakaian produk dan/atau siklus lamanya proses? Dalam melakukan identifikasi bahaya, apakah perusahaan telah mempertimbangkan ketidakpatuhan terhadap rekomendasi sebelumnya, standar dan/atau prosedur Keselamatan Pertambangan yang ada atau ketidakpatuhan terhadap tindaklanjut rekomendasi insiden? Dalam melakukan identifikasi bahaya, apakah perusahaan telah mempertimbangkan faktor personal pekerja? Dalam melakukan identifikasi bahaya, apakah perusahaan telah mempertimbangkan bahaya-bahaya teridentifikasi yang berasal dari luar lokasi kerja yang dapat membahayakan keselamatan dan kesehatan orang di tempat kerja yang berada dalam kendali perusahaan? Dalam melakukan identifikasi bahaya, apakah perusahaan telah mempertimbangkan bahaya-bahaya yang timbul di sekitar tempat kerja akibat kegiatan yang berkaitan dengan pekerjaan yang berada dalam kendali perusahaan? Dalam melakukan identifikasi bahaya, apakah perusahaan telah mempertimbangkan infrastruktur, peralatan dan bahan/material di tempat kerja yang disediakan pihak lain? Dalam melakukan identifikasi bahaya, apakah perusahaan telah mempertimbangkan kewajiban hukum



Appendix 1 – Internal Audit Checklist



ver. [version] from [date]



Page 7 of 39



©2018 This template may be used by clients of Advisera Expert Solutions Ltd. www.advisera.com in accordance with the License Agreement.



PPSDM



Klausul



2.2.3.3.2.13



2.2.3.3.2.14



2.2.3.3.2.15



2.2.3.3.2.16



2.2.3.3.2.17



2.2.3.3.2.18 2.2.3.3.3 2.2.3.3.3.1



2.2.3.3.3.2



2.2.3.4 2.2.3.4.1 2.2.3.4.2 2.2.3.4.3 2.2.3.4.4



Persyaratan standar



Compliant Ya / Tidak



Bukti



yang berkaitan dengan identifikasi bahaya dan penilaian risiko serta pengendalian yang diperlukan? Dalam melakukan identifikasi bahaya, apakah perusahaan telah mempertimbangkan desain area kerja, proses, instalasi, peralatan, prosedur operasi dan organisasi kerja termasuk kemampuan adaptasi manusia? Dalam melakukan identifikasi bahaya, apakah perusahaan telah mempertimbangkan sistem dan pelaksanaan pemeliharaan/perawatan sarana, prasarana, instalasi dan peralatan pertambangan? Dalam melakukan identifikasi bahaya, apakah perusahaan telah mempertimbangkan pengamanan instalasi? Dalam melakukan identifikasi bahaya, apakah perusahaan telah mempertimbangkan kelayakan sarana, prasarana, instalasi serta peralatan pertambangan? Dalam melakukan identifikasi bahaya, apakah perusahaan telah mempertimbangkan kompetensi tenaga teknik? Dalam melakukan identifikasi bahaya, apakah terdapat evaluasi laporan hasil kajian teknis pertambangan? Penilaian risiko Dalam melakukan penilaian risiko, apakah perusahaan menggunakan metode proaktif dengan memperhatikan ruang lingkup, sifat dan waktu? Apakah perusahaan telah melakukan identifikasi bahaya, penilaian risiko, penentuan kriteria dan prioritas risiko, penentuan pengendalian yang sesuai dan pendokumentasian? Pengendalian risiko Apakah perusahaan melakukan evaluasi pengendalian risiko? Apakah perusahaan melakukan langkah-langkah pengendalian lanjutan? Apakah perusahaan melakukan penerapan dan pendokumentasian langkah-langkah pengendalian? Hirarki pengendalian risiko



Appendix 1 – Internal Audit Checklist



ver. [version] from [date]



Page 8 of 39



©2018 This template may be used by clients of Advisera Expert Solutions Ltd. www.advisera.com in accordance with the License Agreement.



PPSDM



Klausul 2.2.3.4.4.1 2.2.3.4.4.2 2.2.3.4.4.3



2.2.3.4.4.4 2.2.3.5 2.2.3.5.1



2.2.3.5.2



2.2.3.5.3 2.2.3.5.4 2.2.3.5.4.1 2.2.3.5.4.2 2.2.3.5.4.3 2.2.3.5.4.4



2.3



2.3.1



2.3.1.1



Persyaratan standar



Compliant Ya / Tidak



Bukti



Apakah perusahaan melakukan pengendalian risiko dengan rekayasa teknik? Apakah perusahaan melakukan pengendalian risiko dengan kontrol administrasi? Apakah perusahaan melakukan pengendalian risiko dengan kontrol praktik kerja? Apakah perusahaan melakukan pengendalian risiko dengan mewajibkan penggunaan alat pelindung diri yang sesuai? Pemantauan dan peninjauan Apakah perusahaan melakukan pemantauan dan peninjauan terhadap proses penilaian risiko dan pengendaliannya? Apakah hasil pemantauan dan peninjauan terhadap proses penilaian risiko dikomunikasikan oleh perusahaan? Apakah perusahan melakukan tindak lanjut berdasarkan proses penilaian dan pengendalian risiko? Persyaratan dilakukannya pemantauan secara periodik Apakah terjadi kecelakaan atau kejadian berbahaya? Apakah terjadi penyakit akibat kerja? Apakah terjadi perubahan dalam peralatan, instalasi dan/atau proses serta kegiatan perusahaan? Apakah terdapat proses dan kegiatan baru dalam perusahaan? Identifikasi dan Kepatuhan Terhadap Ketentuan Peraturan Perundang-Undangan dan Persyaratan lainnya yang terkait Apakah perusahaan melakukan identifikasi, inventarisasi dan mematuhi peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang terkait? Apakah perusahaan melakukan sosialisasi mengenai peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang terkait? Identifikasi dan pemantauan terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang terkait Apakah perusahaan melakukan proses formal untuk mengidentifikasi, memperoleh dan memantau ketentuan peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang terkait?



Appendix 1 – Internal Audit Checklist



ver. [version] from [date]



Page 9 of 39



©2018 This template may be used by clients of Advisera Expert Solutions Ltd. www.advisera.com in accordance with the License Agreement.



PPSDM



Klausul



2.3.1.2



2.3.1.3



2.3.2



2.3.2.1



2.3.2.2



2.3.3 2.3.3.1



2.3.3.2



2.3.3.3 2.3.3.4 2.3.3.4.1



2.3.3.4.2



2.3.3.4.3



2.3.4



Persyaratan standar



Compliant Ya / Tidak



Bukti



Apakah peraturan perundang-undangan yang spesifik terhadap operasi, proses kegiatan dan fasilitas perusahaan sesuai dengan ketentuan dan dilakukan evaluasi terhadap kepatuhannya? Apakah dilakukan pengkajian terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berpotensi menimbulkan dampak atau pengaruh terhadap operasi, proses, kegiatan dan fasilitas perusahaan? Kepatuhan terhadap ketentuan peraturan perundangundangan dan persyaratan lainnya yang terkait Apakah perusahaan menginventarisasi dan membuat daftar yang menjelaskan telah dipenuhi dan dipatuhinya ketentuan peraturan perundang-undangann dan persyaratan lainnya yang terkait di tingkat lokal, nasional, regional dan internasional? Apakah perusahaan menginventarisasi dan membuat daftar yang menjelaskan telah dipenuhi dan dipatuhinya ketentuan lain mengenai penggunaan sarana dan prasarana untuk kepentingan bersama? Kepatuhan terhadap persyaratan perizinan Apakah kepatuhan terhadap perizininan termasuk lisensi dan sertifikasi yang berlaku? Apakah izin, lisensi atau sertifikat terkait yang dimiliki sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan? Apakah terdapat daftar tanggal habis berlaku dan perpanjangan semua izin dan lisensi? Ketentuan daftar izin dan lisensi Apakah izin dan lisensi perusahaan dikaji ulang akurasi dan relevansinya secara berkala? Apakah izin dan lisensi perusahaan diperbarui jika terjadi perubahan dalam peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang terkait? Apakah izin dan lisensi perusahaan dapat diakses oleh pihak-pihak terkait? Evaluasi dan audit atas kepatuhan terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang terkait



Appendix 1 – Internal Audit Checklist



ver. [version] from [date]



Page 10 of 39



©2018 This template may be used by clients of Advisera Expert Solutions Ltd. www.advisera.com in accordance with the License Agreement.



PPSDM



Klausul



2.3.4.1



2.4 2.4.1



2.4.2



2.4.3



2.4.4 2.4.5



2.4.5.1



2.4.5.2



2.4.5.3



2.4.5.4



2.4.5.5



2.4.5.6



Persyaratan standar



Compliant Ya / Tidak



Bukti



Apakah perusahaan melaksanakan evaluasi kepatuhan terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang terkait kepatuhan terhadap perizinan termasuk lisensi dan sertifikat yang berlaku? Penetapan Tujuan, Sasaran dan Program Apakah perusahaan telah menetapkan tujuan, sasaran dan program Keselamatan Pertambangan? Apakah tujuan, sasaran dan program Keselamatan Pertambangan yang telah ditetapkan selaras dengan kebijakan? Apakah tujuan, sasaran dan program Keselamatan Pertambangan yang telah ditetapkan terukur? Apakah tujuan, sasaran dan program Keselamatan Pertambangan perusahaan ditetapkan dan disahkan oleh Komite Keselamatan Pertambangan? Penyusunan program Keselamatan Pertambangan Apakah penyusunan program Keselamatan Pertambangan perusahaan mempertimbangkan peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang terkait, hasil kinerja dan permasalahan yang ada? Apakah penyusunan program Keselamatan Pertambangan perusahaan mempertimbangkan skala prioritas berdasarkan tingkat risiko? Apakah penyusunan program Keselamatan Pertambangan perusahaan mempertimbangkan upaya pengendalian risiko? Apakah penyusunan program Keselamatan Pertambangan perusahaan mempertimbangkan tersedianya sumber daya? Apakah penyusunan program Keselamatan Pertambangan perusahaan mempertimbangkan jangka waktu pelaksanaan? Apakah penyusunan program Keselamatan Pertambangan perusahaan mempertimbangkan pengukuran dan indikator pencapaian yang ditetapkan dengan menggunakan pengukuran-pengukuran berdasarkan parameter tertentu sebagai dasar penilaian keberhasilan program Keselamatan Pertambangan?



Appendix 1 – Internal Audit Checklist



ver. [version] from [date]



Page 11 of 39



©2018 This template may be used by clients of Advisera Expert Solutions Ltd. www.advisera.com in accordance with the License Agreement.



PPSDM



Klausul



2.4.5.7



2.5 2.5.1



2.5.2



2.5.3



2.5.4



2.5.5



2.5.6



2.5.7



3 3.1 3.1.1



3.1.1.1



Persyaratan standar



Compliant Ya / Tidak



Bukti



Apakah penyusunan program Keselamatan Pertambangan perusahaan mempertimbangkan sistem pertanggungjawaban sesuai dengan fungsi dan tingkat manajemen perusahaan? Rencana Kerja dan Anggaran Keselamatan Pertambangan Apakah perusahaan memiliki rencana kerja dan anggaran Keselamatan Pertambangan? Apakah rencana kerja dan anggaran Keselamatan Pertambangan untuk perusahaan pertambangan tertuang dalam dokumen Rencana Kerja Tahunan Teknik dan Lingkungan dan Rencana Kerja Anggaran dan Biaya? Apakah dokumen Rencana Kerja Tahunan Teknik dan Lingkungan dan Rencana Kerja Anggaran dan Biaya telah disetujui? Apakah perusahaan telah melakuka realisasi dan evaluasi rencana kerja dan anggaran Keselamatan Pertambangan? Apakah rencana kerja dan anggaran Keselamatan Pertambangan perusahaan mempertimbangkan skala prioritas sasaran dan program Keselamatan ? Apakah rencana kerja dan anggaran Keselamatan Pertambangan perusahaan mempertimbangkan kebutuhan untuk perbaikan dan peningkatan Keselamatan Pertambangan yang berkelanjutan? Apakah rencana kerja dan anggaran Keselamatan Pertambangan perusahaan mempertimbangkan pemenuhan terhadap peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang terkait? Organisasi dan Personel Penyusunan dan Penetapan Struktur Organisasi, Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang Apakah struktur organisasi perusahaan lengkap dengan nama dan jabatan? Apakah penunjukan jajaran manajemen berdasarkan kompetensi di bidangnya untuk bertanggung jawab terhadap pengelolaan administrasi dan operasional Keselamatan Pertambangan sesuai dengan area tanggung jawabnya?



Appendix 1 – Internal Audit Checklist



ver. [version] from [date]



Page 12 of 39



©2018 This template may be used by clients of Advisera Expert Solutions Ltd. www.advisera.com in accordance with the License Agreement.



PPSDM



Klausul



3.1.1.2



3.1.1.3 3.1.1.3.1



3.1.1.3.2



3.1.1.3.3



3.1.1.3.4



3.2 3.2.1 3.2.1.1 3.2.1.2 3.2.1.3 3.2.1.4 3.2.2 3.2.2.1 3.2.2.2 3.2.2.3 3.2.3 3.2.1 3.2.2



Persyaratan standar



Compliant Ya / Tidak



Bukti



Apakah perusahaan telah menetapkan, mengesahkan dan mendokumentasikan serta mengkomunikasikan tugas, wewenang dan tanggung jawab jajaran manajemen? Komitmen Keselamatan Pertambangan oleh pimpinan dan jajaran manajemen perusahaan Apakah perusahaan telah memastikan ketersediaan dan kecukupan sumber daya? Apakah perusahaan telah menetapkan tugas, wewenang, tanggung jawab dan akuntabilitas untuk memfasilitasi penerapan SMKP Minerba? Apakah perusahaan telah memasukkan Keselamatan Pertambangan dalam tugas dan tanggung jawab pimpinan dan jajaran manajemen perusahaan? Apakah perusahan melakukan pengkajian ulang secara berkala pada struktur organisasi perusahaan, tugas, wewenang, tanggung jawab dan akuntabilitas? Penunjukkan KTT, Kepala Tambang Bawah Tanah dan/atau Kepala Kapal Keruk untuk Perusahaan Pertambangan Penunjukan KTT Apakah penunjukan KTT dilakukan oleh pimpinan perusahaan? Apakah dilakukan pengesahan KTT dari KAIT? Apakah posisi KTT terdapat dalam struktur organisasi? Apakah KTT yang ditunjuk oleh perusahaan memiliki sertifikat kompetensi yang sesuai? Penunjukan Kepala Tambang Bawah Tanah Apakah penunjukan Kepala Tambang Bawah Tanah dilakukan oleh KTT? Apakah dilakukan pengesahan Kepala Tambang Bawah Tanah dari KAIT? Apakah Kepala Tambang Bawah Tanah yang ditunjuk memiliki sertifikat kompetensi yang sesuai? Penunjukan Kepala Kapal Keruk Apakah penunjukan Kepala Kapal Keruk dan Kepala Gilir Kerja dilakukan oleh KTT? Apakah penetapan kualifikasi untuk Kepala Kapal Keruk dan Kepala Gilir Kerja dilakukan oleh KTT?



Appendix 1 – Internal Audit Checklist



ver. [version] from [date]



Page 13 of 39



©2018 This template may be used by clients of Advisera Expert Solutions Ltd. www.advisera.com in accordance with the License Agreement.



PPSDM



Klausul 3.3 3.3.1 3.3.2 3.4



3.4.1 3.4.1.1



3.4.1.2



3.4.1.3



3.4.1.4 3.4.1.5 3.4.1.6 3.4.2



3.4.1



3.4.2



Persyaratan standar



Compliant Ya / Tidak



Bukti



Penunjukan PJO untuk Perusahaan Jasa Pertambangan Apakah penunjukan PJO dilakukan oleh pimpinan Perusahaan? Apakah kualifikasi PJO sesuai dengan peraturan perundang-undangan? Pembentukan dan Penetapan Bagian K3 Pertambangan dan KO Pertambangan Apakah bagian K3 Pertambangan dan bagian KO Pertambangan dibentuk berdasarkan pertimbangan jumlah pekerja serta sifat atau luasnya pekerjaan? Apakah struktur organisasi bagian K3 Pertambangan dan bagian KO Pertambangan lengkap dengan nama dan jabatan? Apakah perusahaan telah mendeskripsikan tugas bagian K3 Pertambangan dan bagian KO Pertambangan? Apakah bagian K3 Pertambangan dan bagian KO Pertambangan berada dibawah KTT atau PJO? Bagian K3 Pertambangan Apakah bagian K3 Pertambangan mengumpulkan dan menganalisa data kecelakaan atau kejadian? Apakah bagian K3 Pertambangan mengumpulkan data mengenai area dan kegiatan yang memerlukan pengawasan yang lebih ketat? Apakah bagian K3 Pertambangan memberikan penerangan dan petunjuk mengenai keselamatan dan kesehatan kerja kepada semua pekerja? Apakah bagian K3 Pertambangan membentuk dan melatih anggota Tim Penyelamat Tambang? Apakah bagian K3 Pertambangan menyusun statistik kecelakaan? Apakah bagian K3 Pertambangan melakukan evaluasi keselamatan dan kesehatan kerja? Bagian KO Pertambangan Apakah bagian KO Pertambangan mengumpulkan dan mengevaluasi rekaman hasil pemeriksaan dan pemeliharaan sarana, prasarana, instalasi dan peralatan pertambangan? Apakah bagian KO Pertambangan mengumpulkan dan mengevaluasi rekaman hasil pengamanan instalasi?



Appendix 1 – Internal Audit Checklist



ver. [version] from [date]



Page 14 of 39



©2018 This template may be used by clients of Advisera Expert Solutions Ltd. www.advisera.com in accordance with the License Agreement.



PPSDM



Klausul



3.4.3



3.4.4 3.4.5



3.4.6



3.4.7



3.5



3.5.1



3.5.1.1



3.5.1.2



3.5.1.3



3.5.1.4 3.5.2 3.5.2.1



Persyaratan standar



Compliant Ya / Tidak



Bukti



Apakah bagian KO Pertambangan mengumpulkan dan mengevaluasi rekaman hasil pengujian dan penyelidikan terhadap kelayakan sarana, prasarana, instalasi dan peralatan pertambangan? Apakah bagian KO Pertambangan mengumpulkan rekaman hasil kajian teknis KO Pertambangan? Apakah bagian KO Pertambangan mengumpulkan data kompetensi tenaga teknik? Apakah bagian KO Pertambangan mengumpulkan rekaman jadwal pemeliharaan sarana, prasarana, instalasi dan peralatan pertambangan? Apakah bagian KO Pertambangan melakukan analisa data dari rekaman KO Pertambangan dan memberikan rekomendasi tindak lanjut? Penunjukan Pengawas Operasional dan Pengawas Teknik Apakah perusahaan telah menunjuk Pengawas Operasional? Apakah perusahaan telah menunjuk Pengawas Teknik? Apakah Pengawas Operasional dan Pengawas Teknik yang telah ditunjuk oleh perusahaan memiliki sertifikat kompetensi yang sesuai? Tugas dan tanggung jawab Pengawas Operasional Apakah Pengawas Operasional bertanggung jawab kepada KTT untuk keselamatan, kesehatan dan kesejahteraan semua pekerja tambang yang menjadi bawahannya? Apakah Pengawas Operasional melaksanakan inspeksi, pemeriksaan dan pengujian? Apakah Pengawas Operasional bertanggung jawab kepada KTT untuk keselamatan, kesehatan dan kesejahteraan dari semua orang yang ditugaskan kepadanya? Apakah Pengawas Operasional membuat dan menandatangani laporan-laporan pemeriksaan, inspeksi dan pengujian? Tugas dan tanggung jawab Pengawas Teknik Apakah Pengawas Teknik bertanggung jawab kepada KTT untuk keselamatan pemasangan dan pekerjaan serta



Appendix 1 – Internal Audit Checklist



ver. [version] from [date]



Page 15 of 39



©2018 This template may be used by clients of Advisera Expert Solutions Ltd. www.advisera.com in accordance with the License Agreement.



PPSDM



Klausul



3.5.2.2



3.5.2.3



3.5.2.4



3.5.2.5



3.5.2.6



3.6 3.6.1



3.6.2



3.6.3 3.7 3.7.1



3.7.2



3.7.3



Persyaratan standar



Compliant Ya / Tidak



Bukti



pemeliharaan yang benar semua sarana, prasarana, instalasi dan peralatan tambang yang menjadi tugasnya? Apakah Pengawas Teknik mengawasi dan memeriksa semua sarana, prasarana, instalasi dan peralatan pertambangan dalam ruang lingkup yang menjadi tanggung jawabnya? Apakah Pengawas Teknik menjamin bahwa penyelidikan, pemeriksaan dan pengujian sarana, prasarana, instalasi dan peralatan pertambangan selalu dilaksanakan? Apakah Pengawas Teknik membuat dan menandatangani laporan dari penyelidikan, pemeriksaan, dan pengujian sarana, prasarana, instalasi dan peralatan pertambangan? Apakah Pengawas Teknik melaksanakan penyelidikan, pemeriksaan dan pengujian sarana, prasarana, instalasi dan peralatan pertambangan sebelum digunakan, setelah dipasang kembali, dan/atau diperbaiki? Apakah Pengawas Teknik merencanakan dan menekankan dilaksanakannya jadwal pemeliharaan yang telah direncanakan serta semua perbaikan sarana, prasarana, instalasi dan peralatan pertambangan yang digunakan? Penunjukan Tenaga Teknik Khusus Pertambangan Apakah perusahaan telah menunjuk Tenaga Teknik Khusus Pertambangan? Apakah Tenaga Teknik Khusus Pertambangan yang telah ditunjuk oleh perusahaan memiliki sertifikat kompetensi yang sesuai? Apakah perusahaan memilki daftar Tenaga Teknik Khusus Pertambangan? Pembentukan dan Penetapan Komite Keselamatan Pertambangan Apakah perusahan telah membentuk dan menetapkan Komite Keselamatan Pertambangan? Apakah perusahaan melakukan pelaporan struktur , anggota dan tugas Komite Keselamatan Pertambangan kepada Kepala Inspektur Tambang? Deskripsi peran, tugas dan tanggung jawab Komite Keselamatan Pertambangan



Appendix 1 – Internal Audit Checklist



ver. [version] from [date]



Page 16 of 39



©2018 This template may be used by clients of Advisera Expert Solutions Ltd. www.advisera.com in accordance with the License Agreement.



PPSDM



Klausul



3.7.3.1 3.7.3.2 3.7.3.3 3.7.3.4 3.7.3.5 3.7.3.5.1



3.7.3.5.2



3.7.3.5.3



3.7.3.5.4



3.7.3.5.5



3.7.3.5.6 3.7.3.6 3.7.3.7 3.7.3.8 3.8 3.8.1 3.8.2 3.8.3 3.8.4



Persyaratan standar



Compliant Ya / Tidak



Bukti



Apakah pembentukan dan penetapan Komite Keselamatan Pertambangan dilakukan secara berjenjang? Apakah penetapan Komite Keselamatan Pertambangan dilakukan oleh KTT atau pimpinan perusahaan? Apakah perusahaan memiliki struktur Komite Keselamatan Pertambangan? Apakah struktur Komite Keselamatan Pertambangan berada di bawah KTT? Tugas dan tanggung jawab Komite Keselamatan Pertambangan Apakah Komite Keselamatan Pertambangan mengidentifikasi, menetapkan dan mengesahkan tujuan, sasaran dan program Keselamatan Pertambangan? Apakah Komite Keselamatan Pertambangan memastikan pelaksanaan dan perkembangan tujuan, sasaran dan program Keselamatan Pertambangan? Apakah Komite Keselamatan Pertambangan memastikan diterbitkannya kebijakan, standar dan prosedur Keselamatan Pertambangan? Apakah Komite Keselamatan Pertambangan memastikan terselenggaranya audit Keselamatan Pertambangan secara berkala? Apakah Komite Keselamatan Pertambangan memastikan terlaksananya tinjauan manajemen terhadap penerapan SMKP Minerba? Apakah Komite Keselamatan Pertambangan membahas masalah-masalah dan membuat program pencegahan mengenai Keselamatan Pertambangan? Apakah terdapat pertemuan Komite Keselamatan Pertambangan secara berkala? Apakah terdapat dokumentasi dan distribusi risalah pertemuan Komite Keselamatan Pertambangan? Apakah terdapat pendidikan dan pelatihan untuk para anggota Komite Keselamatan Pertambangan? Penunjukan dan Penetapan Tim Tanggap Darurat Apakah perusahaan memiliki struktur organisasi tanggap darurat? Apakah tim tanggap darurat memiliki keterampilan dan kompetensi yang memadai? Apakah terdapat latihan kesiap-siagaan tanggap darurat? Apakah dilakukan pelaporan struktur organisasi Tim Tanggap Darurat kepada Kepala Inspektur Tambang?



Appendix 1 – Internal Audit Checklist



ver. [version] from [date]



Page 17 of 39



©2018 This template may be used by clients of Advisera Expert Solutions Ltd. www.advisera.com in accordance with the License Agreement.



PPSDM



Klausul 3.8.5 3.9 3.9.1 3.9.2 3.10



3.10.1



3.10.1.1 3.10.1.1.1 3.10.1.2 3.10.1.2.1 3.10.2 3.10.2.1 3.10.2.1.1 3.10.2.2



Persyaratan standar



Compliant Ya / Tidak



Bukti



Appakah terdapat pendidikan dan pelatihan untuk Tim Tanggap Darurat? Seleksi dan penempatan personil Apakah proses seleksi dan penempatan personil memenuhi persyaratan Keselamatan Pertambangan? Apakah terdapat deskripsi tugas dan tanggung jawab untuk setiap personil memenuhi persyaratan Keselamatan Pertambangan? Penyelenggaraan dan Pelaksanaan Pendidikan dan Pelatihan serta Kompetensi Kerja Apakah perusahaan melakukan identifikasi kompetensi Keselamatan Pertambangan yang dibutuhkan? Apakah perusahaan melakukan analisis kebutuhan pendidikan dan pelatihan? Apakah perusahaan memiliki program pendidikan dan pelatihan? Apakah tenaga pengajar yang ada memiliki kompetensi yang memadai? Apakah program pendidikan dan pelatihan disetujui oleh KAIT? Apakah terdapat rekaman hasil pendidikan dan pelatihan? Apakah perusahaan melakukan evaluasi program pendidikan dan pelatihan? Pendidikan dan pelatihan pekerja tambang Apakah terdapat pendidikan dan pelatihan untuk para pekerja tambang? Pendidikan dan pelatihan pekerja tambang terbuka Apakah terdapat mata pelajaran program pendidikan dan pelatihan pekerja tambang terbuka? Pendidikan dan pelatihan pekerja tambang bawah tanah Apakah terdapat mata pelajaran program pendidikan dan pelatihan pekerja tambang bawah tanah? Pendidikan dan pelatihan Pengawas Operasional dan Pengawas Teknik Pendidikan dan pelatihan Pengawas Operasional dan Pengawas Teknik tambang terbuka Apakah terdapat mata pelajaran program pendidikan dan pelatihan Pengawas Operasional dan Pengawas Teknik tambang terbuka? Pendidikan dan pelatihan Pengawas operasional dan Pengawas Teknik tambang bawah tanah



Appendix 1 – Internal Audit Checklist



ver. [version] from [date]



Page 18 of 39



©2018 This template may be used by clients of Advisera Expert Solutions Ltd. www.advisera.com in accordance with the License Agreement.



PPSDM



Klausul 3.10.2.2.1 3.10.3 3.10.3.1 3.10.3.2 3.10.3.3 3.11 3.11.1 3.11.2 3.12 3.12.1 3.12.1.1 3.12.1.2 3.12.1.3 3.12.2 3.12.2.1 3.12.2.2 3.12.3 3.12.3.1 3.12.3.2 3.13 3.13.1 4 4.1 4.1.1 4.1.1.1 4.1.1.2 4.1.1.3



Persyaratan standar



Compliant Ya / Tidak



Bukti



Apakah terdapat mata pelajaran program pendidikan dan pelatihan Pengawas Operasional dan Pengawas Teknik tambang bawah tanah? Kompetensi Kerja Apakah terdapat sertifikat kompetensi POP untuk pengawas operasional? Apakah terdapat sertifikat kompetensi POM untuk pengawas operasional? Apakah terdapat sertifikat kompetensi POU untuk pengawas operasional? Penyusunan, Penetapan dan Penerapan Komunikasi Keselamatan Pertambangan Apakah perusahaan memiliki mekanisme komunikasi Keselamatan Pertambangan? Apakah terdapat penyampaian dan penerimaan informasi Keselamatan Pertambangan? Pengelolaan Administrasi Keselamatan Pertambangan Buku Tambang Apakah perusahaan mengelola pengisian Buku Tambang? Apakah perusahaan mengelola penyimpanan Buku Tambang dengan baik? Apakah isi Buku Tambang dapat dibaca dan dipelajari oleh para pekerja tambang? Buku Daftar Kecelakaan Tambang Apakah terdapat Buku Daftar Kecelakaan Tambang? Apakah terdapat pencatatan kecelakaan tambang dalam Buku Daftar Kecelakaan? Pelaporan pengelolaan Keselamatan Pertambangan Apakah terdapat laporan berkala (III-i sampai dengan XIV-i)? Apakah terdapat laporan awal kecelakaan dan kejadian berbahaya? Penyususnan, Penerapan dan Pendokumentasian Prosedur Partisipasi, Konsultasi, Motivasi dan Kesadaran Pelaksanaan SMKP Minerba Apakah terdapat prosedur partisipasi, konsultasi, motivasi dan kesadaran pelaksanaan SMKP Minerba? Implementasi Pelaksanaan Pengelolaan Operasional Prosedur operasi/kerja Apakah terdapat prosedur operasi/kerja? Apakah terdapat daftar prosedur operasi/kerja untuk semua aktivitas? Cara penyusunan prosedur operasi/kerja



Appendix 1 – Internal Audit Checklist



ver. [version] from [date]



Page 19 of 39



©2018 This template may be used by clients of Advisera Expert Solutions Ltd. www.advisera.com in accordance with the License Agreement.



PPSDM



Klausul 4.1.1.3.1 4.1.1.3.2 4.1.1.3.3 4.1.1.3.4 4.1.1.3.5 4.1.1.4



4.1.1.5 4.1.2 4.1.2.1 4.1.2.2 4.1.3 4.1.3.1 4.1.3.1.1 4.1.3.1.2 4.1.3.1.3 4.1.3.1.4



4.1.3.1.5 4.2 4.2.1



4.2.2



Persyaratan standar



Compliant Ya / Tidak



Bukti



Apakah prosedur operasi/kerja disusun sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan? Apakah prosedur operasi/kerja disusun sesuai dengan kebijakan Keselamatan Pertambangan perusahaan? Apakah prosedur operasi/kerja dikomunikasikan kepada pihak-pihak terkait? Apakah prosedur operasi/kerja disahkan oleh pimpinan perusahaan atau KTT untuk Perusahaan Pertambangan atau PJO untuk Perusahaan Jasa Pertambangan? Apakah prosedur operasi/kerja diberi nomor, didokumentasikan dan ditinjau ulang secara berkala? Apakah terdapat Job Safety Analysis yang dibuat dan digunakan untuk pekerjaan/tugas yang belum atau tidak tersedia prosedur operasi/kerja? Apakah dilakukan peninjauan ulang secara berkala terhadap prosedur apabila terjadi kecelakaan, perubahan peralatan, perubahan proses, dan/atau perubahan bahan prosedur operasi/kerja? Izin kerja khusus Apakah terdapat daftar jenis pekerjaan yang memerlukan izin kerja khusus? Apakah terdapat izin kerja khusus (penerapan, filing dan evaluasi izin)? Alat pelindung diri dan alat keselamatan Prosedur alat pelindung diri dan alat keselamatan Apakah terdapat penilaian kebutuhan alat pelindung diri dan alat keselamatan? Apakah terdapat penentuan dan penyediaan alat pelindung diri dan alat keselamatan? Apakah terdapat pembuatan matriks alat pelindung diri? Apakah perusahaan melakukan evaluasi kepatuhan terhadap penggunaan dan perawatan alat pelindung diri dan alat keselamatan? Apakah terdapat pelatihan untuk pekerja yang terkait dengan fungsi, manfaat, penggunaan dan perawatan alat pelindung diri dan alat keselamatan? Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan Kerja Apakah terdapat prosedur pengelolaan lingkungan kerja? Apakah pengelolaan lingkungan kerja dalam perusahaan terdiri atas pengendalian debu, kebisingan, getaran, pencahayaan, kualitas dan kuantitas udara kerja, radiasi, faktor kimia, faktor biologi dan kebersihan lingkungan kerja



Appendix 1 – Internal Audit Checklist



ver. [version] from [date]



Page 20 of 39



©2018 This template may be used by clients of Advisera Expert Solutions Ltd. www.advisera.com in accordance with the License Agreement.



PPSDM



Klausul



4.2.3



4.2.4 4.2.5 4.2.6 4.2.7 4.2.8 4.2.9 4.2.9.1 4.2.9.2 4.2.9.3 4.2.9.4 4.2.9.5 4.2.10 4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.4 4.3.4.1 4.3.4.2 4.3.4.3 4.3.4.4 4.3.5



Persyaratan standar



Compliant Ya / Tidak



Bukti



Apakah pemantauan/pengukuran lingkungan kerja dilaksanakan secara berkala dan hasilnya didokumentasikan serta digunakan untuk penilaian dan pengendalian risiko? Apakah terdapat cakupan pemantauan/pengukuran lingkungan kerja? Apakah pemantauan/pengukuran lingkungan kerja dilakukan oleh petugas industrial hygiene? Apakah terdapat prosedur mengenai identifikasi kalibrasi, pemeliharaan dan penyimpanan untuk alat pemeriksaan, ukur dan uji lingkungan kerja? Apakah dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi alat pemeriksaan, ukur dan uji lingkungan kerja? Apakah terdapat prosedur pengelolaan tata graha (housekeeping) tempat kerja? Pengelolaan tata graha (housekeeping) tempat kerja Apakah tata graha (housekeeping) mengelola kebersihan tempat kerja? Apakah tata graha (housekeeping) mengelola kerapihan tempat kerja? Apakah tata graha (housekeeping) mengelola keteraturan tata letak tempat kerja? Apakah tata graha (housekeeping) mengelola penataan tempat kerja? Apakah tata graha (housekeeping) mengelola sanitasi tempat kerja? Apakah dilakukan pemantauan pengelolaan tata graha (housekeeping) tempat kerja? Pelaksanaan Pengelolaan Kesehatan Kerja Apakah perusahaan memiliki prosedur pengelolaan kesehatan kerja? Apakah perusahaan telah menetapkan cakupan pengelolaan kesehatan kerja? Apakah terdapat data diagnosa dasar untuk penentuan kategori sakit atau penyakit akibat kerja? Pendekatan 4 (empat) pilar kesehatan kerja Apakah perusahaan melakukan pendekatan promotif? Apakah perusahaan melakukan pendekatan preventif? Apakah perusahaan melakukan pendekatan kuratif? Apakah perusahaan melakukan pendekatan rehabilitatif? Apakah perusahaan melakukan pengelolaan kesesuaian tempat kerja, peralatan dan lingkungan kerja dengan postur tubuh pekerja (ergonomic)?



Appendix 1 – Internal Audit Checklist



ver. [version] from [date]



Page 21 of 39



©2018 This template may be used by clients of Advisera Expert Solutions Ltd. www.advisera.com in accordance with the License Agreement.



PPSDM



Klausul 4.3.6 4.3.7 4.3.8



4.3.9



4.3.10 4.4



4.4.1



4.4.1.1



4.4.1.2



4.4.1.3



4.4.1.4



4.4.1.5 4.4.2 4.4.2.1 4.4.2.2 4.4.2.3 4.4.2.4



Persyaratan standar



Compliant Ya / Tidak



Bukti



Apakah perusahaan melakukan pengelolaan keselamatan makanan (food safety), minuman dan gizi? Apakah terdapat Unit Pelayanan Kesehatan Kerja dan dokter hiperkes? Apakah perusahaan melakukan pemeriksaan awal, pemeriksaan secara berkala dan pemeriksaan khusus terhadap kesehatan pekerja tambang? Apakah perusahaan melakukan pemantauan kesehatan secara berkala pekerja tambang yang bekerja pada tempat yang memiliki risiko tinggi terhadap kesehatan kerja termasuk tingkat kelelahan (fatigue)? Apakah perusahaan memiliki catatan kesehatan pekerja tambang? Pelaksanaan Pengelolaan KO Pertambangan Apakah perusahaan memiliki prosedur pengelolaan KO Pertambangan? Apakah perusahaan memiliki tenaga teknik yang memiliki kompetensi? Sistem dan pelaksanaan pemeliharaan/perawatan sarana, prasarana, instalasi dan peralatan pertambangan Apakah terdapat prosedur pelaksanaan pemeliharaan/perawatan sarana, prasarana, instalasi dan peralatan pertambangan? Apakah terdapat program dan jadwal pelaksanaan pemeliharaan/perawatan sarana, prasarana, instalasi dan peralatan pertambangan? Apakah terdapat hasil pelaksanaan pemeliharaan/perawatan sarana, prasarana, instalasi dan peralatan pertambangan? Apakah perusahaan menyediakan peralatan untuk pelaksanaan pemeliharaan/perawatan sarana, prasarana, instalasi dan peralatan pertambangan? Apakah terdapat evaluasi dan dokumentasi sistem dan pelaksanaan pemeliharaan/perawatan sarana, prasarana, instalasi dan peralatan pertambangan? Pengamanan instalasi Apakah terdapat prosedur pengamanann instalasi? Apakah pengamanan instalasi sekurang-kurangnya terdiri atas instalasi kelistrikan, hydraulic, pneumatic, bahan bakar cair, gas, air, proteksi kebakaran dan komunikasi? Apakah terdapat program dan jadwal pemeriksaan pengamanan instalasi? Apakah terdapat hasil pemeriksaan pengamanan instalasi?



Appendix 1 – Internal Audit Checklist



ver. [version] from [date]



Page 22 of 39



©2018 This template may be used by clients of Advisera Expert Solutions Ltd. www.advisera.com in accordance with the License Agreement.



PPSDM



Klausul 4.4.2.5 4.4.3 4.4.3.1 4.4.3.2



4.4.3.3



4.4.3.4 4.4.4 4.4.4.1



4.4.4.2



4.4.4.3



4.4.4.4 4.4.5 4.4.5.1 4.4.5.2



4.4.5.3 4.4.5.4 4.5 4.5.1 4.5.1.1 4.5.1.2



Persyaratan standar



Compliant Ya / Tidak



Bukti



Apakah terdapat evaluasi dan dokumentasi hasil pemeriksaan pengamanan instalasi? Kelayakan sarana, prasarana, instalasi dan peralatan pertambangan Apakah terdapat prosedur pengujian kelayakan sarana, prasarana, instalasi dan peralatan pertambangan? Apakah terdapat program dan jadwal pengujian kelayakan sarana, prasarana, instalasi dan peralatan pertambangan? Apakah terdapat hasil pelaksanaan pengujian kelayakan sarana, prasarana, instalasi dan peralatan pertambangan? Apakah terdapat evaluasi dan dokumentasi hasil pengujian kelayakan sarana, prasarana, instalasi dan peralatan pertambangan? Kompetensi tenaga teknik Apakah perusahaan telah melakukan penujukan tenaga teknik yang memiliki kompetensi untuk melaksanakan pemeliharaan/perawatan? Apakah perusahaan telah melakukan penujukan tenaga teknik yang memiliki kompetensi untuk melaksanakan pengamanan instalasi? Apakah perusahaan telah melakukan penujukan tenaga teknik yang memiliki kompetensi untuk melaksanakan pengujian kelayakan? Apakah perusahaan telah melakukan penujukan tenaga teknik yang memiliki kompetensi untuk melaksanakan evaluasi laporan hasil kajian teknis pertambangan? Evaluasi laporan hasil kajian teknis pertambangan Apakah terdapat kajian teknis untuk setiap kegiatan awal atau baru sebelum dimulainya kegiatan pertambangan? Apakah terdapat kajian teknis untuk setiap perubahan atau modifikasi terhadap proses, sarana, prasarana, instalasi dan peralatan pertambangan? Apakah terdapat pelaporan hasil kajian teknis pertambangan tertentu sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan kepada KAIT? Apakah terdapat evaluasi dan dokumentasi hasil kajian teknis pertambangan? Pengelolaan Bahan Peledak dan Peledakan Gudang bahan peledak Apakah terdapat persetujuan pembangunan gudang bahan peledak? Apakah perusahaan memiliki perizininan gudang bahan peledak?



Appendix 1 – Internal Audit Checklist



ver. [version] from [date]



Page 23 of 39



©2018 This template may be used by clients of Advisera Expert Solutions Ltd. www.advisera.com in accordance with the License Agreement.



PPSDM



Klausul 4.5.1.3 4.5.1.4 4.5.1.5 4.5.1.6 4.5.1.7 4.5.1.8 4.5.2 4.5.2.1 4.5.2.2 4.5.2.3 4.5.2.4 4.5.2.5 4.5.2.6 4.5.2.7 4.5.2.8 4.5.2.9 4.5.3 4.5.3.1



4.5.3.2



4.5.3.3



Persyaratan standar



Compliant Ya / Tidak



Bukti



Apakah gudang bahan peledak telah sesuai dengan jenis dan kapasitas bahan peledak? Apakah terdapat persetujuan gudang bahan peledak yang terletak di luar Wilayah Izin Usaha Pertambangan / Wilayah Izin Usaha Pertambangan Khusus? Apakah dilakukan penjagaan terhadap gudang bahan peledak? Apakah perusahaan menyediakan personel dan fasilitas untuk menjamin keselamatan dan keamanan gudang bahan peledak? Apakah perusahaan melakukan pemeriksaan penangkal petir gudang bahan peledak? Apakah terdapat evaluasi dan dokumentasi persetujuan dan perizinan gudang bahan peledak? Penyimpanan bahan peledak Apakah terdapat prosedur penyimpanan bahan peledak? Apakah penyimpanan bahan peledak telah sesuai dengan persetujuan dan perizinan gudang bahan peledak? Apakah perusahaan memiliki administrasi bahan peledak? Apakah perusahaan telah melakukan penunjukan petugas administrasi bahan peledak? Apakah kompetensi petugas administrasi bahan peledak telah sesuai? Apakah perusahaan telah melakukan penunjukan petugas gudang bahan peledak? Apakah terdapat pemeriksaan isi gudang bahan peledak? Apakah terdapat pelaporan KTT tentang berhentinya kegiatan pertambangan? Apakah terdapat evaluasi dan dokumentasi hasil pemeriksaan penyimpanan bahan peledak? Pengangkutan bahan peledak Apakah terdapat prosedur pengangkutan, pemindahan dan pengiriman bahan peledak termasuk peralatan dan kendaraan yang digunakan? Apakah perusahaan telah menetapkan peralatan dan kendaraan untuk mengangkut, memindahkan dan mengirim bahan peledak maupun yang berhubungan dengan pekerjaan peledakan? Apakah dilakukan pemeriksaan pengamanan, kelayakan serta kesesuaian peralatan dan kendaraan untuk mengangkut, memindahkan dan mengirim bahaan peledak maupun yang berhubungan dengan pekerjaan peledakan?



Appendix 1 – Internal Audit Checklist



ver. [version] from [date]



Page 24 of 39



©2018 This template may be used by clients of Advisera Expert Solutions Ltd. www.advisera.com in accordance with the License Agreement.



PPSDM



Klausul



4.5.3.4



4.5.3.5



4.5.4 4.5.4.1 4.5.4.2 4.5.4.3 4.5.4.4 4.5.4.5



4.5.4.6 4.6 4.6.1 4.6.1.1 4.6.1.2 4.6.1.3 4.6.2 4.6.2.1



4.6.2.2 4.7



Persyaratan standar



Compliant Ya / Tidak



Bukti



Apakah kompetensi pekerja tambang yang menangani pengangkutan, pemindahan dan pengiriman bahan peledak maupun yang berhubungan dengan pekerjaan peledakan telah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan? Apakah terdapat evaluasi dan dokumentasi hasil pemeriksaan peralatan dan kendaraan untuk mengangkut, memindahkan dan mengirim bahan peledak maupun yang berhubungan dengan pekerjaan peledakan? Pekerjaan Peledakan Apakah terdapat prosedur pelaksanaan pekerjaan peledakan yang mencakup penanganan dan pengamanan peledakan mangkir? Apakah penyediaan peralatan dan bahan untuk pelaksanaan pekerjaan peledakan telah sesuai? Apakah dilakukan penyimpanan, pemeriksaan dan pemeliharaan peralatan untuk pelaksanaan pekerjaan peledakan? Apakah terdapat pendokumentasian hasil pemeriksaan peralatan peledakan? Apakah perusahaan telah melakukan penunjukan orang yang memiliki kompetensi untuk melaksanakan pekerjaan peledakan? Apakah terdapat persetujuan pengisian bahan peledak pada lubang dan stemming pada malam hari serta peledakan tidur? Penetapan Sistem Perancangan dan Rekayasa Perancangan dan rekayasa Apakah terdapat prosedur dalam perancangan dan rekayasa? Apakah dalam perancangan dan rekayasa terdapat petugas yang memiliki kompetensi untuk melakukan verifikasi? Apakah dalam perancangan dan rekayasa terdapat orang yang bertanggung jawab memberikan persetujuan? Perubahan Apakah dalam tahap perubahan terdapat prosedur yang mengatur bahwa semua perubahan dan modifikasi perancangan dan rekayasa diidentifikasi, didokumentasikan, ditinjau ulang dan disetujui Apakah dalam tahap perubahan terdapat petugas yang memiliki kompetensi untuk melakukan identifikasi dan tinjauan ulang Penetapan Sistem Pembelian



Appendix 1 – Internal Audit Checklist



ver. [version] from [date]



Page 25 of 39



©2018 This template may be used by clients of Advisera Expert Solutions Ltd. www.advisera.com in accordance with the License Agreement.



PPSDM



Klausul 4.7.1



4.7.2



4.7.3



4.7.4



4.7.5



4.7.6



4.8



4.8.1



4.8.2



4.8.3



4.8.4



Persyaratan standar



Compliant Ya / Tidak



Bukti



Apakah dalam penetapan sistem pembelian terdapat prosedur pembelian yang terkomendasi? Apakah dalam penetapan sistem pembelian terdapat spesifikasi teknik, persyaratan Keselamatan Pertambangan Perusahaan serta ketentuan peraturan perundang-undangan menjadi pertimbangan utama dalam setiap keputusan untuk membeli sarana pertambangan, bahan kimia dan/atau jasa? Apakah dalam penetapan sistem pembelian sudah dilakukan konsultasi dengan pekerja yang memiliki kompetensi mengenai penetapan spesifikasi pembelian? Apakah dalam penetapan sistem pembelian sudah dilakukan proses seleksi pembelian dan proses verifikasi kesesuaian dengan spesifikasi pembelian? Apakah dalam penetapan sistem pembelian sudah dilakukan pertimbangan kebutuhan pelatihan, pasokan alat pelindung diri, alat keselamtan dan perubahan terhadap prosedur operasi/kerja sebelum pembelian dan penggunaan sarana pertambangan, bahan kimia dan/atau jasa? Apakah dalam penetapan sistem pembelian terdapat penjelasan yang diberikan kepada semua pihak terkait yang menggunakan sarana pertambangan, bahan kimia dan/atau jasa tersebut terkait dengan identifikasi, penilaian dan pengendalian risiko kecelakaan serta penyakit akibat kerja? Pemantauan dan Pengelolaan Perusahaan Jasa Pertambangan Apakah sudah tersedia prosedur pengelolaan Perusahaan Jasa Pertambangan yang terdokumentasi? Apakah dalam prosedur pengelolaan Perusahaan Jasa Pertambangan yang terdokumentasi terdapat persyaratan, seleksi dan penetapan Perusahaan Jasa Pertambangan? Apakah dalam prosedur pengelolaan Perusahaan Jasa Pertambangan yang terdokumentasi terdapat keterangan mengenai tanggung jawab pemantauan dan pelaporan Perusahaan Jasa Pertambangan? Apakah dalam prosedur pengelolaan Perusahaan Jasa Pertambangan yang terdokumentasi terdapat evaluasi secara berkala kinerja Keselamatan Pertambangan melalui pemeriksaan, pengujian, pengukuran dan audit? Apakah dalam prosedur pengelolaan Perusahaan Jasa Pertambangan yang terdokumentasi terdapat evaluasi



Appendix 1 – Internal Audit Checklist



ver. [version] from [date]



Page 26 of 39



©2018 This template may be used by clients of Advisera Expert Solutions Ltd. www.advisera.com in accordance with the License Agreement.



PPSDM



Klausul



4.9



4.9.1



4.9.2 4.9.2.1 4.9.3



4.9.3.1



4.9.3.1 4.9.3.2 4.9.3.3 4.9.3.4



Persyaratan standar



Compliant Ya / Tidak



Bukti



akhir untuk semua penyelesaian kontrak dalam bentuk laporan kinerja Keselamatan Pertambangan? Pengelolaan Keadaan Darurat Apakah dalam pengelolaan keadaan darurat terdapat prosedur pengelolaan keadaan darurat yang terdokumentasi? Apakah dalam pengelolaan keadaan darurat terdapat dokumentasi dari prosedur pengelolaan keadaan darurat? Apakah terdapat identifikasi dan penilaian potensi keadaan darurat di dalam prosedur tersebut? Apakah terdapat pencegahan keadaan darurat di dalam prosedur tersebut? Apakah terdapat kesiapsiagaan keadaan darurat di dalam prosedur tersebut? Apakah terdapat respon keadaan darurat di dalam prosedur tersebut? Apakah terdapat pemulihan keadaan darurat di dalam prosedur tersebut? Identifikasi dan penilaian potensi keadaan darurat Apakah terdapat identifikasi dan penilaian potensi keadaan darurat? Apakah terdapat prosedur untuk menetapkan kategori dan jenis keadaan darurat berdasarkan penilaian potensi keadaan darurat? Pencegahan keadaan darurat Apakah terdapat rencana pencegahan setiap keadaan darurat sesuai dengan hasil identifikasi dan penilaian potensi keadaan darurat? Kesiap-siagaan keadaan darurat Apakah terdapat rencana kesiapsiagaan penanggulangan keadaan darurat dan alokasi sumber daya, sarana dan prasarana yang diperlukan untuk menanggulangi keadaan darurat sesuai tingkatan/kategori keadaan darurat yang teridentifikasi? Apakah sudah tersedia tim tanggap darurat yang memadai, memiliki kompetensi dan selalu siap siaga? Apakah seluruh sarana dan prasarana keadaan darurat sudah memadai dan selalu siap digunakan? Apakah sudah dilakukan pengkajian prosedur penanggulangan keadaan darurat yang dilakukan secara berkala? Apakah setiap pekerja memahami tata cara pelaporan keadaan darurat dan cara penyelamatan diri?



Appendix 1 – Internal Audit Checklist



ver. [version] from [date]



Page 27 of 39



©2018 This template may be used by clients of Advisera Expert Solutions Ltd. www.advisera.com in accordance with the License Agreement.



PPSDM



Klausul 4.9.3.5 4.9.3.6 4.9.3.7 4.9.4 4.9.4.1 4.9.4.2 4.9.4.3 4.9.4.4 4.9.4.5 4.9.4.6 4.9.5 4.9.5.1 4.10 4.10.1 4.10.2 4.10.3 4.11 4.11.1 4.11.2 5 5.1



Persyaratan standar



Compliant Ya / Tidak



Bukti



Apakah sudah dilakukan latihan dan simulasi penanggulangan keadaan yang dikaji secara berkala? Apakah tersedia akses bantuan dari pihak luar apabila diperlukan dalam penanganan keadaan darurat? Apakah sarana dan prasarana keadaan darurat sudah didaftarkan, diperiksa secara berkala dan mudah diakses dan berfungsi dengan baik setiap saat? Respon keadaan darurat Apakah terdapat prosedur penanggulangan keadaan darurat? Apakah pada ruang pusat kendali terdapat peta, papan tulis, jam, daftar nama dan nomor kontak anggota tim? Apakah pada ruang pusat kendali terdapat peralatan komunikasi dua arah? Apakah pada ruang pusat kendali terdapat pasokan tenaga listrik dalam keadaan darurat yang diperlukan untuk penerangan dan peralatan komunikasi? Apakah pada ruang pusat kendali terdapat prosedur penetapan tingkatab/kategori keadaan darurat? Apakah pada ruang pusat kendali terdapat nomor kontak eksternal yang terkait? Pemulihan keadaan darurat Apakah terdapat prosedur pemulihan keadaan darurat? Penyediaana dan Penyiapan P3K Apakah tersedia prosedur P3K? Apakah tersedia peralatan P3K? Apakah tersedia petugas P3K? Pelaksanaan Keselamatan di Luar Pekerjaan (Off the Job Safety) Apakah dilakukan komunikasi keselamatan di luar pekerjaan? Apakah dilakukan promosi dan kegiatan keselamatan di luar pekerjaan? Evaluasi dan Tindak Lanjut Pemantauan dan Pengukuran Kerja Apakah terdapat prosedur pemantauan dan pengukuran kinerja Keselamatan Pertambangan? Apakah terdapat cakupan pemantauan dan pengukuran kinerja? Apakah terdapat metode dan frekuensi pemantauan dan pengukuran kinerja? Apakah terdapat prosedur untuk kalibrasi dan pemeliharaan peralatan pemantauan?



Appendix 1 – Internal Audit Checklist



ver. [version] from [date]



Page 28 of 39



©2018 This template may be used by clients of Advisera Expert Solutions Ltd. www.advisera.com in accordance with the License Agreement.



PPSDM



Klausul



5.1.1 5.1.1.1 5.1.1.2 5.1.2 5.1.2.1



5.1.2.2



5.1.2.3 5.1.3 5.1.3.1 5.1.3.2 5.1.3.3 5.1.3.4 5.1.3.5 5.1.3.6 5.1.3.7 5.1.3.8 5.1.3.9 5.1.3.10 5.1.4 5.1.4.1 5.1.4.1.1 5.1.4.1.2 5.1.4.1.3



Persyaratan standar



Compliant Ya / Tidak



Bukti



Apakah terdapat rekaman hasil kalibrasi dan pemeriksaan? Apakah terdapat rencana dan pelaksanaan perbaikan/tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan pengukuran kinerja? Sasaran, target dan program keselamatan pertambangan Apakah terdapat rencana dan pelaksanaan perbaikan/tindak lanjut sasaran, target dan program keselamatan pertambangan? Apakah terdapat rekaman hasil perbaikan/tindak lanjut Pengelolaan lingkungan kerja Apakah terdapat rencana dan pelaksanaan perbaikan/tindak lanjut lingkungan kerja? Apakah terdapat pemantauan dan pengukuran pengelolaan lingkungan kerja? (sekurang-kurangnya terdiri atas pengendalian debu, kebisingan, getaran, pencahayaan, kualitas udara kerja, radiasi, faktor kimia, faktor biologi dan kebersihan lingkungan kerja) Apakah terdapat petugas industrial hygiene? Pengelolaan Kesehatan Kerja Pemantauan dan pengukuran pengelolaan kesehatan kerja sekurang-kurangnya terdiri atas: Apakah terdapat prosedur pengelolaan kesehatan kerja, budaya hidup bersih dan sehat (higienis dan sanitasi?)? Apakah terdapat pelayanan kesehatan kerja? Apakah sesuai dengan prinsip 4 pilar kesehatan kerja? Apakah terdapat pengelolaan ergonomic? Apakah terdapat pengelolaan makanan, minuman dan gizi kerja? Apakah terdapat fasilitas kesehatan kerja? Apakah terdapta pemeriksaan kesehatan kerja? Apakah terdapat pemantauan pekerja tambang Apakah terdapat rekaman data kesehatan kerja? Pengelolaan KO Pertambangan Sistem dan pelaksanaan pemeliharaan/perawatan sarana, prasarana, instalasi dan peralatan tambang Apakah sudah tedapat prosedur pelaksanaan pemeliharaan dan perawatan? Apakah program dan jadwal pelaksanaan perawatan sudah sesuai? Apakah sudah terdapat peralatan untuk pelaksanaan pemeliharaan/perawatan?



Appendix 1 – Internal Audit Checklist



ver. [version] from [date]



Page 29 of 39



©2018 This template may be used by clients of Advisera Expert Solutions Ltd. www.advisera.com in accordance with the License Agreement.



PPSDM



Klausul 5.1.4.1.4 5.1.4.2 5.1.4.2.1 5.1.4.2.2 5.1.4.2.3 5.1.4.2.4 5.1.4.3 5.1.4.3.1 5.1.4.3.2 5.1.4.3.3 5.1.4.4 5.1.4.4.1 5.1.4.4.2 5.1.4.4.3



5.1.4.4.4 5.1.4.4.5 5.1.4.5 5.1.4.5.1



5.1.4.5.2



5.1.4.5.3 5.1.4.5.4 5.1.5 5.1.5.1



Persyaratan standar



Compliant Ya / Tidak



Bukti



Apakah terdapat evaluasi dan dokumentasi sistem dan pelaksanaan pemeliharaan/perawatan? Pengamanan instalasi Apakah sudah terdapat prosedur pengamanan instalasi? Apa jenis instalasi yang diamankan sudah sesuai? Apakah program dan jadwal pemeriksaan pengamanan instalasi sudah sesuai? Apakah terdapat evaluasi dan dokumentasi hasil pemeriksaan pengamanan instalasi? Kelayakan sarana, prasarana, instalasi dan peralatan pertambangan Apakah terdapat proses pengujian kelayakan? Apakah program dan jadwal pengujian kelayakan sudah sesuai? Apakah terdapat evaluasi dan dokumentasi hasil pengujian kelayakan Kompetensi tenaga teknik Apakah sudah dilakukan penunjukan tenaga teknik teknik yang memiliki kompetensi untuk melaksanakan pemeliharaan/perawatan? Apakah sudah dilakukan penunjukan tenaga teknik yang memiliki kompetensi pengamanan instalasi? Apakah sudah dilakukan penunjukan tenaga teknik yang memiliki kompetensi untuk melaksanakan pengujian kelayakan? Apakah sudah dilakukan penunjukan tenaga teknik yang memiliki kompetensi untuk melaksanakan evaluasi laporan hasil kajian teknis pertambangan? Apakah dilakukan pendokumentasian penunjukan tenaga teknik memiliki kompetensi? Evaluasi laporan hasil kajian teknis pertambangan Apakah dilakukan kajian teknis untuk setiap kegiatan awal atau baru sebelum dimulainya kegiatan pertambangan? Apakah dilakukan kajian teknis untuk setiap perubahan atau modifikasi terhadap proses, sarana, prasarana, instalasi dan peralatan pertambangan? Apakah dilakukan pelaporan hasil kajian teknis pertambangan tertentu sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan kepada KAIT? Apakah dilakukan evaluasi dan dokumentasi hasil kajian teknis pertambangan? Pengelolaan bahan peledak dan peledakan Gudang bahan peledak



Appendix 1 – Internal Audit Checklist



ver. [version] from [date]



Page 30 of 39



©2018 This template may be used by clients of Advisera Expert Solutions Ltd. www.advisera.com in accordance with the License Agreement.



PPSDM



Klausul 5.1.5.1.1 5.1.5.1.2 5.1.5.1.3



5.1.5.1.4



5.1.5.1.5 5.1.5.1.6 5.1.5.1.7 5.1.5.1.8 5.1.5.1.9 5.1.5.2 5.1.5.2.1 5.1.5.2.2



5.1.5.2.3 5.1.5.2.4 5.1.5.2.5 5.1.5.2.6 5.1.5.2.7 5.1.5.2.8 5.1.5.2.9 5.1.5.3 5.1.5.3.1



Persyaratan standar



Compliant Ya / Tidak



Bukti



Apakah sudah terdapat persetujuan lokasi pembangunan gudang bahan peledak? Apakah sudah terdapat perizinan gudang bahan peledak? Apakah jenis dan kapasitas gudang bahan peledak sudah sesuai dengan kondisi gedung? Apakah sudah terdapat persetujuan bahwa gudang bahan peledak terletak di luar wilayah izin usaha pertambangan/wilayah izin usaha pertambangan khusus/wilayah kontrak? Apakah terdapat penjagaan terhadap gudang bahan peledak? Apakah tersedia personel dan fasilitas untuk menjamin keselamatan dan keamanan gudang bahan peledak? Apakah dilakukan pemeriksaan penangkal petir pada gudang bahan peledak? Apakah tercantum perizinan gudang bahan peledak pada gudang? Apakah terdapat evaluasi dan dokumentasi perizinan gudang bahan peledak? Penyimpanan bahan peledak Apakah terdapat prosedur untuk melakukan penyimpanan bahan peledak? Apakah kegiatan penyimpanan bahan peledak sudah sesuai dengan persetujuan dan perizinan gudang bahan peledak? Apakah sudah dilakukan pemeriksaan administrasi bahan peledak dan pelaporan berkala secara berkala kepada KAIT? Apakah sudah dilakukan penunjukan petugas administrasi bahan peledak? Apakah kompetensi petugas administrasi bahan peledak sudah sesuai dengan standar? Apakah persyaratan, jumlah petugas gudang bahan peledak dan pendaftarannya dalam Buku Tambang sudah sesuai? Apakah terdapat hasil pemeriksaan isi gudang bahan peledak? Apakah terdapat pelaporan KTT tentang berhentinya kegiatan pertambangan kepada KAIT? Apakah terdapat evaluasi dan dokumentasi hasil pemeriksaan penyimpanan bahan peledak? Pengangkutan bahan peledak Apakah sudah terdapat prosedur pengangkutan, pemindahan dan pengirimn bahan bakar peledak termasuk peralatan dan kendaraan yang digunakan?



Appendix 1 – Internal Audit Checklist



ver. [version] from [date]



Page 31 of 39



©2018 This template may be used by clients of Advisera Expert Solutions Ltd. www.advisera.com in accordance with the License Agreement.



PPSDM



Klausul



5.1.5.3.2



5.1.5.3.3



5.1.5.3.4



5.1.5.3.5



5.1.5.4 5.1.5.4.1 5.1.5.4.2 5.1.5.4.3 5.1.5.4.4 5.1.5.4.5 5.1.5.4.6 5.1.5.4.7 5.2 5.2.1 5.2.2 5.2.2.1 5.2.2.2



Persyaratan standar



Compliant Ya / Tidak



Bukti



Apakah sudah ditetapkan peralatan dan kendaraan untuk mengangkut, memindahkan dan mengirim bahan peledak maupun yang berhubungan dengan pekerjaan peledakan Apakah sudah ditentukan pengamanan, kelayakan serta kesesuaian peralatan dan kendaraan untuk mengangkut, memindahkan dan mengirim bahan peledak maupun yang berhubungan dengan pekerjaan peledakan Apakah kompetensi pekerja tambang yang menangani pengangkutan, pemindahan dan pengiriman bahan peledak maupun yang berhubungan dengan pekerjaan peledakan sudah sesuai dengan ketentuan perundangundangan? Apaka terdapat evaluasi dan dokumentasi hasil pemeriksaan peralatan dan kendaraan untuk mengangkut, memindahkan dan mengirim bahan peledak maupun yang berhubungan dengan pekerjaan peledakan? Pekerjaan Peledakan Apakah terdapat prosedur pelaksanaan pekerjaan peledakan yang mencakup penanganan dan pengamanan peledakan mangkir? Apakah penyediaan peralatan sesuai dengan bahan untuk pelaksanaan pekerjaan peledakan? Apakah terdapat penyimpanan, pemeriksaan dan pemeliharaan untuk pelaksanaan pekerjaan peledakan? Apakah dilakukan pendokumentasian hasil pemeriksaan peralatan peledakan? Apakah sudah dilakukan penunjukan orang yang memiliki kompetensi untuk melaksanakan pekerjaan peledakan? Apakah orang yang melakukan peledakan memiliki kartu izin meledakkan? Apakah terdapat persetujuan dalam pengisian bahan peledak pada lubang dan stemming pada malam hari serta peledakan tidur? Inspeksi pelaksanaan keselamatan pertambangan Apakah terdapat prosedur inspeksi pelaksanaan keselamatan pertambangan? Cakupan prosedur inspeksi pelaksanaan keselamatan pertambangan Apakah dalam prosedur inspeksi pelaksanaan keselamatan pertambangan terdapat tujuan inspeksi? Apakah dalam prosedur inspeksi pelaksanaan keselamatan pertambangan terdapat jenis inspeksi?



Appendix 1 – Internal Audit Checklist



ver. [version] from [date]



Page 32 of 39



©2018 This template may be used by clients of Advisera Expert Solutions Ltd. www.advisera.com in accordance with the License Agreement.



PPSDM



Klausul 5.2.2.3 5.2.2.4 5.2.2.5



5.2.2.6 5.2.2.7 5.2.2.8



5.2.2.9 5.2.2.10 5.2.2.11 5.2.2.12



5.2.2.13 5.2.2.14 5.3 5.3.1



5.3.2



5.3.3



5.3.4



Persyaratan standar



Compliant Ya / Tidak



Bukti



Apakah dalam prosedur inspeksi pelaksanaan keselamatan pertambangan terdapat pelaksana inspeksi? Apakah dalam prosedur inspeksi pelaksanaan keselamatan pertambangan terdapat objek inspeksi? Apakah dalam prosedur inspeksi pelaksanaan keselamatan pertambangan terdapat jadwal dan frekuensi inspeksi? Apakah dalam prosedur inspeksi pelaksanaan keselamatan pertambangan terdapat lembar periksa inspeksi? Apakah dalam prosedur inspeksi pelaksanaan keselamatan pertambangan terdapat peralatan inspeksi? Apakah dalam prosedur inspeksi pelaksanaan keselamatan pertambangan terdapat metode atau tata cara inspeksi? Apakah dalam prosedur inspeksi pelaksanaan keselamatan pertambangan terdapat pelaksanaan inspeksi? Apakah dalam prosedur inspeksi pelaksanaan keselamatan pertambangan terdapat klasifikasi bahaya? Apakah dalam prosedur inspeksi pelaksanaan keselamatan pertambangan terdapat laporan inspeksi? Apakah dalam prosedur inspeksi pelaksanaan keselamatan pertambangan terdapat tindak lanjut inspeksi? Apakah dalam prosedur inspeksi pelaksanaan keselamatan pertambangan terdapat evaluasi hasil tindak lanjut inspeksi? Apakah dalam prosedur inspeksi pelaksanaan keselamatan pertambangan terdapat dokumentasi? Evaluasi Kepatuhan terhadap Ketentuan PerundangUndangan dan Persyaratan Lainnya yang Terkait Apakah terdapat prosedur evaluasi kepatuhan terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang terkait? Apakah terdapat evaluasi kepatuhan terhadap ketentuan peraturan perundang-undang dan persyaratan lainnya yang terkait secara berkala? Apakah terdapat rencana dan pelaksanaan tindak lanjut hasil evaluasi kepatuhan terhadap ketentuan ketentuan peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang terkait? Apakah terdapat rekaman hasil evaluasi terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang terkait?



Appendix 1 – Internal Audit Checklist



ver. [version] from [date]



Page 33 of 39



©2018 This template may be used by clients of Advisera Expert Solutions Ltd. www.advisera.com in accordance with the License Agreement.



PPSDM



Klausul 5.4 5.4.1 5.4.2 5.4.2.1 5.4.2.2 5.4.2.3 5.4.2.4 5.4.2.4.1 5.4.2.4.2 5.4.2.4.3 5.4.2.5 5.4.2.6 5.4.2.7 5.4.2.8 5.4.2.9 5.5



5.5.1 5.5.1.1 5.5.1.1.1



5.5.1.1.2



Persyaratan standar



Compliant Ya / Tidak



Bukti



Penyelidikan kecelakaan, kejadian berbahaya dan penyakit akibat kerja Apakah terdapat prosedur penyelidikan kecelakaan, kejadian kecelakaan dan penyakit akibat kerja? Prosedur penyelidikan kecelakaan, kejadian berbahaya dan penyakit akibat kerja sekurang-kurangnya terdiri atas: Apakah dalam prosedur penyelidikan terdapat pelaporan awal? Apakah dalam prosedur penyelidikan terdapat pengamanan lokasi dan barang bukti di tempat kejadian? Apakah dalam prosedur penyelidikan dilakukan pembentukan tim penyelidikan? Tahapan penyelidikan Apakah dalam tahap penyelidikan dilakukan pengumpulan data dan informasi? Apakah dalam tahap penyelidikan dilakukan evaluasi dan analisis? Apakah dalam tahap penyelidikan terdapat kesimpulan dan analisis? Apakah dalam prosedur penyelidikan terdapat tindak lanjut hasil penyelidikan? Apakah dalam prosedur penyelidikan terdapat pelaporan dan dokumentasi hasil penyelidikan? Apakah dalam prosedur penyelidikan terdapat komunikasi hasil penyelidikan? Apakah dalam penyelidikan tercatat waktu penyelidikan kecelakaan dan kejadian berbahaya? Apakah dalam penyelidikan tercatat waktu penyelidikan akibat kerja? Evaluasi pengelolaan administrasi keselamatan pertambangan Apakah dilakukan evaluasi buku tambang, buku daftar kecelakaan tambang dan pelaporan pengelolaan keselamatan pertambangan? Buku Tambang Evaluasi buku tambang sekurang-kurangnya terdiri atas: Apakah dalam evaluasi buku tambang terdapat pelaksanaan perintah, larangan, petunjuk serta pemberitahuan dari KAIT dan Inspektur Tambang? Pendaftaran-pendaftaran yang dipersyaratkan dalam ketentuan peraturan perundang-undangan yang sekurang-kurangnya terdiri atas:



Appendix 1 – Internal Audit Checklist



ver. [version] from [date]



Page 34 of 39



©2018 This template may be used by clients of Advisera Expert Solutions Ltd. www.advisera.com in accordance with the License Agreement.



PPSDM



Klausul 5.5.1.1.3



5.5.1.1.4 5.5.2 5.5.2.1 5.5.2.2 5.5.2.3 5.5.2.4 5.5.2.5



5.5.2.6 5.5.2.7 5.5.2.8 5.5.2.9



5.5.2.10



5.5.2.11 5.6 5.6.1 5.6.1.1 5.6.1.1.1 5.6.1.1.2 5.6.1.1.3



Persyaratan standar



Compliant Ya / Tidak



Bukti



Apakah dalam pendaftara yang di persyaratkan dalam ketentuan peraturan perundang-undangan terdapat pelimpahan wewenang KTT? Apakah dalam pendaftara yang di persyaratkan dalam ketentuan peraturan perundang-undangan terdapat pendaftaran tenaga teknik khusus pertambangan? Buku daftar kecelakaan tambang Evaluasi buku daftar kecelakaan tambang sekurangkurangnya terdiri atas: Apakah dalam evaluasi buku daftar kecelakaan tambang tercatat nomor urut kecelakaan tambang untuk 1 korban dengan 1 penomoran? Apakah dalam evaluasi buku daftar kecelakaan tambang tercatat waktu, hari dan jam kecelakaan? Apakah dalam evaluasi buku daftar kecelakaan tambang tercatat tempat kecelakaan? Apakah dalam evaluasi buku daftar kecelakaan tambang tercatat nama, jenis kelamin dan umur korban kecelakaan? Apakah dalam evaluasi buku daftar kecelakaan tambang tercatat jabatan dan berapa lama masa jabatan orang yang mengalami kecelakaan? Apakah dalam evaluasi buku daftar kecelakaan tambang tercatat sifat kecelakaan yang terjadi? Apakah dalam evaluasi buku daftar kecelakaan tambang tercatat pekerjaan yang sedang dilakukan pada saat kecelakaan? Apakah dalam evaluasi buku daftar kecelakaan tambang tercatat nama saksi-saksi kecelakaan? Apakah dalam evaluasi buku daftar kecelakaan tambang tercatat uraian tentang kecelakaan dan sebabnya yang dibuat serta ditandatangani oleh KTT atau orang yang ditunjuk oleh KTT? Apakah dalam evaluasi buku daftar kecelakaan tambang tercatat waktu pelaporan kecelakaan kepada KAIT? Audit Internal Penerapan SMKP Minerba Apakah terdapat prosedur audit internal penerapan SMKP Minerba? Prosedur audit internal penerapan SMPK Minerba Apakah dalam prosedur audit internal terdapat ruang lingkup? Apakah dalam prosedur audit internal terdapat keterangan frekuensi? Apakah dalam prosedur audit internal terdapat metodologi?



Appendix 1 – Internal Audit Checklist



ver. [version] from [date]



Page 35 of 39



©2018 This template may be used by clients of Advisera Expert Solutions Ltd. www.advisera.com in accordance with the License Agreement.



PPSDM



Klausul 5.6.1.1.4 5.6.1.1.5 5.6.1.1.6 5.7 5.7.1 5.7.1.1 5.7.1.1.1 5.7.1.1.2 5.7.1.1.3



5.7.1.1.4



5.7.1.1.5 6 6.1 6.1.1 6.1.2 6.1.3 6.1.4 6.1.5 6.2 6.2.1 6.2.1.1 6.2.1.1.1 6.2.1.1.2



Persyaratan standar



Compliant Ya / Tidak



Bukti



Apakah dalam prosedur audit internal terdapat keterangan kompetensi auditor? Apakah dalam prosedur audit internal terdapat penjelasan mengenai tanggung jawab dan persyaratan pelaksanaan audit? Apakah dalam prosedur audit internal terdapat pelaporan hasil audit? Tindak Lanjut Ketidaksesuaian Apakah terdapat prosedur tindak lanjut ketidaksesuaian? Prosedur tindak lanjut ketidaksesuaian Apakah dalam prosedur tindak lanjut ketidaksesuaian terdapat identifikasi dan perbaikan ketidaksesuaian? Apakah dalam prosedur tindak lanjut ketidaksesuaian terdapat analisis penyebab ketidaksesuaian? Apakah dalam prosedur tindak lanjut ketidaksesuaian terdapat evaluasi kebutuhan tindakan untuk mencegah ketidaksesuaian? Apakah dalam prosedur tindak lanjut ketidaksesuaian terdapat catatan dan komunikasi hasil tindakan perbaikan dan pencegahan? Apakah dalam prosedur tindak lanjut ketidaksesuaian terdapat evaluasi efektifitas tindakan perbaikan dan pencegahan? Dokumentasi Penyusunan Manual SMKP Minerba Apakah terdapat Manual SMKP Minerba? Apakah Manual SMKP Minerba sudah terdokumentasi sesuai dengan kondisi terbaru? Apakah dalam Manual SMKP Minerba terdapat ruang lingkup SMKP Minerba? Apakah dalam Manual SMKP Minerba terdapat prosedur terdokumentasi yang ditetapkan untuk SMKP Minerba? Apakah dalam Manual SMKP Minerba terdapat uraian dari interaksi antara elemen-elemen dalam SMKP Minerba dan acuan dokumen dari elemen terkait? Pengendalian Dokumen Apakah terdapat prosedur pengendalian dokumen Keselamatan Pertambangan? Persetujuan pengeluaran/penerbitan dan pengendalian dokumen dalam prosedur pengendalian dokumen Keselamatan Pertambangan meliputi: Apakah di dalam dokumen Keselamatan Pertambangan terdapat identifikasi status? Apakah dokumen Keselamatan Pertambangan mempunyai wewenang?



Appendix 1 – Internal Audit Checklist



ver. [version] from [date]



Page 36 of 39



©2018 This template may be used by clients of Advisera Expert Solutions Ltd. www.advisera.com in accordance with the License Agreement.



PPSDM



Klausul 6.2.1.1.3 6.2.1.1.4 6.2.1.1.5 6.2.1.1.6



6.2.1.1.7 6.2.1.2 6.2.1.2.1 6.2.1.2.2 6.2.1.2.3 6.2.1.2.4 6.2.1.2.5 6.2.1.3 6.2.1.3.1 6.3 6.3.1 6.3.1.1 6.3.1.2 6.3.1.3 6.3.1.4 6.3.1.5 6.3.1.6



Persyaratan standar



Compliant Ya / Tidak



Bukti



Apakah dokumen Keselamatan Pertambangan mempunyai tanggal pengeluaran? Apakah dokumen Keselamatan Pertambangan mempunyai tanggal perubahan? Apakah penerima distribusi dokumen Keselamatan Pertambangan tercantum dalam dokumen tersebut? Apakah dokumen Keselamatan Pertambangan edisi terbaru disimpan secara sistematis pada tempat yang ditentukan sehingga mudah diakses dan dibaca? Apakah dokumen yang sudah usang segera disingkirkan dari pengunaannya sedangkan dokumen usang yang disimpan untuk keperluan tertentu diberi tanda khusus? Perubahan dan modifikasi dokumen meliputi: Apakah terdapat sistem untuk dokumen Keselamatan Pertambangan? Apakah terdapat sistem untuk menyetujui perubahan dokumen Keselamatan Pertambangan? Apakah terdapat keterangan dan informasi kepada pihak terkait dalam hal terjadi perubahan dokumen atau lampirannya? Apakah terdapat prosedur pengendalian dokumen? Apakah terdapat status dari setiap dokumen tersebut dalam upaya mencegah penggunaan dokumen yang usang? Identifikasi dan pengelolaan dokumen-dokumen yang berasal dari luar yang terkait Apakah dilakukan identifikasi dan pengelolaan dokumendokumen yang berasal dari luar yang terkait? Pengendalian Rekaman Apakah terdapat prosedur pengendalian rekaman SMKP Minerba? Apakah dalam prosedur pengendalian rekaman SMKP Minerba terdapat tata cara mengidentifikasi rekaman? Apakah dalam prosedur pengendalian rekaman SMKP Minerba terdapat tata cara menyimpan rekaman? Apakah dalam prosedur pengendalian rekaman SMKP Minerba terdapat tata cara melindungi rekaman? Apakah dalam prosedur pengendalian rekaman SMKP Minerba terdapat tata cara mengakses rekaman? Apakah dalam prosedur pengendalian rekaman SMKP Minerba terdapat tata cara menentukan masa simpan rekaman? Apakah dalam prosedur pengendalian rekaman SMKP Minerba terdapat tata cara memusnahkan rekaman?



Appendix 1 – Internal Audit Checklist



ver. [version] from [date]



Page 37 of 39



©2018 This template may be used by clients of Advisera Expert Solutions Ltd. www.advisera.com in accordance with the License Agreement.



PPSDM



Klausul 6.3.2 6.4 6.4.1 6.4.2 6.4.3 6.4.4 6.4.5 6.4.6 6.4.7 7 7.1 7.2 7.3 7.3.1 7.3.2 7.3.3



7.3.4



7.3.5 7.3.6 7.3.7



7.3.8



Persyaratan standar



Compliant Ya / Tidak



Bukti



Apakah rekaman didokumentasikan agar tetap dapat dibaca, diidentifikasi dan ditelusuri? Penetapan Jenis Dokumen dan Rekaman Apakah dalam jenis dokumen dan rekaman terdapat kebijakan? Apakah dalam jenis dokumen dan rekaman terdapat perencanaan? Apakah dalam jenis dokumen dan rekaman terdapat keterangan organisasi dan personel? Apakah dalam jenis dokumen dan rekaman terdapat keterangan implementasi? Apakah dalam jenis dokumen dan rekaman terdapat evaluasi dan tindak lanjut? Apakah dalam jenis dokumen dan rekaman terdapat dokumentasi? Apakah dalam jenis dokumen dan rekaman terdapat tinjauan manajemen? Tinjauan Manajemen Apakah tinjauan manajemen dipimpin oleh manajemen tertinggi? Apakah tinjauan manajemen dilakukan secara berkala dan terencana? Masukan tinjauan manajemen Apakah dalam masukan tinjauan manajemen terdapat Kebijakan Keselamatan Pertambangan? Apakah dalam masukan tinjauan manajemen terdapat hasil audit penerapan SMKP Minerba? Apakah dalam masukan tinjauan manajemen terdapat daftar risiko? Apakah dalam masukan tinjauan manajemen terdapat hasil evaluasi kepatuhan terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang terkait? Apakah dalam masukan tinjauan manajemen terdapat tindak lanjut terhadap tinjauan manajemen sebelumnya? Apakah dalam masukan tinjauan manajemen terdapat hasil dari partisipasi dan konsultasi? Apakah dalam masukan tinjauan manajemen terdapat komunikasi yang berhubungan dengan pihak eksternal terkait, termasuk keluhan-keluhan? Apakah dalam masukan tinjauan manajemen terdapat tingkat pencapaian kinerja Keselamatan Pertambangan termasuk tujuan, sasaran dan program?



Appendix 1 – Internal Audit Checklist



ver. [version] from [date]



Page 38 of 39



©2018 This template may be used by clients of Advisera Expert Solutions Ltd. www.advisera.com in accordance with the License Agreement.



PPSDM



Klausul



7.3.9



7.3.10



7.3.11 7.3.4 7.3.5



Persyaratan standar



Compliant Ya / Tidak



Bukti



Apakah dalam masukan tinjauan manajemen terdapat status penyelidikan kecelakaan, kejadian berbahaya dan penyakit akibat kerja, tindakan perbaikan dan pencegahan? Apakah dalam masukan tinjauan manajemen terdapat perubahan yang terjadi termasuk peraturan perundangundangan dan struktur organisasi Keselamatan Pertambangan? Apakah dalam masukan tinjauan manajemen terdapat rekomendasi peningkatan Keselamatan Pertambangan? Apakah dalam tinjauan manajemen terdapat keputusan dan tindak lanjut tinjauan manajemen? Apakah dalam masukan tinjauan manajemen terdapat komunikasi dan distribusi hasil tinjauan manajemen?



Appendix 1 – Internal Audit Checklist



ver. [version] from [date]



Page 39 of 39



©2018 This template may be used by clients of Advisera Expert Solutions Ltd. www.advisera.com in accordance with the License Agreement.