SOAP Hamil [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN PADA NY “DT” UMUR 33 TAHUN G3P2002 UMUR KEHAMILAN 11 MINGGU 4 HARI T/H INTRAUTERINE DENGAN ABORTUS KOMPLIT DI PUSKESMAS 1 DENPASAR TIMUR



No. RM



: 73264871



Tanggal pengkajian



: 21 Mei 2020



Jam



: 10.25 WITA



Kunjungan



: Ulang



1. Data Subjektif a. Identitas Ibu



Suami



Nama



: Ny "DT"



`



Tn "PY"



Umur



: 33 tahun



34 tahun



Suku/Bangsa



: Bali/Indonesia



Bali/Indonesia



Agama



: Hindu



Hindu



Pendidikan



: D3



S1



Pekerjaan



: Pegawai Swasta



Pegawai Swasta



Alamat rumah



: Jalan Pakis Aji Gg. IV no 9



No. Telepon



: 081234567xxx



085678910xxx



Jaminan Kesehatan



: BPJS



BPJS



b. Alasan memeriksakan diri Ibu mengatakan terjatuh dari motor tadi pagi saat kepasar dan mengeluh nyeri perut bagian bawah dan mengeluarkan darah dan ada gumpalan yang kenyal dari kemaluannya sejak tadi pagi pukul 07.10 WITA c. Riwayat menstruasi Ibu mengatakan menarche pada usia 12 tahun dengan volume darah 2 kali ganti pembalut, lama haid 5-6 hari, siklus haid teratur, sifat darah encer dan tidak ada keluhan saat haid. Ibu mengatakan Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) pada tanggal 1 Maret 2020 dan tapsiran persalinan ibu yaitu 6 Desember 2020.



d. Riwayat pernikahan Ibu mengatakan ini pernikahan pertamanya dan status pernikahan sah, dengan lama menikah 8 Tahun. e. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu No



Tgl Partus



Umur Hamil



Jenis



Penolong



Anak



Laktasi



Partus



Keadaan Anak Sekarang



Umur (Bulan)



Abor



Prem



Ate



Na



tus



atur



rm



kes



Non



JK



BBL



Hidup



gal L



P



Norm



Cacat



al 1



16 Mei



√



Pspt B



√



√



Kepala



2013



2900



Sampai



gr



umur 2



√



tahun



2



12 Maret



√



Pspt B Kepala



2017



√



√



3100



Sampai



gr



umur 2



√



tahun



3



Mening



Ini



f. Riwayat hamil ini Ibu mengatakan waktu imunisasi terakhir adalah SD. Dengan status imunisasi TT 5. Saat ini ibu mengkonsumsi SF dan kalsium, ichtisar pemeriksaan sebelumnya sudah melakukan ANC di Puskesmas dan dokter Sp.Og untuk USG g. Riwayat kontrasepsi Ibu mengatakan sebelumnya menggunakan KB suntik 3 bulan. h. Kebutuhan Biologis 1) Bernafas : Ibu mengatakan tidak ada keluhan saat bernafas.



2) Nutrisi : Ibu mengatakan dalam satu hari makan sebanyak 3 kali dengan porsi 1 piring sedang. Komposisi makanan ibu yaitu 2 centong nasi, 1 mangkok sayur, 2 potong tempe dan tahu. Ibu tidak memiliki makanan pantangan 3) Pola Minum : Ibu mengatakan minum air putih, yaitu ± 8 gelas per hari. 4) Pola eleminasi : Ibu mengatakan pola BAB dan BAK lancar tidak ada keluhan. BAK ± 5-6 kali dalam satu hari dengan warna air kencing kekuningan. BAB ± 1-2 kali dalam satu hari dengan sifat lembek, berwarna kecoklatan. 5) Gerakan janin dalam 2 jam : Ibu mengatakan belum merasakan gerakan janin 6) Pola aktifitas : Ibu mengatakan aktifitas sehari-harinya ringan seperti bersih-bersih dan mencuci pakaian. 7) Kebersihan diri : Ibu mengatakan rutin menjaga kebersihan diri yaitu mandi 2 kali dalam 1 hari, menggosok gigi 2 kali dalam satu hari, merawat payudara saat mandi, keramas 3 kali dalam 1 minggu, membersihkan alat kelamin dengan sesudah BAK dan BAB dan saat mandi, serta mencuci tangan sebelum dan sesudah makan dan saat tangan kotor, mengganti pakaian dalam 2 kali dalam 1 hari. i. Psikologi Ibu mengatakan perasaan ibu senang terhadap kehamilannya saat ini. j. Social 1) Hubungan dengan keluarga Ibu mengatakan hubungannya dengan keluarga baik dan tidak ada permasalahan. 2) Hubungan dengan lingkungan tempat tinggal Ibu mengatakan bahwa hubungannya dengan lingkungan tempat tinggalnya baik. 3) Hubungan dengan lingkungan tempat kerja Ibu mengatakan hubungannya dengan lingkungan tempat kerjanya baik dan tidak ada permasalahan. 4) Masalah Perkawinan Ibu mengatakan tidak ada masalah selama perkawinannya 5) Mengalami kekerasan fisik Ibu mengatakan tidak pernah mengalami kekerasan fisik 6) Mencederai diri atau orang lain Ibu mengatakan tidak pernah mencederai diri atau orang lain.



7) Pengambilan keputusan Ibu mengatakan pengambil keputusan adalah dirinya dan suami. 8) Kebutuhan spiritual Ibu mengatakan tidak ada keluhan saat beribadah. k.



Prilaku dan gaya hidup Ibu mengatakan tidak pernah di urut dukun, menjadi perokok aktif dan pasif minum obat tanpa resep dokter, minum-minuman keras ataupun minum jamu.



l. Riwayat Penyakit Ibu mengatakan dirinya dan keluarga tidak sedang atau tidak pernah mengalami penyakit kardiovaskuler, asma, hipertensi, epilepsi, DM, torch, kanker, tumor, kista dan mioma m. Pengetahuan Ibu Ibu mengatakan sudah mengetahui tentang perubahan fisik yang terjadi seperti perut yang membesar, nutrisi selama hamil, istirahat yang cukup, pemantauan kesejahteaan janin dan perawatan selama hamil. n. Pengetahuan tanda bahaya kehamilan Ibu mengatakan sudah mengetahui tanda bahaya kehamilan pada: 1) Trimester I seperti mual muntah, pusing dan mudah lelah 2) Trimester II seperti sakit kepala yang hebat, gerakan janin yang tidak dirasakan, bengkak di wajah, kaki dan tangan, serta perdarahan pervaginam. 3) Trimester III seperti tanda-tanda persalinan, KPD dan gerakan janin berkurang o. Perencanaan Persalinan Ibu mengatakan belum mempersiapkan persalinan 2. Data Objektif a. Hasil Pemeriksaan Umum Keadaan umum : Baik Kesadaran



: compos mentis, GCS 15, E 6, V 5, M 4



TTV



: Tekanan darah: 110/70 mmHg, Nadi: 81 kali per menit, Respirasi: 22 kali per menit, Suhu: 370 C.



Berat badan



: 60 kg, Tinggi badan: 165 cm, Lila: 28 cm



Skala nyeri



:4



b. Pemeriksaan Fisik 1) Kepala ibu simetris dan rambut bersih. 2) Wajah ibu tidak ada hiperpigmentasi dan oedema dan tampak pucat. 3) Mata ibu normal, konjungtiva pucat dan sklera putih. 4) Hidung ibu bersih, Telinga bersih dan tidak ada serumen. 5) Gigi dan mulut ibu bersih, bibir lembab warna merah muda, gigi tidak ada karies gigi dan tidak ada pembesaran tonsil. 6) Leher ibu normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan tidak ada pelebaran vena jugularis. 7) Payudara simetris, puting susu bersih dan menonjol, serta belum ada pengeluaran. 8) Dada simetris tidak ada retraksi. 9) Perut a) Inspeksi



: tidak ada luka bekas operasi.



b) Palpasi



: belum teraba



c) Auskultasi



: Ball +



10) Pemeriksaan genetalia : pengeluaran pendarahan sedikit, VT tidak ada pembukaan/ serviks menutup 11) Ekstremitas atas, tangan tidak ada oedema dan kuku tidak pucat 12) Ekstremitas bawah, tungkai ibu simetris, tidak ada oedema, reflek patela +/+ c. Pemeriksaan Penunjang (30/04/2020) Berdasarkan hasil tes laboratorium, golongan darah ibu adalah 0 dengan HB 10,8 gr%. Protein urine negatif dan reduksi urine normal. PPIA, Sphilis dan HbSag non reaktif.



3.



Analisa Ibu "DT" umur 33 tahun G3P2002 UK 11 minggu 4 hari T/H Intrauterine dengan Abortus Komplit



4. Penatalaksanaan 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu, ibu paham 2. Menginformasikan kepada keluarga agar memberikan dukungan emosional kepada ibu, keluarga paham 3. Menginformasikan kepada ibu unuk memantau jika terjadi perdarahan lagi segera ke fasilitas kesehatan terdekat, ibu bersedia 4. Memberikan KIE kepada ibu untuk menggunakan kontrasepsi pasca keguguran, ibu bersedia. 5. Memberikan KIE kepada ibu mengenai pola istirahat yang cukup, ibu paham 6. Memberikan KIE kepada ibu mengenai pemenuhan nutrisi, ibu paham 7. Memberikan tablet surfa ferossus 600 mg perhari selama 2 minggu, ibu bersedia meminumnya. 8. Melakukan rujukan kedokter SpOG untuk melakukan USG, ibu bersedia.