Soap Eka Fix [PDF]

Citation preview

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI SP I KEPERAWATAN JIWA Nama



: Tn. A



Tanggal



: 3 Desember 2019



Jam



: 15.00 – 17.00 WIB IMPLEMENTASI



EVALUASI



DS : S: Klien mengatakan mendengar suara aneh 2  Klien mengatakan belum mampu untuk kali dalam sehari suara itu seperti suara melakukan menghardik saat ada suaramamahnya klien yang memanggil klien suara yang di dengarnya. DO : O:  Klien mau untuk berkenalan  Klien mau untuk berkenalan  Klien tampak bingung  Klien tampak bingung  Klien tampak tidak fokus saat  Klien tampak kooperatif berbincang  Klien tampak tidak fokus saat berbincang



Diagnosa Keperawatan : GPS: Halusinasi pendengaran



A : Halusinasi (+)  Klien mampu membina hubungan



Tindakan Keperawatan :  Membina hubungan saling percaya.  Mengenal halusinasi dan mampu  mengontrol halusinasi dengan menghardik.  Mengontrol halusinasi dengan enam benar minum obat.  Mengontrol halusinasi dengan P : bercakap-cakap.   Mengontrol halusinasi dengan melakukan aktivitas sehari-hari 



Rencana Tindak Lanjut : 1. Evaluasi SP 1 GSP : Halusinasi Evaluasi



jadwal



kegiatan



harian pasien 



Latih pasien mengendalikan halusinasi



dengan



Klien



belum



cara



mampu



mengenal



halusinasinya



Anjurkan



berlatih



mengendalikan



halusinasi dengan cara menghardik Anjurkan memasukkan dalam jadwal kegiatan harian



2. Lanjut ke SP 2 GSP: Halusinasi 



saling percaya



bercakap cakap 



Mahasiswa



Anjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan pasien







Anjurkan klien memasukkan cara



menghardik



Eka Indri Widiyastuti



halusinasi



dalam jadwal kegiatan harian



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI SP 2 KEPERAWATAN JIWA Nama



: Tn. A



Tanggal



: 4 Desember 2019



Jam



: 15.00 – 17.00 WIB IMPLEMENTASI



EVALUASI



DS : S: Klien mengatakan mendengar suara aneh 1 Klien mengatakan saat sedang istirahat klien kali dalam sehari mendengar suara-suara kembali dan klien DO :  Klien kooperatif



bercakap-cakap dengan teman sebelahnya O:







Klien tampak bingung







Klien tampak tidak kontak mata saat







bercakap-cakap



berbincang 



Klien tampak tidak fokus saat di ajak berbincang



Diagnosa Keperawatan : Gangguan persepsi sensori:



Klien tampak kooperatif saat latihan







Klien tampak bingung







Klien tampak ada kontak mata saat berbincang



Halusinasi



A : Halusinasi (+)  Klien mampu mengontrol Tindakan Keperawatan : halusinasinya dengan cara bercakap Melatih pasien mengendalikan cakap dengan orang lain.  halusinasi dengan cara bercakap cakap pendengaran



dengan orang lain 



Menganjurkan pasien memasukkan ke



P : 



dengan melakukan bercakap cakap



dalam jadwal kegiatan harian  Rencana Tindak Lanjut : 1. Evaluasi SP II GSP



Anjurkan mengendalikan halusinasi Anjurkan pasien memasukkan ke dalam jadwal kegiatan harian



2. Lanjut ke SP III GSP: Halusinasi 



Latih pasien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan fisik







Anjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian







Evaluasi jadwal harian klien



Mahasiswa



Eka Indri Widiyastuti



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI SP 3 KEPERAWATAN JIWA Nama



: Tn. A



Tanggal



: 5 Desember 2019



Jam



: 15.00– 18.00 WIB IMPLEMENTASI



EVALUASI



DS : S:  Klien mengatakan hari ini tidak mendengar



Klien mengatakan akan melakukan



suara-suara



kegiatan menyapu saat halusinasinya datang



DO :  Klien tampak kooperatif O:  Klien sudah ada kontak mata saat  berbincang  Diagnosa Keperawatan : GPS: Halusinasi pendengaran







Tindakan Keperawatan :  Evaluasi jadwal kegiatan harian. 



Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara melakukan kegiatan yang mampu klien lakukan.







Menganjurkan



klien



Klien tampak focus saat di ajak untuk



A :Halusinasi (+)  Klien mampu mengontrol halusinasi dengan cara melakukan kegiatan. 



kegiatan ke jadwal kegiatan sehari-hari P :  klien.



Klien mampu mengontrol halusinasi dengan kegiatan seperti bersih-bersih kamar tidurnya. Anjurkan



pasien



mengontrol



halusinasinya dengan cara melakukan



Rencana Tindak Lanjut : 1. Lanjut ke SP IV GSP: kegiatan harian pasien



Ada kontak mata di wawancara



memasukan



HalusinasiMengevaluasi jadwal



Klien koopratif



kegiatan 



Menganjurkan pasien memasukkan ke dalam jadwal kegiatan harian



2. Berikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur



Mahasiswa



3. Anjurkan pasien memasukkan ke dalam jadwal kegiatan harian Eka Indri Widiyastuti IMPLEMENTASI DAN EVALUASI SP 4 KEPERAWATAN JIWA



Nama



: Tn. A



Tanggal



: 6 Desember 2019



Jam



: 15.00– 18.00 WIB IMPLEMENTASI



DS : 



EVALUASI S:



Klien mengatakan hari ini masih







waktu pagi hari dan sore



mendengar suara-suara yang aneh 







Klien mengatakan akan melakukan O:



saat halusinasinya datang DO :  Klien masih tampak sedikit bingung Klien



tampak



tidak



fokus



Diagnosa Keperawatan :  GSP:Halusinasi pendengaran



penggunaan



Klien tampak fokus saat di ajak untuk







obat



secara



Anjurkan



pasien







jadwal



Anjurkan untuk meminum obat secara teratur



Menganjurkan pasien memasukkan ke dalam jadwal kegiatan harian



Rencana Tindak Lanjut : 1. Evaluasi SP IV GSP: Halusinasi 2. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien 3. Memberikan pendidikan kesehatan



mengisi



kegiatan harian pasien



kesehatan



teratur 







di wawancara



P:



tentang



Klien tampak kooperatif Ada kontak mata



A : halusinasi (+) tetapi klien sudah bisa mengontrol halusinasinya dengan tiga cara yaitu, menghardik, membuat jadwal kegiatan dan bercakap-cakap.  klien sudah mampu untuk mengenali warna obat dan waktu obat diberikan



Klien tampak kooperatif



Tindakan Keperawatan :  Memberikan pendidikan



 



saat



berbincang 



Klien mengatakan warna obatnya oren,kuning,putih



kegiatan membereskan tempat tidur







Klien mengatakan minum obat pada



Mahasiswa



tentang putus obat Eka Indri Widiyastuti