Soap Bercak Mongol [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEBIDANAN NEONATUS



Disusun Oleh: Silvina Berliyani 1810630100003 Liana Dewi Irianty 1810630100005 Riza Nurfitri Anggraeni 1810630100009



PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS SINGAPERBANGSA KARAWANG TAHUN 2019



ASUHAN KEBIDANAN NEONATUS PADA BAYI DENGAN BERCAK MONGOL



No Register



: 1345672



Tanggal, jam



: 18 Agustus 2018, 10.00 WIB



Tempat



: BPM Melati



DATA SUBJEKTIF (S) 1. Identitas Orang Tua Ibu



Suami



Nama



: Ny. Dewi



Tn. Rendy



Umur



: 23 tahun



25 tahun



Agama



: Isalam



Islam



Suku/Bangsa



: Sunda/Indonesia



Sunda/Indonesia



Pendidikan



: SMA



S1



Pekerjaan



: IRT



Pengusaha



Alamat



: Perum Court yard Blok K.22 court yard Blok K.22 Telukjambe timur, Karawang



Golongan darah



:O



No.HP



: 085765654545



O 085776769898



2. Riwayat Pernatal a. Kehamilan Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertama b. HPHT : 18 Agustus 2018 c. Umur Kehamilan : 38 minggu 4 hari d. ANC  Trimester I : 3 kali di Puskesmas oleh Bidan dengan keluhan mual dan muntah  Trimester II : 4 kali di Puskesmas oleh Bidan dengan keluhan sembelit  Trimester II : 6 kali di BPM oleh Bidan dengan keluhan sering BAK



e. Riwayat imunisasi TT  Imunisasi TT 1 :  Imunisasi TT 2 :  Imunisasi TT 3 :  Imunisasi TT 4 : f. Pola Nutrisi  Makan Ibu mengatakan selama hamil makan 3 kali sehari, porsi sedang, 1 porsi habis, dengan menu nasi, lauk pauk, sayur-sayuran, buah-buahan, tahu, tempe dan tidak ada pantangan maupun keluhan.  Minum Ibu mengatakan minum selama hamil 10 gelas sehari, jenisnya air putih, ±3liter/ hari, dan tidak ada pantangan maupun keluhan. g. Obat yang dikonsumsi: Tablet Fe 1x60 mg h. Penyulit kehamilan : Tidak ada i. Riwayat kesehatan  Penyakit sistemik yang pernah diderita atau sedang diderita ibu Ibu mengatakan tidak pernah atau tidak sedang menderita penyakit hipertensi, asma, jantung, diabetes milletus, TBC, hepatitis dan PMS.  Penyakit sistermik yang pernah diderita atau sedang diderita keluarga Ibu mengatakan baik dari keluarga ibu maupun keluarga suami tidak pernah atau tidak sedang menderita penyakit hipertensi, asma, jantung, diabetes milletus, TBC, hepatitis, dan PMS. 3. Riwayat natal a. Jenis persalinan : spontan b. Penolong : bidan c. Lama persalinan  Kala I : 12 jam  Kala II : 30 menit  Komplikasi : Tidak ada  Ketuban : Warna jernih, pecah spontan, bau khas, jumlah normal  Perdarahan : ±200 cc  Plasenta : lahir spontan, kotiledon lengkap, selaput plasenta utuh, plasenta melekat pada endometrium 4. Riwayat neonatal a. Sigtuna : ibu mengatakan saat baru lahir bayinya segera menangis kuat, kulit kemerahan dan gerakan aktif b. APGAR score :9’10



DATA OBJEKTIF (O) 1. Keadaan umum



: Baik



2. Kesadaran umum



: Komposmentis



3. TTV a. Bunyi jantung



: Normal/ 130x/menit



b. Suhu



: Normal/36,7ºC



c. Respirasi



: Normal/ 55x/menit



4. Antropometri a. Berat badan



: 3400 gr



b. Panjang badan



: 50 cm



c. Lingkar kepala



: 33 cm



d. Lingkar dada



: 32 cm



e. Lingkar perut



: 33 cm



f. LILA



: 12 cm



5. Pemeriksaan Fisik a. Kepala



: tidak terdapat benjolan/bengkak, tidak terdapat luka, tidak ada molase, dan ubun-ubun datar



b. Muka



: Warna putih kemerahan, tidak ada oedema.



c. Mata



: Simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak ada blenorhea.



d. Hidung



: Bersih, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan



e. Mulut



: Warna bibir merah muda, tidak ada labioskizis, tidak ada labiopalatoskizis.



f. Telinga



: Simetris, bersih, tidak ada serumen, daun telinga utuh



g. Leher



: Tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid.



h. Dada



: Simetris, tidak ada fraktur klavikula, tidak ada dada burung.



i. Paru-paru



: tidak ada bunyi tambahan yaitu wheezing dan ronchi.



j. Jantung



: terdapat bunyi lup dup dan tidak ada suara tambahan.



k. Ekstremitas Atas



: Simetris, bersih, jari lengkap 5/5



l. Ektremitas bawah



: Simetris, bersih, jari lengkap 5/5



m. Abdomen



: tidak ada pembengkakan hati, peristaltik usus normal,



kondisi tali pusat normal, tidak ada kelainan. n. Genitalia



: Bersih, labia mayor menutupi labia minor kanan dan kiri, tidak ada kelainan.



o. Anus



: Bersih, terdapat lubang di anus, tidak ada kelainan



p. Punggung



: Tidak ada spina bifida, terdapat tanda berwarna abu kebiruan



6. Pemeriksaan Sistem Refleks a. Refleks morro



: baik



b. Refleks Graps



: baik



c. Refleks Sucking



: baik



d. Refleks Tonick nek



: baik



e. Refleks Babinski



: baik



ASSESSMENT (A) 1. Diagnosa : Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan, usia 1 jam dengan bercak mongol 2. Masalah



: Tidak ada untuk saat ini



3. Diagnosa Potensial



: tidak ada untuk saat ini



4. Masalah Potensial



: Tidak ada untuk saat ini



5. Kebutuhan tindakan segera a. Mandiri



: Tidak ada unutk saat ini



b. Kolaborasi : Tidak ada untuk saat ini c. Rujukan



: Tidak ada untuk saat ini



PLANNING (P) A. Perencanaan 1. Beritahu ibu mengenai hasil pemeriksaan dan kondisi bayi saat ini 2. Berikan konseling kepada orang tua tentang: a. Keadaan bercak mongol merupakan pigmen warna kulit yang tidak tersebar dan tidak berbahaya b. Jelaskan bahwa bercak mongol akan menghilang dengan sendirinya seiring bertambah usia tanpa pengobatan c. Beritahu manfaat dan teknik pemberian ASI 3. Lakukan perawatan bayi sama dengan perawatan bayi normal



4. Lakukan pengawasan keadaan umum bayi 5. Beritahu ibu untuk memberikan lingkungan yang baik, adanya ventilasi dan sinar matahari yang cukup. 6. Beritahu ibu untuk memberikan ASI yang adekuat 7. Lakukan pencegahan infeksi B. Implementasi 1. Memberitahukan kepada ibu bahwa dipunggung bayinya terdapat bercak mongol 2. Melakukan perawatan bayi baru lahir dengan : a. Memberitahu ibu untuk menjaga kehangatan bayi b. Menganjurkan ibu menyusui bayinya setiap 2-3 jam sekali atau sesering mungkin c. Menganjurkan ibu mengganti popok bayi yang basah dengan segera d. Menganjurkan ibu memandikan bayinya setiap 2 kali sehari e. Menganjurkan ibu melakukan perawatan tali pusat dengan benar yaitu dibersihkan dengan air bersih dan dibungkus dengan kassa tanpa cairan antiseptik. 3. Melakukan pengawasan keadaan umum pada bayi 4. Memberitahukan ibu untuk memberikan lingkungan yang baik, adanya ventilasi dan sinar matahari yang cukup. 5. Memberitahukan ibu untuk memberikan ASI yang adekuat 6. Melakukan pencegahan infeksi dengan 7. Memberikan konseling kepada orangtua, tentang : a. Keadaan yang di alami bayi akibat pigmen warna kulit yang tidak tersebar dan tidak berbahaya b. Menjelaskan kepada ibu bahwa bercak bayi akan menghilang dengan sendirinya seiring bertambah usia tanpa pengobatan c. Memberitahukan pada ibu manfaat ASI dan teknik pemberian ASI C. Evaluasi 1. Ibu telah mengetahui kondisi bayi nya 2. Ibu telah mengerti cara perawatan bayi baru lahir 3. Pengawasan keadaan umum bayi telah dilakukan 4. Ibu telah mengerti dengan saran yang diberikan 5. Ibu mengerti dan mau memberika ASI kepada bayinya



6. Pencegahan infeksi telah dilakukan 7. Ibu sudah mengerti dengan penjelasan yang diberikan