SOAP Balita [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEBIDANAN PADA BALITA PENGKAJIAN Tanggal Jam tempat Data Subjektif Identitas Ibu Nama Umur Suku/ Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Telp



Ayah



: Ny.B Tn.S : 27 tahun 28 tahun : Jawa Jawa : Islam Islam : S.1 S.1 : Guru Guru : Jln.Joyo Boyo no 11.Perumnas 1. Rt 09 Rw 11. Jakarta Timur : 08123456789



Nama Bayi : By.B Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Perempuan Alasan Datang: Ingin mengimunisasi bayinya Keluhan utama Tidak ada keluhan apa-apa Riwayat penyakit sekarang ; Bayi sedang tidak sakit Respon keluarga Keluarga menginginkan bayinya terlindung dari penyakit yang bisa dicegah dengan pemberian imunisasi Riwayat Kesehatan yang lalu ; Riwayat prenatal Masa kehamilan ; 39 minggu 5 hari Lahir tanggal Jenis persalinan; spontan Komplikasi ; tidak ada komplikasi pada ibu maupun bayinya Semuanya normal pada saat persalinan mauun nifasnya Keadaan bayi baru lahir Bb/pb lahir ; 3300 gram/50 cm Nilai apgar score ; 8/9/10 Riwayat pemberian nutrisi;



Asi eksklusif, lama pemberian ASI 1 bulan Pasi sejak umur; belum diberikan Keluhan; Riwayat kesehatan terakhir a. Riwayat Alergi Jenis makanan Debu Obat b. Imunisasi Dasar N Jenis Imunisasi o rBCG m Hepatitis aPolio lDPT .Campak



;;;-



I



Pemberian Ke II III IV



Tanggal Pemberian



Keterangan



Imunisasi Ulang : BCG tanggal 14 – 2 – 2011 c. Uji Skrining: d. Riwayat Penyakit Yang Lalu: Bayi tidak pernah menderita penyakit menular ataupun kronis Data Objektif Pemeriksaan Umum Keadaan Umum baik. Kesadaran compos mentis. Tanda Vital: TD, S, N, P Status Gizi: TB.., BB ...Kulit normal. Kuku mengkilap. Kelenjar getah bening normal. Pemeriksaan Fisik Kepala: rambut normal. Ubun-ubun teraba sutura, belum menutup. Wajah normal, simetris. Mata simetris, tidak ada penyakit. Telinga normal. Hidung normal, tidak ada sekret. Mulut normal, tidak ada labiopalato scisis. Faring dan laring normal. Leher normal, Dada normal, gerakan tidak ada, payudara normal. Pernafasan normal, jantung normal.. Abdomen: ukuran dan bentuk normal, tidak membuncit. Dinding perut mengkilap. Tidak ada bising usus. Tidak ada pembesaran hepar, limpa, ginjal. Anus dan rektum normal. Genetalia perempuan, labioa mayora menutupi labio menora. Tulang belakang normal. Ekstermitas normal, tidak pucat pada telapaknya. Assesment / Analisa By.B umur 1 bulan dengan belum imunisasi hepatitis B Penatalaksanaan 1. Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan.ibu mengetahui keadaan bayinya dalam keadaan baik – baik 2. Menganjurkan pada ibu untuk terus memberikan asi secara eksklusif. Ibu bersedia akan memberikan asinya secara eksklusif dan tidak memberikan PASI.



3. Menganjurkan pada ibu untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi untuk pemberian imunisasi BCG dan polio 1. Ibu bersedia datang kembali.



1. Perumusan diagnosa dan atau masalah kebidanan Perumusan diagnosa masa nifas disesuaikan dengan nomenklatur kebidanan, seperti P2A0 usia 22 tahun postpartum 6 hari fisiologis. Perumusan masalah disesuaikan dengan kondisi ibu. Ketidak nyamanan yang dirasakan pada ibu nifas adalah nyeri perut setelah lahir, payudara membesar, nyeri tekan pada payudara dan puting susu, puting susu pecah-pecah, keringat berlebihan serta rasa nyeri selama beberapa hari jika ibu mengalami haemoroid 2. Perencanaan Rencana tindakan disusun berdasarkan prioritas masalah dan kondisi ibu, tindakan segera, tindakan antisipasi dan asuhan secara komprehensif. Rencana tindakan asuhan kebidanan pada masa nifas disesuaikan dengan kebijakan program nasional, antara lain; a. Periksa Tanda-Tanda Vital, tinggi fundus uteri, lochea dan cairan pervaginam lainnya serta payudara b. Berikan KIE; (komunikasi, informasi dan edukasi) mengenai kebutuhan nutrisi, eliminasi, kebersihan diri, istirahat, mobilisasi dini dan aktifitas, seksual, senam nifas, ASI eksklusif, cara menyusui yang benar, perawatan payudara dan keluarga berencana. c. Berikan Pelayanan Keluarga Berencana Pasca Persalinan



3. Pelaksanaan a. Melakukan Pemeriksaan tanda-Tanda Vital, tinggi fundus uteri, lochea dan cairan pervaginam lainnya serta payudara. b. Memberikan KIE mengenai kebutuhan nutrisi, eliminasi, kebersihan diri, istirahat, mobilisasi dini dan aktifitas, seksual, senam nifas, ASI eksklusif, cara menyusui yang benar,perawatan payudara dan keluarga berencana. c. Memberikan pelayanan keluarga Berencana Pasca Persalinan 4. Evaluasi Penilaian atau evaluasi dilakukan segera setelah selesai melaksanakan asuhan sesuai dengan kondisi ibu kemudian dicatat, dikomunikasikan dengan ibu dan atau keluarga serta ditindak lanjuti sesuai dengan kondisi ibu. a. Telah dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital, tinggi fundus uteri, lochea dan cairan pervaginam lainnya serta payudara. b. Ibu mengerti dan dapat menjelaskan kembali mengenai kebutuhan nutrisi, eliminasi, kebersihan diri, istirahat, mobilisasi dini dan aktifitas, seksual , senam nifas, ASI eksklusif, cara menyusui yang benar, perawatan payudara dan keluarga berencana. c. Ibu telah memilih metode kontrasepsi dan telah mendapatkannya



5. Pendokumentasian Pencatatan atau pendokumentasian dilakukan secara lengkap, akurat, singkat dan jelas mengenai keadaan atau kejadian yang ditemukan dan dilakukan dalam memberikan asuhan kebidanan pada formulir yang tersedia dan ditulis dalam bentuk SOAP a. S adalah data subjektif, mencatat hasil anamnesa dengan klien b. O adalah data objektif, mencatat hasil-hasil pemeriksaan terhadap klien c. A adalah hasil alisis, mencatat diagnosa dan masalah kebidanan P adalah penatalaksanaan, mencatat seluruh perencanaan dan penatalaksanaan yang sudah dilakukan, seperti tindakan antisipatif, tindakan segera, tindakan secara komprehensif, penyuluhan, duku