Soap BBL 6 Jam Normal [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR PADA NY. E DENGAN 6 JAM POSTNATAL NORMAL



Hari, tanggal



: Rabu, 15-05-2015



Waktu



: 07.00 WIB



Tempat



: PONED KUNINGAN



Alamat



: Kuningan



A.



DATA SUBJEKTIF 1.



Identitas Bayi Nama bayi



: Bayi Ny.E



Umur bayi



: 1 hari



Tgl/ jam/ lahir



: 14-05-2015/17.35 WIB/pervaginam



Berat badan



: 3500 gram



Panjang badan



: 49 cm



2. Identitas Orang Tua



3.



Nama Ibu



: Ny.E



Nama Suami



: Tn.E



Umur



: 27 Tahun



Umur



: 33 Tahun



Agama



: islam



Agama



: islam



Pendidikan



: SMA



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: ibu rumah tangga



Pekerjaan



: swasta



Alamat



: Mandirancan



Alamat



: Mandirancan



Riwayat Pada tanggal 14-05-2015 Pukul 20.00 WIB bayi lahir secara normal spontan di tolong oleh bidan di PONED, lamanya persalina pada kala I 6 jam dan kala II 10 menit, ketuban pecah secara spontan dengan warna jernih pukul 19.30, dengan tidak ada masalah. Keadaan bayi saat lahir segera menangis, kulit kemerahan dengan pergerakan tonus aktif. Ibu mengatakan



tidak



memiliki



riwayat



penyakit



yang



dapat



membahayakan selama kehamilan ini, ibu mengatakan makan teratur 23 kali sehari dengan menu bervariasi cukup gizi dan nutrisi serta tidak



dipantangi selama kehamilan, ibu tidak pernah mengkonsumsi jamujamuan atau obat warung, ibu tidak merokok, minum beralkohol, obat terlarang selama kehamilan. Ibu mengatakan selama kehamilan rutin memeriksakan kehamilannya di bidan atau puskesmas ±7 kali, sudah mendapata imunisasi tetanus toxoid, rutin minum tablet Fe selama kehamilan.



B.



DATA OBJEKTIF ) Keadaan Umum



: Warna bibir dan kulit kemerahan, menangis secar;a adekuat, pergerakan tonus otot aktif



Tanda-tanda Vital : Laju Pernafasan : 50 x/m



Antropometri



pukul:20.07 WIB



Laju Jantung



: 148 x/m pukul:20.10 WIB



Suhu



: 36,5 oC



: Berat badan sekarang



pukul:20.05 WIB : 3500 gram



Panjang badan sekarang : 49 cm Lingkar Kepala



: 34 cm



Lingkar Dada



: 33 cm



Pemeriksaan fisik Kepala



: Ubun-ubun datar, tidak ada kaput succedaneum dan cepal hematoma.



Muka



: bentuk normal simetris dengan mata dan kepala



Telinga



: normal sejajar dengan mata dan kepala



Hidung



: normal, tidak ada pernapasan cuping hidung



Mulut



: normat tidak ada labio palate skizis dan labio skizis, rooting reflex (+), sucking reflex (+)



Leher



: tidak ada pembengkakan pada pembuluh darah dan kelenjar limfe.



Bahu lengan, tangan : Jumlah jari tangan kanan dan kiri lengkap normal, grasping reflex (+) Dada



: Payudara Jantung



: simetris puting datar : irama jantung normal regular



Paru-paru : tidak ada bunyi wheezing dan ronchi



Abdomen



: bentuk datar, tidak ada perdarahan di sekitar tali pusat, benang tali pusat terikat kuat, tidak ada penonjolan pada tali pusat, tidak ada bercak kemerahan atau kehitaman



Punggung



: tidak ada spina bifida



Genitalia



: normal, uretra berlubang ditandai sudah BAK, terlihat labia minora dan labia mayora



Anus



: ada di tandai sudah BAB



Ekstremitas Bawah : jumlah jari kaki kanan dan kiri lengkap, reflex babynski (+) Sistem saraf



: reflex moro (+)



Eliminasi



: Miksi ada warna putih kekungingan tanggal 14/5/2015 Pukul : 23.00 WIB. Dan Meconium ada warna hitam tanggal 14/5/2015 Pukul : 23.00 WIB



C.



ANALISA Bayi Ny. E usia 6 jam postnatal normal dengan keadaan umum bayi baik.



D.



PENATALAKSANAAN 1. Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga; respon ibu baik 2. Memberikan



informed



consent



sebelum



pemeriksaan;



ibu



mengizinkan bayiny untuk dilakukan pemeriksaan. 3. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga ; ibu dan kelurga mengetahui kondisi bayinya. 4. Memberikan KIE kepada ibu dan kelurga tentang; a. Tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir; sulit menyusu, suhu tubuh 37.5oC, tidur terlalu lama, tidak BAB > 24 jam, tali pusat bernanah dan lainnya b. Perawatan bayi baru lahir, jaga kebersihan serta jaga kehangatannya. c. Perawatan tali pusat, jaga agar tetap kering dan bersih, jangan di beri tambahan ramuan apapun.



d. Menjemur bayi setiap pagi ± 15 sekitar pukul 7-8 pagi dengan kepala tidak menghadap langsung ke sinar mata hari e. Pemmberian ASI ekslusif selama 6 bulan pertama dengan tidak di beri tambahan makanan apapun. f. Perawatan payudara sebelum dan sesudah menyusui dengan kompres air hangat dan air dingin. 5. Membuat kesepakatan dengan ibu untuk melakukan kunjungan rumah pada tanggal 16-05-2015 atau jika di temukan salah satu tanda gejala bahaya pada bayi segera bawa ke fasilitas kesehatan terdekat.